HiperBilirrubinemia Neonatal

MECANISMO DE LA BILIRRUBINA

ANOTACIONES INICIALES:

EXPLICACION DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina es formada por: Un grupo Hemo y uno Globina. El grupo hemo está formado por 4 anillos ellos
se rompen por acción de la hemooxigenasa y la biliverdina reductasa, y liberan CO2. ¿QUÉ VA A PASAR CON
ESTE GRUPO HEMO? Una parte de este grupo va hacia la medula osea para luego ser utilizado, otro grupo se
une a la albumina sérica, en este momento la albumina se vuelve liposoluble, entonces se vuelve toxica. Por
cada gramo de hemoglobina que se produce o se rompe se está eliminando de 4 a 5 mg de bilirrubina.
Entonces cuando ella se une a dicha albumina sérica, esta albumina es la que se encarga de llevarla al hígado
para que sea conjugada, es decir, ella pasa por las ligandinas, a través de glucoronil transferasa,
transformándose en bilirrubina directa o conjugada la cual es hidrosoluble, cuando esta se convierte en
directa pierde su estado toxico sobre el organismo. Luego a nivel intestinal la bilirrubina conjugada va sufrir
un ciclo donde al px lo tenemos con un ayuno prolongado, no va a haber la producción de bacteria que nos
ayuda a digerir este catabolismo de la bilirrubina. Una parte se va por las heces, y una pequeña parte por el
riñon, y otra pequeña parte se va por circulación enterohepatica. Es por esto que todo aquellos medicamentos
que se unan a la albumina la evitamos ya que el hígado no tiene como defenderse de esta bilirrubina.
En los RN está prohibido el uso de la CEFTRIAXONA y todos aquellos fármacos que se unen a la albumina,
porque compiten y pueden producir una alteración en el metabolismo de la bilirrubina. Ya que nos queda
circulando la bilirrubina indirecta, que es la toxica, ya que ocupa los sitios de unión.

Donde hay procesos infecciosos intrauterinos, después de las 20 semana, nos va a producir una
hiperbilirrubinemia. Ej: Cualquier enfermedad el síndrome de TORCH, el hígado que esta inmaduro tiene que
competir con la producción de la bilirrubina, de la liberación de las toxinas, y la absorción de los
medicamentos.

Cuando tenemos asfixia o el RN es prematuro, que ponemos al bebe en ayuno por 48 horas, para evitar la
enterocolitis necrotizante, entonces la relación enterohepatico se ve afectada, y esto hace que aumente la
bilirrubina indirecta (recordemos que la indirecta es la llamada toxica, y ella atraviesa la barrera
hematoencefalica, esta es la que nos conviene deshacer, o simplemente que se cumpla el metabolismo y se
convierta en directa o conjugada).

También si tengo presencia de esta bilirrubina toxica en sistema, va afectar los eritrocitos y va a producir una
Anemia Falciforme (donde se deforma el eritrocito por falta de oxígeno).

¿QUÉ ENFERMEDAD PASA EN EL HIGADO PARA QUE NO SE ESTE DANDO ESTE PROCEDO DE CONJUGACION
DE BILIRRUBINA? El síndrome de Cringe Meyer, porque aquí no hay la glucoronil transferasa de forma parcial
o total. Síndrome y Enfermedad de Gilbert, este es el principal. También los procesos infecciosos neonatal,
como el hepatitis vírica o hepatotoxico. Los procesos obstructivos.

¿QUÉ ENFERMEDAD PASA EN EL INTESTINO PARA QUE NO SE ESTE DANDO ESTE PROCEDO DE
CONJUGACION DE BILIRRUBINA? Las estenosis, las atresias intestinales, y todos los procesos obstructivos.

Entre los 50% al 60% de los neonatos tienen ictericia.

¿QUÉ ES ICTERICIA?

Es la coloración amarilla de la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción
y la eliminación de bilirrubina. Es evidente cuando supera los 5 mg/dl.

FACTORES QUE PREDISPONEN A ICTERICIA NEONATAL

 Mayor número de eritrocitos

 Menor sobrevida del glóbulo rojo
 Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción
 Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulación entero-hepática)
 Insuficiente funcionalidad hepática
 Presencia de sangrados y hematomas
 La maniobra de Kristeller (Esta es donde hacen presión en el fondo del utero para que el feto
descienda más rápido), cuando se hace esta maniobra, es casi seguro que el neonato produzca una
ictericia. Los pacientes van a tener una acidosis, claramente nos puede llevar a una estado anaeróbicos
y ellos pueden morir por hipotermia, y afectan al bebe creando apoptosis por la falta de oxigeno en
zonas del cuerpo.
 DEFINCIONES DE HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA PRECOZ: Bilirrubina total antes de las 24 horas superior a 7 mg/dl. Aquí hay hemolisis,
el neonato es candidato para transfusión.

HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA: Bilirrubina total > 20 mg/dl en RNAT.

Clasificación de la Hiperbilirrubinemia en los Preterminos
> 18 mg/dl en RNPT con peso de 1.500g a 2.500g
> 15 mg/dl en RNPT con 1.250g a 1.500g
> 12 mg/dl en RNPT con <1.250g

HIPERBILIRRUBINEMIA PROLONGADA: Persistente por más de 15 días. Acá hay que ver cuánto son los valores
de albumina que está formando este paciente, si está recibiendo medicamentos que afectan la albumina, si
hay problemas obstructivos o de conjugación de bilirrubina, si hay algún problema en colon que no esta
permitiendo que el ciclo enterohepatico funcione. O simplemente todo aquello que nos este impidiendo la
salida de la bilirrubina.

FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

AUMENTA EL RIESGO DISMINUYE EL RIESGO
• Prematuridad < 1.500. por la inmadurez • Bilirrrubina bajas al momento del alta
hepática, van a estar en acidosis. • Edad gestacional > de 41 semanas
• Asfixia con APGAR de 3 puntos al nacer • Lactancia Artificial Exclusiva
• Acidosis con PH < 7.10
• Hipotermia
• Hipoalbuminemia
• Evidencia de Hemolisis
• Hipoalimentacion
• Infecciosa

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal.

Se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no

siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina.

Según las zonas corporales comprometidas siguiendo la Escala de

Kramer.
Cuando el neonato se pone amarillo antes de las 24hrs se refiere porque esta séptico.

Cuando estamos en la zona 2 que comienza en la zona 3, debemos de tener cuidado porque se puede
complicar todo.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA
POR EL MOMENTO DE APARICIÓN PUEDEN SER: POR SU ETIOLOGIA:

Muy precoz: En las primeras 24 horas de vida. Fisiológica

Precoz: Entre las 24 horas de vida y los 7 días de Patológica: No conjugadas
vida. Conjugadas
Tardía: De los 8 a los 30 días de vida.
Persistente: Por encima de los 30 días de vida.

ANOTACIONES DE LA DIFERENCIA ENTRE:

ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA
- Ocurre después de las 24h. - Ocurre en las primeras 24 hrs. Entonces ahí es donde debemos
de pensar, cual es la bilirrubina afectada; si la indirecta o la
En la escala de Kramer, está en las directa.
zonas 1 y puede también estar en la 2.
Si es la INDIRECTA: Pensamos en Hemolisis, aliteración de los
- eritrocitos, incompatibilidad, traumas obstétricos.

Si es la DIRECTA O CONJUNGADA: Pensamos en infecciones

intrauterinas, TORCH.

Claramente, esta es común que se produzca es por sepsis.

En la escala de Kramer, esta entre 3 y 4. Teniendo los valores de 15

– 20 mg/dL.

- ¿CUALES SINTOMAS PUEDEN APARECER ACOMPAÑANDO LA

ICTERICIA?
Llanto débil, hipotonía, inestabilidad térmica, alteración de
patrón de sueño y de alimentación.
 PREGUNTA DE EXAMEN ESTE CUADRITO!!

ICTERICIA SECUNDARIA A LA ICTERICIA SECUNDARIA A MALA

ICTERICIA PERSISTENTE LECHE MATERNA TECNICA DE LACTANCIA
MATERNA

Es aquella hiperbilirrubinemia que Poco frecuente, tardía, patogenia Frecuente y temprana por mala
persiste por más de dos semanas. no definida. técnica de lactancia, deprivación
calórica, frecuencia y volumen de
La elevación de la bilirrubina Se cree que la existencia de ácidos alimentación disminuidos, ayuno
indirecta (es la que predomina), grasos en la leche que inhiben el prolongado, que resultan en
también puede ser directa, metabolismo normal de la estreñimiento.
generalmente sugiere hemolisis, bilirrubina.
galactosemia, ictericia secundaria Además de escasa flora intestinal y
la leche materna, hipotiroidismo, ***No es necesario que se mayor actividad de beta
obstrucción intestinal, como suspenda la lactancia. Se le debe glucuronidasa que incrementan
causas más frecuentes. explicar que debe abrir bien la la circulación
boca del bebé, lo debe dejar al
enterohepática.
menos 30 min, para que los AG
que tiene la leche materna no
alteren o inhiban el metabolismo
de la bilirrubina

La bilirrubinemia disminuye
gradualmente y puede persistir
por 03 a 10 semanas.
¿Cuándo se sospecha que la Ictericia es por lactancia materna, cuándo debe aparecer?
DESPUÉS DE LAS 24H Y CUANDO APARECE ANTES DE LAS PRIMERA SEMANASI APARECE CUANDO YA HA
PASADO MAS DE 14 DIAS SE SOSPECHA ES DE ICTERIA PERSISTENTE.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Se pueden clasificar en 3 GRUPOS de acuerdo al mecanismo causante

1. INCREMENTO EN LA PRODUCCIÓN 2. DISMINUCIÓN DE LA 3. DIFICULTAD O DISMINUCION

DE BILIRRUBINA POR HEMOLISIS CAPTACIÓN Y CONJUGACIÓN EN LA ELIMINACIÓN

POR HEMOLISIS:  Ictericia fisiológica.  Infecciones: Sepsis, infección

 Incompatibilidad por factor Rh,  Síndrome de Gilbert, urinaria, infección
ABQ, y grupos menores. Síndrome de Crigler Najjar. perinatales.
 Defectos enximaticos de Síndrome de Lucey-Driscoll.  Obstrucción biliar: Hepatitis
eritrocitos de la G6PD y  Hipotiroidismo e neonatal, atresia biliar,
deficiencia de piruvato-cinasa, hipopituitarismo. quiste del colédoco.
porfiria eritropoyética.  Ictericia por leche materna.  Problemas Metabólicos:
 Defectos estructurales de los Enfermedad fibroqusitica,
eritrocitos, eliptocitosis. galactosemia,
 Administración de fármacos a la hipotiroidismo.
madre (oxitocina,  Anomalías cromosómicas:
nitrofurantoina, sulfonamidas, Síndrome de Tuner,
bupivacaina) o al el niño (dosis Síndrome de Down.
altas de vit K3, penicilina).  Drogas: acetaminofén,
alcohol, eritromicina,
POR CAUSAS NO HEMOLÍTICAS: corticoesteroides.

 Cefalohematoma, hemorraguas, sangre digerida.

 Policitemia: Ligadura del cordón umbilical, transfusión feto fetal.
 Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral
deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna.

¿Cuánto se le debe dar de VIT K al RN a término? 1mg y 0,50 al pretérmino

La sepsis puede producir ictericia en cualquiera de las 3 causas: ya sea por hemólisis, por disminución de la
captación o disminución en la eliminación
 DIAGNOSTICO

1. ANTECEDENTES
2. MANIFESTACIONES CLINICAS
3. LABORATORIO
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: En general son pocos los exámenes requeridos en la mayoría de los
casos y se necesita solamente determinar.
 Grupo y Rh sanguíneo materno y del neonato
 Bilirrubina sérica.
 Hematocrito o Hemoglobina,
 Recuento de reticulocitos.
 Prueba de Coombs.
 Frotis sanguíneo
****¿Qué le preguntaríamos a la madre?
1. Se controló el embarazo
2. Cuál es su grupo sanguíneo
3. Cuántas gestas
4. Es del mismo papá
5. Tuvo algún proceso infeccioso en el embarazo?, si se controló con tratamiento y con qué
medicamento
6. Si en la familia hay alguien que sufra de alguna enfermedad
7. Si los hijos anteriores sufrieron de ictericia o si fueron pretérmino?

 Si apareció la ictericia antes de las 24 horas, colóquele el antibiótico porque está séptico hasta que se
demuestre lo contrario
 Si es un RN de 3.5 kg, periodo expulsivo prolongado, aprox de 12-14h de ruptura, presenta dificultad
para respirar y además está ictérico: cuál sería la conducta qué se haría?
- Es alta la probabilidad que el paciente esté séptico, se debe hospitalizar. Si tolera por vía
oral no se le da hidratación, pero si no si se debe hidratar
- Lo esencial que se debe hacer es: antibioticoterapia y fototerapia
- Pedir valores de bilirrubina sérica totales
- Grupo sanguíneo de la madre y del bebé
- ¿Por qué se pediría hemoglobina o hematocrito? Para ver si hay anemia hemolítica, ver si los
valores disminuyen
- ¿para qué voy a pedir valores de reticulocitos? Para ver si se están produciendo nuevos
reticulocitos
- ¿para qué se pediría un frotis sanguíneo? Para la trepanocitosis o malformaciones de los eritrocitos
- Todo esos valores se llevan a escalas (normograma de butani) que nos indica si se debe prestar
atención, manejo y predecir la severidad, esto indicará el grado de hemólisis y demás
 5. DETERMINAR LA BILIRRUBINA SERICA TOTAL HORARIA (NOMOGRAMA DE BUTHANI)

Es la determinación del nivel de bilirrubina y su relación con la edad en horas /edad gestacional. El
nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia con bastante precisión.

Consta de tres zonas:

 Alto riesgo
 Riesgo intermedio
 Bajo riesgo

6. ¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA ICTERICIA PATOLOGICA?

Necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias, evitando neurotoxicidad. Se
acepta como hiperbilirrubinemia patológica, cuando se comprueban los siguientes parámetros:
Esto quiere decir que cuando es conjugada: tengo que descartar todo el TORCH

Cuando es no conjugada: es fisiológica o por lactancia materna.

¿Por qué se le tiene miedo a la hiperbilirrubinemia? Porque si pasa la barrera hematoencefálica va ocasionar
lo que conocemos como encefalopatía bilurrinica.

COMPLICACIONES

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA AGUDA ENCEFALOPATIA CRONICA O KERNICTERUS

1. FASE TEMPRANA: Lertargia, hipotonía, succion  Parálisis atetoide cerebral.

débil. (se puede pensar en una hipoglucemia)  Pérdida de audición.
2. FASE INTERMEDIA: Irritabilidad, ligero estupor,  Displasia del esmalte dentario.
hipertonía.  Parálisis de la mirada.
3. FASE TARDÍA: Opistotonos, retrocolis, llanto  Grado variable de retardo mental.
débil, no succion, apnea, fiebre, coma,
convulsiones, muerte.

¿Cómo se da de cuenta cuando va evolucionando y va impregnando al SNC? Existe parámetros que no se

debe pasar en 20mmg y 25. Pero hoy día se va a 24, pero no hay un valor que nos diga si hubo o no lección.
*** Pero si no vemos reflejo de moro nos indica que aún no hay daño en SNC porque nos permite evaluar la
integridad neurológica

 Pero SI UD VIO el px que está ictérico y aparte con el reflejo, AJURO tiene que actuar DE UNA VEZ.
 Cuáles son los daños que van a persistir? Perdida de la visión, parálisis de los músculos oculares
 50 y 60% hace ictericia, lo que no hay que dejar es que se vaya a hiperbilirrubinemia

TRATAMIENTO

1. Luminoterapia o Fototerapia: Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a

través de los capilares cutáneos, transformándola en isómeros no tóxicos (lumirrubina) e
hidrosolubles. Basicamente lo que hace es que transforma la bilirrubina para que sea mas
hidrosoluble, isomeriza la parte estructural, permite que se elimina por las perdidas insensibles y la
outra que sea eliminada por orina y heces (es lo que la hace hidrosoluble y ya no es toxica)

¿Qué se debe hacer en el RN cuando esta en la fototerapia?

 El RN debe tener 20cm de separación con la lampara de fototerapia

 Se deben proteger los ojos y genitales, darle vuelta al bebe cada cierto tiempo, estar pendientes del calor
porque puede producir quemaduras
 Aumentar los requerimientos hídricos
 Debe ponerse en balance hidrico
 Se puede usar la via oral, con la hidratación para recuperar las perdidas insensibles
 Antes se usaba el cloranfenicol: pero puede ocasionar el aspecto de “bebe bronceado”

¿Cuáles son los efectos colaterales que puede traer la fototerapia?

- Quemaduras
- Deshidratación
- Aspecto de bebe bronceado
- Lesiones oculares y genitales e incluso esterilidad

Isomerización estructural Fotoisomerización Isomerización estructural

Es la conversión de la bilirrubina El isómero de la BNC se Es la conversión de la bilirrubina

en lumirrubina se excreta por la transforma en un isómero polar en lumirrubina que se excreta
bilis y la orina. menos tóxico, que se difunde por la bilis y la orina.
hasta la sangre y se excreta por
la bilis sin conjugación.

¿Cuándo se debe suspender la luminoterapia?

Cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-
15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente.
 ¿Cómo se realiza la luminoterapia?

2. Tratamiento farmacológico:
Fenobarbital Agar gel o carbón Protoporfinas

Es un potente inductor enzimático, Administrados por vía oral, son La protoporfirina-estaño

especialmente de la glucuronil- sustancias no absorbibles que se (PPSn) y la mesoporfirina
transferasa mejorando la conjugación unen a la bilirrubina intestinal, estaño (MPSn). Estos
de la bilirrubina. facilitando su eliminación, compuestos se fijan a la hemo-
disminuyendo el círculo entero- oxigenasa más que el propio
- Dosis: administrar entre 2-5 hepático. factor hem, bloqueandola e
mg/kg/día en tres dosis por 7- inhibiendo la degradación del
10 días. LA GAMMABLOBULINA factor hem y por consiguiente
INTRAVENOSA SE RECOMIENDA la producción de bilirrubina.
 Su acción es tardía y se necesita 3- PARA DISMINUIR LA HEMOLISIS,
4 días para obtener niveles séricos SOBRE TODO EN CASOS DE - Presentación en viales
terapéuticos. INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO. para inyección
DOSIS: DE 0.5 A 1gr/kg intramuscular (20
 Si se le pone a todos los pacientes administrada en dos horas: umol/mL)
con hiperbilirrubinemia PERO pudiendo repetirse si es necesario. - La dosis recomendada
COMO INDUCTOR ENZIMATICO, es de 6 umol/kg IM en
NO SE USA COMO PARA dosis única en las
PREVENIR CONVULSIONES. primeras 24 horas
después del nacimiento.
 Se usa para trabajar la glucoronil
transferasa Se recomienda es en pacientes
que están con hemolisis
 De 96h a 104h (al 4to dia)
comienza a trabajar o actuar el
fenobarbital, no actúa de una vez
al primer o segundo dia.
 3. Recambio Sanguíneo:

 Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de
hemólisis severas, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, así
como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmático.
 En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente
al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso.

¿Porque se le tiene respeto llegar a esto? Porque puede llegar a causar alteraciones metabólicas,
como la alteración de calcio, alteración en el volumen, anemia
Manejo de Ictericia Neonatal