1era clase Dra.

Yajaira Pérez

Ictericia neonatal

- Objetivos:
 Metabolismo de la BRB: determinar que la bilirrubina es toxica para el sistema nervioso central.
 Determinar las diferencias entre ictericia Fisiológica y Patológica.
 Toxicidad de la BRB
 ¿Cómo vamos a evaluar al RN Ictérico?
 Tratamiento

 La ictericia neonatal sigue siendo para el pediatra el dilema diagnóstico y terapéutico más común en el recién nacido a pesar de los
avances tecnológicos.
 Constituye una de las principales causas de consulta en la emergencia pediátrica.
 Es un reto para el médico que debe diferenciar si la ictericia es fisiológica ó patológica.

- ¿Cuál es la importancia de la bilirrubina? Este pigmento tiene una importancia única en este grupo etario por su alto índice de toxicidad.
Todos los recién nacidos tienen un aumento de la bilirrubina en la primera semana de vida, es decir, una hiperbilirrubinemia a diferencia del adulto
que tiene menos de 1,5 mg/dl.
Más del 50% de los RN sanos manifiestan una ictericia y un 80% de los Rn prematuros manifiestan ictericia por su prematuridad.

- ¿Cómo vamos a definir la ictericia? La definimos como la presencia de un tinte amarillento presente en piel cuando la bilirrubina sérica es
mayor de 5mg/dl.

- Zonas de Kramer: Nos será útil cuando estemos en la rural y no contemos con un bilirrubinometro y nos ayuda a determinar si el paciente
necesita lámpara de fototerapia o no.
Las zonas de Kramer fueron ideadas en el año 1969 y está compuesta por 5 zonas y se describen en el sentido en el que se manifiesta la ictericia, en
sentido céfalo caudal y cada zona nos muestra un valor aproximado de bilirrubina como al hacer un examen de sangre.
Mientras más avanzada este la ictericia los valores de bilirrubina son mayores.

El esquema plasmado a continuación nos muestra el metabolismo de la bilirrubina, de donde proviene y cuál es su excreción.
Hay que tener presente que el RN produce diariamente de 6-8 mg/dl por kg de peso de bilirrubina, de esta cantidad el 75% proviene de los
eritrocitos envejecidos, de la destrucción de los mismos para ser eliminados en forma de biliverdina al sistema reticuloendotelial.
El 25% restante proviene de fuentes no hemoglobínicas, como es a nivel del citocromo y de la catalasa que se encuentran en el hígado y de la
médula ósea. Ellos ambos llevan una biliverdina al sistema reticuloendotelial por acción de la hemooxigenasa y biliverdina reductasa que
transforman a la biliverdina en bilirrubina donde ella va a salir del sistema retículoendotelial y se va a unir a la albumina para ser transportada en el
plasma. Se forma el copmplejo albumina-billirrubina y cuando se acerca al hígado se desplaza la porción de albumina y entra la porción de
bilirrubina al hígado, al hepatocito donde se va a unir con la proteína transportadora que es la ligandina, se une con esta para pasar entonces al
retículo endoplasmatico liso donde a través de glucoronil transferrasa va a ocurrir la conjugación de la bilirrubina (antes de que ella se conjugue es
toxica y liposoluble, quiere decir que ella atraviesa la barrera hematoencefalica con mucha facilidad, cuando ella se conjuga no es toxica y es
hidrosoluble). Luego que se ha conjugado ella va a ser eliminada por los canalículos biliares al tracto gastrointestinal donde una parte va a ser
eliminada en forma de urobilinogeno, otra forma como estercobilinogeno y otra parte en presencia de la glucoronidasa va a ser desdoblada
nuevamente para pasar otra vez al plasma, unirse a la albumina, trasportarse y volver al hepatocito y realizar nuevamente el ciclo que se conoce
como la circulación enterohepática.

-Ictericia fisiológica: es un evento normal del periodo neonatal secundario a factores que actúan en el metabolismo de la bilirrubina, hay un
aumento de la producción diaria de bilirrubina.
 Factores etiopatogénicos:
La dilución de las proteínas captadoras y transportadoras como la ligandina, disminución de la actividad glucoroniltransferrasa (que es la enzima
propia para que se dé la conjugación) y el aumento de la circulación enterohepática (los pacientes que mantenemos en ayuno presentan un
aumento de la circulación enterohepática y favorece mas la producción de la ictericia).

- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de ictericia fisiológica?

 Aparece después de 24 horas, toda ictericia que aparece antes de las 24 horas es patológica.
 La bilirrubina sérica total no es mayor de 12 mg/dl RNAT y 15 mg/dl RNPT.
 Hay un aumento seriado de la bilirrubina que es menor a 0,5 mg/dl/hora (ante un paciente con ictericia hay que tomar una muestra de
bilirrubina sérica y se vuelve a repetir a las 6 horas para ver si ha aumentado o ha disminuido, se debe restar el valor de bilirrubina mayor con el
menor y se divide entre el número de horas. Por ejemplo si fue 17mg y la siguiente fue de 15mg entonces se resta 17-15= 2/6horas=0,3 es menor
de 0,5, quiere decir que no hay hemolisis y se mantiene la fototerapia pero si es mayor a 0.5 hay hemolisis).
 Bilirrubina directa no mayor a 2 mg/dl.
 Orinas claras.
 Desaparece antes 10-12 días.
 Aspecto sano.

- Hay dos conceptos que debemos diferenciar:

 Ictericia por la Ictericia por la leche del
alimentación al seno. seno (lactancia materna).

Edad de aparición 2-4 días 7 días y puede durar hasta

los 3 meses.

Evento Patológico Fisiológico

Frecuencia 12% 10-30%

Causa Deprivación calórica, Aumento de circulación

que significa que la enterohepática (por
lactancia materna ha cambios propios del
sido sustituida por paciente)
agua, dextrosa o Competencia de ácidos
fórmula. grasos con la conjugación

Conducta Aumento de la Observación

frecuencia del
amamantamiento no
uso de formulas,
dextrosa ni agua

- Causa de ictericia patológica:

1. Enfermedad Hemolítica del RN o incompatibilidad Rh (que ha disminuido por la administración del roghan)
2. Incompatibilidad de grupos.
3. Incompatibilidad de subgrupos.
4. Sepsis neonatal.
5. TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, Epstein barr, hepatitis, sífilis).
6. Errores innatos del metabolismo.

- Características de la ictericia patológica: es descrita basada en la incompatibilidad Rh y son

 Historia familiar o antecedentes de un hermano que se le haya realizado exanguinotransfusión.

 Ictericia antes de las 24h vida
 Bilirrubina seriada por encima de 0,5 mg/dl/hora
 Palidez, anemia, hepatoesplenomegalia
 Fallo de fototerapia, no disminuye la bilirrubina. El paciente tiene hemolisis. Para decir que la fototerapia no falla debe disminuir la
bilirrubina de 1-2 mg por hora en 4 a 6 horas.
Cuando el paciente nace, se le toma muestras de sangre del cordón umbilical en tubo rojo (para bilirrubina total y fraccionada, coombs directo) y
tubo morado (para hematocrito y hemoglobina).

- Tratamiento: exanguinotransfusión

- Toxicidad de la bilirrubina: ¿Cómo se manifiesta? Se manifiesta de dos formas clínicas:

1. Encefalopatía Bilirubinica: puede aparecer en horas o días y se manifiesta por diferentes cambios neurológicos.

a) Fase inicial: Es reversible y se caracteriza por estupor leve, hipotonía, succión débil, llanto irritable.
b) Fase Intermedia: Es irreversible, se caracteriza por estupor moderado (más acentuado), hipertonía, succión débil, llanto irritable.
c) Fase Avanzada: Es irreversible y se caracteriza por estupor profundo (mucho más avanzado) , coma, opistótonos, llanto inconsolable.
Se debe evitar que llegue a daños neurológicos irreversibles para ese paciente.

2. Kernicterus: Patología neural caracterizada por muerte celular y depósito de bilirrubina en ganglios basales, cerebelo, hipotálamo, tallo
cerebral. Es irreversible, se confirma en anatomía patológica.

- Evaluación del RN con ictericia: Es diferente cuando se evalúa al paciente en la emergencia pediátrica porque llega con 2-5 días de vida.
Con mucha frecuencia ocurre que llegan pacientes RN a término, de varios días de vida, de 3,500 gr de peso con 25-30 mg de bilirrubina y no tienen
más nada pero no se le puede decir a la mama que es una ictericia fisiológica, se le tiene que hacer una exanguinotransfusión, se le toman las
muestras de sangre (HC, Hb, Hto, bilirrubina total y fraccionada

 Examen físico: Determinar bilirrubina transcutánea de rutina, 1er día de vida (Bilirubinómetro o Bilicheck) así como se hace a todo RN la
prueba del talón (para descartar hipotiroidismo congénito y felincetonuria) y la pesquisa auditiva.
 Si el RN tiene ictericia se deben tomar las muestras de sangre para determinar la bilirrubina T y F.
 Considerar Alta precoz (parto vaginal se egresa a las 12 horas, cuando antes se egresaba a las 48 horas, lo que ha hecho que aumente el
porcentaje de RN con ictericia y las cesarías se egresan a las 24 horas y antes se egresaban a las 72 horas): todo paciente que egresa precozmente
se le debe realizar control a las 72 horas
 Seguimiento al alta (para evitar que aumente la bilirrubina la primera semana de vida y vaya a producir alteraciones en el sistema
nervioso central) se realiza con un normograma de Buthany (evalúa el riesgo de Hiperbilirrubinemia). No tienen que aprendérselo de memoria.

Edad (hr) Conside-rar Fototerapia Ext si falla foto Ext+foto

foto intensiva intensiva

-24 … … … …

25-48 += 12 +=15 +=20 +=25

49-72 +=15 +=18 +=25 +=30

+72 +=17 +=20 +=25 +=30

Relaciona la edad del paciente en horas del paciente con la cantidad de bilirrubina sérica, si el RN se ubica en la zona de bajo riesgo se deja
tranquilo y se va para la casa, si el paciente está en riesgo intermedio se deja recibiendo lámpara de fototerapia si esta en alto riesgo lo más
probable es que amerite exanguinotransfusión.

 Determinar si la Ictericia es Fisiológica o Patológica

 Historia clínica completa
 Examen físico minucioso
 Laboratorio: hematología completa, BRB T y F, Tipaje sanguíneo y Coombs directo, Reticulocitos.

- Conducta: depende de

 Si el RN es a término, sano sin hemolisis

 Si el RN tiene hemolisis (no habría duda de que el paciente necesita una exanguinotransfusión)
 Si el RN es pretérmino y según las cifras de bilirrubina (se le coloca fototerapia o se le realiza exanguinotranfusión)
 Si esta críticamente enfermo y tiene ictericia (se le coloca fototerapia o se le realiza exanguinotranfusión).

Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato a término Sano según las tablas de la AAP: de acuerdo a los valores de bilirrubina se decide si se
le coloca fototerapia, se realiza exanguinotransfusión o se realiza las dos.
 Ejemplo: si el paciente tiene entre 25-48 horas y tiene una cifra de más o menos 15 mg/dl de bilirrubina entonces le corresponde fototerapia pero
si la cifra de bilirrubina aumenta se le debe hacer una exanguinotransfusión.

- Tratamiento del paciente con ictericia:

a) Exanguinotransfusión: Remover mecánicamente bilirrubina, es un procedimiento invasivo.

 Solo se realiza en casos de Hemolisis

 Esta indicado cuando las cifras de bilirrubina son entre 25-30 mg/dl durante la 1era semana de vida
 Se realiza: Doble de la volemia (2 x 80 ml x kg de peso), ejemplo: 2 x 80 x 3 kg= 480 cc de sangre fresca completa, que tenga menos de 72
horas la sangre.
 Duración: 1-1h ½
 Se realiza con recambios de 5 en 5 o de 10 en 10.
 Se realiza en pacientes con un kramer de 4-5.

b) Fototerapia: es la terapia más eficaz y más utilizada para disminuir la bilirrubina.

- Actúa por 3 mecanismos:

I. Absorción de luz de la molécula de bilirrubina.

II. Fotoconversión de bilirrubina.
III. Excreción de los fotoproductos que degrada la bilirrubina.

- Tipos: Convencional (rectangular, con bombillos largos alógenos)

Manta fibra óptica (pequeña manta que se coloca debajo del paciente)
Lámpara de medicks (1 solo bombillo), se quemas los bombillos con facilidad.
Foto Led: es la que se consigue en el hospital, son muy efectivas y ya a las 24, 48-72 horas ya el paciente le ha disminuido la ictericia.

- Tipo de luz: azul o combinando luz azul con luz blanca.

- Distancia: de 15-20 cm del paciente, los protocolos actuales dicen que se puede colocar hasta 10 cm de distancia.
- Es Eficaz cuando hay un descenso de la bilirrubina a 1-2 mg/dl en 4-6 horas.
- La fototerapia solo se utiliza cuando esta aumentada la bilirrubina indirecta.
- No está indicado eliminar la lactancia materna durante la fototerapia aun cuando haya sido ictericia por lactancia materna.

c) Agentes farmacológicos: van a actuar en el Metabolismo de la bilirrubina e inhiben la circulación enterohepática.

 Fenobarbital (tiempo de vida media: 96 horas, su tiempo de acción es tardío. Es más efectivo cuando hay aumento de bilirrubina directa,
sobre la indirecta no tiene efecto). Dosis: 3mg/kg.
 Protoporfirina Sn
 Mesoporfirina Sn
 Inmunoglobulina EV (evita que ocurra la hemolisis en el sistema reticuloendotelial, muchos la usan para evitar realizar una
exanguinotransfusión).

Mantener lactancia materna