Volumenei HemodMisis crdnica 193

Numero 4

Rev. Chil. Pediatr. 61 (4); 193-197, 1990

Nebulizaciones de fenoterol-ipratropio en lactantes con

sindrome bronquial obstructive
M.C. Mario Calvo G. ; M.C. Karin Grob B. 2 ; E.U. Marion Herrmann H. ; Bioest. Francisco Marin M.

Inhaled fenoterol-ipratropium mixture in infants with acute

obstructive bronchial symptoms

A double blind prospective study was done in 120 infants with acute obstructive bronchial disease. One half
of them received combined fenoterol-ipratropium solution by inhalation in three different dose schedules while
the other half was given inhalatory normal saline solution for comparative purposes. Statistical analysis showed
a significant difference in favor of fenoterol-ipratropium treatment over controls as to severity of bronchial ob-
struction, days of recovery and the need of additional bronchodilator drugs. However, no significant differences
in the response of these parameters were noted among patients receiving different dose schedules of fenoterol-
ipratropium. The combination of fenoterol-ipratropium showed a beneficial bronchodilator effect in patients
with acute obstructive bronchial disease.
(Key word*: asthma, bronchial spasm, bronchodilator agents, infant.)
La efectividad de los broncodilatadores en especial, anticoline'rgicos derivados de la atropina
el periodo de lactantes continua siendo un tema como el bromuro de ipratropio4"8.
contradictorio 1 ' 3 . En el ultimo tiempo se han For otro lado, el tratamiento local del sfndro-
publicado nuevos elementos clinicos y de labora- me obstructive ha demostrado ser mas efectivo
torio, apoyando el uso de broncodilatadores en que el mismo medicamento por via oral o paren-
el menor de 2 afios, scan (3-2 adrenergicos o, en teral, al conseguir concentraciones muy superio-
res en el tejido pulmonar con menores efectos
secundarios. A su vez, la lenta absorcion de los
; ' aerosoles por las mucosas de las vias respiratorias
1. Instituto de Pediatrm, Facultad de Medicma, Univer- d excelente efecto terapeutico, Jya nque
sidad Austral de Chile. ^ .f 9 _ 14 '
2. Servicio de Pediatria, Hospital Regional de Valdivia. este es uniforme y de larga duracion
3. Bioestadistico, Instituto de Salud Publica, Facultad En pediatn'a la utilizacion de aerosoles presu-
deMedicina, Universidad Austral de Chile, rizados o inhaletas esta limitada en lactantes y
194 Calvo M. y cols. Revista Chilena de Pedlatn'a
Jutlo-Agosto 1990

nifios menores. En ellos la utilization de nebuli- Se confectiono una ficha estandar para registrar
zadores es el tratamiento ideal por no requerir edad, sexo, estado de nutrition, diagnostico, frecuencia
respiratoria y cardiaca, retraction de partes blandas,
la cooperation y coordination del paciente15"17. tos, disminucion de murmullo vesicular, sibilancias,
En el presente trabajo deseamos evaluar el cianosis, uso de antibioticos, necesidad de otro(s) bron-
efecto broncodilatador de la combination feno- codflatador(es) o corticoides y eventuales efectos secun-
terol-ipratropio18 en nebulizationes en lactantes darios indeseables como taquicardia, enrojectmiento
con sindrome bronquial obstructive agudo. facial, temblor, vomitos, sequedad de mucosas y excita-
tion psicomotora en todos los pacientes.
Se empleo la escala de Bierman y Pierson modificada
por Tal para calificar la severidad de la obstruction19.
Se considero que la obstruccion bronquial era leve entre
MATERIAL Y METODO 0 y 4 puntos, moderada entre 5 y 8, grave entre 9 y 12
puntos.
El estudio se realizo de mode prospective en 120 En los cases en que se mantuvo la puntuacion de
lactantes con sindrome bronquial obstructive agudo, ingreso, transcurridas 24 horas de tratamiento o la obs-
que por su intensidad requerian hospitalizacion en la truccion bronquial aumento a la categoria de grave, se
Unidad de Lactantes del Hospital Regional de Valdivia, califico la evolution clfnica como desfavorable, agregan-
en el periodo de abril de 1988 a mayo de 1989. Los dose tratamiento con salbutamol oral y corticoides
pacientes se distribuyeron secuencialmente en 6 grupos por via parenteral en los casos mas graves, Asimismo, se
en sistema doble ciego, 20 lactantes por grupo. Los utilizaron antibioticos en aquellos nifios en que, por
grupos 1, 3 y 5 recibieron inhalaciones de fenoterol- signos clmicos, de laboratorio o ambos, se sospecho
ipratropio v los grupos 2, 4 y 6 solution de cloruro una infection bacteriana, manteniendose a estos ulti-
de sodio 9%a, en las siguientes dosis: mos pacientes en sus respectivos grupos.
Grupos 1 y 2. 1 a 6 meses de edad 0,1 ml-dosis; 6 a 12 Los datos se procesaron mediante computador. La
meses de edad 0,2 ml-dosis; 12 a 18 meses de edad 0,3 signification estadistica se determine mediante docima
ml-dosis y 18 a 24 meses de edad 0,4 ml-dosis. Inhala- F de Fischer (ANDEVA), docima Student-Neumann-
ciones cada 8 hoias. Kauls (comparaciones multiples) y analisis de varianza
Grupos 3 y 4. 0,1 ml-kg-dosis: maximo 1 ml-dosis. no parametrico de Kruskal Wauis.
Inhalaciones cada 8 horas.
Grupos 5 y 6. Igual dosis que grupos 1 y 2 pero inhala-
ciones cada 12 horas. Todas estas dosis se agregan a 2 RESULTADOS
ml de solucion NaQ 9%o, que los ninos inhalaron hasta
consumii toda la mezcla, lo cual ocurrio habitualmente En la tabla 1 se describen las caracten'sticas
en 10 minutos. de los pacientes estudiados, no existiendo dife-
Un ml (20 gotas) de los medicamentos para inhalar rencias estadi'sticamente significativas entre ellos
contiene bromuro de ipratropio 0,25 mg y bromhidrato
de fenoterol 0,5 mg. La terapia inhalatoria se realizo
al comparar edad, sexo, estado de nutrition y
mediante un compresor portatil, modelo Mirage; M.A.P. puntaje de severidad de la obstruccion al ingresar
(Italia). al estudio (p > 0,05).

Tabla 1

Caracten'sticas de los grupos estudiados

Edad Sexo Estado nutritivo

Grupos Masc. Fern. O E Dl D2
x meses (DE) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

1 9,70 (3,82) 12 (60) 8 (40) 3 (15) 12 (60) 5 (25) 0 (0)

2 10,20 (5,98) 11 (55) 9 (45) 2 (10) 10 (50) 8 (40) 0 (0)
3 9,25 (4,69) 13 (65) 7 (35) 3 (15) 12 (60) 3 (15) 2 (10)
4 10,15 (6,19) 11 (55) 9 (45) 5 (25) 11 (55) 3 (15) 1 (5)
5 9,70 (5,78) 11 (55) 9 (45) 3 (15) 15 (75) 2 (10) 0 (0)
6 9,70 (6,55) 10 (50) 10 (50) 0 (0) 12 (60) 8 (40) 0 (0)

Total 9,78 (5,48) 68 (57) 52 (43) 16 (13) 72 (60) 29 (24) 3 (3)

P > 0,05 > 0,05 > 0,05

Volumen 61
Numero 4
Sfndrome bronquial obstructive 195

En la tabla 2 se detalla la evolution de la cali- Tabla 3

ficacion del grado de obstruccion en los diferen-
tes grupos, destacdndose un comportamiento Signification estadistica de los puntajes en los
similar al interior de los controles (grupos 2, 4 grupos estudiados
y 6) y una respuesta muy favorable entre los
niflos que recibieron medicamentos (grupos 1, 3 Grupos
y 5). Esta respuesta favorable no se relaciono
con la edad de los pacientes. 1 * NS * NS *
Al comparar los nifios de los grupos, que 2 * NS * NS
recibieron medicamento, con sus respectivos 3 * NS *
controles (grupos 1 con 2; 3 con 4; y 5 con 6), 4 _ * NS
5 - *
se detecta una diferencia muy significativa (p <
0,001) en favor de los grupos 1 y 3. El grupo 5 6 -
present6 una diferencia estadi'sticamente signi-
* = p < 0,001.
ficativa respecto a su control, grupo 6 (p < 0,05) NS = No significative p 0,05.
el primer di'a, pero desde el segundo dia su com-
portamiento fue similar a los grupos 1 y 3 (p <
0,001). No se encontraron diferencias significa- 3,30 (DE 1,59); 4,95 (DE 1,73); 3,35 (DE 1,93);
tivas al comparar entre ellos a los grupos que 4,85 (DE 1,90), respectivamente; con una signi-
recibieron dosis diferentes de fenoterol-ipratro- fication estadistica de p < 0,001 a favor de los
pio (tabla 3). grupos 1, 3 y 5 que recibieron medicamento y
La necesidad de utilizar otro(s) broncodilata- nuevamente sin diferencia significativa entre
dor(es) fue significativamente mas alta en los gru- estos 3 grupos.
pos control (tabla 4, p < 0,001). Nuevamente no Con respecto a los efectos secundarios, el me-
hubo diferencias significativas entre los grupos dicamento fue muy bien tolerado. No se detecto
que recibieron el medicamento en dosis dife- taquicardia (tabla 5), temblores, enrojecirniento
rentes. facial u otro efecto indeseable en los pacientes
El promedio general de di'as estada fue de tratados. Algunos lactantes, con medicamento o
4,00 (DE 1,86) y al analizarlas entre los grupos con solution salina, rechazaron inicialmente el
1 al 6 fueron 3,10 (DE 1,21); 5,00 (DE 1,69); procedimiento de nebulizacion, pero luego lo

Tabla 2

Califlcacion de la dificultad respiratoria de los grupos estudiados,

segiin di'as de tratamiento

Ingreso Di'a 1 Di'a 2 Di'a 3 Di'a 4

Grupos
X (DE) p x (DE) p x (DE) p x (DE) p x (DE) p

1 8,30(1,22) 5,10(1,33) 3,10(1,80) 2,33(0,89) 2,50 (0,84)

NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 <0,001
2 8,15(1,04) 7,00(1,34) 5,95(1,32) 4,60(1,54) 3,71 (1,31)

3 8,15 (1,22) 5,40 (1,47) 3,25 (1,65) 2,36 (1,82) 2,17 (2,40)
NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 <0,001
4 7,70 (1,34) 7,45 (1,36) 6,65 (1,63) 5,63 (1,83) 4,78 (2,05)

5 7,95 (1,73) 6,05 (2,12) 4,05 (2,30) 3,82 (1,60) 3,57 (1,13)
NS < 0,05 < 0,001 < 0,001 <0,001
6 8,05(1,32) 7,20(1,61) 6,20(1,94) 5,05(2,12) 4,33 (2,06)

N S = N o significativo.
 Revlsta Chilena de Pediatria
196 Calvo M. y cols. Jullo-Agosto 1990

Tabla 4 El tono broncodilatador del musculo liso de

la via respiratoria se debe, en gran parte, a im-
Necesidad de utilizer otros broncodilatadores pulses parasimpaticos colinergicos. El efecto
segun grupos estudiados broncodilatador de los agentes anticolinergicos
se producin'a principalmente en las vias respira-
Otro broncodilatador torias centrales mas grandes, mientras los estimu-
Grupo lantes de los receptores beta-adrenergicos actua-
n'an principalmente en la via aerea periferica,
aunque esto aun se discute8'20"24. Los lactan-
1 2/20 10 tes responden'an mejor a los anticolinergicos
< 0,001 (bromuro de ipratropio) que a los 0-adrenergi-
2 11/20 55 COS4,8,9,17,2S,261

En nuestra experiencia, la nebulizacion de

3 3/20 15
una combinacion de fenoterol con ipratropio
< 0,001
4 11/20 55
en lactantes con si'ndrome bronquial obstructive
redujo significativamente la severidad clinica, los
5 3/20 15 di'as de estada y la necesidad de usar otro bron-
< 0,001 codilatador. Esta respuesta estuvo relacionada
6 10/20 50 solo con el uso del medicamento y no con la
edad, sexo, estado de la nutrition u otros fac-
aceptaron y en ninguno fue precise suspenderlo tores.
por rechazo severe. La respuesta favorable fue independiente de
la dosis. Esto subraya la importancia del efecto
local del medicamento y concuerda con otras
DISCUSION experiencias en que la absorcion de este tipo
de medicamentos es uniforme y prolongada
10 11 14 15
Muchos lactantes con si'ndrome bronquial en la mucosa respiratoria ' ' ' . Sin em-
obstructive tendran en el futuro asma bronquial. bargo, al aumentar el intervalo entre las dosis
Por esta razon, durante muchos afios se ha utili- a 12 horas, la respuesta fue menos favorable
zado en ellos medicamentos broncodilatadores y solo comparable a la de los otros grupos desde
con resultados variables, en especial los beta- el segundo dia de tratamiento. Posiblemente este
mimeticos, cuya efectividad tendria relacion con hecho guarda relacion con el mimero de nebuliza-
la edad del paciente, como uno de los factores ciones que recibieron los pacientes.
mas importantes 1 ' 2 . Una experiencia realizada La tolerancia a la combinacion empleada fue
con anterioridad en casos similares revelo la utili- muy buena y no existieron efectos secundarios
dad del fenoterol por via oral en niiios mayores a las dosis usadas, lo que implica una gran segu-
de 16 meses de edad 3 . ridad en su uso5' 7 ' 1 7 ' 1 S .
Tabla 5

Frecuencia cardfaca segun grupos estudiados y di'as de tratamiento

Ingreso Dia 1 Dia 2 Dia 3

Grupos
cpm x (DE) cpm x (DE) cpm x (DE) cpm x (DE)

1 150,6 (6,19) 144,9 (6,30) 137,1 (8,10) 135,8 (10,80)

2 144,6 (34,67) 141,3 (33,80) 137,8 (32,80) 139,6 (5,90)
3 151,8 (5,90) 144,7 (6,00) 136,3 (9,30) 132,8 (8,50)
4 142,8 (34,20) 140,9 (33,50) 138,0 (32,90) 143,8 (6,10)
5 155,0 (6,63) 143,6 (9,50) 131,8 (32,00) 138,1 (5,80)
6 151,1 (5,59) 149,4 (5,00) 145,7 (5,90) 141,1 (6,60)

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Volumen 61 Si'ndrome bronquial obstructive 197
Numero 4

El tratamiento con fenoterol e ipratropio en 9. Stokes G., Milner A., Hodges I., Henry R., Me
Elphick M.: Nebulised therapy in acute severe
nebulizacion, en lactantes con si'ndrome bron- bronchiolitis in infancy. Arch Dis Child 1983;
quial obstructivo, representa una posibilidad 58: 279-283.
terapeutica altamente efectiva. 10. Fleischer W.: Aerosoles y dosificadores. Tecnicas
y sistemas de aplicacion. Periskop Magazin, 1983;
RESUMEN 13: 1-4.
11. Newman S., Pavia D., Morien F., Sheahan N,,
Clarke S.: Deposition of pressurised aerosols in
Se realize estudio prospectivo doble ciego en the human respiratory tract. Thorax 1981; 36:
120 lactantes con si'ndrome bronquial obstruc- 52-55.
tivo agudo. La mitad de ellos fue tratada con 12. Swift D.: Aerosols and humidity therapy. Am
nebulizaciones de fenoterol-ipratropio en 3 dosis Rev Respii Dis 1980; 122: 71-77.
13. Miller W.: Aerosol therapy in acute and chronic
diferentes y los restantes con solucion de cloruro respiratory disease. Arch Intern Med 1973; 131:
de sodio 9%o. Su estudio demostro una diferencia 148-155.
estadi'sticamente significativa (p < 0,001) a favor 14. Clay M., DemetriP., Newman S., Clarke S.: Factors
de los grupos que recibieron fenoterol-ipratropio influencing the size distribution of aerosols from
jet nebulisers. Thorax 1983; 38: 755-759.
al evaluarlos mediante puntuacion de la severidad 15. Lewis G., Lewis R.: The place of nebulisers in
de su obstruction, di'as de hospitalizacion y nece- chilhood asthma. Maternal and Child Health 1984;
sidad de recurrir a otro(s) broncodilatador(es). 9: 34-40.
No se encontraron diferencias significativas 16. Lewis R., Cushley M., Fleming J., Tattersfield A.:
(p > 0,05) al comparar entre ellos los grupos Is a nebuliser less efficient than a metered dose
inhaler, and do pear-shaped extension tubes work?
que recibieron fenoterol-ipratropio en dosis di- Am Rev Respir Dis 1982; 125: 94-98.
ferentes. La combination fenoterol-ipratropio 17. Anbnimo: Nebulizadores para el tratamiento del
presenta un efecto broncodilatador muy favora- asma. Traduccion de: Herxheimer A. (ed.) Drug
ble en este grupo de pacientes y constituye una and Ther Bull Dec 28, 1987; 25 (26) por Carta Me-
posibilidad terapeutica efectiva en lactantes dica, junio 1988. Publication del Ministerio de Sa-
lud de Chile.
afectados per si'ntomas bronquiales obstructives 18. Berodual Solucion para inhalar. Basic Prescribing
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(Palabras clave: broncodilatadores, enferme- GmbH. Alemania, 1985; 1-6.
dad bronquial obstructiva, lactantes, fenoterol, 19. Tal A., Bavilski Ch., Yohai D., Bearman J., Goro-
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