Se estima que más de 600

ARTÍCULO DE REVISIÓN

ENDOMETRIOSIS: ETIOPATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Gamboa Gauna Rebeca Soledad1

Muleiro Estévez Paulina1
Valero Rodríguez América Daniela1
Vega Bravo Amairany1
Domínguez González Cillia Araceli2
 1. Tecnolgico de Monterrey, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud..
2. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Materno
Fetal. Tecnologico de Monterrey, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.

CORRESPONDENCIA:
América Daniela Valero Rodríguez.
Prolongación Río Blanco 1360 Interior 92 Colonia Bosques del Centinela.
Código postal 45187 Zapopan, Jalisco.
Teléfono: 3314652527
amerival19@hotmail.com

INTRODUCCIÓN infertilidad primaria y secundaria alcanzando un

34.5% en una muestra de 197 pacientes; sin
La endometriosis es una enfermedad embargo, se desconoce el número de pacientes
inflamatoria crónica dependiente de estrógenos, se fértiles con endometriosis. Los principales sitios
caracteriza por tejido endometrial fuera de la con lesiones endometriosicas fueron los
cavidad uterina y afecta aproximadamente al 10% ligamentos uterosacros, el fondo de saco de
de las mujeres en edad reproductiva. Cuando este Douglas y los ovarios.5
tejido se encuentra dentro del miometrio es
llamada adenomiosis, dicha patología queda fuera FACTORES DE RIESGO
de los objetivos del presente artículo.1
Los factores de riesgo que se han
La endometriosis tiene tres asociado a endometriosis durante la gestación y el
presentaciones principales: las lesiones periodo perinatal son: exposición materna a
endometriosicas infiltrantes profundas dietilestilbestrol riesgo relativo 1.8 (RR), intervalo
(profundidad > 5 mm), las lesiones de confianza 95% (IC), así como bajo peso al
endometriosicas peritoneales/superficiales y las nacer (RR 1.10, IC 95%). Los factores
lesiones ováricas/endometriomas. reproductivos y menstruales asociados son:
Morfológicamente existen tres variantes de menarca en menores de 12 años, ciclos
lesiones endometriosicas: rojas que representan menstruales frecuentes y el volumen de
una actividad con un alto nivel de vascularización, menstruación abundante. Algunos factores físicos
blanquecinas donde han sufrido ya procesos de que han sido asociados son: mujeres pelirrojas
inflamación, fibrosis y finalmente negras/azuladas (tasa de incidencia 1.3, IC 95%) y piel sensible a
(clásicas) descritas ocasionalmente en la literatura la exposición solar (RR 1.2, IC 95%). Igualmente
como quemaduras de pólvora.2 se ha sugerido que la ingesta de alcohol, cafeína y
trabajar durante las noches aumenta el riesgo; así
La importancia de esta enfermedad radica en la como el fumar y realizar ejercicio lo disminuye. Se
falta de visibilidad de la misma por el personal ha sostenido que la endometriosis aumenta el
médico y de la sociedad. La endometriosis tiene un riesgo de padecer neoplasias malignas con un RR
impacto físico y psicológico lo cual afecta la calidad de 1.46 e IC de 95%; entre las cuales destacan
de vida de las pacientes. cáncer de mama con RR de 1.08 a 3.20, cáncer de
ovario y enfermedades autoinmunes como lupus
EPIDEMIOLOGÍA eritematosos sistémico con un cociente de riesgo
Debido a que los síntomas de de 2.03 y artritis reumatoide con cociente de
endometriosis son inespecíficos y no todas las riesgo de 1.41. Por otro lado, se han asociado el
pacientes buscan atención médica, la prevalencia embarazo, la lactancia y el uso de anticonceptivos
de la enfermedad se reporta en grupos o series de orales como factores de protección que previenen
pacientes con síntomas que afectan su calidad de o disminuyen el crecimiento de focos de
vida como son: dismenorrea, dispareunia y dolor endometriosis.6
pélvico. Se estima que 1 de cada 10 mujeres en
edad reproductiva padecen de esta condición y TEORIAS DE ORIGEN
10% de las mujeres con endometriosis son
sintomáticas. Se ha sugerido una asociación de la Teoría de la menstruación retrógrada de Sampson.
endometriosis con la infertilidad, puesto que
alrededor de 40% de las pacientes con infertilidad La teoría de la menstruación retrógrada
se diagnostican con endometriosis.3, 4 de Sampson ha sido aceptada durante muchos
años y se apoya en el hecho de que las mujeres
En México se ha estudiado la incidencia que tienen una obstrucción del flujo menstrual
de endometriosis en mujeres con diagnósticos de uterino tienen un mayor riesgo de endometriosis.
Esta teoría puede explicar el tejido endometrial aún desconocidos.21 Esta teoría explica el por qué
encontrado en la mucosa y subserosa de las de la aparición de la enfermedad durante la vida
salpinges o los quistes endometriósicos en los fértil, los síntomas durante la menstruación, la
ovarios y en las superficies de órganos viscerales y aparición de focos de endometriosis y los casos en
peritoneo. Para que la endometriosis superficial se los que el flujo menstrual retrógrado no es
desarrolle, es necesario que los fragmentos de posible.7,20
tejido menstrual, que han seguido un recorrido
retrógrado, se adhieran de manera molecular a
superficies serosas, una vez que se adhieren, se La teoría fue apoyada cuando en la
emplea la angiogénesis para que dicho tejido investigación de Signorile, se descubrieron focos
prolifere en su nueva localización de implantación.1 de endometrio primitivo ectópico en 9% de las
participantes. Sin embargo, no se ha respaldado la
Se ha propuesto que la rotura de un diferenciación de células peritoneales a células
quiste o cuerpo lúteo elongado, durante el periodo endometriales; además de que las tasas de
menstrual, puede permitir que el tejido endometriosis pleural son bajas a pesar de tener
endometrial que sigue un curso retrógrado entre el mismo origen mesotelial que el de la cavidad
al tejido ovárico. Después de que la herida abdominal.7
provocada por la rotura cierra, el tejido
endometrial queda atrapado y es nutrido de Teoría de metástasis linfáticas y vasculares
manera temporal por las células del cuerpo lúteo
El origen de endometriosis a partir de
para formar focos de endometriosis ovárica
metástasis linfáticas y vasculares, conocida como
llamados endometriomas o quistes de chocolate.1
teoría de Halban, sugiere la diseminación de
A pesar de que esta teoría ha sido células endometriales funcionales a través de
aceptada, tiene ciertos puntos débiles. Aplicar el vasos linfáticos y sanguíneos. En esta teoría sería
modelo de la menstruación retrógrada a la necesario afirmar que el endometrio menstrual
endometriosis profunda infiltrante es poco realista, contiene células epiteliales y mesenquimatosas
debido a que las glándulas se localizan en las que pueden pasar a la circulación angiolinfática sin
capas musculares del tracto gastrointestinal, interrupción, además de extravasarse para
uréteres y vejiga. La fisiopatología de la localizarse dentro de las capas musculares de los
endometriosis profunda infiltrante es similar a la órganos.20 Aunque se explica la enfermedad
ocurrida en cánceres metastásicos, donde las extrapélvica, tal como en cerebro, pulmones,
células se diseminan por vías linfática y/o pared abdominal, no se explica la mayor
hematógena, posteriormente se implantan en prevalencia de focos de endometriosis en lugares
otros órganos. Otras localizaciones poco comunes dependientes de gravedad.8 Actualmente no se
de tejido endometrial de esta enfermedad son la cuenta con evidencia científica que respalde la
cavidad torácica y el cerebro que tampoco pueden teoría de que el endometrio menstrual pueda
ser explicadas por la teoría de Sampson.1 contar con la característica típica de las células
tumorales para realizar metástasis.20
Teoría de metaplasia celómica
Teoría inflamatoria
En 1942, Gruenwald describió la teoría de
metaplasia celómica, también conocida como Al igual que el cáncer se ha demostrado
teoría de Meyer; afirma que las paredes celómicas que las lesiones de endometriosis crecen en un
de serosa peritoneal o estructuras similares a estado pro-inflamatorio. Se pueden encontrar
serosa se relacionan embriológicamente con los marcadores de inflamación en diferentes tipos de
conductos de Muller. Se propone que la muestra que Scutiero y equipo dividen en 5
endometriosis se desarrolla por la transformación grupos, todos los siguientes parámetros fueron
metaplásica, secundaria a cambios hormonales, comparados con mujeres sin endometriosis ni
inflamatorios o cambios endógenos del endometrio otras comorbilidades.9
eutópico.20 La metaplasia de células requeriría la
diferenciación a dos fenotipos celulares distintos: 1. Serológico: Hay un alto nivel de
el epitelio y estroma.21 triglicéridos, colesterol total y lipoproteína
de baja densidad y una disminución de
Actualmente no se conoce si el proceso colesterol de alta densidad. Se encuentra
inicia a partir de un solo tipo celular o si dos un aumento de las proteínas de choque
diferentes experimentan metaplasia estromal y térmico 70 (HSP70). Otro parámetro de
epitelial; sin embargo, esta teoría afirma que las estrés son las peroxidasa lipídicas y su
diversas células en diferentes órganos y producción de hidroperóxidos, además de
microambientes se someten al mismo proceso de una disminución de la actividad de los
metaplasia endometrial, con factores iniciadores
 antioxidantes como es el caso de la descrito es la supresión de cadherina E en células
catalasa y superóxido dismutasa.9 endometriales y por ende escape de apoptosis
2. Fluido peritoneal: Se ha encontrado una inducido por receptores de adhesión.1
mayor concentración de macrófagos y
productos de oxidación avanzada, Teoría mülleriana
especialmente en pacientes con
La teoría de origen embriológico por
endometriosis infiltrante.9
remanentes mullerianos fue propuesta por el
3. Líquido folicular: Se encuentran niveles
doctor Russell en 1899. Consiste en que el tejido
elevados de especies reactivas de
endometrial se desarrolla y diferencia de células
oxígeno, hidroperóxido y óxido nítrico,
embriogénicas que migran durante la
además de una disminución de las
organogénesis. La teoría puede explicar la
enzimas superóxido dismutasa, catalasa,
localización de lesiones continuas al útero, como
glutatión peroxidasa y glutatión
el fondo de saco. Sin embargo, sitios más distales
reductasa, por lo que se ha postulado un
como colon sigmoides, apéndice, diafragma y
desequilibrio oxidativo como responsable
pleura podrían refutarla. Síndromes como
del daño en la membrana celular,
Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser en el que existe
citoesqueleto y ácido desoxiribonucleico
malformación en el tracto genital, la endometriosis
(ADN), con ello un desarrollo anormal del
en niñas antes de la menarca, fetos e incluso
ovocito, lo que puede resultar en
hombres pueden explicarse por la diferenciación
infertilidad.9
de los remanentes mullerianos.3
4. Corteza ovárica y tejido endometrial
ectópico y eutópico: Muestran más signos
Teoría del reclutamiento de células multipotentes
de oxidación y daño del ADN. En las
células de la granulosa se observaban Existen tres variantes de la teoría del
más cuerpos apoptóticos y nitrotirosina. reclutamiento de células multipotentes, las cuales
Se ha relacionado el crecimiento celular dependen del origen de dichas células, ya sean
de endometriosis con el receptor tipo toll provenientes del endometrio intrauterino,
4 (TLR4, por sus siglas en inglés). En derivados del conducto de Müller o de la médula
endometriosis infiltrante se ha ósea. Independientemente del origen de las
relacionado un inhibidor específico de células multipotentes, las hormonas y otros
fosforilación de la proteína tirosin cinasa.9 factores del microambiente tisular contribuyen a la
adhesión, invasión, inflamación, angiogénesis y
Una revisión de mujeres en China ha evasión de la respuesta inmunitaria. Dicha
identificado como factores de riesgo de secuencia es requerida para la implantación de
endometriosis niveles elevados de ésteres de tejido endometrial en órganos diferentes al útero.1,
ftalatos, contaminación persistente por 19

organoclorados, perfluoro químicos, exposición

intrauterina a cigarro, todos ellos productores de En el endometrio normal coexisten
estrés oxidativo.10 diversos tipos de células multipotentes, entre las
cuales se encuentran las epiteliales, las
Teoría de evasión de apoptosis mesenquimatosas y las mixtas. Las células
multipotentes de origen epitelial se localizan en la
El ciclo endometrial está regulado por capa basal del endometrio cerca de la capa
apoptosis para eliminar las células de la capa funcional. Estas células se encargan de regenerar
funcional durante la menstruación, la cual está el epitelio de la capa funcional durante la fase
regulada por esteroides ováricos mediante el proliferativa en respuesta a los estrógenos.
aumento o disminución de expresión de Bcl-2 y Existen ciertos marcadores en estudio para estas
bax. Fisiológicamente, la expresión máxima de células entre los cuales se encuentran el SSEA-1,
Bcl-2 es durante la fase proliferativa cuando la LGR5 y la N-cadherina.1
producción de estrógenos y expresión de sus
receptores en las células glandulares es la mayor.1 La teoría del reclutamiento de células
En mujeres con endometriosis, en el tejido multipotentes presenta una nueva visión acerca de
eutópico se exhibe una menor cantidad de esta enfermedad, sin contradecir a la teoría de la
apoptosis en especial durante la fase secretora, menstruación retrógrada y otras teorías previas
menstrual y proliferativa temprana y se relaciona que involucran la metástasis linfovascular y la
con un aumento de expresión de Bcl-2 y una metaplasia celómica. De la misma forma puede
activación persistente de mTOR. El Dr. Sun-Wei explicar la aparición de lesiones infiltrantes
Guo et.al. describen además un aumento de profundas y de aquellas ubicadas fuera de la
expresión de FasL que media apoptosis de células cavidad abdominopélvica.1 Lo que diferencia esta
inmunológicas activadas.3, 11 Otro mecanismo teoría de las previas es que propone que las
lesiones endometriósicas surgen de la Las mujeres con endometriosis tienen un
diferenciación de una sola o un grupo de células riesgo nueve veces mayor de presentar
progenitoras.19 dispareunia profunda, siendo esta su causa
orgánica más frecuente. Esto se debe a la
La debilidad más importante de esta presentación de lesiones endometriosicas en el
teoría es que las células multipotentes específicas fórnix vaginal posterior, los ligamentos
responsables de la génesis de la endometriosis uterosacros, el saco de Douglas y el recto, que
aún no han sido identificadas. Dichas células causa dolor con la presión mecánica durante el
deberían tener ciertas propiedades como son coito.12, 19
multipotencia, angiogénesis, invasividad y
La presencia de sangrado intermenstrual
resistencia a la apoptosis para asegurar la
es un signo que se asocia con estadíos mayores y
supervivencia del tejido endometriósico ectópico.19
con el fenotipo de lesiones rojas de la
endometriosis peritoneal superficial. Se considera
MANIFESTACIONES CLÍNICAS como un mejor predictor de endometriosis que la
Se estima que 1 de cada 10 mujeres en dismenorrea o la dispareunia.13 Tanto el sangrado
edad reproductiva padecen de esta condición y intermenstrual así como el sangrado menstrual
10% de las mujeres con endometriosis son abundante, también se pueden asociar a la
sintomáticas.3, 4 Existe una gran variedad de presentación de adenomiosis, que se encuentra en
manifestaciones clínicas, de las cuales las más alrededor del 90% de mujeres con
reportadas fueron dolor, dispareunia, sangrado endometriosis.12
intermitente e infertilidad. Sin embargo, los La endometriosis tiene una prevalencia
síntomas con mayor impacto en la calidad de vida del 21 al 47 % en mujeres con subfertilidad.15 Este
de las pacientes con endometriosis son aquellos puede ser el único indicador de la enfermedad,
asociados al dolor, como dismenorrea, dispareunia ocurriendo usualmente en mujeres que presentan
profunda, dolor pélvico cíclico, disuria y endometriosis moderada a severa.2, 12 Existen
disquecia.12 Un factor importante entre estas diferentes hipótesis que explican la infertilidad en
manifestaciones y su correlación con el la mujer con endometriosis, estas se pueden
diagnóstico de endometriosis es su presentación clasificar en anatómicas, ováricas y
cíclica de acuerdo con la menstruación.13 endometriales.13 Una anatomía pélvica
La dismenorrea se define como el dolor distorsionada conduce a la alteración del
pélvico que se presenta exclusivamente durante el transporte de los gametos por la obstrucción de
período menstrual.13 Varios mecanismos tanto las trompas de Falopio. El estado proinflamatorio
hormonales como físicos se encargan de producir de la endometriosis promueve esterilidad por una
este dolor menstrual. De los cuales se ha visto foliculogénesis inadecuada, compromete las
como causa primaria, un desbalance en las células de la granulosa y el folículo, así como lleva
concentraciones de prostaglandinas (PG), a una baja reserva ovárica y ovocitaria. La
especialmente por la elevación de PGE2 y PGF2-ɑ. presencia de endometriomas llevan también a la
Otros mecanismos que causan la dismenorrea son reducción de folículos, esto se debe a un aumento
las reacciones inflamatorias, la destrucción de en la activación de las células de la granulosa que
tejido y nervios, así como la irritación peritoneal conlleva a una maduración asincrónica del ovocito
ocasionados por las lesiones endometriosicas. y a su apoptosis.12, 15
También es importante considerar que la La localización extra pélvica más común
cicatrización de estas lesiones y la fibrosis es el sistema gastrointestinal, reportando una
subsecuente generan adherencias que al prevalencia de 3.8 a 37% en mujeres
movimiento y tracción causan dolor.14 diagnosticadas con endometriosis. En orden de
mayor implicación, el colon sigmoides y el ciego
Las pacientes pueden presentar tienen la mayor prevalencia (95%) de lesiones,
hiperalgesia o alodinia, debido al cambio que sufre seguido por el recto, el íleon y el apéndice. Existen
el sistema nervioso central a medida que se también reportes de casos, en donde se han
desarrolla el dolor crónico, habiendo una encontrado lesiones endometriosicas en vesícula
persistencia en el estado de alta actividad.12, 19 Es biliar, divertículo de Meckel, estómago e incluso la
entonces que se puede desarrollar el síndrome de presentación de quistes endometriósicos en
dolor pélvico crónico, definido como aquel de hígado y páncreas. La mayoría de las pacientes
localización en pelvis, pared abdominal anterior, con lesiones en este sistema tienen una
dorso, lumbosacro y/o región glútea, de al menos presentación silente; sin embargo, los síntomas
seis meses de duración. La presentación de este dependen de la localización de las lesiones y la
síndrome puede ser intermitente y no profundidad de la invasión. Si la serosa intestinal
necesariamente asociarse con el ciclo menstrual.12 es la única afectada, los síntomas coinciden con
los síntomas de endometriosis pélvica y las mujeres se sienten avergonzadas de su
pacientes refieren dispareunia y dismenorrea. enfermedad e incapaces de hablar sobre su salud
Generalmente, los síntomas por afectación con colegas, amigos y familiares, lo cual conlleva
intestinal incluyen cólicos, disquecia, tenesmo, aislamiento social. La mayor prevalencia de
meteorismo, constipación, melena, diarrea, vómito depresión, ansiedad y angustia en pacientes con
y hematoquecia. El sangrado rectal puede ocurrir endometriosis puede ser resultado de la
en casos de afección a la mucosa, obstrucción experiencia del dolor pélvico crónico. La
severa e isquemia.16 depresión afecta negativamente varios aspectos
de la calidad de vida como las relaciones sociales,
El sistema urinario es la segunda la vida sexual, el trabajo y la calidad del sueño,
localización de endometriosis extra pélvica más mismo que a su vez puede afectar la capacidad de
común, afecta de 0.3 a 12% de los casos. Los realizar actividades funcionales diarias e incluso
sitios de mayor implicación son vejiga y uréteres, condicionar la exacerbación del dolor pélvico.18
el primero con una prevalencia del 80 al 90%.16 La
endometriosis vesical se suele presentar con dolor Estudios previos han postulado que los
suprapúbico y de espalda, presentándose de costos totales de atención de la salud fue mayor
manera cíclica y con exacerbaciones durante la para las pacientes con endometriosis ($13,199
menstruación. Se considera patognomónico el USD) en comparación con aquellas pacientes sin la
hallazgo de hematuria durante el ciclo menstrual, enfermedad ($6720 USD); además de la pérdida
estando presente en 20 % de las mujeres con de productividad laboral, la cual tiene
lesiones endometriosicas en sistema urinario. La repercusiones económicas individuales y
afección ureteral es asintomática en la mayoría de comunitarias, con una pérdida de productividad de
los casos; sin embargo, se puede presentar dolor aproximadamente $10,177.54 USD por paciente al
abdominal o de flancos cíclico, hematuria año.18
microscópica, disuria y poliuria. La asociación
entre la severidad de los síntomas y el grado de CONCLUSIÓN
obstrucción ureteral es limitada, pero en caso de
La endometriosis es una enfermedad
alto grado de obstrucción puede llevar al deterioro
inflamatoria crónica, con una incidencia de
de la función renal.16
aproximadamente del 10% de las mujeres en
Se reportan casos poco comunes de edad reproductiva. Entre sus manifestaciones
localización extra pélvica profunda, siendo la clínicas principales se incluyen las asociadas al
cavidad abdominal y torácica los sitios más dolor como dismenorrea, dispareunia, disquecia,
comunes. La endometriosis abdominal se localiza disuria y dolor pélvico; además de los efectos
en peritoneo, pared abdominal, ingle y periné, psicológicos, entre los cuales destacan la
mientras que la endometriosis visceral en órganos depresión, ansiedad y el deterioro de relaciones
abdominales como hígado, páncreas y vesícula interpersonales, debido a los síntomas dolorosos
biliar. En el caso de endometriosis torácica, las incapacitantes.18
lesiones endometriosicas se encuentran en el
A pesar del impacto en la vida de las
diafragma, pleura y pulmón, y las manifestaciones
pacientes, así como la trascendencia de la
clínicas pueden causar un neumotórax o
enfermedad, su etiología es inconclusa, puesto
hemoptisis. Otros sitios menos frecuentes son los
que ninguna de las teorías presentadas se
vasos sanguíneos y linfáticos, el sistema nervioso
aprueba del todo; por ello, se necesita más
y el sistema musculoesquelético.1, 17
investigación para entender la etiopatogenia e
CALIDAD DE VIDA incluso dilucidar signos y síntomas tempranos de
la enfermedad, permitiendo un diagnóstico precoz
Además de las manifestaciones clínicas e incluso la prevención de la misma.
previamente mencionadas, la endometriosis
compromete la calidad de vida de las pacientes; la Al afectar varios aspectos de la vida
dismenorrea y el dolor pélvico crónico afectan el cotidiana de las mujeres, el abordaje de la
trabajo, actividades recreativas y relaciones endometriosis debe ser a través de un equipo
sociales. De igual manera, la dispareunia y el multidisciplinario, en donde no solo se abarque el
dolor pélvico pueden afectar la vida sexual de las manejo médico, sino también el psicológico, con el
mujeres, con una disminución en el número y objetivo primordial de disminuir el impacto de esta
calidad del coito, compromiso de la actividad, enfermedad en la calidad de vida de las mujeres
autoestima y satisfacción sexual.18 que la padecen.18

El impacto social y psicológico de vivir

con endometriosis se ha evidenciado en estudios
previos, en los que se concluye que algunas
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