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Endometriosis adolescente: una actualización

Jessica Y. Shim MD1,3, Marc R. Laufer MD1,2,3,4,*
1División de Ginecología, Departamento de Cirugía, Boston Children's Hospital, Boston, Massachusetts
2Centro de Infertilidad y Cirugía Reproductiva, Brigham & Women's Hospital, Boston, Massachusetts
3Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología Reproductiva, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts
4Centro de Boston para la Endometriosis, Boston, Massachusetts

resumen

La endometriosis es la principal causa patológica de dismenorrea y dolor pélvico crónico entre las adolescentes. La apariencia de la endometriosis
en adolescentes puede ser diferente a la de las mujeres adultas, lo que resulta en un retraso en el reconocimiento y la intervención. Este artículo
aborda la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y manejo de la endometriosis en la adolescente.
Palabras clave:Endometriosis, Dismenorrea, Dolor pélvico, Adolescentes, Laparoscopia, Agentes hormonales

Introducción y se sometió a una laparoscopia.14Se ha informado endometriosis

en hasta la mitad de las mujeres adultas afectadas por la
La endometriosis es un trastorno ginecológico que se define infertilidad.15La verdadera prevalencia de la endometriosis en la
clásicamente por la presencia de glándulas endometriales y estroma población adolescente es menos clara, porque algunos individuos
fuera del revestimiento uterino. La endometriosis es la principal causa son asintomáticos o tienen una presentación atípica. Además, la
patológica de dismenorrea y dolor pélvico crónico entre las endometriosis se diagnostica clásicamente con reconocimiento
adolescentes.1La apariencia quirúrgica de la endometriosis en visual durante la laparoscopia o evaluación patológica de muestras
adolescentes puede ser diferente a la de las mujeres adultas, lo que de biopsia.dieciséisDebido a que la laparoscopia se realiza en la
resulta en un retraso en el reconocimiento y la intervención.2mi4 población sintomática, las estimaciones de prevalencia están
Un retraso en el diagnóstico puede resultar en dolor persistente, sujetas a sesgo de selección. Dado que la endometriosis
impacto adverso en la calidad de vida y progresión potencial de la permanece sin diagnosticar en una gran proporción de mujeres
enfermedad, fibrosis y posible infertilidad.5mi7En este artículo, afectadas, un diagnóstico clínico puede aumentar la prevalencia.17
revisamos la epidemiología, la fisiopatología, la presentación Las mujeres jóvenes con antecedentes familiares positivos de
clínica, el diagnóstico y las opciones para el manejo de la endometriosis pueden estar predispuestas a la enfermedad. En un
endometriosis en la adolescente. estudio genético sistemático de 123 casos de endometriosis
confirmada histológicamente, la endometriosis se presentó en una tasa
Epidemiología y factores de riesgo del 6,9 % en familiares de primer grado de mujeres con la enfermedad,
en comparación con una tasa del 1 % en familiares de controles.18
La endometriosis puede ser una enfermedad progresiva que se Varios estudios de gemelos también sugieren que los genes influyen en
manifiesta después de años de menstruación. Sin embargo, se han la propensión a la endometriosis.19mi21La evidencia disponible apoya la
informado casos sintomáticos antes de la menarquia sin una anomalía hipótesis de la predisposición genética multifactorial.
obstructiva asociada, y también se han identificado casos tan pronto Se han identificado varios factores de riesgo adicionales
como 1 mes después de la menarquia.8mi10En un registro de 4000 para la endometriosis. La mayor exposición de la menstruación
mujeres adultas con endometriosis, dos tercios de las mujeres que se asocia con la endometriosis, incluida la menarquia más
respondieron a una encuesta reportaron sus primeros síntomas temprana, la nuliparidad, los ciclos menstruales más cortos y la
pélvicos antes de los 20 años de edad, y 1 de cada 5 mujeres tuvo dolor menorragia.22mi25Los factores sociodemográficos incluyen el
antes de los 15 años.11 origen étnico; las mujeres caucásicas/blancas y asiáticas tienen
Los estudios estiman que la endometriosis afecta del 25% al 38,3% tasas más altas de endometriosis en comparación con las
de las adolescentes con dolor pélvico crónico.12,13Se ha estimado que la mujeres hispanas y negras.26El abuso sexual y físico infantil se
prevalencia está entre el 49% y el 75% de los adolescentes que no asocia con un mayor riesgo de endometriosis.27
respondieron a la terapia médica convencional. También se han implicado anomalías müllerianas obstructivas,
como himen imperforado, tabique vaginal transverso y
Este estudio no recibió financiación. agenesia vaginal.28,29La corrección de la anomalía no resuelve
El Dr. Shim informa que no tiene conflictos de intereses. La Dra. Laufer es la directora
del Centro de Boston para la Endometriosis, que recibe fondos de la Fundación J. Willard
necesariamente la endometriosis.30
y Alice S. Marriott. También es miembro del Consejo Asesor Internacional de AbbVie
Pharmaceuticals, asesor de NextJane Gen y autor de UpToDate. Fisiopatología
* Dirigir la correspondencia a:Marc R. Laufer, MD, División de Ginecología,
Departamento de Cirugía, Boston Children's Hospital, 333 Longwood Ave, 5th Floor,
Boston, MA 02115; Teléfono: (617) 355-5785; fax: (312) 472-4687 La patogenia de la endometriosis sigue siendo difícil de
Dirección de correo electrónico:Marc.laufer@childrens.harvard.edu (MR Laufer). explicar y es controvertida a pesar de muchas décadas de
1083-3188/$ - ver portada - 2019 Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y Adolescente. Publicado por Elsevier Inc. https://doi.org/
10.1016/j.jpag.2019.11.011
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investigar. Existen varias teorías con respecto a la patogenia, siendo la adolescentes también. Un estudio basado en la población
teoría de Sampson la más aceptada. De acuerdo con la teoría de la demostró informes de calidad de vida significativamente peores
menstruación retrógrada de Sampson, las células endometriales para adolescentes con endometriosis en comparación con sus
viables fluyen hacia atrás a través de las trompas de Falopio y se pares no afectados.46La funcionalidad debe evaluarse a fondo,
depositan dentro de la cavidad peritoneal durante la menstruación.31 como evitar el ejercicio o faltar a las actividades escolares. Por lo
Varios estudios respaldan esta teoría, incluido el potencial de tanto, se debe realizar una evaluación inmediata cuando se
implantación y crecimiento del tejido endometrial in vitro.32; la sospeche de endometriosis. Numerosos estudios han confirmado
identificación de implantes endometriales en el fondo de saco un retraso significativo entre la presentación de los síntomas y el
posterior, la hemipelvis izquierda y el diafragma derecho también se diagnóstico, lo que puede contribuir al sufrimiento y la progresión
corresponde con la gravedad y la circulación del líquido peritoneal en el de la enfermedad.11,47
sentido de las agujas del reloj.33,34Sin embargo, hasta el 90 % de las
mujeres sanas muestran menstruación retrógrada durante la
laparoscopia, y la mayoría de las mujeres no desarrollan endometriosis, Diagnóstico
lo que sugiere que probablemente intervienen otros factores.35
La evaluación inicial de una adolescente por endometriosis
Varias teorías proponen que los implantes surgen de tejidos debe comenzar con una historia completa. Un diario del dolor es
fuera del útero, como las células madre36o metaplasia celómica.37 útil para documentar la frecuencia y el carácter del dolor, y si hay
Se ha planteado la hipótesis de que la diseminación del tejido algún factor que lo provoque, como la menstruación o la función
endometrial ectópico ocurre a través del sistema linfático y de la vejiga/intestino.48A continuación, se puede realizar un
vascular.38También se han implicado alteraciones genéticas/ examen físico, con el objetivo de descartar una masa pélvica o una
epigenéticas del estrés oxidativo, la señalización hormonal y la anomalía del tracto reproductivo. Un examen rectal-abdominal
evasión del aclaramiento inmunitario.34,39Finalmente, se ha puede tolerarse mejor que un examen vaginal-abdominal,
propuesto el sangrado uterino neonatal para explicar la particularmente si un adolescente no es sexualmente activo. Un
endometriosis identificada en niñas premenárquicas.40El origen de examen pélvico no siempre es necesario; si existe la preocupación
la endometriosis probablemente sea multifactorial, dadas las de una anomalía obstructiva, se puede insertar un Q-Tip (hisopo de
presentaciones variables. algodón) en la vagina para evaluar la permeabilidad y la longitud
de la vagina. Las etiologías musculoesqueléticas, incluido el dolor
Presentación clínica miofascial, también pueden excluirse evaluando la sensibilidad de
la pared abdominal (p. ej., el signo de Carnett), la amplitud de
La endometriosis se presenta comúnmente en adolescentes movimiento de las caderas y la columna, los síntomas con
posmenárquicas con dolor pélvico. En un estudio de nuestra compresión pélvica y la sensibilidad ósea.
institución en la década de 1980, se identificó endometriosis entre No es necesario obtener imágenes de forma rutinaria en mujeres
66 de 140 pacientes (47%) por laparoscopia por dolor pélvico adolescentes con dismenorrea. Se debe considerar la ecografía para
crónico.41Otro estudio de nuestra institución en la década de 1990 excluir la presencia de un quiste ovárico, un tumor, una torsión anexial
identificó que el síntoma adulto clásico de dolor cíclico estaba o una anomalía del tracto reproductivo. Las imágenes por resonancia
presente solo en el 9,4% de los sujetos, mientras que el 28,1% de magnética pueden estar indicadas si los hallazgos de la ecografía o el
los sujetos tenía dolor acíclico solo y el 62,5% tenía dolor cíclico y examen son preocupantes para una anomalía. La ecografía se puede
acíclico. Por lo tanto, la gran mayoría (90,6%) de las adolescentes realizar por vía transabdominal, evitando una sonda vaginal. Los
con endometriosis tenían dolor acíclico. En este estudio, se endometriomas son menos comunes en las adolescentes que en las
encontró que el 67,4 % de las mujeres con dolor pélvico que mujeres adultas, y es muy probable que la endometriosis no se aprecie
tomaban píldoras anticonceptivas orales que se sometieron a una en las imágenes, especialmente porque la mayoría de las adolescentes
laparoscopia tenían endometriosis.42Cabe señalar que este estudio presentan enfermedad peritoneal superficial, que suele ser una
se realizó a principios de la década de 1990, antes de las pantallas enfermedad en estadio I o II.48Los estudios de laboratorio pueden
de video de alta definición y, por lo tanto, lo más probable es que incluir un conteo sanguíneo completo o una tasa de sedimentación de
se subestimara la enfermedad. eritrocitos para evaluar un proceso inflamatorio. Si es necesario, se
Además, la endometriosis se asocia con síntomas urinarios debe obtener una prueba de embarazo o una prueba de infección de
como disuria y urgencia, o gastrointestinales como diarrea o transmisión sexual. Un análisis de orina o un cultivo de orina pueden
estreñimiento. En una serie de casos de 25 mujeres (edad descartar las causas urinarias del dolor. Actualmente no existen análisis
media, 17,2 años) con endometriosis diagnosticada por de sangre o marcadores específicos para identificar la endometriosis.
laparoscopia, más de la mitad de las pacientes informaron al
menos 1 síntoma genitourinario (52 %) o al menos 1 síntoma Se debe considerar un diagnóstico clínico de endometriosis si la
gastrointestinal (56 %).43Los adolescentes con endometriosis evaluación de los síntomas, el historial del paciente, el examen físico y/
también pueden ser susceptibles a otros trastornos del dolor. o las imágenes plantean inquietudes. La laparoscopia es una valiosa
Un estudio transversal identificó una mayor prevalencia de herramienta de diagnóstico y una opción de tratamiento, y todavía se
migrañas entre adolescentes con endometriosis en considera el estándar de oro para los pacientes adolescentes.1; un
comparación con aquellas sin endometriosis.44A diferencia de diagnóstico clínico puede ayudar a remediar el retraso en el
los adultos, los adolescentes rara vez presentan diagnóstico y promover una intervención más temprana. Un reciente
endometriomas o infertilidad.45 llamado a la acción propone trasladar la endometriosis de una
Aunque la endometriosis se considera una gran carga entre definición histológica a una clínica y enfatiza la naturaleza crónica,
las mujeres adultas, puede afectar la calidad de vida de las inflamatoria y progresiva de la endometriosis.17
114 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119

Después de que la evaluación excluye todas las demás fuentes

ginecológicas, se puede realizar una prueba de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), estrógeno/progestágeno
o progestágeno solo para el dolor pélvico. La terapia hormonal
continua se considera una supresión menstrual segura y eficaz. La
terapia empírica con agonistas o antagonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) se usa en mujeres adultas con
dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis. Sin embargo,
no usamos rutinariamente la terapia empírica con agonistas o
antagonistas de la GnRH en adolescentes debido a los efectos
potencialmente perjudiciales sobre la densidad ósea.49Cabe
señalar que la terapia médica no tratará la enfermedad adhesiva.
Si el dolor del paciente persiste a pesar del tratamiento médico, se
debe considerar la laparoscopia tanto para el diagnóstico definitivo Figura 2.Lesiones peritoneales superficiales rojas flotantes con la técnica de medios de distensión
como para el tratamiento quirúrgico. Aunque el abordaje típico del líquida. (Reportado en Laufer MR. Identificación de lesiones vesiculares claras de endometriosis
atípica: una nueva técnica. Fertil Steril 1997; 68:739.)
dolor pélvico en adultos implica 6 meses de terapia empírica, esto no es
práctico para adolescentes. Los síntomas de los adolescentes pueden
administración
limitar las actividades escolares y sociales. Por lo tanto, puede estar
indicado proceder con la evaluación quirúrgica después de 3 meses de
El tratamiento debe adaptarse a la adolescente individual cuando se
tratamiento médico. La Opinión del Comité del Colegio Estadounidense
trata de endometriosis. El proveedor de atención médica debe discutir
de Obstetricia y Ginecología recomienda el uso de la laparoscopia para
extensamente los beneficios y riesgos y las alternativas a cada opción
el diagnóstico de endometriosis en adolescentes.1Las apariencias
médica y quirúrgica. Desafortunadamente, no existe una cura para la
variables de la endometriosis se han descrito en la Clasificación de
endometriosis y puede reaparecer a pesar de la terapia. Las escalas
Endometriosis revisada de la Sociedad Americana de Medicina
numéricas y/o analógicas visuales pueden ser útiles para evaluar el
Reproductiva.50
dolor de los adolescentes y el éxito del tratamiento en cada visita.57El
Las lesiones vesiculares rojas y claras son más comunes en los
tratamiento debe tener como objetivo maximizar el alivio del dolor y
adolescentes y suelen ser las más dolorosas (higos. 1 y 2).51,52Como
mejorar la funcionalidad en la escuela y las actividades normales.
estos pueden presentarse sutilmente, acercando el laparoscopio y
ajustando el aumento, una "técnica de punta cerrada" puede ser
útil.53Llenar la pelvis con líquido de irrigación (p. ej., solución salina
normal o solución de Ringer lactato) y sumergir el laparoscopio es Tratamiento quirúrgico

otra técnica para visualizar lesiones claras.54Las lesiones por

quemadura de pólvora representan implantes más antiguos y La cirugía debe estar dentro de la “caja de herramientas” de

avanzados, y son menos comunes en adolescentes. Las ventanas opciones para el tratamiento de la endometriosis. La laparoscopia,

peritoneales de Alan-Masters también son comunes en cuando se realiza, no debe ser únicamente para el diagnóstico, sino

adolescentes y son diagnósticas de endometriosis.Fig. 3).50Si no se que también debe incluir el tratamiento terapéutico quirúrgico. El

identifican lesiones evidentes o sospechosas, se deben realizar proveedor debe sentirse cómodo eliminando o destruyendo la

biopsias aleatorias del fondo de saco, ya que puede haber enfermedad visualizada. El objetivo debe ser eliminar o destruir las

enfermedad microscópica.42,55La endometriosis debe clasificarse lesiones identificadas y restaurar la anatomía normal. También se debe

según la clasificación revisada de la Sociedad Estadounidense de realizar la lisis de las adherencias cuando sea posible. Los implantes se

Medicina Reproductiva (ASRM); sin embargo, es importante pueden destruir mediante electrocauterización, endocoagulación,

recordar que la extensión de la enfermedad no se correlaciona con ablación con láser o escisión.58,59No se han realizado grandes estudios

la gravedad de los síntomas.50,56 en adolescentes; sin embargo, los estudios en adultos han demostrado
que el tratamiento quirúrgico puede proporcionar un alivio significativo
del dolor.60,61En la endometriosis en etapa I o II, no hay

Figura 1.Lesiones peritoneales superficiales claras flotantes con la técnica de medios de

distensión líquida. (Informado en: Emans SJ, ed. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Fig. 3.Ventana peritoneal en la pared pélvica izquierda. Laufer ML. (Informado en: Emans SJ, ed.
Adolescent Gynecology. 7eledición Figura 32-5, página 493, Filadelfia, Lippincott Williams Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology. 7eledición Figura 32-16, página
& Wilkins, 2019.). 494, Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2019).
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diferencia en el alivio del dolor con ablación o escisión durante la reduce la dismenorrea en adultos y adolescentes.72mi74El nivel
laparoscopia.62,63Utilizamos la destrucción/ablación para la sistémico de la hormona del LNG-IUS puede no ser lo suficientemente
enfermedad peritoneal superficial y la escisión para las lesiones alto para suprimir con éxito el dolor asociado con la endometriosis. Por
más profundas que crecen a través del peritoneo. No hay datos lo tanto, usamos el LNG-IUS con una progestina oral o una píldora de
que respalden el uso de la cirugía de escisión radical (también estrógeno/progestina y no el LNG-IUS solo.74Al asesorar sobre el LNG-
llamada punteado peritoneal) para la endometriosis superficial y, IUS, ofrecemos a los pacientes su colocación en el momento de la
dado que puede aumentar la formación de adhesivos extensos, no laparoscopia, para eliminar el posible dolor de inserción en el entorno
debe usarse en la población adolescente.64La mayoría de las ambulatorio.
adolescentes no requieren más de una laparoscopia en su vida, La metiltestosterona y el danazol son andrógenos exógenos y
siempre y cuando cumplan con la terapia supresora menstrual tratan la endometriosis al inhibir el desarrollo folicular e inducir la
médica. atrofia de los implantes endometriósicos. Danazol, un 17-a-
derivado de la etinilestosterona, se ha demostrado que es tan
Tratamiento médico eficaz como el agonista de la GnRH en el tratamiento de la
endometriosis, pero se han informado peores puntuaciones de
Debido a que no existe una cura quirúrgica para la endometriosis, calidad de vida.75mi77Los efectos secundarios dependen de la dosis
todas las adolescentes con endometriosis deben recibir tratamiento y normalmente se consideran intolerables, como el acné, el
médico a largo plazo para prevenir la recurrencia de los síntomas y/o la hirsutismo y el aumento de peso, y pueden ser permanentes,
progresión de la enfermedad. Una pequeña serie de casos de nuestra como la voz grave.78Los pacientes transgénero masculinos con
institución demostró una sobreestadificación de la enfermedad en el endometriosis pueden encontrar estos efectos secundarios
momento de la segunda laparoscopia si la paciente no cumplía con la deseables, y usamos Danazol para el tratamiento de la
terapia de supresión menstrual.sesenta y cincoLa terapia hormonal incluye endometriosis en clientes transgénero. De lo contrario, no usamos
terapia de combinación de estrógeno/progestágeno, terapia de rutinariamente metiltestosterona o danazol.
progestágeno solo y agonistas o antagonistas de GnRH. La terapia de Si una paciente tiene una respuesta subóptima a las terapias
combinación de estrógeno/progestágeno o sólo progestágeno sirve combinadas hormonales o de progestágeno solo, el proveedor
para crear un entorno predominantemente progestágeno, lo que puede considerar los agonistas de la GnRH, como la nafarelina o la
conduce a la decidualización y la posterior atrofia del tejido leuprolida. La estimulación continua de GnRH regula a la baja la
endometrial intrauterino y extrauterino.53De las posibles opciones de hipófisis y crea un ambiente hipoestrogénico que tiene un gran
anticonceptivos orales combinados, preferimos el uso de regímenes éxito en la supresión de la endometriosis. Los agonistas de la
monofásicos. No hay datos que sugieran que una formulación de GnRH vienen en muchas formas, incluido el aerosol nasal, la
píldora sea mejor que otra para el tratamiento de la dismenorrea o el inyección subcutánea o intramuscular y el implante. Preferimos el
dolor asociado con la endometriosis. Por lo tanto, si una pastilla induce agonista inyectable de 3 meses para mejorar el cumplimiento del
amenorrea y el dolor persiste, se debe considerar una clase diferente paciente y disminuir las visitas al consultorio. La formulación de 3
de terapia. Las alternativas para la anticoncepción hormonal meses también brinda tiempo suficiente para probar la terapia
combinada incluyen el anillo vaginal o el parche transdérmico. Todos más allá del "efecto de llamarada", que es cuando hay una
estos métodos son seguros y efectivos si se administran de manera producción inicial de hormona estimulante del folículo (FSH) y
cíclica, prolongada o continua, pero cuando se trata el dolor asociado hormona luteinizante (LH) antes de la regulación negativa.53Es
con la endometriosis, se recomienda el uso continuo prolongado con importante destacar que limitamos la terapia con agonistas de
supresión menstrual.66,67 GnRH a mayores de 16 años debido a los posibles efectos adversos
Los métodos de progestágeno solo incluyen la a largo plazo sobre los huesos, durante un período crítico en la
“minipíldora” (solo noretindrona) o el acetato de noretindrona. adolescencia para la acumulación de densidad ósea.79,80Por esta
Cabe señalar que existe una pequeña conversión periférica de razón, recomendamos la “terapia complementaria” para todos los
acetato de noretindrona a etinilestradiol, a diferencia de la adolescentes que reciben agonistas de la GnRH, a partir del primer
noretindrona, que no demuestra conversión.68Se ha demostrado mes. La terapia complementaria de esteroides sexuales tiene como
que el acetato de noretindrona es un tratamiento eficaz para la objetivo disminuir los efectos hipoestrogénicos sin estimular la
endometriosis y tolerado por la mayoría de los adolescentes.69 endometriosis.81Los regímenes complementarios incluyen acetato
También se puede utilizar acetato de medroxiprogesterona, y se de noretindrona al día o estrógenos conjugados más acetato de
administra cada 3 meses por vía intramuscular o subcutánea. La medroxiprogesterona o acetato de noretindrona al día. Se
terapia de progestágeno solo tiene efectos secundarios que pueden no encontró que la combinación de acetato de noretindrona (5 mg/
tolerarse bien, como sangrado irregular, acné, aumento de peso y día) más estrógeno equino conjugado (0,625 mg/día) fue superior
labilidad emocional. Los proveedores deben considerar los al acetato de noretindrona solo para aumentar la densidad ósea y
progestágenos orales antes de la terapia inyectable, para abordar los la calidad de vida.82,83Los anticonceptivos orales combinados no
efectos secundarios o interrumpir rápidamente el régimen. El acetato son apropiados para usar como terapia complementaria, ya que
de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), en particular, puede anulan los efectos del agonista de GnRH. Para la vigilancia,
provocar la pérdida de densidad ósea en algunos pacientes.70Las recomendamos obtener una absorciometría de rayos X de energía
terapias alternativas incluyen el implante de etonogestrel y el sistema dual al final de los 9 a 12 meses de uso del agonista de GnRH y
intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS). Un ensayo pequeño de 41 repetir la prueba de densidad ósea al menos cada 2 años si el
mujeres demostró que el implante no era inferior para tratar el dolor paciente continúa con la terapia. Recomendamos la interrupción
relacionado con la endometriosis en comparación con el DMPA, pero de la terapia con agonistas de GnRH si se produce una disminución
no se han realizado otros estudios entre adolescentes.71Existe de la densidad ósea a pesar de la terapia adicional.
evidencia limitada pero consistente de que el LNG-IUS
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Los antagonistas de GnRH también se pueden considerar como También se justifica la investigación adicional con respecto a las
una alternativa. Estos agentes son una clase más nueva de secuelas a largo plazo, como la infertilidad en mujeres diagnosticadas
medicamentos, disponibles en forma oral o inyectable. Son con endometriosis en la adolescencia. Estudios en nuestro Boston
efectivos inmediatamente sin un aumento o "flare" de LH. El Center for Endometriosis (bostoncenterendometriosis.org) buscan
antagonista oral Elagolix está aprobado para el dolor moderado a recopilar datos a largo plazo sobre la enfermedad desde la
intenso relacionado con la endometriosis; sin embargo, no se ha adolescencia hasta la edad adulta. Si bien la investigación a largo plazo
estudiado en ensayos que incluyan mujeres menores de 18 años.84, está en curso, se debe recordar a las adolescentes en transición a la
85Elagolix se administra en tabletas de 150 mg una vez al día o 200 edad adulta que reciban atención de rutina y que establezcan una
mg dos veces al día. Elagolix no siempre suprime la ovulación y no relación con un ginecólogo familiarizado con el manejo y el tratamiento
está aprobado como anticonceptivo.86Además, la incidencia de de la endometriosis.
amenorrea varía ampliamente, del 13,9 % al 65,6 % en los ensayos
clínicos.85
Consideraciones Especiales

La endometriosis es una enfermedad prevalente que puede

Seguimiento a largo plazo
presentarse en escenarios menos familiares. Por ejemplo, los
ginecólogos pueden no estar al tanto de la presentación de
La endometriosis es una enfermedad crónica e incurable, pero se ha
endometriosis en pacientes premenárquicas. Una pequeña serie de
demostrado que la terapia médica previene la progresión de la
casos destacó la presencia de endometriosis en etapa I en 5 niñas de
endometriosis. Un estudio de nuestra institución analizó pacientes con
8,5 a 13 años de edad.7Esto apoya otras teorías menos comunes de la
recurrencia del dolor mientras recibían terapia médica que se
endometriosis, incluida la de la metaplasia celómica o la teoría de los
sometieron a un segundo procedimiento laparoscópico de 2 a 10 años
restos embrionarios de Müller. El conocimiento de una presentación
después del primer procedimiento; se encontró que tenían una etapa
temprana en niñas premenárquicas puede facilitar un diagnóstico más
similar de la enfermedad y sin evidencia de adherencias de la técnica
temprano y dificultar la progresión de la enfermedad.
quirúrgica inicial.sesenta y cinco,87Por lo tanto, la terapia médica debe
Los endometriomas tampoco se encuentran con frecuencia
continuar hasta que ya no se desee la fertilidad y se complete el
en adolescentes y se desconoce la prevalencia. La presencia de
tamaño de la familia.
endometriomas eclipsa inmediatamente la enfermedad al
Para las recurrencias del dolor asociadas con el sangrado
estadio III o IV según la clasificación ASRM.50Un estudio
intermenstrual, encontramos que aumentar la titulación de la
transversal internacional encontró que las adolescentes (edad
terapia hormonal cuando sea factible (p. ej., acetato de
media, 19 años) con endometriomas experimentaban dolor
noretindrona), o probar un tratamiento médico alternativo, puede
frecuente; sin embargo, otras características clínicas fueron
ayudar con los síntomas. También recomendamos los AINE para
similares a las de las mujeres adultas.93Cuando ocurren
los brotes de dolor, ya que estos agentes a menudo están
endometriomas, manejamos el endometrioma con drenaje
fácilmente disponibles, son de bajo costo y se toleran bien. Sin
quirúrgico y escisión de la pared del quiste del endometrioma.
embargo, no hay datos de alta calidad que demuestren que los
Si la pared del quiste no se elimina, entonces hay una mayor
AINE sean efectivos para controlar el dolor causado por la
tasa de recurrencia y dolor.94,95
endometriosis, y no hay evidencia de que un AINE sea más efectivo
Se debe considerar seriamente la endometriosis en una
que otro.88Recomendamos no prescribir narcóticos, ya que las
paciente con dolor y una anomalía obstructiva del tracto genital
mujeres con endometriosis tienen una mayor probabilidad de uso
femenino. Varios estudios han identificado endometriosis en
prolongado de opioides y uso concomitante de benzodiazepinas
presencia de endometrio funcional, trompas permeables y
en comparación con mujeres sin endometriosis.89
obstrucción del flujo de salida.96Estos datos apoyan el concepto de
A pesar de la creciente conciencia de que la endometriosis se
flujo retrógrado que predispone a las mujeres a la endometriosis.
manifiesta en la adolescencia, la mayoría de las investigaciones sobre la
Aunque la reparación de este tipo de anomalía obstructiva se ha
endometriosis han excluido a este grupo de edad. Hay una falta de
asociado con la resolución de la endometriosis, también hay
grandes estudios prospectivos sobre la efectividad de los agentes
informes de la persistencia de la endometriosis y los síntomas
hormonales supresores o las técnicas quirúrgicas para tratar la
asociados con la endometriosis después de la reparación de la
endometriosis en la población adolescente. Los tratamientos
anomalía.30,97Se debe considerar la laparoscopia si los síntomas
complementarios y alternativos pueden ser útiles para tratar el dolor
asociados con la endometriosis persisten después del alivio de la
crónico y merecen más investigación. Una revisión sistemática reciente
obstrucción.
identificó 8 estudios sobre tratamientos complementarios y los autores
concluyeron que la acupuntura ha sido la única terapia hasta el
momento que ha demostrado mejoría en la endometriosis sintomática. Endometriosis y asociación con otras enfermedades
90También identificamos la acupuntura de estilo japonés como una
terapia complementaria segura, eficaz y bien tolerada para la Las adolescentes con endometriosis experimentan migrañas
endometriosis adolescente a través de un ensayo aleatorizado con mayor frecuencia que aquellas sin endometriosis. Además, las
controlado con simulación.91Un enfoque multidisciplinario para la adolescentes con dolor de migraña más severo tienen mayores
endometriosis, con médicos integradores y proveedores no probabilidades de endometriosis.43Esta relación comórbida entre
ginecológicos, como especialistas en dolor, profesionales de la salud estos 2 trastornos del dolor puede explicarse por la
mental y fisioterapeutas, es un modelo de atención propuesto para hipersensibilidad al dolor, conocida como sensibilización central.98
mejorar los resultados clínicos a largo plazo y fomentar la Debido a la fuerte correlación entre la endometriosis y las migrañas, las
investigación.92 adolescentes que presentan cualquiera de estas afecciones
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deben ser evaluados por su proveedor para la otra Debe evitarse la extracción peritoneal, ya que puede aumentar
comorbilidad para recibir atención integral. el riesgo de formación de adherencias.
Se han sugerido anomalías en el sistema inmunitario para - Después de una prueba de terapias combinadas hormonales o de
explicar el origen de los tejidos endometriales ectópicos y, por progestágeno solo, se puede considerar la terapia con agonistas de
lo tanto, en varios estudios se ha propuesto una asociación GnRH en niñas mayores de 16 años, con terapia adicional para reducir
entre la endometriosis y las enfermedades autoinmunes.99mi101 la pérdida de mineral óseo.
Una revisión sistemática reciente de estudios observacionales
basados en la población sugiere un mayor riesgo de Referencias
comorbilidad de enfermedades autoinmunes, incluido el lupus
eritematoso sistémico, Sjo €síndrome de gren, reumatoide 1.ACOG: Dismenorrea y endometriosis en la adolescente. Opinión del Comité ACOG
No. 760. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2018;
artritis, trastorno tiroideo autoinmune, enfermedad celíaca, 132:e249
esclerosis múltiple, enfermedad inflamatoria intestinal y 2.Hudelist G, Fritzer N, Thomas, et al: Retraso en el diagnóstico de la endometriosis
en Austria y Alemania: causas y posibles consecuencias. Hum Reprod 2012;
enfermedad de Addison. Sin embargo, sólo unos pocos estudios
27:3412
fueron de alta calidad y bien diseñados.102Se justifica la 3.DiVasta AD, Vitonis AF, Laufer MR, et al: Espectro de síntomas en mujeres
investigación futura para evaluar si la endometriosis es un factor diagnosticadas con endometriosis en la adolescencia frente a la edad adulta. Am J
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de riesgo o una consecuencia de la enfermedad autoinmune, o si 4.Brosens I, Gordts S, Benagiano G: La endometriosis en adolescentes es una
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impacto social, físico y emocional severo. La laparoscopia sigue siendo 12Kontoravdis A, Hassan E, Hassiakos D: Evaluación y manejo laparoscópicos del dolor
pélvico crónico durante la adolescencia. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26:76
el único método definitivo para diagnosticar la endometriosis; sin
embargo, se debe considerar un diagnóstico clínico para remediar el 13Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, et al: Laparoscopia en el diagnóstico de mujeres
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Sin embargo, la endometriosis es una condición crónica sin 26Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al: Incidencia de endometriosis
cura, y la terapia hormonal suprime el nuevo crecimiento y la confirmada por laparoscopia por factores demográficos, antropométricos y de
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está permitida, pero la cirugía de escisión radical o e89
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