Prueba Ergométrica Graduada

(P.E.G.)
Definición, Utilidad del método.
Indicaciones y contraindicaciones.

TPC. Damián A. Longo

26/08/2019
¿QUÉ ES UNA PRUEBA DE ESFUERZO?

Procedimiento que evalúa la respuesta del

corazón a un ejercicio progresivo.

Del griego ergon: trabajo y metron: medida.

 Introducción
Definición
La ergometría es una prueba funcional de sobrecarga
que emplea el ejercicio físico como apremio y las
respuestas clínicas y electrocardiográficas como
indicadores.

Objetivo Primario:
Evaluar el estado de la reserva funcional del sistema
arterial coronario, miocárdico, o de ambos.

Objetivos secundarios:
Evaluar:
El rendimiento global del corazón.
La circulación periférica.
La función respiratoria.
 Tipos de Apremio
• Esfuerzo
• Drogas (dipiridamol, dobutamina)
• Frio
• Hiperventilación
• Marcapaseo auricular
• Estress mental

Indicadores de estado
• E.C.G.
• Ecocardiografía
• Perfusión miocárdica
• Ventriculogafía radioisotópica
• Tomografía por emisión de positrones
 Test de esfuerzo
El Test de Esfuerzo consiste en la observación y
registro de variables clínicas, hemodinámicas y
electrocardiográficas de personas sometidas a un
ejercicio estandarizado.
•Se utiliza especialmente para estudiar pacientes
con sospecha de Enfermedad Coronaria.
•Sirve también para medir capacidad funcional,
respuesta presora y, en general, evaluar síntomas
asociados con esfuerzo.
 Test de esfuerzo
 Prueba funcional de sobrecarga
 Emplea el ejercicio físico como apremio
 El esfuerzo físico debe ser mensurable,
reproducible, graduado y controlado
 Evalúa respuestas clínicas y ECG como
indicadores de reserva funcional
 Objetivo primario: sist. arterial coronario.
 Test de esfuerzo
 Principal utilidad: aporte diagnostico de la
enfermedad coronaria
 Permite la reproducción de la crisis
isquémica y establecer su relación con la
clínica y el ECG
 Actualmente: cuantificar la gravedad de la
enfermedad coronaria, estimar riesgos y
proporcionar datos pronósticos.
 Test de esfuerzo
 Diagnóstico
 Cuantificación de la gravedad de la enf.
coronaria
 Medición de la capacidad funcional
 Evaluación de tratamientos
 Test de esfuerzo
Respuesta cardiovascular al ejercicio aeróbico:

• Durante el ejercicio aeróbico se produce un

aumento de la actividad simpática, mayor
actividad metabólica y mayor demanda muscular
de 02, asociadas con una vasodilatación arteriolar
muscular.
• Lo anterior se traduce en un aumento de la FC,
del gasto cardíaco y de la PA sistólica, con
cambios menores de la PA diastólica
 Test de esfuerzo
Consecuencias cardíacas del ejercicio aeróbico:

El aumento de la FC, de la PA y de la contractilidad, producen un

aumento del consumo de 02 miocárdico.
Cuando hay una estenosis coronaria que disminuye la reserva
coronaria, el ejercicio puede poner en evidencia las zonas
“isquémicas”, lo que se puede expresar por cambios clínicos y al
ECG. Si la zona isquémica es muy extensa pueden aparecer
alteraciones hemodinámicas, por falla de la función contráctil
del VI
 Test de esfuerzo
• Alteraciones isquémicas en esfuerzo
• Dolor anginoso (ubicado en pecho, dorso, cuello,
brazos o epigastrio).
• Cambios al ECG (infra o supradesnivel del ST)
• Hipotensión o disnea por falla ventricular
izquierda.
• Dolor isquémico de ee.ii.
• Otras alteraciones en esfuerzo, no necesariamente
isquémicas.
• Arritmias ventriculares y supraventriculares.
• Bloqueos A-V.
 Test de esfuerzo
Realización del estudio:
1. Debe realizarse bajo supervisión médica cercana
2. El médico debe conocer el cuadro clínico y la
sospecha diagnóstica que justifica el examen
3. Incluye el registro de un ECG de reposo basal
4. Debe tomarse la PA en reposo antes del examen
5. De acuerdo a los antecedentes puede requerirse
examen físico: Estenosis Aórtica, I.C.C.
6. El paciente debe conocer en que consiste y
cuales son las etapas del examen
 PEG diagnóstica
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• TCI + 3 vasos S: > 90% E: 80 %

• 2 vasos S: 60% E: 80 %
• 1 vaso S: 35/40% E: 80 %

V5 80 % de los cambios
 Test de esfuerzo
• Utilidad clínica del test de esfuerzo
• El T.E. tiene su mayor utilidad cuando es utilizado conociendo sus
indicaciones y limitaciones.

• Sus principales limitaciones son:

• Sensibilidad 68±16% (Falsos negativos en aprox 30%)
• Especificidad 80±17% (Falsos positivos en aprox 20%)
• Difícil interpretación en presencia de alteraciones basales del
ECG (HVI, Bloqueo de Rama Izquierda )
• Deterioro de la CF por otras causas (Reumatológicas, respiratorias)
• Pobre valor pronóstico.
• Considerando su sensibilidad y especificidad, su mejor
indicación es la evaluación de pacientes con “riesgo
intermedio” de enfermedad coronaria.
 INDICACIONES DE LA PEG

• Evaluación de individuos asintomáticos mayores

de 40 años con 2 o más Factores de Riesgo
• Evaluación de individuos asintomáticos mayores
de 40 años con ocupaciones especiales (pilotos de
aerolíneas, conductores de transporte público).
• Evaluación de personas sedentarias (+ 45 años), 2
o más F.R. Para iniciar AF vigorosa.
• Evaluación de CF y respuesta a medicación o
procedimiento de revascularización.
 Test de esfuerzo
• Indicaciones:
• Evaluación de dolor torácico sospechoso
• Estudio de capacidad funcional en anginosos
• Estudio de isquemia residual post-infarto o post
revascularización
• Evaluación de riesgo operatorio en pacientes con
factores de riesgo coronario
• Estudio de otros síntomas de esfuerzo (p.ej.
palpitaciones, mareos)
 Test de esfuerzo
• Otras indicaciones de la PEG.
• Evaluar capacidad física en personas sin
cardiopatía evidente.
• Seguimiento y evaluación terapéutica en
pacientes con HTA, IC o valvulopatías.
• Evaluación pre-inicio de Programas de
Rehabilitación.
 Test de esfuerzo
• Contraindicaciones Absolutas:

• Síndrome coronario agudo

• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Disección aórtica reciente.
• Estenosis aórtica sintomática.
• HTA grave.
• Tromboembolismo Pulmonar (TEP) reciente.
 Ergometría: Contraindicaciones
absolutas
1) Cardíacas
- Infarto agudo de miocardio (día 1 – 3)
- Angina inestable alto riesgo
- Pericarditis aguda
- Miocarditis aguda
- Endocarditis activa
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Taquicardia ventricular o supraventricular en el
trazado de reposo
- Trastornos de conducción AV sintomáticos
- Arritmias ventriculares complejas
- Estenosis aórtica severa sintomática
Ergometría: contraindicaciones absolutas

2) Extracardíacas
- Tromboembolismo pulmonar reciente
- Tromboflebitis reciente
- Aneurisma cerebral
- Enfermedades agudas de cualquier
etiología
- Vasculopatía cerebral sintomática
- Aneurisma disecante agudo
- Descompensaciones metabólicas
 Test de esfuerzo
• Contraindicaciones relativas:
• Estenosis aórtica.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Hipertensión Pulmonar sintomática.
• Bloqueo A-V de alto grado.
• Arritmias no tratadas.
• ECG basal alterado (HVI, BCRI).
• Limitación de la capacidad física por otra causa.
• Riesgo de “falso positivo” en mujeres menores
de 55 años.
 Ergometría: contraindicaciones relativas

1) Cardíacas
- Angor de reciente comienzo con capacidad funcional conservada.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Enfermedad valvular estenótica de grado moderado.
- Lesión de tronco de la coronaria izquierda o sus equivalentes.
- Cambios electrocardiográficos recientes.
- Bloqueo AV de alto grado
- Hipertensión arterial o pulmonar significativas

2) Extracardíacas
- Insuficiencia respiratoria crónica
- Alteraciones electrolíticas
- Trastornos psiquiátricos
- Enfermedades músculo-esqueléticas o neurológicas
- Anemia
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA
ERGOMETRIA

1) Cardíacas
- Bradiarritmias: * Sinusal
* Ritmo de la unión AV
* Ventricular
* Bloqueo AV
* Asistolia
- Muerte súbita: * Taquicardia ventricular
* Fibrilación ventricular
- Infarto de miocardio
- Insuficiencia cardíaca
- Hipotensión y shock
 PREPARACIÓN PREVIA A LA P.E.G.

 Ropa cómoda para hacer ejercicio.

 Evitar tabaco y cafeína 3 hora antes.
 No alcohol 12 horas antes.
 Bien hidratado (ingerir líquido).
 Evitar ejercicio extenuante 24 horas antes.
 Dormir lo suficiente la noche anterior.
 Revisar con el usuario las instrucciones del ejercicio y
que sepa que es libre de interrumpirla en todo momento
y que ha de informar en todo momento sobre cualquier
síntoma que pueda presentar.
 Ergometría: morbimortalidad

Riesgo de muerte 1 / 10 000 Rochmis y

Complicaciones graves 5 / 10 000 col.
Complicaciones totales 0.8 / 10 000 Gibbons
y col.
Riesgo de muerte / IAM 10 / 10 000 Gordon
y col.
Riesgo de muerte súbita 0–5 / 100 000 8 trabajos

Riesgo de muerte / IAM 1 / 2 500 Stuart y

Ellestad
Consumo de Oxigeno
 Consumo de Oxigeno
El Consumo de Oxígeno (VO2)
depende de:
 El volumen minuto cardíaco (VMC)
 La diferencia arteriovenosa de O2 (Dif. A-V O2)
El volumen minuto cardíaco (VMC)
es consecuencia de:
 La frecuencia cardíaca (FC)
 El volumen sistólico (VS)

VO2 basal = 3,5 ml de O2/min/kg = 1 MET

 Introducción
• Es un método de baja complejidad que
requiere equipamiento de relativo bajo
costo.
• En EEUU se efectuan alrededor de 8
millones de pruebas por año.
• Se efectúa tanto en consultorio (el 50 %)
como en medio hospitalario.
 Preparación del paciente
• Se debe indicar un ayuno de tres horas antes de la
prueba. No se debe fumar durante el mismo tiempo.
• En el caso de ergometrías diagnósticas, es necesario
interrumpir las drogas que modifican la frecuencia
cardiaca y el ST (betabloqueantes, digital,
amiodarona).
• En todas las drogas la interrupción por 48 hs es
suficiente, salvo la digoxina la que debe ser
interrumpida por 2 semanas, y la amiodarona por 4 a
5 semanas.
 Suspensión de medicación
• Las prescripciones obviamente tienen sus
indicaciones concretas y su suspensión
podría provocar complicaciones.
• Cada caso deberá ser considerado en forma
individual a fin de valorar la relación
riesgo beneficio de la suspensión frente a la
necesidad de establecer el diagnóstico.
 Unidades usadas en
Ergometría
• 1 Kg de tejido vivo consume 3,5 ml de O2 por minuto.
• Un individuo en reposo consume:
• 3,5 ml de O2 * Peso en Kg = 1 MET

• El concepto de MET para definir el consumo de

oxigeno basal es muy útil porque este:

• Es diferente para cada persona segun su peso

• Toda actividad fisica definida multiplica el consumo
basal en la misma forma.
 Consumo de O2 basal
El consumo basal de un individuo de 100 Kg es:
 100 Kg * 3,5 ml O2/min = 350 ml O2 /min
El consumo basal de un individuo de 50 Kg. es :
 50 Kg * 3,5 ml O2/min = 175 ml O2/min
Caminar aumenta el consumo basal 4 veces
(4 METS)
 El individuo de 100 Kg consume al caminar:
350 ml O2/min *4 = 1.400 ml O2/min
 El individuo de 50 Kg consume al caminar:
175 ml O2/min *4 = 700 ml O2/min
 Determinantes del volumen
sistólico (VS)
 Estado Inotrópico. (aumenta en el ejercicio por
descarga de catecolaminas)
 Retorno Venoso (generado por la bomba muscular
periférica y el vacio intratoráxico)
 Duración de la diástole (a partir de 120 latidos por
minuto el VS comienza a disminuir por
acortamiento de la diástole)
(La variación estos factores provoca una
modificación de la fracción de eyección)
 Resumen
• El ejercicio muscular es un trabajo mecánico que
se lleva a cabo consumiendo energía química.
• El metabolismo anaeróbico se realiza al principio
del ejercicio, hasta que el transporte de oxigeno se
adecua a las necesidades del mismo.
• El agotamiento, en circunstancias normales, se
debe a la limitación de los recursos para
suministrar O2 a la célula muscular.
• El consumo de oxigeno persiste elevado hasta que
se eliminan todos los residuos del metabolismo
anaeróbico (pago de la ”deuda de oxigeno”)
 Mecanismos de aumento del
consumo de O2 miocárdico

• El miocardio realiza una extracción casi máxima

de oxígeno aun en reposo.

• Todo aumento del consumo de O2 debe efectuarse

a través de una mayor perfusión miocárdica. Esta
capacidad vasodilatadora ante el esfuerzo se
denomina “Reserva Miocardica”.
 Modificaciones de la presión
arterial en ejercicio

• La RVP total se reduce en ejercicio máximo un

tercio del valor basal (resultado de aumentos y
reducciones locales)
• La presión arterial media (TAM) aumenta un 50
% de los valores basales en condiciones normales
(debido a que el VMC aumenta 5 veces)

• Cada paciente puede tener una reacción particular

dependiendo de su edad y patología
 Tipos de pruebas
Por la manera de fijar el punto final
de la misma:
 Prueba máxima: es aquella que se detiene por
agotamiento o por documentación de una
meseta en el consumo Mx de O2. O bien por los
criterios aceptados para detención de la prueba
(sintomas o signos que impiden su
continuación)
 Prueba submáxima: es aquella en la que se
utiliza un punto final predeterminado (una
frecuencia cardiaca, una carga de trabajo)
 ERGOMETRIA
 TIPOS DE PRUEBAS:
MAXIMAS: Realizadas hasta el agotamiento,
meseta VO2 o hasta la FCMT del paciente.
SUBMAXIMAS: Interrumpidas de
acuerdo a un objetivo predeterminado
(síntomas) o al 75% de la FCMT del paciente.
PRECOZ: Realizada con
cercanía a un evento clínico (ej: Post IAM/AI).
TARDIA: Realizada luego de
semanas con posterioridad a un SCA.
 Por el objetivo de la prueba:
Prueba diagnostica
Se utiliza para:
 Establecer la presencia de una patologia
sospechada (por lo general cardiopatía
isquémica).
Prueba evaluativa
Es usada para:
 Cuantificar una patologia conocida.
 Determinar el beneficio de una intervención
terapéutica.
 Evaluar la capacidad física de un sujeto.
 Derivaciones utilizadas
Derivaciones mínimas, tres ejes principales:
 Bipolar sobre V5 ( Omoplato derecho - V5: explora la pared del
ventriculo izquierdo y tiene el 80 % de las positividades)
 Bipolar sobre V2 (Fosa lumbar izquierda - V2: eje antero
posterior, es útil para graficar arritmias)
 Simil D2 (Omoplato derecho - Fosa lumbar izquierda: explora la
cara inferior)
Derivaciones máximas, ecg completo en c/etapa:
 Miembros superiores sobre cara anterior de ambas cabezas de
húmero.
 Miembros inferiores sobre ambas crestas iliacas superiores.
 El resto de los electrodos en las posiciones habituales
 Problemas en el trazado
electrocardiográfico
Causas y soluciones
 Eliminar el mal contacto de los electrodos (usar
electrodos descartables y frotar la piel hasta
rubefacción con alcohol).
 Evitar los movimientos de cables (utilizar cables
flexibles y livianos, de la longitud justa para que no
traccionen ni oscilen).
 Colocar los electrodos sobre zonas de escaso
movimento (preferentemente sobre zonas oseas).