Hemorragia Uternia Anormal 1
Hemorragia Uternia Anormal 1
Hemorragia Uternia Anormal 1
Hemorragia
GPC
Uterina Anormal
Alfonso Correa Ginecólogo. Subdirector de Educación e Investigación CMÓOJDBEFM$PVOUSZ$MÓOJDBMB$PMJOB
INTRODUCCIÓN
El episodio agudo de sangrado para evitar un colapso cardiovascular. sangrados anormales tiene alguna
anormal puede presentarse dentro Una vez se logre la estabilización, el variante de la enfermedad de Von
de la agudización de un sangrado segundo paso es determinar el Willbrand y hasta un 20 % presenta
crónico; y puede llegar al punto de origen del sangrado. algún defecto en el mecanismo de la
requerir transfusiones sanguíneas o coagulación.
tratamiento quirúrgico de urgencia. La International Federation of
El enfoque general para la atención Gynecology and Obstetrics (FIGO) en
de la paciente con HUA debe 2011 (5) creó un consenso para
contemplar: definir de forma estandarizada el
origen de los síntomas. Este consen-
1. Compromiso clínico debido a la so, conocido bajo el acrónimo en
pérdida de sangre. inglés PALM-COEIN (pólipo, adeno-
2. Origen de la hemorragia. miosis, leiomiomas, malignidad e
3. Tratamiento adecuado. hiperplasia - coagulopatía, disfunción
ovárica, endometriales, iatrogénicas,
La valoración inicial de una paciente y no clasificables), considera las
con un episodio agudo de HUA en características uterinas anatómicas y
urgencias debe buscar la identifica- no anatómicas para determinar el
ción temprana de signos de hipovole- origen más probable. Su objetivo es
mia, y debe servir para determinar el facilitar la planeación de la estrategia
riesgo de descompensación hemodi- terapéutica más apropiada para las
námica. En caso de encontrar signos pacientes.
de hipovolemia, se debe realizar la
reposición y reanimación hídrica En revisiones realizadas por Kadir y
adecuada, y además se debe colaboradores (6), se determinó que
considerar el uso de hemoderivados hasta el 13 % de las pacientes con
HEMORRAGIA UTERNIA ANORMAL
APROXIMACIÓN CLÍNICA
El tratamiento de la HUA se basa en el 3. Síntomas asociados (disnea, dolor que puede incluir: desórdenes hormo-
uso de progestinas (en combinación pélvico) nales/infecciosos o lesiones estructura-
con anticonceptivos orales), dispositi- 4. Deseo de contracepción les (pólipos o miomas) que pueden ser
vos intrauterinos (DIU) de levonor- 5. Comorbilidades médicas manejadas por vía histeroscópica.
gestrel, o dosis altas de progestinas 6. Enfermedad vascular venosa y/o
orales únicamente. El manejo arterial El manejo inicial para las hemorragias es
quirúrgico es muy importante en 7. Acceso al tratamiento médico y principalmente farmacológico median-
casos de anomalías anatómicas o adherencia te el uso de antiinflamatorios no
cuando las pacientes no desean esteroideos (AINEs) o ácido tranexámi-
conservar la fertilidad. Los síntomas por HUA pueden co; otra opción de tratamiento es el uso
persistir hasta la menopausia por lo de DIU de levonorgestrel. Algunas
En el momento de elegir un que las metas del tratamiento son el revisiones sistemáticas concluyen que
tratamiento, se debe tener en cuenta control del sangrado inicial, la cerca del 58 % de pacientes con manejo
los siguientes factores: corrección de la anemia, y la preser- farmacológico -sin mejoría de los
vación de la calidad de vida. Por lo síntomas- necesitó manejo quirúrgico
1. Etiología tanto, siempre se debe buscar la dentro de los siguientes 2 años (7).
2. Severidad del sangrado etiología primaria de la hemorragia
MANEJO MÉDICO
La elección del manejo médico control del sangrado), se debe tener AINEs tienen la ventaja de no ejercer
dependerá del tiempo de evolución en cuenta los criterios de elegibilidad ningún efecto protrombótico, ser
de los síntomas o factores de riesgo para anticoncepción dictados por la medicamentos de bajo costo y contar
clínicos. El objetivo es seleccionar OMS en 2015; y además se debe con bajas tasas de efectos adversos
correctamente a las pacientes que contemplar el riesgo tromboembóli- (10); además muestran mayor
van a recibir tratamiento hormonal co y el riesgo de cáncer de mama o efectividad para control de hemorra-
para el control de sangrado o enfermedades sensibles a la estimu- gia uterina en estudios versus
planificación. lación estrogénica. placebo, aunque cuentan con menor
El manejo principal es de tipo efectividad que los DIU de levonor-
hormonal y el uso de anticonceptivos En cuanto al manejo no hormonal, los gestrel.
combinados estrógeno-progestina dos medicamentos usados principal-
encabeza la lista.; se usan las mente son el ácido tranexámico y los
presentaciones orales, inyectables, AINEs. El primero con una tasa de
subdérmicas o intrauterinas que control de sangrado entre el 26 % y el
contengan medicación combinada o 54 % mayor que la encontrada con
progestina únicamente. Estos AINEs, pero menor que la encontrada
medicamentos controlan la cantidad con el uso de DIU de levonorgestrel
del sangrado y dismenorrea, y (9). Aún existe discusión con respecto
proveen protección anticonceptiva a la seguridad y el riesgo de trombo-
(8). Para seleccionar adecuadamente sis con el uso de antifibrinolíticos en
las pacientes que recibirán manejo pacientes con trombofilias e historia
hormonal (anticonceptivo o para el de enfermedad tromboembólica. Los
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MANEJO QUIRÚRGICO
La terapia médica puede no ser pacientes que desean preservar la severa, presión, o dolor pélvico crónico).
efectiva para todas las pacientes. En fertilidad (especialmente en las que Entre el 73 % y el 90 % de pacientes
algunos casos las pacientes solicitan tienen localización intracavitaria). manifestó mejoría en la cantidad del
un tratamiento definitivo para su Debe hacerse consejería con respecto sangrado hasta 10 años después de este
enfermedad (especialmente cuando a la necesidad de cesárea luego de procedimiento (12).
han estado en manejo médico haberse sometido a miomectomía
durante largo tiempo y han experi- debido al riesgo de ruptura uterina.
mentado efectos adversos de los Finalmente, la histerectomía ha sido el
medicamentos), siendo el quirúrgico Cuando no se busca preservar la procedimiento quirúrgico definitivo
la mejor opción. La elección del fertilidad, la ablación endometrial es para el manejo de la HUA, con una alta
manejo quirúrgico también se basa una opción a la falla terapéutica (en tasa de satisfacción por ser curativo. La
en el deseo de fertilidad; en pacien- especial cuando se presentan vía de abordaje será la endoscópica, a
tes en que los manejos médicos han hemorragias abundantes) (11). La menos que las condiciones médicas de
fallado, un procedimiento mínima- embolización de las arterias uterinas la paciente lo contraindiquen (13).
mente invasivo puede ser apropiado. (un procedimiento intervencionista)
está indicada para el manejo de los
La miomectomía es una opción para miomas cuando se manifiestan con
el manejo de los miomas uterinos en síntomas severos (dolor, hemorragia
HEMORRAGIA UTERNIA ANORMAL
ALGORITMO
HEMORRAGÍA
UTERINA ANORMAL
POST MEOAPÁUSICA
PRE MENOPÁUSICA
ECOGRAFÍA PÉLVICA EDAD REPRODUCTIVA
SEGUIMIENTO ANATÓMICA
EMBARAZO
HITEROSCOPIA + BIOPSIA
TRATAMIENTO
VER GUÍA DE ECOGRAFÍA PÉLVICA
SEGÚN CAUSA
AMENAZA DE ABORTO
SI
NORMAL ANORMAL
VER GUÍA
DE AMENAZA
DE ABORTO
NO ANATÓMICA ANATÓMICA
COAGULOPATÍA, OVARIO,
ENDOMETRIAL, ITROGÉNICA,
NO CLASIFICADA PÓLIPOS, ADENOMIOSIS, ENDOMETRIO . 14 MM
COEIN MALIGNIDAD, LEIOMIOMAS,
PALM
HISTEROSCOPIA + BIOPSIA
TRATAMIENTO SEGÚN
LA CAUSA
SI ESTÁN ALTERADAS
MEJORA VALORACIÓN POR HEMATOLOGÍA
DHA-S, TESTOSTERONA, PÉRFIL TIROIDEO
OH-PROGESTERONA
SI NO
ANDROGENISMO
SEGUIMIENTO INICIO
CADA 6 MESES DE VIDA
SEXUAL VALORACIÓN POR
ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA
SI NO
MEJORÍA
SI NO
DESCARTADA
3 CICLOS ESTRÓGENOS,
PROGESTÁGENOS O ANÁLOGOS
DE GNRH
MEJORÍA
SI NO
SEGUIMIENTO MAYOR
CADA 6 MESES DE 40 AÑOS,
PARIEDAD
SATISFECHA
ABLACIÓN ENDOMETRIAL
MEJORÍA
SI NO
SEGUIMIENTO HISTERCTOMÍA
CADA 6 MESES
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