GINECOLOGÍA

CÁNCER DE CÉRVIX
Ginecología

DR. CARLOS MONJE NOLASCO

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ASPECTOS GENERALES

EPIDEMIOLOGÍA

 El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial

 Supone un 25% de los tumores ginecológicos. Un 83% de los casos se da en países en vías de desarrollo.
 1° causa de cáncer en mujeres en el Perú.

HISTOLOGÍA TIPOS: Carcinoma escamoso (80-90%): Adenocarcinoma (10-20%):

UNION ESCAMOCOLUMNAR

EXOCERVIX: ENDOCERVIX:
E. Escamoso Poliestratificado E. Cilíndrico ciliado
no queratinizado

Unión escamocolumnar o Zona de transformación:

 Zona de metaplasia escamosa.
 Proceso fisiológico influenciado por el pH vaginal, como
mecanismo de defensa.
 Aquí se localiza el 90% de las lesiones precancerosas y el 90% de
cáncer de cuello uterino
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FACTORES DE RIESGO

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

 El virus del papiloma humano puede detectarse en el 99,7 % de los

cánceres de cuello uterino
 Causa principal y necesaria pero NO SUFICIENTE.
 VPH de alto riesgo: 16 y 18 (70% de todos los cánceres de cuello
uterino), 31,33,45,51,58.
 VPH: Oncoproteinas de importancia
• E6: Inactiva al p53: perpetua la replicación de células mutadas
• E7:Inactiva al Rb: acelera la división celular.

 Inicio temprano de la actividad sexual: antes de los 20 años.

 Múltiples parejas sexuales: en comparación con una sola pareja, el riesgo es aproximadamente el doble con dos parejas y el triple con seis o más parejas.
 Una pareja sexual de alto riesgo (p. ej., una pareja con múltiples parejas sexuales o infección por VPH conocida).
 Antecedentes de infecciones de transmisión sexual (p. ej., Chlamydia trachomatis, herpes genital).
 Antecedentes de neoplasia o cáncer intraepitelial escamoso vulvar o vaginal
 Inmunosupresión (p. ej., infección por VIH).
 Nivel socioeconómico bajo – Uso prolongado de ACO – Fumadoras (se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino, pero
no de adenocarcinoma) - Genética.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS PREVENCIÓN PRIMARIA

 El cáncer de cuello uterino temprano es con frecuencia
ASINTOMÁTICO.
 9-13 años (10 años / 5to primaria)
 Para aquellos con síntomas, los más comunes son:
 2 dosis IM: 6 meses entre dosis
• Sangrado vaginal irregular o abundante
 VACUNAS:
• Sangrado poscoital.
 Bivalente: 16 y 18
 Algunas pacientes presentan flujo vaginal que puede ser
 Tetravalente: 16,18, 6 y 11
acuoso, mucoide o purulento y maloliente.
 Nonavalente:16,18, 31, 33,45, 51, 58, 6 y 11
 Aproximadamente el 44 % de los pacientes tienen
enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, el
36 % tienen enfermedad regional y el 16 % tienen
metástasis a distancia
 La enfermedad avanzada puede presentarse con dolor
pélvico o lumbar, que puede irradiarse a lo largo del lado
posterior de las extremidades inferiores
 Los síntomas intestinales o urinarios, como hematuria,
hematoquecia o evacuación vaginal de orina o heces, son
poco frecuentes y sugieren una enfermedad avanzada.
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
CLASIFICACIÓN CITOLOGICA BETHESDA

CEL. NORMALES REACCIÓN INFLAMATORIA

PAP  Células maduras: poligonales,  Polimorfonucleares y bacterias.

eosinofilica y núcleo puntiforme.

 Células basales: poligonal, basófilo,
núcleo mas grande.

CELULAS ESCAMOSAS CELULAS GLANDULARES

 Células escamosas atípicas (ASC)  Células glandulares atípicas (AGS)

 De significado indeterminado (ASC-US) endocervical, endometrial o sin mas
 No puede descartarse HSIL (ASC-H) especificación.
 Lesión intraepitelial escamosa de baja  Adenocarcinoma in situ (AIS)
malignidad (LSIL)  Adenocarcinoma
 Lesión intraepitelial escamosa de alta
malignidad (HSIL)
PAP almacenada adecuadamente puede
durar hasta 30 días  Carcinoma de células escamosas
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COLPOSCOPIA
Epitelio acetoblanco Mosaico Vasos Atípicos

Ver lesiones susceptibles  Biopsia

HALLAZGOS ANORMALES
 Leucoplaquia

Lesión exofítica Ulceración Tumor macroscópico

HALLAZGOS SUGERENTES
CA INVASOR
 Epitelio acetoblanco denso
 Mosaico ancho e irregular

TEST DE IVAA TEST DE SCHILLER

Acido acético al 5%. Las células infectadas Lugol: en células normales fijan el iodo al glucógeno.
permiten el paso del acido, proteínas se coagulan Células que se tiñen:
tiñéndose de blanco LUGO POSITIVO = TEST DE SHILLER NEGATIVO
LESION ACETOBLANCA= TEST DE IVAA POSITIVO Lesiones que no se tiñen:
Mientras mas dañada se encuentre la célula mas LUGOL NEGATIVO= TEST DE SHILLER POSITIVO
acetoblanca se vuelve la lesión.
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BIOPSIA

CLASIFICACIÓN RICHART

 NIC I: 1/3
 NIC II: 2/3
 NIC III: > 2/3
 Ca. In situ (CIS): 3/3
Correlación con sistema BETHESDA:
 LIE BAJO GRADO: NIC I
 LIE DE ALTO GRADO: NIC II y NIC III
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ESTADIAJE
TUMOR CONFINADO AL CUELLO UTERINO
IA:Carcinoma invasor diagnosticado por IA1 Invasión del estroma <3mm en profundidad
microscopía con invasión máxima en IA2 Invasión del estroma ≥3mm y <5mm en
I profundidad < 5mm profundidad.
IB1 Invasión del estroma ≥5mm y <2cm.
IB:Carcinoma invasor limitado al cérvix con
IB2 Invasión del estroma ≥2cm y <4cm
invasión ≥5mm en profundidad.
IB3 Invasión del estroma ≥4cm.
TUMOR INVASOR MÁS ALLÁ DEL ÚTERO SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO
INFERIOR DE LA VAGINA
IIA Sin afectación parametrial. IIA1 Lesión <4cm.
II
IIA2 Lesión ≥4cm
IIB Con afectación parametrial.

TUMOR EXTENDIDO A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O CAUSA

HIDRONEFROSIS O ANULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL O AFECTA A LOS GANGLIOS PÉLVICOS O
PARAAÓRTICOS
IIIA Tumor que se extiende al tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvica.
III IIIB Tumor que se extiende a la pared pélvica o causa hidronefrosis o anulación de la función
renal.
IIIC Afectación de los ganglios linfáticos IIIC1 Únicamente afectación linfática pélvica.
pélvicos o paraaórticos, independientemente IIIC2 Afectación linfática paraaórtica
del tamaño y extensión tumoral.
EXTENSIÓN MÁS ALLÁ DE LA PELVIS O AFECTA A LA VEJIGA O RECTO
IV IVA El tumor se extiende a órganos pélvicos adyacentes.
IVB Metástasis a distancia

Estadiaje del cáncer de cérvix. Los tumores mayores de 4 cm se denominan tumores Bulky y son inicialmente no quirúrgicos.
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TRATAMIENTO

Existen 2 opciones de tratamiento igual de eficaces. Además, en caso de deseo genésico y si además
Estadios IA1 (ILV+), IA2, IB1, IB2, IIA1 (estadios no Bulky)
se cumplen las siguientes características: ganglios negativos + invasión linfovascular negativa + tumor

HISTERECTOMÍA RADICAL DE WERTHEIM-MEIGS

Extirpación de útero, incluyendo cérvix, parametrio y rodete de cúpula vaginal, con linfadenectomía pélvica Alto riesgo de recidiva. Sólo uno de ellos: -
 Márgenes quirúrgicos (+)
bilateral y linfadenectomía paraórtica  Afectación ganglionar
La aplicación de tratamientos adyuvantes posteriores depende de si existen factores de riesgo  Afectación parametrial
Riesgo medio de recidiva. Presencia de dos de ellos:
posquirúrgicos de recidiva  Tumores de >4 cm
 Sin criterios de riesgo: no tratamiento adyuvante.  Infiltración profunda del estroma
 Invasión linfovascular
 Si riesgo medio: RT.
 Si alto riesgo: RT + QT

RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
Mujeres de edad avanzada se prefiere la radioquimioterapia, especialmente en casos de alto riesgo quirúrgico.
Además, supone la opción más razonable si presenta ganglios pélvicos positivos

Resto de estadios (IB3-IIA2-IIB-III-IVA) Linfadenectomía paraaórtica de estadiaje + RT (externa y braquiterapia) + QT (basada en cisplatino y paclitaxel
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ALGORITMO FIGO

VIH (+), < 21 a

Control al 1 a de inicio de MUJERES 21 – 29 AÑOS MUJERES 30 – 65 AÑOS
relaciones

PAP CO-TEST (PM-VPH y PAP)

(-) (+) HSIL / ASC-H (+) LSIL / ASCUS (-) (+)

CONTROL
COLPOSCOPIA
CADA 5 AÑOS
SEGUIMIENTO (+)
COLPOSCOPIA PM-VPH
CADA 3 AÑOS
(+) UEC, Se ve la lesión
(-)
BIOPSIA DIRIGIDA

SEGUIMIENTO
CADA 3 AÑOS

NEGATIVO NIC II CIS

IA1
> IA1 GESTANTES:
NIC I NIC III
 PAP: TODAS
CONTROL EN 6 CONO FRÍO CONO FRIO
MESES (X2) CONO LEEP HT
HRM  Colposcopia: HSIL / ASC-H
Terapia ablativa: laser  Biopsia: si se ve la lesión
 Cono: solo 1°T sino se difiere
CONO FRIO: Procedimiento quirúrgico escisional para extraer una muestra de tejido del cuello uterino (cono) se realiza con bisturí.
CONO LEEP: Procedimiento quirúrgico escisional para extraer una muestra de tejido del cuello uterino (cono) se realiza con asa alambre cargada eléctricamente .
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NT-2019 MINSA

 PM-VPH: Mujer de 30-49 años

 Si (-): Control en 5 años
 Si (+): Colposcopia Biopsia
 PAP: Mujer de 25 – 64 años /gestante / Mujer VIH(+)
 Si (-): Control cada 2 años
 Si (+) LSIL: Seguimiento anual por 3 años
 Si (+) HSIL: Colposcopia Biopsia
 IVAA: Mujer de 30-49 años
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AMENORREA
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PREGUNTAS

PREGUNTA N° 1

¿Cuál de los siguientes factores desempeña una función importante en el desarrollo de una neoplasia cervical
intraepitelial (NIC)?

A. Coitos frecuentes
B. HPV / Papiloma virus
C. Espermatozoide
D. Historia del líquido seminal
E. Chlamydia

RESPUESTA: B
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PREGUNTA N° 2

¿La vacuna para VPH en que grado de primaria debe ser aplicado a las niñas?

A. 3er. Grado de educación primaria

B. 4to. Grado de educación primaria
C. 1er. Grado de educación primaria
D. 2do. Grado de educación primaria
E. 5to. Grado de educación primaria

RESPUESTA: E
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PREGUNTA N° 3

¿Cuál de los tipos del virus del papiloma humano está asociado al carcinoma del cuello uterino?

A. 16
B. 6
C. 11
D. 42
E. 44

RESPUESTA: A
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PREGUNTA N° 4

¿Cuál es el tipo de PVH que se encuentra en los condilomas vaginales?

A. 16
B. 18
C. 6
D. 8
E. 33

RESPUESTA: C
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PREGUNTA N° 5

Es causa necesaria pero insuficiente para el cáncer de cérvix uterino:

A. Estado socioeconómico bajo

B. Multiparidad
C. Alto número de acompañantes sexuales
D. Coito a temprana edad
E. Infección por virus papiloma humano

RESPUESTA: E
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PREGUNTA N° 6

De las siguientes posibilidades, ¿cuál de ellas no es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello
uterino?

A. Inserción de DIU
B. Infección por VPH
C. Inicio precoz de relaciones sexuales
D. Inmunosupresión
E. Promiscuidad sexual

RESPUESTA: A
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PREGUNTA N° 7

¿Cuál de las siguientes alternativas constituye un factor de riesgo para cáncer de cérvix?

A. Alto nivel socioeconómico

B. Baja paridad
C. Promiscuidad sexual
D. Compañero sexual único
E. Inicio tardío de relaciones sexuales

RESPUESTA: C
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PREGUNTA N° 8

Caracteriza a la metaplasia escamosa cervical:

A. Ocurre en la exocérvix
B. Proceso muy activo en la premenopausia
C. Proceso maligno
D. Cambio de un epitelio cilíndrico a escamoso
E. Se asocia a infecciones

RESPUESTA: D
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PREGUNTA N° 9

Paciente de 29 años con lesión identificada con neoplasia intraepitelial de bajo grado NIC 1. Usted realiza:

A. Cono terapéutico.
B. Control y seguimiento anual por 3 años.
C. Cono diagnostico
D. Cauterización inmediata
E. Criogenización

RESPUESTA: B
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PREGUNTA N° 10

Mujer de 42 años, con inicio de relaciones sexuales a los 13 años, ha tenido 12 parejas sexuales, con hábitos
nocivos de alcohol y tabaco, acude por dispareunia y sangrado genital. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Cervicitis crónica
B. Ca de cérvix
C. Endometritis
D. EPI
E. Gonorrea

RESPUESTA: B
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PREGUNTA N° 11

Mujer de 29 años, con 10 semanas de embarazo por FUR, G:2 P: 0010. Citología de cuello uterino: células
glandulares atípicas de significado incierto. ¿Cuál es la conducta a seguir?

A. Determinar ADN-VPH
B. Control citológico posparto
C. Colposcopía
D. Biopsia de cérvix
E. Conización

RESPUESTA: C
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PREGUNTA N° 12

Paciente de 42 años de edad. Papanicolaou (PAP): lesión intraepitelial de alto grado de malignidad (NIC III).
¿Cuál es el procedimiento a seguir?.

A. Test de ácido acético y nuevo PAP

B. Colposcopía y biopsia dirigida
C. Tratamiento del papiloma virus humano y nuevo PAP
D. Test de Schiller y nuevo PAP
E. Biopsia de cuatro cuadrantes del cuello uterino

RESPUESTA: B
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PREGUNTA N° 13

Mujer de 32 años. Hace tres meses presenta flujo vaginal abundante y a veces con rasgos de sangre. Al examen:
cérvix con ulceraciones y epitelio blanco focal. PAP: lesión intraepitelial de alto grado. ¿Cuál es la conducta a
seguir?

A. Tratamiento de cervicitis y nuevo PAP

B. Legrado fraccionado
C. Colposcopía y biopsia
D. Conización fría
E. Inspección visual con ácido acético

RESPUESTA: C
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PREGUNTA N° 14

Paciente a quien se realizó un cono frío, cuya anatomía patológica reporta carcinoma epidermoide invasor con
menos de 5 mm de profundidad en el estroma. Según la clasificación de la FIGO corresponde al estadio:

A. IB
B. O
C. IA
D. IIA
E. IIB

RESPUESTA: C
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PREGUNTA N° 15

La muestra para PAP procesada y almacenada adecuadamente puede durar hasta:

A. 20 días
B. 10 días
C. 30 días
D. 40 días
E. 50 días

RESPUESTA: C