Historia Clínica

1)FILIACIÓN
Servicio: Pediatría

Tipo de anamnesis: Indirecta a la madre

Nombre: ROSARIO

Edad: 3 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestizo

Fecha de Nacimiento: 11/12/2017

Lugar de Nacimiento: Huancayo

Lugar de Residencia: Santa Anita, Lima

Persona Responsable: Sra. Romero (madre)

Fecha de ingreso: 16/12/2020

Fecha de confección de historia clínica: 16 /12/2020

2)ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales:

 Dificultad respiratoria
 Dolor torácico
 fiebre
 tos
Relato Cronológico: madre refiere que el paciente pre escolar hace 4 días inicia con síntomas de
de rinorrea, malestar general, tos seca que se incrementaba en el transcurso del día; y la presencia
de fiebre no cuantificada en ese momento.

Al día siguiente por la mañana se encontraba irritable con los síntomas persistentes de la fiebre
cuantificada en 38.5°C en la axila por lo cual la madre decide darle paracetamol cada 8 horas
bajando la fiebre hasta cuantificarlo en 37 °C, los síntomas como tos seca persisten añadiéndose
una expectoración purulenta y la madre nota que a su hijo aumentaba su frecuencia respiratoria, por
lo que decide llevarle a la posta de salud de su comunidad, en el cual lo consideran una neumonía de
la comunidad y le recetan amoxicilina por 7 días y continuar con paracetamol.

Así continuando su tratamiento la madre nota en los días siguientes que su niño persiste con la fiebre
a pesar del uso de los medicamentos y en la mañana antes del ingreso nota que su niño tiene
dificultad para respirar con discreto aleteo nasal, notándolo muy agitado, y con respiraciones más
rápidas. Refiere además que el niño se quejaba de presentar un dolor torácico de intensidad
moderada, en el lado derecho de características pleuríticas; que aumenta con los movimientos
bruscos por lo cual el paciente decide estar acostado.

Por lo cual la madre decide llevarlo por emergencias al Hospital Hipólito Unanue.

Ampliación de historia: paciente con diagnostico de síndrome de Down y también en tratamiento

de anemia que continua con sintomas de astenia y palidez.

Funciones Biológicas

 Apetito: disminuido
 Sed: conservado
 Orina: sin alteración
 Deposiciones: conservado 1 a 2 por día
 Sueño: disminuido
 Peso: sin variación significativa
 Sudoración: conservado

3)ANTECEDENTES
a) PERSONALES

 Vivienda: material noble N° DE HABITACIONES: 3 N° DE PERSONAS: 04

 SERVICIOS: Poseen luz, agua y desagüe.
 ELIMINACION DE EXCRETAS: Posee SS.HH.
 ANIMALES DOMESTICOS: no
 INSECTOS: No ROEDORES: No
 Vestimenta: de acuerdo a la estación.
 Alimentación: 3 veces al día, alimentación a base de carbohidratos.
 Higiene: adecuada
 Hábitos nocivos: ninguno

b) FISIOLÓGICOS

PRENATALES:
N° DE GESTACION: 02 CPN: Si N° DE VECES: 06 INSTITUCION: Centro de Salud
de Santa Anita

EVENTUALIDADES EN EL EMBARAZO:

1° trimestre: Niega intercurrencias.

2° trimestre: Niega intercurrencias.

3° trimestre: Niega intercurrencias.

NATALES:
PARTO: eutócico

ATENCIÓN DEL PARTO: Institucionalizado; Hospital Hipólito Unanue

PESO AL NACER: 3500 kg LLANTO INMEDIATO AL NACER: Si APGAR: 9 al 1´ y 10

a los 5´

TALLA: 50 cm PC: no refiere ALOJAMIENTO CONJUNTO: Si ALTA: a los 48hrs,

junto a la madre

COMPLICACIONES: Ninguna

POSTNATALES:
ALIMENTACION: Lactancia mixta
DURACION DE LA LME: 8 m EDAD DE INICIO L. MIXTA: 8 m

ALIMENTACION COMPLEMENTARIA: 8m

INMUNIZACIONES: madre refiere esquema de vacunación completas para la edad.

BCG RN ( x ) HEPATITIS B RN ( x )

PENTAVALENTE: 1 ( ) 2 (x ) 3 ( x ) IPV: 1 (x) 2(x)

ROTAVIRUS: 1 ( x ) 2 ( x) NEUMOCOCO: 1 ( x ) 2 ( x ) 3 (x )
 ANTIPOLIO: 1 ( x) 2 ( x ) 3 ( ) INFLUENZA: 1 (x ) 2 (x )

VARICELA: (x) SPR: 1 (x ) 2 (x )

DPT: 1 ( x ) 2 ( ) AMA: (x)

OTRAS: HEPATITIS A: no

DESARROLLO PSICOMOTOR
EDAD DEL CONTROL CEFALICO: 4 meses

EDAD DEL CONTROL TORACICO: 7 meses

EDAD DE MARCHA: 14 meses

EDAD DE LAS 1° PALABRAS: 21 meses

c) PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES ANTERIORES:
Neumonía comunitaria: julio 2018, tratado medicamente.

Hospitalizaciones previas: niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Niega

ALERGIAS/ RAM/ TRANSFUSIONES/ ACCIDENTES: Niega / Niega / Niega
Parasitosis: niega

Medicamentos utilizados: ninguno

d)FAMILIARES:

PADRE: 45 años; aparentemente sano

MADRE: 41años, aparentemente sana

HERMANOS: Mujer 10 años, aparentemente sana

OTROS: Abuelo materno; Diabetes Mellitus.

4) EXAMEN FÍSICO:
PESO: 12 kg TALLA: 90 cm PERIMETRO CEFÁLICO: 46 cm
 PERCENTIL PC: 50 PERCENTIL P/E: 50 PERCENTIL T/E: 75

T°: 38.5 °C (axilar) F.C.: 151 x min P.A.: 130/90 mmHg

F.R.: 40 x min Sat O2: 94%

EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Estado general: regular estado general

- Estado de hidratación: adecuado estado de hidratación.
- Estado de nutrición: adecuado
- Grado de enfermedad: moderada
- Fascies: síndrome de Down
- Posición: decúbito dorsal activo (cambios posicionales voluntarios).
- Nivel de sensorio: alerta
- Estado de consciencia: lucido y orientado.
- Escala de Glasgow: 15/15

PIEL Y FANERAS:

- Piel: Palidez, no cianótica, tibia e hidratada. Consistencia elástica, con llenado capilar < 2
segundos.
- Uñas: de convexidad conservada.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad normal y de distribución central. No edemas

SISTEMA LINFATICO: No se palpan adenomegalias

SISTEMA LOCOMOTOR: Moviliza activamente las 4 extremidades, fuerza muscular conservada.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Rangos articulares conservados, ROT presentes

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA
normocéfalo

ojos simétricos, pupilas circulares, isocóricas, reactivas a la luz.

nariz: simétrica y permeable por ambos orificios nasales. aleteo nasal

oído: pabellones auriculares conservados y conductos auditivos externos permeables

boca: mucosas hidratadas, sin ulceras.

dentición: sin alteración.

orofaringe: congestiva, no exudativa.

Maxilo-facial: sin alteración

CUELLO
cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías, ni masas; no soplos.

tráquea: posición y movilidad conservadas.

TÓRAX Y PULMONES
Inspección:

- Tórax estático: simétrico, sin lesiones dérmicas primarias, sin lesiones dérmicas secundarias.
- Tórax dinámico: respiración de tipo costal, frecuencia respiratoria de 40

Palpación:

- Amplexación disminuida.
- Vibraciones vocales disminuida en el HTD.

Percusión:

- Sonoridad: mate en 1/3 inferior de HTD.

Auscultación:

- Murmullo vesicular disminuido en el HTD.

- Ligeros crépitos basales HTD.
- Broncofonía.

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: sin alteraciones. Ausencia de cicatrices quirúrgicas.

Palpación: Ausencia de frotes, ni frémitos No se palpa choque de punta.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, tono e intensidad conservad; no se auscultan soplos y

ruidos agregados
ABDOMEN
Inspección:

- Abdomen plano, simétrico, móvil a la respiración

Auscultación:

- Ruidos hidroaéreos presentes de intensidad normal

- Frotes ausentes
- Ruidos vasculares ausentes.

Palpación:

Superficial

- Piel conservada.
- Tejido celular subcutáneo conservado

Profunda

- No doloroso

Sistema urinario
Inspección:

-Ausencia de tumoraciones en región lumbar.

Palpación:

-Ausencia de abultamientos a la palpación superficial

-Puntos renoureterales superiores (-), medios (-), inferiores (no realizados)

Percusión:

-Puño Percusión Lumbar (-)

Auscultación:

-Ausencia de soplos

SISTEMA NERVIOSO:
Lucido, orientado en espacio, tiempo y persona, no signos meníngeos ni de focalización. Escala de
Glasgow: 15/15
5) impresiones diagnósticas

 Neumonía adquirida en la comunidad complicada con empiema

 Anemia moderada
 Dx nutricional: peso y talla adecuado para la edad.
 Síndrome de Down

6)plan de trabajo

 Hemograma
 PCR
 Radiografía de tórax anteroposterior y lateral
 Ultrasonografía de tórax si la radiografía no es concluyente
 Glucosa y proteínas séricas
 pleurocentesis y cultivo del agente
 Estudio de líquido pleural

7)terapéutica
 Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día en 3-4 dosis.
 Tubo de drenaje.
 jarabe de sulfato ferroso 3 mg/kg/día por 6 meses.

COMENTARIO

Se trata de un paciente pediátrico en etapa preescolar que ingresa al hospital por

emergencias por la fiebre persistente y la dificultad respiratoria que preocupa a la
madre, tratándose también de un paciente ya con diagnóstico de síndrome de Down y
anemia. que por su cuadro actual estaba siendo tratado con amoxicilina y paracetamol
según el diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento está siendo
el adecuado para este tipo de neumonías que es amoxicilina de 80mg/kg/día que se da
entre 7 y 10 días ya que estos cubren la mayoría de patógenos de estas neumonías
siendo la persistencia de la fiebre aun con los medicamentos hacernos sospechar de una
complicación como el empiema que pudiera ocasionar la persistencia del cuadro.
Además, más adelante vemos en los artículos que la persistencia de más de 3 días de la
fiebre en casos de neumonías se tiene que descartar el empiema, ya que sus sintomas
del empiema como fiebre, taquipnea, dolor torácico, expectoraciones son casi los
mismos que el de una neumonía. Por lo que siempre tenemos que tener en cuentas las
complicaciones.

Plantemos el diagnostico de síndrome de Down, que es una trisomía del cromosoma 21

basándonos en sus características fenotípicas como braquicefalia, epicanto, Hipotonía
muscular, cabeza redondeada, La boca es relativamente pequeña, Lengua protrúyete, la
nariz en silla de montarlas orejas suele ser de menor tamaño e inserción más baja; cuello
normalmente corto y ancho, con excesiva piel en la nuca, Diástasis de
músculos abdominales, crecimiento y desarrollo disminuido. Y se confirma mediante su
cariotipo de correspondiente a 47, XX, +21.

En el diagnostico nutricional del paciente al tratarse de un niño con síndrome de Down

vamos a usar otra tabla de percentiles dedicados a estos pacientes ya que los niños con
síndrome de Down tienen a tener un crecimiento reducido y también en cuanto a su
perímetro cefálico menor crecimiento por lo que evaluando eso no sale que en peso
para edad y talla para edad se encuentran normal y también el perímetro cefálico.

En el diagnostico de anemia moderada vemos que la hemoglobina que se encuentra en

el paciente de 9.7 estaría en rangos disminuidos para la edad que tienen una
hemoglobina normal tendría que estar por encima de 11. entre 10 y 11 se consideraría
como anemia leve y menor a 10 ya estaría considerado como anemia moderada por lo
que el paciente tiene que recibir un tratamiento con 3 mg/kg/día de jarabe de sulfato
ferroso por 6 meses siendo controlado al mes 3 y 6 meses.

En la prueba de importancia que pediría comenzaría con un hemograma que nos va

ayudar a ver la hemoglobina y la celularidad sobretodo, los leucocitos para ver la
probable causa infecciosas, en este caso espero encontrar un leucositosis, también
solicite un PCR que es un marcador de respuesta inflamatoria para ver el cuadro
inflamatorio.

Entre otras pruebas de importancia solicitamos la radiografía de tórax para visualizar el

derrame a partir de 50 ml, la ocupación y borramiento del ángulo costodiafragmático, y
en decúbito lateral es de gran utilidad para determinar la magnitud del derrame y la
existencia de loculación causada por bandas de fibrina que impiden el desplazamiento
del líquido. En esta proyección se aprecian derrames de un volumen de líquido
importante, mayores a 300 ml.
La ultrasonografía pleural de ser el caso o cuando la radiografía no es concluyente, nos
permite realizar el diagnóstico de un derrame pequeño, incluso menor de 50 ml, además
de evaluar sus características y detectar tabicaciones o loculaciones. También permite
marcar con exactitud el punto de mayor volumen de líquido y dirigir la pleurocentesis.

Entre los exámenes que siguen seria la pleurocentesis para estudiar el contenido del
líquido pleural como ver las características de transudado o exudado, el caso de
empiema a la vista tenemos que ver el tipo exudado de tipo purulento y podemos dará
el diagnostico de exudado por los criterios de light que para esto podemos ayudarnos de
los exámenes de glucosa y proteínas séricas. también el líquido pleurítico nos va ayudar
para hacer un cultivo y un antibiograma de los patógenos.

Las complicaciones de las neumonías bacterianas son poco frecuentes, pero en el 0,6%
de las neumonías se acompaña de un derrame de suficiente tamaño como para requerir
algún procedimiento. En estos casos, el derrame se puede complicar por invasión del
espacio pleural, con proliferación bacteriana y, si no se efectúa el tratamiento adecuado,
puede progresar al empiema, loculación, fibrosis pulmonar, supuración crónica e incluso
a la muerte. El empiema en los niños suele llegar a la organización en forma más rápida
que el adulto entre Se debe sospechar frente a un menor que persiste con fiebre y
compromiso del estado general después de 3 días de tratamiento antibiótico adecuado.

Por lo cual planteamos en el tratamiento de neumonía comunitaria típica complicada,

que debe incluir antibióticos que cubre agentes bacterianos gran negativas y positiva
además también debemos cubrir contar anaerobios por lo que planteo Cefotaxima 200
mg/kg/día i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día en 3-4 dosis.