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    Informe de Investigacion Incidentes y Accidentes SST

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    Este informe resume un accidente de trabajo ocurrido en la empresa constructora LFS Contratista Generales S.A.C. Detalla la información del lesionado, las circunstancias del accidente incluyendo la labor que realizaba y sus lesiones. Además, analiza las causas del accidente a través de una tabla SCAT e identifica medidas para evitar futuros accidentes.

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    Este informe resume un accidente de trabajo ocurrido en la empresa constructora LFS Contratista Generales S.A.C. Detalla la información del lesionado, las circunstancias del accidente incluyendo la labor que realizaba y sus lesiones. Además, analiza las causas del accidente a través de una tabla SCAT e identifica medidas para evitar futuros accidentes.

    Descripción original:

    FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

    Título original

    Informe de Investigacion Incidentes y Accidentes Sst

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    Código: SSOMA - LFS

    INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Version: 10


    Fecha: 10/08/23

    EMPRESA : LFS CONTRATISTA GENERALES S.A.C PROCESO / ACTIVIDAD: FECHA DEL ACC/INC
    CANTIDAD DE
    UBICACIÓN FECHA DE REPORTE
    TRABAJADORES

    DATOS DEL LESIONADO


    NOMBRE

    OCUPACIÓN AÑOS DE EXPERIENCIA JEFE DIRECTO


    DNI EDAD ANTIGÜEDAD

    CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
    TRABAJO HABITUAL : SI NO HORAS CONTINUAS TRABAJ. POR EL LESIONADO DESDE COMIENZO DE JORNADA HASTA EL MOMENTO DEL ACC / INC. :

    DETALLAR : Supervisión durante el Accidente: DIRECTA INDIRECTA POR QUIEN ? :

    SIN SUPERVISIÓN ¿POR QUÉ? :


    FUNCIÓN O LABOR QUE REALIZABA CUANDO OCURRIÓ EL ACCIDENTE / INCIDENTE:

    LESIÓN OTRO TIPO DE DAÑOS

    PARTE DEL CUERPO : EQUIPOS Y/O MAQUINARIAS :

    TIPO DE LESIÓN : VEHÍCULOS :

    FUENTE DE LA LESIÓN : OTROS :

    FECHA DE BAJA : FECHA DE ALTA : DÍAS PERDIDOS :

    SOBRE EL ACCIDENTE / INCIDENTE


    LUGAR ESPECIFICO DEL ACC : HORA DEL ACC :

    DESCRIPCIÓN: Trabajo que realizaba el accidentado al momento del accidente, condiciones externas en ese momento...

    TABLA SCAT (ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS)


    ANALISIS DE POTENCIAL DE PERDIDA
    POTENCIAL DE SEVERIDAD DE PERDIDA PROBABILIDAD DE OCURRENCIA FRECUENCIA DE EXPOSICION
    Mayor Grave Menor Alta Moderada Rara Grande Moderada Baja
    TIPO DE CONTACTO
    CAUSAS INMEDIATAS

    ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) : CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGURAS) :

    FACTORES PERSONALES : FACTORES DEL TRABAJO :


    CAUSAS BÁSICAS

    FALTA DE CONTROL

    MEDIDAS A ADOPTAR PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE :


    FECHA
    ACCIÓN RESPONSABLE FECHA INICIO
    FIN

    FUENTES DE INFORMACIÓN :
    TESTIGOS : PERSONAS ENTREVISTADAS :

    HECHO POR : FECHA Y HORA: REVISADO POR : FECHA Y HORA:

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