Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

J Oral Maxilofac Surg

61:1289-1296, 2003

Mandibulectomía marginal y segmentaria en

pacientes con cáncer bucal: una estadística
Análisis de 106 casos
Mario Fernando Muñoz Guerra, MD, PhD,*
Luis Naval Gı́as, MD, DMD, PhD,†
Dr. Francisco Rodríguez Campo‡ y Dr. Jesús Sastre Pérez§
Objetivo:El tratamiento del carcinoma oral de células escamosas puede requerir resección mandibular para asegurar un
margen adecuado. Esta resección ósea a menudo es una mandibulectomía segmentaria o marginal. El propósito de este
trabajo fue evaluar el control local y la supervivencia después del tratamiento quirúrgico del cáncer oral, según estos 2
diferentes procedimientos de resección mandibular.

Pacientes y métodos:Realizamos un estudio retrospectivo de una cohorte de 20 años de 106 pacientes que se
sometieron a mandibulectomía marginal o segmentaria por cáncer oral. Todos los pacientes tenían un diagnóstico
confirmado por biopsia de carcinoma de células escamosas que afectaba el piso de la boca, la encía mandibular, el
trígono retromolar, la lengua, la mucosa bucal o la orofaringe. Se comparó el tipo de resección mandibular y el
resultado del tratamiento, mediante un análisis univariado de Pearson.-2test, modelo de regresión logística para
análisis multivariado y método de Kaplan-Meier para determinar la supervivencia.
Resultados:La tasa de supervivencia observada a 5 años fue del 60,35%. La presencia de invasión mandibular histológica
aumentó la tasa de recurrencia local. Estadios tempranos del tumor (PAG- .02) se asociaron con menores tasas de recurrencia
local. Nuestros hallazgos indican que el estadio del tumor y el tamaño de la mandibulectomía son más importantes que el tipo
de mandibulectomía para predecir la afectación ósea histológica. Los casos tratados con una resección ósea mayor de 4 cm
mostraron una tasa de supervivencia menor que aquellos tratados con mandibulectomía menor de 4 cm (PAG- .01). Pacientes
en estadios avanzados (PAG- .006) y aquellos con margen quirúrgico (PAG- .0001) o el hueso (PAG- .003) afectados por el
tumor mostraron una menor tasa de supervivencia estadísticamente significativa. Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los pacientes tratados mediante mandibulectomía marginal o segmentaria.

Conclusiones:Entre los factores pronósticos estudiados, el estado del margen de resección quirúrgica, la
afectación ósea y el tamaño de la mandibulectomía afectaron el pronóstico del carcinoma oral. La cirugía de
conservación mandibular es oncológicamente segura para pacientes con carcinoma escamoso en estadios
tempranos. La técnica marginal no se asoció con peor pronóstico.
© 2003 Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales J
Oral Maxillofac Surg 61:1289-1296, 2003

Los objetivos terapéuticos en el tratamiento del cáncer de

cavidad bucal son la erradicación del tumor y la consecución
* Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
de una apariencia cosmética aceptable. Existe mucho debate
Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España;
sobre el procedimiento operativo adecuado para el
Práctica Privada, Clínica Coreysa, Ciudad Real, España.
tratamiento del carcinoma de células escamosas (CCE) de la
† Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital
cavidad bucal. En general, se acepta que los pacientes con
Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
invasión mandibular deben ser tratados quirúrgicamente,
‡ Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
pero el alcance de la resección mandibular requerida sigue
Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
siendo un tema controvertido.

§Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital

Ahora sabemos que el SCC invade la mandíbula por
Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
extensión directa y no por metástasis.1,2Históricamente,
Dirigir correspondencia y solicitudes de reimpresión al Dr. Muñoz la resección segmentaria ha sido el tratamiento
Guerra: C/General Ricardos no. 171, 2B, 28025, Madrid, España; correo recomendado para el CCE oral adyacente o que invade la
electrónico: maxmferm@excite.com mandíbula. Sin embargo, las importantes complicaciones
©2003 Asociación Americana de Cirujanos Orales y funcionales y estéticas de la cirugía radical han motivado
Maxilofaciales 0278-2391/03/6111-0010$30.00/0 a los cirujanos a buscar nuevas técnicas conservadoras
doi:10.1016/S0278-2391(03)00730-4 de resección mandibular. El concepto de hombre-

1289
1290 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

La preservación dibular está estrechamente asociada con el

Tabla 2. SITIO DE LOS TUMORES
desarrollo de una mejor comprensión de los métodos de
propagación local y regional de las neoplasias malignas de la Sitio Segmentario Marginal Grupo Global
cavidad bucal.
La preservación de la continuidad mandibular ofrece un piso de la boca 14 28 42
Encía 24 6 30
tratamiento quirúrgico menos complicado y un buen trígono retromolar 8 5 13
resultado funcional a largo plazo.3La pregunta principal es si Lengua 5 5 10
estos buenos resultados funcionales y cosméticos se pueden Mucosa bucal 4 2 6
lograr sin perder el control de la enfermedad. El propósito orofaringe 1 4 5
de este estudio fue evaluar los resultados con respecto al
Total 56 50 106
control local y la supervivencia obtenidos con 2 técnicas de
resección mandibular diferentes: mandibulectomía
segmentaria y marginal. El términomandibulectomía marginalse utilizó para
describir mandibulectomías subtotales. Las resecciones
marginales se realizaron normalmente de forma oblicua.
Pacientes y métodos El hueso se cortó usando un taladro bien enfriado para
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes delinear los bordes de la escisión, y luego estos agujeros
sometidos a resección ósea por CCE intraoral próximos a la se unieron con un taladro de corte. Todos los casos con
mandíbula, adherentes o directamente invadiendo este preservación de la continuidad mandibular fueron
hueso, desde enero de 1980 a diciembre de 1999. Se considerados como grupo marginal (MG). Este grupo
incluyeron en el análisis los pacientes cuya resección estuvo compuesto por 50 casos. La decisión de utilizar
quirúrgica implicó una mandibulectomía marginal o resección marginal o segmentaria la tomó el cirujano en
segmentaria y con un seguimiento mínimo de 24 meses. Se el momento de la cirugía y, por lo tanto, los 2 grupos no
dispuso de información clínica adecuada en 106 pacientes. fueron aleatorizados.
Estos casos fueron considerados como el grupo global (GG). Para aclarar la efectividad de la resección ósea para el
Los datos extraídos incluyeron edad, sexo, sitio y tamaño del control de la enfermedad, se estudió el tamaño de la
tumor primario, técnica quirúrgica realizada, presencia de mandibulectomía y se consideraron 3 grupos (-2, 2 a 4 o
invasión mandibular, estado del margen quirúrgico, -4 cm). La extensión de la resección ósea en relación con
metástasis en los ganglios linfáticos, radioterapia adyuvante, el tipo de mandibulectomía se muestra en la Tabla 1.
recurrencia local del tumor y supervivencia libre de Todos los casos se clasificaron según la clasificación TNM
enfermedad. El GG estuvo formado por 89 hombres y 17 adoptada por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el
mujeres con edades comprendidas entre 35 y 80 años (edad Cáncer. Cuarenta y nueve pacientes presentaron ganglios
media, 57,7 años). linfáticos clínicamente positivos en la primera visita (SG, 27
La invasión mandibular se evaluó preoperatoriamente casos; MG, 22 casos), pero inicialmente no se observó metástasis
mediante examen clínico, radiografías panorámicas y/o a distancia. Se realizó disección del cuello terapéutica o electiva
tomografía computarizada. El términomandibulectomía en 103 casos (SG, 55 casos; MG, 48 casos). Las 3 ubicaciones más
segmentariase utilizó para describir la resección en bloque comunes para el CCE intraoral fueron el piso de la boca, la encía
de una longitud variable de mandíbula. En 56 casos se y el trígono retromolar (Tabla 2). En relación con la
realizó resección segmentaria que abarcó toda la altura del mandibulectomía segmentaria o marginal, la Tabla 3 muestra el
cuerpo mandibular. Estos casos fueron considerados como tamaño del tumor (pT), mientras que el estadio ganglionar (pN)
grupo segmentario (SG). En estos pacientes que tuvieron se indica en la Tabla 4. Los términosPTypNindican la
resecciones extensas, se utilizaron varias técnicas estadificación patológica (posterior al tratamiento) del tumor y
reconstructivas, incluidos colgajos regionales y libres. En los del ganglio, respectivamente. Los pacientes sometidos a
últimos años, los defectos mandibulares habitualmente se mandibulectomía marginal en general tenían tumores más
reconstruían con un colgajo de peroné libre, como pequeños que aquellos sometidos a mandibulectomía
informamos anteriormente.4 segmentaria.

Tabla 1. TAMAÑO DE RESECCIÓN ÓSEA SEGÚN TIPO DE Tabla 3. ETAPA DEL TUMOR PATOLÓGICO
MANDIBULECTOMÍA
Escenario Segmentario Marginal Grupo Global
Tamaño Segmentario Marginal Grupo Global
pT1 0 4 4
- 2 centímetros 4 19 23 pT2 dieciséis 20 36
2 a 4 cm 21 25 46 pT3 3 5 8
- 4cm 31 6 37 pT4 37 21 58
Total 56 50 106 Total 56 50 108
MUÑOZ GUERRA ET AL 1291

de riesgos proporcionales6se utilizó para determinar las

Tabla 4. ETAPA DEL NÓDULO CERVICAL PATOLÓGICO
covariables que mejor predecían la supervivencia.PAG- .
Escenario Segmentario Marginal grupo mundial 05 valores se consideraron significativos. El análisis
estadístico se realizó con el uso del programa SPSS
pN0 28 26 54 versión 8.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).
pN1 13 10 23
pN2 13 12 25
pN3 1 0 1
Resultados
Total 55 48 103
Con respecto al estudio histopatológico de las
piezas quirúrgicas, se informó que la infiltración
En general, durante la cirugía se obtuvieron márgenes de tisular más allá del margen quirúrgico estaba
al menos 1 cm más allá de todo tumor clínicamente involucrada en 31 pacientes (29,2% de los GG) (SG, 16
evidente. En los últimos 5 años, la adecuación de los casos; MG, 15 casos). Trece de estos tumores se
márgenes mucosos se confirmó mediante sección congelada localizaron en la encía, 9 en el suelo de la boca, 3 en la
intraoperatoria, pero no se intentó confirmar la adecuación lengua, 3 en la orofaringe, 2 en el trígono retromolar
de los márgenes de resección ósea intraoperatoriamente. y 1 en la mucosa bucal. De estos casos, 10 pacientes
Después de la operación, la afectación mandibular se desarrollaron recurrencia tumoral local y todos
documentó mediante examen microscópico después de la murieron durante el período de seguimiento.
descalcificación del hueso resecado. En el GG, 38 pacientes (35,8%) (SG, 26 casos; MG, 12
De los 106 casos de GG, 14 recibieron quimioterapia y 2 casos) tuvieron confirmación histológica de invasión del
radioterapia antes de la cirugía. La radioterapia hueso mandibular por tumor. Se observó invasión
posoperatoria generalmente se administraba si el tumor mandibular en 17 de 49 casos (34,6%) con ganglios del
primario medía más de 4 cm, si múltiples ganglios en el cuello positivos, y lo mismo se observó en 21 de 54 casos
cuello contenían un tumor metastásico o si se consideraba (38,8%) con un cuello patológicamente negativo (pN0).
que los márgenes quirúrgicos patológicos estaban De 30 pacientes con carcinoma gingival, se encontró que
afectados. Según estas indicaciones, 56 pacientes recibieron 16 casos (53,3%) estaban asociados con invasión ósea.
radioterapia adyuvante postoperatoria (MG, 24 casos; SG, 32 Los 22 casos restantes con invasión ósea muestran estas
casos). localizaciones: piso de la boca (n - 12), trígono retromolar
Después de la operación, los pacientes fueron revisados (n - 6), mucosa bucal (n - 2), lengua (n - 1) y orofaringe (n -
cada 3 meses hasta los 24 meses y luego cada 6 meses hasta 1). ).
los 5 años y luego anualmente. El estado de la enfermedad En el GG, se produjo recurrencia local en 29 pacientes,
del paciente se determinó 2 y 5 años después del inicio del recurrencia regional (metástasis en los ganglios cervicales)
tratamiento. en 9 casos y metástasis a distancia en 6 casos. La SG resultó
Los datos categóricos se evaluaron utilizando el método de Pearson. en una tasa de recurrencia local del 33,9% (19 de 56 casos),
- 2prueba con corrección de Yates cuando corresponda, mientras que la MG tuvo una tasa de recurrencia local del
para estudiar su asociación con la frecuencia de recidiva 20% (10 de 50 casos). La tasa de recurrencia no estuvo
local. Estas variables estudiadas fueron: ubicación del directamente relacionada con el tamaño del tumor primario,
tumor, estadio patológico del tumor, estado del margen porque el estadio T1 se asoció con una tasa de recurrencia
quirúrgico, afectación patológica de los ganglios local más alta (Tabla 5). En el GG, la presencia de invasión
cervicales, tipo de mandibulectomía, extensión de la ósea histológica aumentó la tasa de recurrencia local (Tabla
resección ósea y afectación ósea. La relación entre la 6). Sin embargo, el uso de radioterapia adyuvante no
afectación del hueso mandibular y diversos factores disminuyó la tasa de recurrencia local (Tabla 7). De los 29
relevantes (tipo de mandibulectomía, afectación pacientes con recurrencia local, 18 fueron sometidos a
patológica de los ganglios cervicales, extensión de la operaciones de rescate. En 9 de estos pacientes, se logró el
resección ósea y estadio patológico del tumor) se evaluó control local para una tasa de fracaso local final de
mediante una regresión logística para análisis
multivariado. Para efectos del análisis estadístico, la
afectación ganglionar cervical se consideró positiva o
negativa y el estadio patológico del tumor se clasificó de Tabla 5. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (ETAPA DEL TUMOR)
la siguiente manera: estadios tempranos, estadio pT1 y
pT2; estadios tardíos, estadios pT3 y pT4. Escenario Segmentario Marginal Grupo Global
La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier.5 pT1 — 2/4 (50%) 2/4 (50%)
calcular las probabilidades de supervivencia respecto del período pT2 3/16 (18%) 2/20 (10%) 5/36 (13%)
comprendido entre la primera y la última consulta o la muerte. Las tasas pT3 3/3 (100%) 1/5 (20%) 4/8 (50%)
de supervivencia se compararon mediante el uso de la prueba de rangos
pT4 13/37 (35%) 5/21 (23%) 18/58 (31%)
Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%)
logarítmicos. Además, análisis multivariado utilizando el modelo de Cox.
1292 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

Tabla 6. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (INVASIÓN Tabla 8. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO

MANDIBULAR)
Global
Tumor Resultados Segmentario Marginal Grupo
Invasión Segmentario Marginal Grupo Global
No hay evidencia de 21 30 51
Sí 9/26 (34%) 3/12 (25%) 12/38 (31%) enfermedad Muerte por cáncer 24 15 39
No 10/30 (33%) 7/38 (18%) 17/68 (25%) Muerte por otras causas 11 5 dieciséis

Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%) Total 56 50 106

18,8% (20 de 106 casos). En el MG se rescataron 4 casos a apia y supervivencia (Fig. 7). En el análisis multivariado (método
través de este tratamiento quirúrgico secundario. de regresión de Cox), el estado del margen quirúrgico (PAG- .01)
A finales de diciembre de 2001, 39 pacientes habían muerto y afectación de los ganglios linfáticos (PAG- .001) para la MG y la
de cáncer y 16 pacientes más murieron de enfermedades invasión ósea en ambos grupos (SG,PAG- .01; mg, PAG- .03)
intercurrentes (Tabla 8). En el GG, las tasas de supervivencia surgieron como predictores significativos de supervivencia.
fueron del 64,23% a los 2 años y del 60,35% a los 5 años de
seguimiento (Fig. 1).
Sobre Pearson-2prueba, ni la ubicación del tumor, el tamaño Discusión
de la resección ósea, la invasión tumoral de los márgenes El concepto de preservación mandibular está
quirúrgicos, la afectación de los ganglios cervicales, el tipo de estrechamente alineado con una mejor comprensión de
mandibulectomía ni la afectación ósea tuvieron un impacto la forma de propagación de las neoplasias de la cavidad
estadístico significativo en la frecuencia de recurrencia local. Sólo bucal. En 1902, Polya y von Navratil7afirmó que los
el estadio del tumor (PAG- .02) mostraron diferencias linfáticos de la lengua y el suelo de la boca pasaban a
significativas en la predicción de la recurrencia local. través del periostio mandibular en su camino hacia los
En el análisis multivariado (método de regresión logística), el ganglios cervicales. Sobre la base de este estudio
tipo de resección mandibular y el estadio ganglionar no anatómico, Slaughter et al.8recomendaron la resección
predijeron un riesgo estadísticamente significativo de invasión agresiva de la mandíbula para el tratamiento de lesiones
ósea, pero sí el estadio del tumor (PAG- .001) y tamaño de la que presentan afectación ósea, creyendo que estaba
mandibulectomía (PAG- .002) estaban relacionados con la implicada por extensión directa o afectación perióstica
invasión mandibular. por drenaje linfático del tumor. Por lo tanto, la resección
Las curvas de supervivencia actuariales según el estadio segmentaria se consideró la terapia quirúrgica adecuada
patológico del tumor mostraron tasas de supervivencia a 5 años que para el CCE oral adyacente o que invade la mandíbula. En
disminuyeron del 82% para los estadios tempranos al 49% para los 1951, Ward y Robben9recomendaron la operación “pull-
estadios avanzados, y la prueba de rango logarítmico mostró una through” para tumores ubicados a una distancia mayor a
diferencia estadísticamente significativa según este factor.PAG- 1 cm de la cara lingual de la mandíbula en un primer
. 006) (Figura 2). El efecto del tipo de resección mandibular (SG intento de preservar la continuidad mandibular. Sin
versus MG) sobre la supervivencia no fue estadísticamente embargo, Greer et al.10describió en 1953 el marginal
diferente (Fig. 3). Sin embargo, la infiltración más allá del margen
de resección quirúrgica (PAG- .0001) (Fig 4) y la presencia de
invasión ósea (PAG- .003) (Figura
5) mostró una asociación estadística con una mala supervivencia
en el GG. Los casos tratados con una resección ósea mayor de 4
cm mostraron una tasa de supervivencia menor que aquellos
tratados con mandibulectomía menor de 4 cm (PAG- .01) (Figura
6). Además, no se observó una asociación significativa entre la
radioterapia adyuvante posoperatoria

Tabla 7. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (RADIOTERAPIA

POSTOPERATORIA)

Postoperatorio
Radioterapia Segmentario Marginal Grupo Global

Sí 13/32 (40%) 6/24 (25%) 19/56 (33%)

No 6/24 (25%) 4/26 (15%) 10/50 (20%)
Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%)
FIGURA 1.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia global.
MUÑOZ GUERRA ET AL 1293

FIGURA 4.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia según el estado del margen

FIGURA 2.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia según el estadio patológico del tumor. quirúrgico. La infiltración del tumor más allá del margen de resección tuvo un efecto negativo
sobre la supervivencia.

Técnica de mandibulectomía en un estudio de 21 resecciones principalmente con transferencia microvascular de

pacientes, tomando sólo una parte del espesor injertos óseos vascularizados.4
mandibular para el tratamiento del cáncer intraoral. La Barttelbort et al.11sugirió una teoría unificada de la
base de este enfoque fue descrita por Marchetta et al,1,2 invasión tumoral de la mandíbula. El cáncer inicialmente
quienes demostraron que la mandíbula estaba afectada invade la mandíbula en la porción superior al músculo
por el tumor sólo si había extensión directa a través del milohioideo a lo largo de un frente amplio, afectando
periostio en lugar de a través de los linfáticos periósticos. rápidamente el canal alveolar inferior. Sin embargo, sólo
Estos autores realizaron un estudio detallado de como fenómeno relativamente tardío el tumor puede
muestras patológicas operatorias y no encontraron invadir la placa lingual inferior y el borde cortical inferior.
evidencia de invasión mandibular por diseminación Por esa razón, la mandibulectomía marginal tiene el
linfática. La tendencia actual favorece claramente la potencial de eliminar los tejidos en riesgo en una
preservación de la continuidad cortical mediante longitud adecuada sin alterar significativamente la forma
resección marginal en los casos apropiados. mandibular.
Las resecciones segmentarias provocan graves problemas Un estudio reciente de Brown et al.12demostraron que los
funcionales y estéticos debido a la pérdida de continuidad de la tumores más grandes y profundos tienen más probabilidades de
mandíbula. La morbilidad funcional después de la resección invadir la mandíbula y mostrar un patrón de invasión más
mandibular depende del mantenimiento de la continuidad del agresivo en el hueso. En tales casos, una resección segmentaria
arco. Esto se puede lograr en el caso de segmentos sería una opción oncológica más segura. Si pan-

FIGURA 3.Estimación de Kaplan-Meier de supervivencia relacionada con el tipo de FIGURA 5.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con la invasión
mandibulectomía. ósea.
1294 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

margen quirúrgico (PAG- .01) y afectación de los nodos (PAG-

. 001) se correlacionan en la MG con una pobre tasa de supervivencia.
El estadio ganglionar y la infiltración tumoral de los márgenes
quirúrgicos constituyen variables primarias importantes.
Masacre y col.8encontró afectación ósea en el 29% de sus
pacientes con carcinoma. Bahadur17notó erosión tumoral en
la mandíbula en el 25% de sus pacientes. En el presente
estudio, el 35% de los casos tenían evidencia comprobada de
afectación ósea, mientras que los estudios que se centran en
tumores gingivales mandibulares involucran el hueso en un
número significativo (-75%) de los pacientes.18Nuestros
resultados concuerdan con la impresión de que los tumores
que invaden el hueso y no la encía suelen ser grandes. El
tamaño del tumor se ha considerado un factor pronóstico
más importante que la invasión mandibular en un estudio de
Ash et al.19Algunos estudios han examinado la importancia
FIGURA 6.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con el tamaño de
la mandibulectomía.
pronóstica de la invasión mandibular. Estos estudios han
mostrado resultados contradictorios con informes de una
influencia adversa en el pronóstico.20,21o ninguna influencia
La radiografía orámica mostrara un defecto óseo erosivo sobre el resultado.22En un estudio de Wong et al,23No está
que no se extendiera más allá del canal alveolar inferior o claro si la diferencia en la supervivencia en el caso de
un defecto óseo invasivo confinado a un área superficial invasión ósea se debe al patrón histológico de invasión
del hueso alveolar, o ninguna afectación ósea en mandibular o si es consecuencia del mayor número de
absoluto, entonces podría estar indicada la resección márgenes quirúrgicos positivos encontrados en las lesiones
marginal de la mandíbula. Si la resección mandibular infiltrativas. Además, en nuestro estudio se demostró la
conservadora puede lograr tasas de curación importancia de lograr un margen histológicamente negativo.
comparables a las de la mandibulectomía segmentaria, La falta de correlación estadística entre la recurrencia local y
es preferible la opción menos agresiva. Incluso pacientes la invasión ósea en esta serie corrobora los hallazgos
seleccionados con lesiones T4 que carecen de evidencia observados por otros.22,24
de invasión medular pueden ser candidatos para Sólo 2 estudios han informado resultados sobre la recurrencia
mandibulectomía conservadora. Según autores local y la supervivencia después de procedimientos
anteriores,13probablemente no haya motivo para realizar segmentarios y marginales.22,25En estos trabajos, la supervivencia
una resección segmentaria cuando no existen signos de global dependió del estadio del tumor, el estadio ganglionar y la
invasión ósea en los estudios preoperatorios. Sin invasión ósea. En 1987, Barttelbort et al.11informó un estudio de
embargo, creemos que la decisión final de la técnica de 38 pacientes que comparó la mandibulectomía de borde con la
mandibulectomía debe basarse en el juicio clínico en técnica segmentaria y mostró equivalente local
quirófano, valorando la proximidad del tumor a la
mandíbula y su adherencia a la mandíbula, tal como se
defendía anteriormente.14
En nuestros pacientes se observó un margen de resección
positivo en 31 de 106 casos (29,24%). De estos casos con margen
positivo, 10 pacientes fallecieron por enfermedad locorregional
incontrolable. Ravasz et al.15afirmaron que la prevalencia de
márgenes positivos de resección varía del 3% al 60% en los
diferentes estudios, pero estos autores observaron diferencias
no significativas en el fracaso locorregional en relación con el
estado del margen quirúrgico. Sin embargo, estudios como los
de Spiro et al.dieciséisobservaron una relación muy significativa
entre márgenes positivos y peor supervivencia en el caso de
tumores de lengua oral. Según nuestro protocolo, el margen de
resección positivo fue un indicador de irradiación posoperatoria,
y el estado positivo del margen de resección tuvo una influencia
negativa significativa en la supervivencia (PAG- .0001). Además,
vale la pena señalar que cuando se considera en un modelo
multivariado, los resultados positivos FIGURA 7.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con la
radioterapia posoperatoria.
MUÑOZ GUERRA ET AL 1295

tasas de control (75% versus 64%). En nuestro MG, 10 casos El tamaño de la resección mandibular superior a 4 cm y la
(20%) presentaron recurrencia local, mientras que en el GE hubo infiltración tumoral más allá de los márgenes de resección se
19 (33,9%) recurrencias. Además, con frecuencia se salvaron los correlacionan con bajas tasas de supervivencia, pero no se
fracasos después de la resección marginal. El análisis de estas 2 pudieron mostrar diferencias entre mandibulectomías
modalidades en el presente estudio reveló que las tasas de “no marginales o segmentarias, como fue el caso en otros informes.
evidencia de enfermedad” 2 años después de la cirugía para SG y Cuando se ha producido una afectación ósea importante, la
MG fueron casi las mismas, 56% y 61%, respectivamente. resección segmentaria es el método de elección. La selección
Nuestros resultados nos llevaron a pensar que los CCE podrían cuidadosa del caso permitirá un resultado oncológico favorable
controlarse con éxito mediante resecciones marginales en casos con preservación del contorno mandibular.
cuidadosamente seleccionados.
El papel de la radioterapia adyuvante posoperatoria en
esta serie aún no está claro. Nuestro GG mostró una Referencias
mayor tasa de recurrencia local para los casos tratados
1. Marchetta FC, Sako K, Badillo J: Linfáticos periósticos de la
con radioterapia, y este tratamiento complementario no mandíbula y carcinomas intraorales. Soy J Surg 108:505, 1964.
contribuyó a mejorar la supervivencia. En esta serie, la 2. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB: El periostio de la mandíbula
influencia de la radioterapia postoperatoria en la y el carcinoma intraoral. Soy J Surg 122:711, 1971.
3. Randall CJ, Eyre J, Davies D, et al: Mandibulectomía marginal por
supervivencia no puede considerarse de forma aislada.
enfermedad maligna: indicaciones, justificación y resultados. J.
Por tanto, es difícil comparar y obtener conclusiones Laryngol Otol 101:676, 1987
definitivas. 4. Muñoz MF, Naval L, Rodríguez FJ, et al: Colgajo de peroné libre
vascularizado para reconstrucción mandibular: informe de 26 casos. J
El CCE oral tiene un pronóstico justo con una tasa de
Oral Maxilofac Surg 59:140, 2001
supervivencia general a 5 años inferior al 50%.26Los pacientes 5. Kaplan ER, Meier P: Estimación no paramétrica a partir de
con carcinoma oral y hueso mandibular afectado tienen la observaciones incompletas. Asociación J Am Stat 53:457, 1958
6. Cox DR: Modelos de regresión y tablas de vida. JR Stat Soc. 34:187, 1972
supervivencia más baja de todos los pacientes con tumores de la
cavidad oral.27,28En nuestro GG, más del 50% de nuestros casos 7. Polya AE, von Navratil D: Untersuchungen ueber die Lynchbahnen
estaban vivos a los 5 años de seguimiento; esta cifra es mejor der Wangenschleimhaut. Dtsch Z Chir 66:122, 1902
8. Slaughter ED, Roeser EH, Smejkal WF: Escisión de la mandíbula por
que las citadas por estudios anteriores. Después del tratamiento
enfermedad neoplásica. Cirugía 26:507, 1949
quirúrgico inicial, el presente estudio reportó una tasa de control 9. Ward GE, Robben JO: La operación compuesta para la disección
local del 80% en el MG. El estudio de Totsuka et al.18con respecto radial del cuello y la extirpación del cáncer de boca. Cáncer 4:98,
al carcinoma gingival mandibular mostraron casi la misma tasa 1951
10. Greer DB, Smith RR, Klopp CT: un método quirúrgico de tratamiento del
de supervivencia a los 2 años de seguimiento después de la carcinoma del suelo de la boca. Cirugía 34:279, 1953
técnica marginal (86%) y la técnica segmentaria (82%). Werning 11. Barttelbort SW, Bahn SL, Ariyan S: Mandibulectomía de borde para el
et al.24publicaron una tasa de control local del 87,4% en un cáncer de cavidad bucal. Soy J Surg 154:423, 1987
12. Brown JS, Lowe D, Kalavrezos N, et al: Patrones de invasión y rutas de
estudio de 222 pacientes, y Ord et al.25 entrada del tumor a la mandíbula por carcinoma oral de células
informó una tasa de control local del 92,3%. En 1983, Wald y escamosas. Cabeza Cuello 24:370, 2002
Calcaterra29informaron el resultado del tratamiento del cáncer 13. De Vicente JC, Rodríguez O, Llorente S, et al: Carcinoma oral de células
escamosas de la región mandibular: un estudio de supervivencia. Cabeza
gingival mandibular, y las tasas de fracaso para los grupos Cuello 23:536, 2001
marginales y segmentarios fueron similares. Los estadios 14. Leipzig B: Evaluación de la invasión mandibular por carcinoma.
avanzados requirieron una operación radical con Cáncer 56:1201, 1985
15. Ravasz LA, Slootweg PJ, Hordijk GJ, et al: El estado del margen de
mandibulectomía segmentaria; sin embargo, la tasa de
resección como factor pronóstico en el tratamiento del carcinoma de
recurrencia locorregional fue alta a pesar de este tratamiento. En cabeza y cuello. J Craneomaxilofac Surg 19:314, 1991
otras series, la resección marginal generalmente se asoció con 16. Spiro RH, Guillamondegui O, Paulino AF, et al: Patrón de invasión
y evaluación de márgenes en pacientes con cáncer de lengua
resultados comparables.11,18,29o marginalmente inferior22,25
oral. Cabeza Cuello 21:408, 1999
tasas de supervivencia en comparación con los pacientes 17. Bahadur S: Afectación mandibular en el cáncer oral. J. Laryngol
sometidos a resección segmentaria. Los resultados de Otol 104:968, 1990
18. Totsuka Y, Usui Y, Tei K, et al: Resultados del tratamiento quirúrgico
nuestro estudio están en consonancia con los de otros.13,28en
para el carcinoma escamoso del alvéolo inferior: resección
que el tipo (marginal versus segmentaria) de resección segmentaria versus marginal. Cabeza Cuello 13:114, 1991
mandibular no afectó las tasas de supervivencia, pero este 19. Ash CS, Nason RW, Abdoh AA, et al: Implicaciones pronósticas de la
invasión mandibular en el cáncer oral. Cabeza Cuello 22:794, 2000
no es el caso en referencia al tamaño de la mandibulectomía.
20. Soo KC, Spiro RH, King W, et al: Carcinoma escamoso de las
Nuestros datos confirman la validez de ambos métodos de encías. Soy J Surg 156:281, 1988
resección mandibular y destacan el estado del margen 21. Overholt SM, Eicher SA, Wolf P, et al: Factores pronósticos que afectan
el resultado en el carcinoma gingival inferior. Laringoscopio 106:
quirúrgico y la invasión ósea como el predictor más
1225, 1996
importante de supervivencia. El impacto adverso del margen 22. Dubner SM, Heller KS: Control local del carcinoma de células escamosas
quirúrgico afectado sobre la supervivencia en este estudio después de mandibulectomía marginal y segmentaria. Cabeza Cuello
15:29, 1993
concuerda con otros informes,30,31aunque no pudimos
23. Wong RJ, Keel SB, Glynn RJ, et al: Patrón histológico de invasión
mostrar una correlación directa entre la afectación del mandibular por carcinoma oral de células escamosas.
margen y la recurrencia local. Laringoscopio 110:65, 2000
1296 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

24. Werning JW, Byers RM, Novas MA, et al: Evaluación preoperatoria 28. Söderholm AL, Lindqvist C, Sankila R, et al: Evaluación de diversos
y resultados de la cirugía de conservación mandibular. Cabeza tratamientos para el carcinoma de la región mandibular. Br J Oral
Cuello 23:1024, 2001 Maxilofac Surg 29:223, 1991
25. Ord RA, Sarmadi M, Papadimitrou J: Una comparación de la resección ósea 29. Wald RM, Calcaterra TC: Carcinoma alveolar inferior. Arco
segmentaria y marginal para el carcinoma oral de células escamosas que otolaringol 109:578, 1983
afecta la mandíbula. J Oral Maxilofac Surg 55:470, 1997 30. Looser KG, Shah JP, Strong EW: La importancia de los márgenes positivos en
26. Platz H, Fries R, Hudec M: Estudio retrospectivo DÖSAK sobre los carcinomas epidermoides resecados quirúrgicamente. Cirugía de cabeza
carcinomas de la cavidad bucal: resultados y consecuencias. J y cuello 1:107, 1978
Maxilofac Surg 13:147, 1985 31. Chen TY, Emrich LJ, Driscoll DL: La importancia clínica de los hallazgos
27. Langdon JD, Harvey PW, Rapidis AD, et al: Cáncer oral: patológicos en los márgenes resecados quirúrgicamente del tumor
comportamiento y respuesta al tratamiento de 194 casos. J primario en el carcinoma de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol
Maxilofac Surg 5:221, 1977 Phys 13:833, 1987