EVIDENCIAS CIENTÍFICAS RELACIONADAS CON LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO Y EL

MANEJO CLINICO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO:

Estudio comparativo, Revisión Sistemática y Evaluación de Guías de Práctica Clínica

José Domingo Alarcón

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 TESIS DOCTORAL

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS RELACIONADAS CON LOS ACCIDENTES DE

TRÁFICO Y EL MANEJO CLINICO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO:

Estudio comparativo, Revisión Sistemática y Evaluación de Guías de

Práctica Clínica

JOSÉ DOMINGO ALARCÓN

UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

DIRECTORES

DR. XAVIER BONFILL COSP y DR. GERARD URRÚTIA CUCHÍ

SEPTIEMBRE DE 2018
 TESIS DOCTORAL

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS RELACIONADAS CON LOS ACCIDENTES DE

TRÁFICO Y EL MANEJO CLINICO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO:

Estudio comparativo, Revisión Sistemática y Evaluación de Guías de

Práctica Clínica

Memoria presentada por José Domingo Alarcón para aspirar al grado de

Doctor en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona.

Universitat Autònoma de Barcelona

Facultad de Medicina

Departamento de Pediatría, de Obstetricia y Ginecología, y de Medicina

Preventiva y Salud Pública

Programa de Doctorado en Metodología de la Investigación Biomédica y

Salud Pública

Directores: Dr. Xavier Bonfill Cosp y Dr. Gerard Urrútia Cuchí

SEPTIEMBRE DE 2018

2
CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIACIÓN

El doctorando manifiesta no tener conflictos de interés.

La realización de esta tesis doctoral ha sido posible gracias a:

• La Comisión de estudios del doctorando otorgada por la Universidad

Surcolombiana, Neiva Huila, Colombia

• El apoyo del Centro Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa

Creu i Sant Pau. Barcelona. España

3
 AGRADECIMIENTOS

A Amanda y Juan José por el tiempo que les he privado de compartir en familia
y que han sabido entender y apoyar en todo momento, sin ellos no hubiera
podido culminar el más importante proyecto de mi vida y el que aprendieron a
compartir en la cotidianidad. A mis hijos Carolina, José Felipe y Catalina de
quienes he recibido su acompañamiento y admiración; a mis hermanos Lucy y
Jairo, quienes ha sido los coequiperos y salvaguardas en todo mis
emprendimientos. A Hermila, mi suegra, con sus oraciones siempre me revistió
de fortaleza y esperanza.

A mi madre, ausente, pero siempre presente y quien me enseñó que no hay

esfuerzo noble que no valga la pena y que ante las dificultades fue el soporte y
guía para encontrar una salida teniendo como referente el estudio y la
dedicación y que ante las limitaciones, no habría obstáculo, pues nos
demostró, como gran matriarca que “querer es poder”.

A la colonia de colombianos en Reus, quienes con su aliento y acogida nos

cobijaron de amor, compañía y cariño como inmigrantes en nuestra madre
patria y al pueblo de Reus quienes nos hicieron sentir Catalanes en su patria
chica.

A mis compañeros de la Universidad Surcolombiana, Pedro Reyes, Angela

Magnolia Ríos y Lisímaco Vallejo, quienes con su apoyo, comprensión y
solidaridad llenaron mi espíritu de fuerza y esperanza para avanzar en este
proceso que ha sido de mucha importancia a nivel personal, pero sobre todo de
fortalecimiento institucional para nuestro equipo de trabajo.

Al Dr. Xavier Bonfill, el faro permanente, que con su exigencia, apoyo y

motivación ha sido el maestro y motor de toda mi formación doctoral; su
enseñanza y liderazgo es el regalo más importante que he recibido en mi vida
al culminar este trascendental proyecto académico.

Al Dr. Gerard Urrutia, con su dedicación, desprendimiento y solidaridad me guió

paso a paso durante todo proceso doctoral hasta el logro final. Compartir con

4
el Dr. Urrutia fue el privilegio de tener un amigo que Dios me dio en la distancia
entre los dos continentes.

A los compañeros y asesores del Centro Cochrane Iberoamericano por su

acogimiento y apoyo durante este proceso formativo; el haberlos conocido y
recibir su colaboración fue un premio en el más invaluable sentido.

Finalmente agradezco a todos mis amigos y compañeros a quienes siempre

recordaré y llevaré en mi corazón por su apoyo y solidaridad.

5
PRESENTACIÓN

Nacido en el municipio de San Agustín, Huila (1954), pequeña población en el

sur de Colombia, capital arqueológica del país y declarada por la Unesco como
patrimonio histórico de la Humanidad desde 1995. Soy médico (1980),
Especialista en Medicina Familiar de la Universidad del Valle, de Cali (1987);
además Máster en Educación y Desarrollo Comunitario (1995) y Especialista
en Epidemiología (1996); Docente del departamento de Medicina Social y
Preventiva de la Universidad Surcolombiana en el departamento del Huila
desde 1990. He desarrollado actividades académicas en Salud Pública y he
participado en la creación de las especialidades médicas clínicas en el sur del
país (1995-1998) y los posgrados con énfasis en salud pública (1998-2005).
Soy el director del Grupo de Investigación Desarrollo Social, Salud Pública y
Derechos Humanos (2005), clasificado como A, según Colciencias, en
Colombia.

Como Decano de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana (2014-

2016), lideré la creación del Doctorado en Ciencias de la Salud, el Máster en
Epidemiología, subespecialidades médicas clínicas y las especialidades de
Medicina Familiar y Salud Familiar para el nuevo Modelo Integral de Atención
en Salud para Colombia; se crearon además la Unidad de Investigaciones y
Posgrados y la Unidad de Bioestadística para el fortalecimiento de la
investigación en salud a nivel regional.

El ejercicio profesional lo he dedicado a la docencia y a los servicios de salud,

Entre los años 2011 y 2018 he realizado 10 publicaciones en temas
relacionados con el estudio y la prevención de los accidentes de tráfico y la
prevención y manejo del trauma craneoencefálico, que han enriquecido la
realización de esta tesis: cuatro publicaciones en GPC sobre TCE grave para
Colombia, cuatro en MBE, tres en coautoría con los Drs. Kovacs y Urrutia en
relación con la estenosis espinal lumbar, una sobre el riesgo de sesgo en los
ensayos clínicos publicados en Colombia; una publicación sobre trauma
geriátrico y por último una evaluación a las publicaciones científicas realizadas
por los estudiantes de posgrados en ciencias clínicas de la Facultad de Salud

6
de la Universidad Surcolombiana. Actualmente me desempeño como Jefe de la
Oficina de Planeación de la Universidad Surcolombiana.

7
8
“Ninguna lesión en la cabeza es demasiado grave como para perder la
esperanza, ni demasiado trivial para ser ignorada”.

Hipócrates

9
10
11
 INDICE
Pág.

1. RESUMEN...................................................................................................................... 16
2. ABSTRACT. ................................................................................................................... 22
3. INTRODUCCIÓN. .......................................................................................................... 28
3.1. Los accidentes de tráfico. ...................................................................... 28
3.2. El trauma craneoencefálico. .................................................................. 30
3.3. Epidemiología del trauma craneoencefálico. ......................................... 33
3.4. El manejo clínico del trauma craneoencefálico en la unidad de cuidados
intensivos. ............................................................................................ 35
3.5. Medicina basada en la evidencia, revisiones sistemáticas y guías de
práctica clínica. .................................................................................... 38
4. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.................................................................................... 49
4.1. Justificación. .......................................................................................... 49
4.2. Objetivos. ............................................................................................... 54
4.2.1. Objetivo general. .................................................................................... 54
4.2.2. Objetivos específicos. ............................................................................ 54
5. MATERIALES Y MÉTODOS. ......................................................................................... 58
5.1. Mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia. Estudio comparativo
con otros países. ................................................................................. 58
5.2. Revisión sistemática. Elevación de la cabeza durante el tratamiento en
cuidados intensivos de pacientes con trauma craneoencefálico grave.
............................................................................................................. 59
5.3. Guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto con trauma
craneoencefálico grave: una evaluación sistemática de su calidad. .... 62
6. RESULTADOS. .............................................................................................................. 69
6.1. Artículo 1: Estudio comparativo. ............................................................ 69
6.2. Artículo 2: Revisión sistemática. ............................................................ 84
6.3. Artículo 3: Evaluación de guías de práctica clínica. ............................. 127
7. DISCUSIÓN.................................................................................................................. 143
7.1. Discusión específica derivada de cada una de las publicaciones. ....... 145
7.2. Fortalezas y limitaciones de este trabajo de tesis. ............................... 157
7.3. Implicaciones para la práctica. ............................................................. 161
7.4. Implicaciones para la investigación. .................................................... 163
7.5. Ideas y retos de futuro. ........................................................................ 165
8. CONCLUSIONES. ........................................................................................................ 172
9. REFERENCIAS. ........................................................................................................... 177
10. ANEXO. PUBLICACIONES RELACIONADAS CON ESTA TESIS. ............................ 189

12
13
RESUMEN.

14
15
 1. RESUMEN.

Antecedentes: El trauma craneoencefálico (TCE) es la principal causa de

muerte y discapacidad en todo el mundo y afecta aproximadamente a 10
millones de personas al año. Según la Organización Mundial de la Salud,
representa una carga de enfermedad para los sistemas de salud, sobre todo en
países de bajos y medianos ingresos, con tasas de incidencia anuales de 150 a
170 casos por cada 100.000 personas, en comparación con la tasa mundial de
106 casos por 100.000 personas. Los accidentes de tráfico (AT) son una de las
causas que más muertes genera en el mundo e involucra, sobre todo, a los
jóvenes; esto indica que es la población en edad productiva la más afectada, y
las tendencias actuales muestran que, si no se toman medidas urgentes, los
AT se convertirán, en un futuro, en el factor de riesgo que más muertes
generará. Los AT son una de las principales causas de TCE.

Se requiere tener evidencias sólidas para las decisiones de los clínicos y del
personal que toma las decisiones en el área del TCE. Desde esta perspectiva,
el presente trabajo de Tesis tiene como objetivo dimensionar el problema y la
evolución de los AT en Colombia e identificar algunos aspectos metodológicos
relevantes de la investigación relacionados con el manejo clínico del TCE
grave; comparar la mortalidad por accidentes de tráfico entre varios países,
evaluar la eficacia de la elevación de la cabeza durante el tratamiento en
cuidados intensivos de pacientes con TCE grave y revisar críticamente las
guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo clínico del TCE.

Métodos: Se llevaron a cabo tres estudios: el primero, un estudio comparativo

sobre la mortalidad por accidentes de tráfico de Colombia, España y Estados
Unidos; el segundo, una revisión sistemática (RS) Cochrane sobre la elevación
de la cabeza durante el tratamiento en cuidados intensivos de pacientes con
TCE grave y el tercero, una evaluación sistemática con el instrumento AGREE
II, de la calidad de las guías de práctica clínica para la atención del paciente
adulto con trauma craneoencefálico grave.

Resultados: En el primero, el estudio comparativo sobre la mortalidad por

accidentes de tráfico de Colombia y los otros dos países, los resultados

16
muestran que en los primeros dos periodos del estudio, la tasa ajustada de
mortalidad disminuyó en los tres países y en el último periodo España y
Estados Unidos la disminuyeron significativamente, no así en Colombia.
Destacó España por una reducción de su mortalidad entre el primero y el último
periodo en un 69%. En el segundo estudio, la RS de la elevación de la cabeza
del paciente con TCE, aunque los hallazgos sugieren que una EC de 30°
parece mejorar la presión intracraneana sin añadir riesgos para el paciente, la
falta de datos disponibles en los estudios primarios impide formular
conclusiones definitivas. En el tercero, la evaluación sistemática de la calidad
de las guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto con TCE
grave mostró que las doce guías seleccionadas tienen calidad baja a
moderada. Solo tres son recomendables para su uso en la práctica clínica.

Conclusiones: Colombia presentó una evolución menos favorable de

mortalidad por accidentes de tráfico que España y Estados Unidos, fueron los
hombres de 15 a 44 años, los motociclistas y los ciclistas los más
comprometidos. Los accidentes de tráfico son un problema de salud pública
que tiene planteado Colombia y debe adaptar a su realidad aquellas medidas
exitosas en otros países. No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes
posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave ingresados en la UCI. Se necesitan ensayos grandes y
bien diseñados sobre este tema, los cuales deberían medir los resultados en
salud más pertinentes para los pacientes y durante periodos más prolongados,
para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la
cama pueden afectar a los pacientes con lesión cerebral. Es necesario mejorar
la calidad de las guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto
con TCE grave. Se recomienda que las instituciones que desarrollen guías de
práctica clínica en el TCE incorporen los criterios metodológicos más
estandarizados actualmente, como los de la iniciativa GRADE (The Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation), para que sus
propuestas estén basadas en la evidencia científica y tengan más posibilidades
de beneficiar a los pacientes.

17
18
19
ABSTRACT.

20
21
 2. ABSTRACT.

Background: Traumatic brain injury (TBI) is the leading cause of death and
disability worldwide and affects approximately 10 million people per year.
According to the World Health Organization (WHO), it represents a burden of
disease for health systems, especially in low and middle income countries, with
annual incidence rates of 150 to 170 cases per 100,000 people, compared to
the world rate of 106 cases per 100,000 people. Traffic accidents (TA) are one
of the causes that generates more deaths in the world and involve, above all,
young people; This indicates that it is the population of productive age that is
most affected, and current trends show that, if urgent measures are not taken,
the TAs will become, in the future, the risk factor that will generate the most
deaths. Traffic accidents are one of the main causes of TBI.

Solid evidence is required for the decisions of clinicians and staff who make
decisions in the TBI area. From this perspective, the present work of Thesis
aims to size the problem and evolution of TA in Colombia and identify some
relevant methodological aspects of research related to the clinical management
of severe TBI; compare mortality from traffic accidents among several countries,
evaluate the efficacy of head elevation during intensive care treatment of
patients with severe TBI and critically review the Clinical Practice Guidelines
(CPG) on the clinical management of TBI.

Methodology: Three studies were carried out: the first, a comparative study on
traffic accident mortality in Colombia, Spain and the United States; the second,
a Cochrane systematic review (SR) on head elevation during treatment in
intensive care of patients with severe TBI and the third, a systematic evaluation,
with the AGREE II instrument, of the quality of clinical practice guidelines for the
care of the adult patient with severe head trauma.

Results: In the first, the comparative study on traffic accident mortality in

Colombia and the other two countries, the results show that in the first two
periods of the study, the adjusted mortality rate decreased in the three countries
and in the last period Spain and the United States decreased it significantly, but
not in Colombia. Spain stood out for a reduction in mortality between the first

22
and last period by 69%. In the second study, the SR of the elevation of the head
of the patient with TBI, although the findings suggest that a 30° elevation of the
head seems to improve intracranial pressure (ICP) without adding risks for the
patient, the lack of data available in primary studies prevents definitive
conclusions. In the third, the systematic evaluation of the quality of the clinical
practice guidelines for the care of the adult patient with severe TBI showed that
the twelve selected guides have low to moderate quality. Only three are
recommended for use in clinical practice.

Conclusion: Colombia presented a less favorable evolution of mortality due to

traffic accidents than Spain and the United States. Men aged 15 to 44,
motorcyclists and cyclists were the most committed. Traffic accidents are a
public health problem faced by Colombia and must adapt to their reality those
successful measures in other countries. There is no certainty about the effects
of different positions of the head of the bed in patients with severe head trauma
admitted to the ICU. Large, well-designed trials are needed, which should
measure health outcomes more relevant to patients and for longer periods, to
understand how and when different bedside positions can affect patients with
brain injury. It is necessary to improve the quality of clinical practice guidelines
for the care of adult patients with severe head trauma. It is recommended that
the institutions that develop clinical practice guidelines in TBI incorporate the
most standardized methodological criteria currently, such as those of the
GRADE initiative, so that their proposals are based on scientific evidence and
are more likely to benefit patients.

23
25
INTRODUCCION.

26
27
 3. INTRODUCCIÓN.

3.1. Los accidentes de tráfico.

Todos los años mueren, aproximadamente, 1,25 millones de personas como

consecuencia de los accidentes de tráfico (AT) a nivel mundial y decenas de
millones de personas sufren lesiones o discapacidades cada año. Niños,
peatones, ciclistas y personas mayores se encuentran entre los usuarios más
vulnerables de la carretera. La mayoría de los países liderados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) trabajan con socios gubernamentales y
no gubernamentales de todo el mundo para resaltar la visibilidad de las lesiones
causadas por los accidentes de tráfico y promover buenas prácticas relacionadas
con los principales factores de riesgo relacionados con el comportamiento: exceso
de velocidad, conducir bajo los efectos del alcohol, uso de cascos para
motociclistas, cinturones de seguridad y restricciones para niños (1).

Las muertes causadas por accidentes de tráfico no se distribuyen uniformemente

en todos los países. Los países de medianos y bajos ingresos concentran el 90%
de todas las muertes por esta misma causa que se producen a nivel mundial,
aunque estos países solo poseen alrededor de la mitad de los vehículos de todo
el mundo. El riesgo de morir en las vías de tráfico también depende, en gran
medida, del lugar en el que se vive: el menor número de muertes causadas por
accidentes de tráfico se registra en Europa mientras que el mayor número ocurre
en África (2, 3).

Desde el año 2004, la OMS y el Banco Mundial elaboraron conjuntamente el

informe mundial sobre prevención de traumatismos causados por el tráfico. El
objetivo fue presentar un panorama general de los conocimientos existentes sobre
la magnitud del fenómeno, los factores de riesgo, las consecuencias, las formas
de prevenir y reducir sus repercusiones. Debido a este informe, cuyas cifras son
alarmantes, este asunto figura entre las prioridades en los programas mundiales
para la salud y el desarrollo internacional(4). Varias resoluciones de la Asamblea
General de Naciones Unidas y la Asamblea Mundial de Salud alentaron a los
Estados Miembros a dar prioridad a la seguridad vial y a adoptar medidas que

28
hubiesen demostrado ser eficaces para reducir las muertes asociadas a esta
problemática. En este sentido, la comunidad internacional ha organizado
destacados eventos mundiales, de los cuales organizaciones no gubernamentales
(OMS) se han hecho cargo en gran medida y de forma visible: “Actividades para
promover la seguridad vial y el apoyo a las víctimas con traumatismos causados
por accidentes de tránsito: una guía para organizaciones no gubernamentales”
OMS 2012. Este tipo de iniciativas han potenciado los esfuerzos por salvar vidas
en las carreteras de todo el mundo (5, 6).

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible prevé la ambiciosa meta de reducir

a la mitad el número de muertes y lesiones causadas por AT en el 2020 (7). Se
tiene la esperanza de que esta meta tome nuevo impulso gracias al Decenio de
Acción para la Seguridad Vial 2011-2020 (8). Los gobiernos han hecho grandes
avances durante el Decenio de Acción en la adopción y aplicación de nuevas
leyes de seguridad vial que inciden sobre factores de riesgo como el exceso de
velocidad, en la remodelación de las vías de tráfico con infraestructuras de
protección como aceras, y en la adopción de medidas para garantizar que los
vehículos estén equipados con tecnologías que salvan vidas, pero es preciso que
intensifiquen sus esfuerzos si desean alcanzar la meta 3.6 de los Objetivos de
Desarrollo Sostenible: “Para el año 2020, reducir a la mitad el número de muertes
y lesiones causadas por AT en el mundo” (9). Para lograrlo, los gobiernos
deberán cumplir los compromisos que han asumido repetidamente a través de
diversos instrumentos normativos y superar los obstáculos a los que se enfrentan,
sobre todo el fatalismo, es decir, la idea errónea de que los AT son fortuitos y no
se puede hacer nada por evitarlos. También deberán revertir la tendencia a dar
escasa prioridad a la seguridad vial en general y a centrar los esfuerzos en
intervenciones que no siempre son las más eficaces (6).

La Organización Panamericana de la Salud informa que anualmente se presentan

en la región alrededor de 142.252 muertes y un número estimado de lesionados
de más de 5 millones, principalmente en el rango de 5 a 44 años. Además del
sufrimiento que esta realidad representa para los heridos y familiares, también
genera una importante demanda de atención sanitaria pre-hospitalaria y
especializada de trauma. Esta problemática sobrecarga los servicios de salud y

29
genera un alto costo para toda la sociedad (10). En este sentido, la seguridad vial
es un tema prioritario en la agenda de la Organización Mundial de la Salud, al
igual que en las Oficinas Regionales, por tratarse de una de las primeras causas
de morbimortalidad.

3.2. El trauma craneoencefálico.

Cada año se estima que 69 millones de personas sufrirán un trauma

craneoencefálico (TCE), la gran mayoría de los cuales será de gravedad leve
(81%) o moderada y grave (19%). Per cápita, la incidencia anual de TCE por
todas las causas más elevada se observa en la región de las Américas, Estados
Unidos y Canadá y en la región Europea (1.299 y 1.012 casos por 100.000
personas, respectivamente). Sin embargo, tomando en cuenta la población total
regional, la mayor carga de trauma de cráneo está en el sudeste de la región
Asiática (18.3 millones) y en el este de la región del Pacífico (17,3 millones). En
los países de bajos y medianos ingresos los sistemas de salud atienden casi 3
veces más TCE que en aquellos países de altos ingresos. Estas estimaciones
están limitadas por datos de baja calidad de los países de bajos y medianos
ingresos y sugieren la necesidad de disponer de informes sobre trauma y lesiones
más robustos y precisos. La disparidad global observada en el cuidado de la salud
entre las regiones con menos recursos y una alta carga de la enfermedad y
aquellos con mayores recursos y una carga menor merecen más atención y
acción (3).

El TCE, a menudo conocido como “la epidemia silenciosa", sigue siendo un

problema de salud pública en crecimiento y entre todas las lesiones relacionadas
con los traumatismos, es el que más contribuye a la mortalidad y a la
discapacidad a nivel mundial (3).

El TCE se define como la alteración o interrupción en la función normal del

cerebro que puede ser causado por un golpe o sacudida en la cabeza o una
herida penetrante en la cabeza (11, 12) Ver Tablas 1-4.

30
 Tabla 1. Componentes de la definición del TCE (11, 12).

A. Alteración en la función B. Otra evidencia de C. Causado por una

cerebral que se presenta patología cerebral: fuerza externa, puede
con uno de los siguientes incluir cualquiera de los
signos clínicos: siguientes eventos:
• Búsqueda de
• Cualquier período de evidencia que puede • La cabeza es
pérdida del nivel de incluir confirmación golpeada por un
conciencia. visual, objeto.
• Cualquier pérdida de neuroradiológica o de • La cabeza
memoria para eventos laboratorio de la golpeando un
inmediatamente lesión cerebral. objeto.
anteriores (amnesia) o • El cerebro está
después de la lesión Clásicamente el TCE se pasando por un
(amnesia ha definido sobre la movimiento de
postraumática). base de los síntomas aceleración/desacel
• Déficits neurológicos clínicos; sin embargo, se eración sin trauma
(debilidad, pérdida de están estudiando externo directo a la
equilibrio, alteración en técnicas de imagen cabeza.
la visión, dispraxia, neuroradiológicas • Un cuerpo extraño
paresia/plegia [parálisis], modernas (p. ej., que penetra en el
pérdida sensorial, afasia, imágenes de tensor de cerebro.
etc.). difusión basadas en • Fuerzas generadas
• Cualquier cambio en el imágenes de RM y a partir de eventos
estado mental en el biomarcadores de como explosiones u
momento de la lesión laboratorio, lo que ondas expansivas.
(confusión, puede permitir un • Otras fuerzas.
desorientación, diagnóstico de TCE
pensamiento lento etc.). cuando hay evidencia
clínica mínima o tardía.

31
Tabla 2. Clasificación del TCE grave según gravedad clínica y duración de
los síntomas (11).

1. Según la gravedad clínica y duración de los síntomas:

a. Concusión o contusión cerebral:

• Sin pérdida de conocimiento o pérdida del conocimiento por menos
de 6 horas.
• Sin déficit de memoria o leve déficit.
• Minutos a horas de amnesia postraumática.
• Sin déficit o leve déficit motor.

b. Lesión axonal difusa:

Leve

• Pérdida de la conciencia que dura de 6 a 24 horas.

• Déficit de memoria de leve a moderado.
• Horas de amnesia postraumática.
• Déficit motor leve.

Moderado

• Pérdida del conocimiento por más de 24 horas.

• Déficit moderado de memoria.
• Días de amnesia postraumática.
• Déficit motor moderado.

Grave

• Pérdida de conciencia que dura de días a semanas.

• Déficit de memoria grave.
• Semanas de amnesia postraumática.
• Déficit motor grave.

32
 Tabla 3. Clasificación del TCE grave según características de temporalidad
(11).

TCE Primario TCE Secundario

Tiempo de Inmediatamente Horas o días después del impacto.

ocurrencia después del
impacto.

Mecanismo Trauma Complicaciones iniciadas por la

mecánico directo. lesión primaria tales como
inflamación, disfunción mediada por
receptores celulares, radicales
libres y daño oxidativo, daño por
calcio u otras células mediadas por
iones.

Tabla 4. Clasificación del TCE según características de localización*

Contusión cerebral.

Hematoma subdural.

Hematoma epidural.

Hemorragia subaracnoidea
traumática.

Lesión por corte y Lesión axonal

difusa.
* Según la ubicación y la característica de la lesión examinada en la tomografía
computarizada o imágenes de resonancia magnética nuclear. Estas lesiones pueden ser
lesiones cerebrales focales o lesiones difusas que involucran múltiples regiones del
cerebro (11).

3.3. Epidemiología del trauma craneoencefálico.

El trauma craneoencefálico (TCE) es un importante problema de salud pública y

representa, entre todas las lesiones relacionadas con el trauma, la mayor
contribución a la mortalidad y a la discapacidad a nivel mundial; y es probable que
hasta el final de la próxima década lo siga siendo como el mayor contribuyente
mundial a la discapacidad neurológica, con una carga de discapacidad predicha
que excede por mucho a la de afecciones como la enfermedad cerebrovascular y
la demencia (13). Afecta a personas de todas las edades independientemente del

33
sexo y otras características demográficas. La mayoría de las causas son
prevenibles y altamente dependientes de la edad de la persona. La exposición al
riesgo de sufrir un TCE es susceptible según el ciclo vital del individuo. Por
ejemplo, los jóvenes y las personas mayores tienen una cantidad
desproporcionada de caídas relacionadas con TCE debido principalmente a
problemas de fuerza y estabilidad. Los TCE asociados con accidentes
automovilísticos ocurren cuando se tiene menos experiencia en la conducción de
los vehículos.

Fundamentalmente, la discapacidad asociada a TCE afecta a menudo a los

jóvenes en su pico productivo, y resulta en enormes cargas para los individuos,
las familias y la sociedad. La extrapolación de las estimaciones disponibles
sugiere un costo anual global de TCE tan alto como US $ 400 mil millones, cifra
que representa aproximadamente el 0,5% del producto mundial bruto (14). La
magnitud precisa del problema, sin embargo, permanece en gran parte
inexplorada. Las estimaciones proyectadas de TCE en África son altas, con una
carga de entre 6 y 14 millones de nuevos casos en 2050. Esto enfatiza la
importancia de desarrollar sistemas de vigilancia precisos de TCE a nivel
poblacional y medidas de salud pública para mitigar el riesgo y la carga de TCE
(15). Las estimaciones actuales de 50-60 millones de nuevas lesiones cerebrales
traumáticas por año en todo el mundo (16) son una aproximación porque existen
amplias variaciones en la metodología entre los países, incluidas las diferencias
en la captura de datos y la presentación de informes.

En los accidentes de tráfico que se producen a alta velocidad, la posibilidad de

sufrir un TCE con impacto craneal es superior al 50%. En otros tipos de eventos
de alto impacto, como explosiones y accidentes aéreos, está por encima del 90%,
mientras que en combate y escenarios de guerra es del 40%, siendo estos dos
últimos grupos los que revisten mayor gravedad y peor pronóstico (17). Una de
las secuelas del TCE grave es la hemorragia intracraneal, que se produce entre
un tercio y un 50% de los casos (18), es la causa principal de muerte en los
pacientes con trauma letal y representa del 40-50% de las muertes (19). Si el
paciente sobrevive los resultados de estas lesiones producirán discapacidad a
largo plazo (20, 21).

34
La epidemiología del TCE en los países occidentales ha cambiado. Esta
tendencia se ha observado en España con un aumento en la esperanza de vida y
del envejecimiento progresivo de la población, lo que refleja el aumento de las
caídas en pacientes de edad avanzada (22). Además, se observó un cambio
evidente en el mecanismo de la lesión; los AT se redujeron del 76% al 55%, en
particular los relacionados con vehículos de 4 ruedas. Sin embargo, las caídas
aumentaron significativamente, en especial en las mujeres mayores, y la
contusión y el hematoma subdural fueron las lesiones estructurales más
frecuentes (22).

3.4. El manejo clínico del trauma craneoencefálico en la unidad de

cuidados intensivos.

La neurofisiología clínica es tanto una extensión del examen clínico como una
integración de neuroimágenes. Desempeña un papel importante en el diagnóstico,
pronóstico y monitoreo en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La
electroencefalografía (EEG) y los potenciales evocados somato sensoriales (SEP)
son las pruebas neurofisiológicas más informativas. Ambos tienen un importante
papel pronóstico en la encefalopatía hipóxico-isquémica y en el TCE. En el
primero, la ausencia de SEP corticales bilaterales tiene una significación
pronóstica desfavorable del 100%, mientras que los SEP bilaterales normales
tienen un valor pronóstico incierto. En el TCE, estos patrones de SEP tienen un
alto valor pronóstico temprano, tanto para un buen resultado como para uno de
malo. La monitorización continua de EEG está indicada para el diagnóstico y
tratamiento de convulsiones y estado epiléptico, mientras que las SEP son más
propensas a indicar la aparición de deterioro neurológico.

El cerebro humano está encerrado en una caja fija compuesta del líquido
cefalorraquídeo, parénquima cerebral y sangre. La presencia de una lesión
ocupante de espacio o un aumento en el volumen de uno de estos
compartimentos, sin cambios compensatorios en otro compartimiento, en última
instancia conduce a una mayor presión intracraneal (PIC). Son signos y síntomas
de aumento de la presión intracraneal: el nivel deprimido de alerta, confusión,
desorientación, cambios en la visión, diplopía, dolor de cabeza, náuseas y

35
vómitos. Si la presión intracraneal continúa aumentando, el paciente puede
presentar signos de tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y respiraciones
irregulares). Este fenómeno bien conocido de aumento de la presión intracraneal
conduce finalmente a la herniación cerebral y la muerte (11). La hipertensión
intracraneal se desarrolla en 40 a 75% de las lesiones cerebrales graves (es
decir, lesiones en las que el puntaje de un paciente en la escala de Glasgow
Coma es ≤ 8). Jones et al, informaron que el 84% de los pacientes con una TCE
moderada y grave presentaron al menos un episodio de hipertensión intracraneal
(23). La hipertensión intracraneal tiene una profunda influencia en el resultado del
paciente debido a su efecto adverso sobre la perfusión cerebral, que puede
provocar isquemia cerebral y lesión cerebral secundaria (24). Se recomienda el
tratamiento de la presión intracerebral > 22 mm Hg porque los valores por encima
de este nivel están asociados con mayor mortalidad (nivel IIB de evidencia) (25).

El manejo gradual de la atención crítica del paciente con TCE con empeoramiento
de la presión intracraneal puede incluir las siguientes medidas: aseguramiento de
las vías respiratorias, buena ventilación y mantenimiento de una adecuada
circulación y presión de perfusión cerebral; elevación de la posición de la cabeza;
hiperventilación transitoria; sedación adecuada; terapia hiperosmolar; terapia
anticonvulsiva; colocación del monitor intracraneal; neurocirugía descompresiva;
barbitúricos; e hipotermia (11).
Se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos para
disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria después del
traumatismo. La colocación terapéutica de la cabeza (diferentes grados de
elevación de la cabecera de la cama) se ha propuesto como una manera sencilla
y barata de prevenir la lesión cerebral secundaria en estos pacientes
(26). Algunos autores sugieren que en pacientes con TCE grave la elevación de la
cabeza 30 grados es beneficiosa para reducir la PIC y optimizar la presión de
perfusión cerebral (PPC) en pacientes euvolémicos y también reduce los efectos
negativos de la presión positiva al final de la expiración (PEEP) observada en la
posición plana (27).

Los pacientes críticos que han sufrido múltiples lesiones traumáticas tienen
necesidades fisiológicas complejas, con profundas implicaciones en la forma en

36
que el personal de enfermería se acerca a la posición física de estos pacientes
para reducir al mínimo los riesgos de producir un mayor daño y perjuicio
fisiológico. Se debe mantener la homeostasis y promover la recuperación óptima;
además se debe revisar y discutir la evidencia que sustenta el posicionamiento
terapéutico del paciente con trauma múltiple dentro de la UCI, centrándose en los
pacientes con una lesión inestable espinal conocida o sospechada, lesión pélvica,
con trauma craneano, trauma de tórax, o múltiples fracturas de las extremidades.
Se deben incluir directrices sobre el posicionamiento terapéutico del paciente con
trauma múltiple dentro de la UCI, con base en la evidencia actual disponible (26,
28, 29).

La importancia de la prevención y el manejo clínico adecuado de los TCE radica

en disminuir o aminorar las consecuencias o secuelas para el paciente, su familia
y su entorno, acciones que deberán llevarse a cabo según los recursos que
disponga cada país.

Hasta la fecha, los investigadores han identificado en el TCE un grupo de factores

pronósticos que incluyen: la puntuación inicial en el Glasgow Coma Scale (GCS),
la presencia de comorbilidades, fugas de líquido cefalorraquídeo, lesiones
extracraneales asociadas y otros factores como la presión de perfusión cerebral
en la recuperación después de una lesión. Sin embargo, estos aspectos requieren
mayor investigación en pacientes de edad avanzada con TCE. En ausencia de
datos clínicos completos, predecir resultados y proporcionar una buena atención
de la población de edad avanzada con TCE sigue siendo limitada. Para solucionar
este importante problema de salud pública se justifica una reorientación de los
esfuerzos de investigación para evitar el TCE en esta población y desarrollar
estrategias de atención individualizadas que permitan obtener unos mejores
resultados clínicos de los pacientes con lesión por TCE. La edad avanzada se
sabe que influye negativamente en el resultado después de TCE (30).

La tomografía computarizada y la resonancia magnética convencional han

demostrado ser efectivas para descartar complicaciones de una lesión cerebral
traumática grave. Sin embargo, carecen de sensibilidad cuando se aplican al TCE
leve. Hasta la fecha, existe una variedad de modalidades avanzadas de

37
neuroimagen que han proporcionado información útil sobre muchos aspectos de
la fisiopatología después de un TCE leve, así como del trauma cerebral repetitivo.
El progreso reciente en neuroimágenes ha sido posible gracias al desarrollo de
métodos y medidas más sensibles que permiten cuantificar el metabolismo, la
perfusión, la función y la microestructura del cerebro. Sin embargo, aún es
necesario realizar más estudios longitudinales con cohortes cuidadosamente
seleccionadas para comprender la naturaleza dinámica del TCE leve y la
influencia de factores posiblemente moduladores, como la biomecánica de la
lesión, la ubicación de la lesión, la genética y otros factores que están
actualmente en estudio (31).

3.5. Medicina basada en la evidencia, revisiones sistemáticas y guías

de práctica clínica.

Medicina basada en la evidencia.

Desde la década de 1980 se empezó a trabajar de manera más explícita para que
tanto la Medicina en general, como la atención sanitaria pudieran obtener y aplicar
la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica clínica cotidiana. La
amplia variabilidad a menudo observada en la práctica clínica y el hecho de que
muchas intervenciones no estaban apoyadas en información rigurosa procedente
de la mejor investigación clínica llevó a un grupo de médicos de la Universidad de
McMaster a generar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la
medicina, que denominaron Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (32, 33).
Este movimiento plantea un método para la toma de decisiones en medicina y en
los ambientes sanitarios consistente en la búsqueda y evaluación sistemáticas de
la mejor información científica disponible para que, por medio de su integración
con la experiencia clínica, las decisiones en el campo sanitario sean eficientes,
con mejores resultados, y menores costos y riesgos (34).

Otro hecho relevante dentro del movimiento fue el desarrollo de herramientas que
permitan la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación
crítica de la literatura científica como forma de graduar su validez y utilidad (84).
Si bien existe una variedad de definiciones de la MBE, la formulada por Guyatt en
38
el año 2000 establece que la MBE es: “la integración de la mejor evidencia
obtenida de la investigación, con la experiencia clínica y los valores personales
del paciente”. En esta definición se toma en cuenta, además de la evidencia
científica disponible, el papel de la experiencia clínica y las necesidades del
paciente (35).

Este movimiento, si bien se enfocaba inicialmente a las necesidades de

información de los clínicos, se diseminó después hacia el campo de la salud
pública. La pregunta que se formuló y que ha tratado de responderse desde
entonces ha sido: ‘¿qué intervenciones en salud pública son las que
efectivamente funcionan?’. Teniendo en cuenta que existía una amplia variedad
de intervenciones en salud pública en la literatura, se desarrollaron métodos y
herramientas para las revisiones sistemáticas, principalmente de diseños
experimentales (36). Se ha propuesto el concepto de “Salud Pública Basada en la
Evidencia”, entendida como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible en la toma de decisiones sobre la atención a comunidades y
poblaciones en el campo de la protección de la salud, la prevención de la
enfermedad y el mantenimiento y mejora de la salud” (37).

Cada vez más, la medicina clínica adopta la orientación técnica como la más
adecuada para lograr el objetivo determinado, y el objetivo y las vías de acción
han sido decididas usando el mejor conocimiento disponible. Ello implica, por
tanto, hacer una evaluación crítica del conocimiento clínico existente, tanto
diagnóstico como pronóstico o terapéutico (38).

El mejor conocimiento para el diagnóstico provendrá de los indicadores

probabilísticos derivados de los estudios de pruebas diagnósticas para obtener su
sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc.
Estos estudios, adecuadamente diseñados, convierten un conocimiento muy
teórico en otro útil para la acción. Para efectuar un pronóstico, el mejor
conocimiento se obtendrá de los estudios apropiados de seguimiento de
pacientes (estudios de cohortes). Para las decisiones terapéuticas, el
conocimiento de mayor calidad proviene de los ensayos clínicos con distribución
aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener un resultado de interés en un

39
grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervención o
sustancia, en relación a un tratamiento alternativo o a un placebo (38).

Esta es la estrategia que ha llevado al desarrollo conceptual y operativo de la

MBE; representa un paso más maduro y estructurado, desde un punto de vista
conceptual y práctico, en la misma dirección, pero la esencia de este movimiento
y de su evolución ha sido la misma: cómo conseguir la aplicación del método
científico a la práctica de la medicina (39).

Las ventajas potenciales de la aplicación de la MBE para los médicos son

múltiples: les permitirá actualizar sus conocimientos de forma rutinaria; mejorar su
comprensión acerca de los métodos científicos y ser más críticos cuando utilicen
datos; incrementar su confianza en las decisiones relacionadas con la gestión;
aumentar su capacidad para utilizar las fuentes de información bibliográficas y sus
hábitos de lectura, y reforzar la cohesión de los equipos clínicos al establecer un
marco objetivo de funcionamiento. Para los pacientes, la MBE les puede suponer
un mayor beneficio directo, al disminuir la variabilidad de las prácticas y así
acceder a las prestaciones más eficaces. Además, les ofrece una oportunidad de
comunicación adicional y operativa con sus médicos, al objetivar los pros y
contras de cada opción terapéutica y vehiculizar así su participación real en la
toma de decisiones que les afectan. Si la información que se maneja para este
tipo de medicina es suficientemente ágil y apropiada, puede ser comprendida
perfectamente por numerosos pacientes y grupos de consumidores, con lo que se
contribuye también a la democratización real del conocimiento (38).

Las revisiones sistemáticas

Las revisiones sistemáticas (RS) son investigaciones científicas en las cuales la

unidad de análisis son los estudios originales primarios. Constituyen una
herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible,
incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar
áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar más investigación. Además,
son imprescindibles para la práctica de una medicina basada en la evidencia y
una herramienta fundamental en la toma de decisiones médicas. Sin embargo, la

40
realización de una revisión sistemática de calidad no es una tarea sencilla, como
en ocasiones tampoco lo es su interpretación (40, 41).

Una revisión sistemática tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que
cumple unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de
responder una pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos
y explícitos, que se eligen con el fin de minimizar sesgos, aportando así
resultados más fiables a partir de los cuales se puedan extraer conclusiones y
tomar decisiones (42, 43).

Las revisiones sistemáticas son claves en la toma de decisiones clínicas y en la

Salud Pública Basada en la Evidencia pues sintetizan de manera sistemática y
rigurosa y evalúan críticamente toda la información disponible sobre un
determinado problema de salud y responden a una o múltiples preguntas, ya sean
de intervenciones, terapéuticas, pronósticas o diagnósticas. Las revisiones
sistemáticas se consideran actualmente como la mejor fuente de información
disponible para la toma de decisiones y, dentro de la pirámide jerárquica de los
diseños de estudios, se sitúan en lo más alto por ser la fuente más fiable. Se han
definido como una revisión de una pregunta formulada de manera estructurada
que usa métodos sistemáticos y explícitos para identificar seleccionar y evaluar
críticamente investigación relevante y analizar los estudios incluidos en esa
revisión (42). Si bien en clínica son los ensayos clínicos controlados la base
principal de las revisiones sistemáticas, otros diseños pueden ser empleados en
la evaluación de las actividades e intervenciones complejas en salud pública y
promoción de la salud; este concepto es el que se ha llamado “Evidencia en salud
pública” (44, 45).

Esta filosofía del mejoramiento de la práctica clínica ha sido liderada en sus

primeros 20 años por la Colaboración Cochrane, que ha realizado importantes
contribuciones, tales como la publicación de Revisiones Sistemáticas (casi 9000
hasta la fecha), avances en desarrollos metodológicos en la ciencia de la síntesis,
programas de capacitación, innovaciones tecnológicas y el fortalecimiento de los
valores éticos de la investigación. Cochrane ha demostrado que la cooperación
global entre diferentes personas y entidades no sólo es necesario, sino también

41
posible. En Latinoamérica, el Centro Cochrane Iberoamericano ha hecho
contribuciones significativas a la MBE (46-52).

42
Las guías de práctica clínica.

Dentro de la perspectiva de la MBE, desde hace poco más de dos décadas,

algunos países han empezado a utilizar las Guías de Práctica Clínica (GPC) con
el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Las GPC son un
conjunto de recomendaciones que, a diferencia de los protocolos clásicos, son
desarrolladas de forma sistemática para ayudar tanto al profesional de la salud
como al paciente en el proceso de la toma de decisiones sobre las intervenciones
sanitarias más adecuadas para el abordaje de una condición clínica específica
(53, 54). A pesar de su validación y difusión siguen existiendo preocupaciones
sobre la calidad subóptima, la falta de evidencias y su aplicabilidad. Esta falta de
calidad puede dar cuenta de los efectos limitados de las GPC sobre los resultados
en salud. Estudios previos de evaluación de GPC han reportado una graduación
de su calidad de moderada a baja (55-60).

Las GPC se definen como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de

manera sistemática con el objetivo de guiar tanto a los profesionales como a los
pacientes en la toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más
adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica, en circunstancias
sanitarias concretas (61). Tienen como objetivo ayudar a los profesionales a
asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de evidencia científica
disponible y las opiniones basadas en la mejor práctica clínica (62, 63).

El propósito de formular recomendaciones explícitas es influir en la práctica

clínica, por lo que éstas han de tener validez tanto interna como externa. La
proliferación actual de las GPC se debe, entre otras causas, a una mayor
conciencia de la variabilidad de la práctica clínica, la existencia de tratamientos
más eficaces, la mayor facilidad de acceso a la información biomédica por los
profesionales y pacientes y a la necesidad de racionalizar los recursos en los
sistemas de salud. En la estrategia de aumentar la transparencia en la provisión
de servicios sanitarios, la formulación y las propuestas de la MBE han supuesto
un estímulo y a la vez un apoyo metodológico para que al hablar de GPC se
entienda, implícitamente, que se trata de GPC que estén basadas en la evidencia
científica (62, 64, 65).

43
Las GPC se han consolidado como herramientas populares entre los clínicos
pues abordan problemas de salud de forma global y amplia, sin centrarse
únicamente en una intervención o método diagnóstico concreto, y por otra parte,
integran grandes volúmenes de evidencia en un solo documento (66). Asimismo,
las guías al llevar a cabo una revisión exhaustiva y estructurada de la literatura
disponible sobre múltiples aspectos de un tema concreto, permiten la detección
de lagunas de información sobre las que no existen revisiones sistemáticas
previas o sobre las cuales, simplemente, no se dispone de la información o
investigación necesaria para la toma de decisiones (64, 65).

Siempre que sea posible, las GPC se deben basar en revisiones sistemáticas de
la literatura, pues éstas son las mejores herramientas para identificar y sintetizar
la evidencia de la efectividad de las intervenciones. Sin embargo el potencial de
las guías para integrar información y lograr el mejor cuidado de los pacientes
depende en gran parte del rigor de su elaboración y de un procedimiento de
diseminación e implantación rigurosos (67, 68).

En el 2009 se desarrolló el instrumento AGREE II(68) para perfeccionar y sustituir

el instrumento original(69), siendo en la actualidad el más aceptado
internacionalmente como instrumento validado para la elaboración o evaluación
de las guías de práctica clínica. Contiene 23 ítems claves organizados en seis
dominios, seguidos de dos ítems de puntuación global.

Por lo tanto, si se tiene en cuenta que el principal producto de la atención sanitaria

son las decisiones clínicas (70), el desarrollo de herramientas de síntesis crítica
de la evidencia científica -como son las revisiones sistemáticas y las GPC- ha
permitido la evaluación en un tiempo más razonable la creciente cantidad de
información científica disponible en el campo de la clínica y de la salud pública y
contribuir a decisiones clínicas mejor informadas (71).

44
45
46
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.

47
48
 4. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.

4.1. Justificación.

El TCE es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el

mundo, con un impacto devastador en los pacientes, sus familias y cuidadores
(72) (ver Anexo 6). Es un problema de salud pública enorme, pero poco
cuantificado. Una de las principales causas del TCE es el AT, y uno de los
escenarios en donde la salud pública y la gestión pública deben confluir sus
esfuerzos, quizás el más oportuno de todos los espacios. El que más nos puede
enseñar. Primero, porque las lesiones en general y las de tráfico en particular, han
sido las grandes olvidadas de la salud pública, a pesar de ser una de las
principales causas de pérdida de años potenciales y de calidad de vida (73). Para
algunos de los países europeos las lesiones por tráfico se han erigido en los
últimos años en un ejemplo de intervención en salud pública, y pueden ser un
paradigma de gestión efectiva y eficiente de recursos públicos (73). En los países
de ingresos bajos y medianos (PIBM), la incidencia de TCE debido a AT está
aumentando, mientras que en los de altos ingresos, el TCE afecta cada vez más a
las personas mayores, principalmente debido a caídas.

Las diferencias considerables en las tasas de incidencia y mortalidad informadas

entre los países ponen de relieve la necesidad de una mejor estandarización de
los estudios epidemiológicos de TCE, tanto para fines administrativos como de
investigación (14). Las variaciones metodológicas, sin embargo, confunden las
comparaciones de patrones epidemiológicos de TCE entre regiones, países y
continentes. El monitoreo epidemiológico actual es incompleto, especialmente
para TCE leve (14). Los esfuerzos concertados para abordar este vasto problema
de salud global deberían centrarse en políticas destinadas a reducir la carga y el
impacto del TCE, mediante una mejor prevención, un mejor acceso a la atención y
a la promoción de la investigación clínica para mejorar los estándares de
tratamiento.

49
En relación con la seguridad vial, a pesar que existe una sólida base empírica que
permite saber qué intervenciones funcionan, no parece que se haya prestado
suficiente atención y se está pagando un precio muy elevado en términos de pérdida
de vidas humanas. Algunos países que han adoptado un enfoque amplio
centrado en numerosos aspectos de la seguridad vial han alcanzado mejoras
eficaces y duraderas. Ahora de lo que se trata es de conseguir reproducir en otros
países, en un espacio de tiempo más corto, esa tendencia a la baja en el número
de muertes por accidente. Si las lesiones han tardado más que otros problemas
de salud en incorporar bases científicas para su óptimo manejo, se debe
responsabilizar a una visión miope del propio tejido investigador (73).

Se necesitan estudios epidemiológicos rigurosos para captar los patrones

cambiantes de la epidemiología e identificar los grupos de alto riesgo y los
objetivos clave para mejorar prevención y manejo clínico del TCE. Igualmente se
necesita un consenso internacional sobre definiciones y monitoreo epidemiológico
estandarizado del TCE para permitir una medición precisa de la incidencia,
prevalencia y mortalidad, y la comparación de las tasas de acceso a la atención
comunitaria, hospitalaria y de manejo en casa. Además, se requieren estudios, en
niños y adultos, para comprender mejor los vínculos entre el TCE en todos los
niveles de gravedad y un mayor riesgo de enfermedades neurológicas
posteriores.

Ha existido una rica tradición de colaboración académica para el avance de la

gestión del TCE desde la década de los años 70. En la década de 1980, el
National Traumatic Coma Data Bank (74) de Estados Unidos, proporcionó datos
importantes sobre la fisiología aguda y los resultados, que respaldan gran parte
de la práctica clínica actual. Más recientemente, los neurocirujanos de Estados
Unidos e India han formado una nueva coalición, el Consorcio de TCE de la India,
y han implementado un proyecto piloto en Andhra Pradesh, en el sur de la India,
para mejorar los resultados después de un TCE y así optimizar los sistemas de
cuidado y de atención (75).

En el año 2011 se fortalecieron iniciativas internacionales para mejorar la

investigación en TCE entre científicos, clínicos, pacientes y representantes de la
industria de todo el mundo, así como agencias de financiación de la UE, España,

50
los Estados Unidos y Canadá para tener una gobernanza futura y un esfuerzo
internacional integrado que optimice entre otros aspectos los relacionados con la
recopilación y el intercambio de datos, la clasificación de lesiones, las medidas de
resultado, los diseños de estudios clínicos y los análisis estadísticos. Esto ha
beneficiado los avances en la investigación y el manejo clínico del TCE (76). Sin
embargo, en los últimos años se ha visto un enfoque más estratégico para alentar
dicha colaboración, que representa esfuerzos sinérgicos no solo de los
investigadores, sino también de agencias de financiamiento nacionales e
internacionales (14).

Para enfocar esta problemática se requieren mejoras en la integridad y calidad de

los datos epidemiológicos para la detección de poblaciones de alto riesgo (como
los jóvenes y los viejos) y la identificación de objetivos clave que coadyuven a una
mejor prevención y tratamiento de los TCE, y permitan el desarrollo y la
implementación de medidas de política pública (14).

La evidencia que sustenta las pautas para las intervenciones médicas, quirúrgicas
y de rehabilitación para el TCE es débil (77) (ver Anexo 5). Las directrices
existentes para la gestión clínica, basadas en objetivos poblacionales, promueven
un enfoque único para todos y no tienen en cuenta la variabilidad clínica, ya sea
entre pacientes o dentro de pacientes en diferentes etapas de la evolución de la
lesión, además las directrices existentes no se implementan de manera uniforme
entre los centros y entre las regiones geográficas. Existe una creciente
apreciación de que el actual énfasis en la preeminencia de los ECCA para la
generación de evidencia clínica podría ser erróneo (78). En consecuencia se
deben reconsiderar los enfoques para la generación, el análisis y la
implementación de la evidencia (78, 79).

Por tanto, se necesita evidencia sólida para informar las pautas sobre
intervenciones médicas, quirúrgicas y de rehabilitación, y así, mejorar los
resultados para los pacientes con TCE. Cuando la evidencia no es clínicamente
definitiva para aspectos del tratamiento, pueden necesitarse directrices basadas
en consenso. Además, se requieren estudios clínicos que expliquen la variabilidad
clínica del TCE.

51
Las nuevas guías basadas en la evidencia deberían enfatizar la implementación
de las mejores prácticas en el contexto de una comprensión de la fisiopatología
individual y las necesidades clínicas, y permitir la flexibilidad para lograr un
enfoque individualizado en el manejo del TCE. La heterogeneidad de la población
en riesgo de TCE, las variaciones en los patrones de lesión y las grandes
disparidades en los sistemas de atención plantean desafíos particulares para la
generación e implementación de evidencia clínica en el campo de la TCE. La
evidencia que respalda las pautas para el trauma y las intervenciones clínicas a
menudo son débiles, y las recomendaciones se implementan de manera
inconsistente. Un ejemplo es que la mayoría de los ECCA multicéntricos en PIC
no han demostrado la eficacia de las intervenciones en las poblaciones
estudiadas (80, 81).

Esta problemática todavía no resuelta motiva esta tesis centrada en los pacientes
con TCE grave para dimensionar el problema y evolución de los AT en Colombia
e identificar algunos aspectos metodológicos relevantes de la investigación
relacionados con el manejo clínico del TCE grave mediante el aporte de tres
estudios: el primero, un estudio comparativo de la mortalidad por AT entre países,
en donde se analiza la mortalidad por AT, comparando las cifras de Colombia en
relación a las reportadas en España y Estados Unidos, países que han avanzado
de manera importante en el control y prevención de los AT. El segundo, una
Revisión Sistemática sobre los efectos clínicos de las diferentes posiciones de la
cabeza durante la atención en cuidados intensivos de los pacientes con TCE
grave pues hasta la fecha no hay pruebas sólidas que sugieran un efecto
beneficioso de una estrategia específica en esta intervención; y el tercero, una
evaluación sistemática de la calidad de las Guías de Práctica Clínica para la
atención del paciente adulto con TCE grave y recomendar pautas de actuación
basadas en la mejor evidencia que permitan tomar decisiones con la mayor
certidumbre posible.

Esta tesis contribuye, además, a la realización de publicaciones en los temas del

Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020 según resolución adoptada
de forma unánime en la 64ª Asamblea General de las Naciones Unidas en el
2010 (8) y en septiembre del 2015, por la 70ª Asamblea General de las Naciones

52
Unidas, para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que en
salud pretende reducir al 50% el número absoluto de muertes y lesiones
causadas por el tráfico en el 2020 (7).

53
4.2. Objetivos.

4.2.1. Objetivo general.

✓ Dimensionar el problema y evolución de los AT en Colombia e identificar

algunos aspectos metodológicos relevantes de la investigación,
relacionados con el manejo clínico del TCE grave.

4.2.2. Objetivos específicos.

✓ Comparar la mortalidad por accidentes de tráfico de Colombia con otros

países: Estados Unidos y España.

✓ Evaluar los efectos clínicos de la elevación de la cabeza (a diferentes

grados) en pacientes con trauma craneoencefálico grave ingresados en
unidades de cuidados intensivos.

✓ Evaluar la calidad de las guías de práctica clínica del trauma

craneoencefálico grave en adultos, disponibles actualmente.

54
55
MATERIALES Y METODOS.

56
57
 5. MATERIALES Y MÉTODOS.

El presente trabajo de tesis doctoral integra tres tópicos que han de dar cuenta de
elementos fundamentales para analizar el TCE grave; el primero aborda la
mortalidad a causa de las lesiones causadas por el tráfico; en este estudio se
analizaron estadísticas acerca de la mortalidad en Colombia y estas cifras se
compararon con dos países más desarrollados, Estados Unidos y España. En el
segundo, una revisión sistemática basada en la evidencia científica de los
estudios sobre la elevación de la cabeza durante el tratamiento en cuidados
intensivos de pacientes con TCE grave y el tercero se evaluaron las GPC que
existen en el mundo para atender la población con TCE grave.

A continuación, se citan los tres estudios en donde se abordan las temáticas

antes citadas.

5.1. Mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia. Estudio

comparativo con otros países.

Este análisis utilizó información sobre la mortalidad por AT de los periodos 2000-
2004, 2005-2009 y 2010-2014. La información de Colombia se tomó de la página
oficial del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (82-97) y del
Fondo de Previsión Vial (98). La información comparativa de los mismos periodos
se obtuvieron en España de la Dirección General de Tráfico (DGT) (99) y del
Anuario Estadístico publicado por el Instituto Nacional de Estadística de España
(INE) (100) y la información de los estados Unidos del Fatality Analysis Reporting
System –FARS- (NHTSA) (101). Los países analizados se seleccionaron por el
interés de comparar la mortalidad por AT de Colombia con países que gozan de
mayor desarrollo como Estados Unidos y España, así como la disponibilidad y
actualización de la información sobre los periodos del estudio. La tasa de
mortalidad de los tres países se basó en los reportes de la mortalidad dentro de
los 30 días posteriores al accidente (102).

58
Análisis estadístico.

Se utilizó el método directo de estandarización de las tasas de mortalidad de

Colombia, USA y España ajustadas por edad y sexo de acuerdo con la estructura
de los grupos de edad según el estándar de la población mundial a 2005 (mitad
del periodo de estudio) tomada del United Census Bureau del Departamento de
Comercio de los Estados Unidos (103). Los cálculos se hicieron con las tasas
ajustadas según los grupos de edad: <15, 15 a 24, 25 a 34, 35 a 44 y 45 y más
años y las diferencias del porcentaje de cambio relativo de las tasas, entre los dos
periodos estudiados. Para este análisis estadístico complementario se usó el
módulo de ajuste de tasas del software EPIDAT 3.1 de la Xunta de Galicia-OPS
(104).

De las tasas de mortalidad de cada país, variable principal del presente estudio
comparativo, se facilitan los valores medios, así como el intervalo de confianza
(IC) del 95%. Así mismo se presentan gráficas comparativas entre los dos
periodos estudiados frente a los tres países. La comparación de dichas tasas, se
llevó a cabo mediante comparación de porcentajes (test de chi-quadrado).

El nivel de significación empleado ha sido el usual del 5% (alfa = 0.05), con una
aproximación bilateral. Estos análisis se llevaron a cabo mediante el paquete
estadístico IBM-SPSS (V19.0). La estandarización de las tasas, según sexo y
grupos de edad se llevó a cabo mediante el programa EPIDAT 3.1. (104).

5.2. Revisión sistemática. Elevación de la cabeza durante el tratamiento

en cuidados intensivos de pacientes con trauma craneoencefálico
grave.

Estrategia de búsqueda.

Se llevó a cabo una búsqueda en Cochrane Injuries Group(última versión); el

Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Library)
(último número); MEDLINE (Ovid SP) (1950-2012); EMBASE (Ovid SP) (1980 a
2012); CINAHL (EBSCO) (1982-2012); ISI Web of Science: Science Citation Index
Expanded (SCI-EXPANDED) (1970-2012); ISI Web of Science: Conference

59
Proceedings Citation Index-Ciencia (CPCI-S) (1990 hasta 2012). Las estrategias
de búsqueda se basaron MEDLINE (Ovid) que se adaptaron a otras bases de
datos cuando fue necesario. También se buscó en los siguientes registros online
para estudios adicionales o que se estuvieran llevando a cabo: anzctr.org.au
(Registro de Australia y Nueva Zelanda de Ensayos Clínicos: ANZCTR)
clinicaltrials.govcontrolled-trials.com. No se limitó la inclusión de los estudios por
el idioma.

Dos revisores comprobaron las listas de referencias de todos los artículos

recuperados a texto completo y a partir de revisiones y guías de práctica clínica
identificados se buscaron potenciales estudios adicionales. Se buscaron ensayos
adicionales por medio de correo electrónico con autores de los estudios
encontrados.

Criterios de elegibilidad.

Para la selección de estudios se tuvieron en cuenta todos los ensayos clínicos

controlados aleatorizados (ECCA) que incluyeran a pacientes con TCE que se
sometieron a elevación del de la cabeza; o estudios con diseño paralelo o
cruzado. Se incluyeron pacientes adultos y/o pacientes pediátricos mayores de 2
años de edad con TCE grave (Escala de Coma de Glasgow <9), con cualquier
elevación terapéutica de la cabeza incluyendo la posición supina o con o sin
flexión de la rodilla o Trendelenburg inverso, que se aplica durante el tratamiento
agudo de la lesión cerebral traumática. Se excluyeron los estudios realizados en
pacientes menores de 2 años, Tipos de intervenciones. Como medidas de
resultado primaria: Mortalidad y como medidas de resultado secundarias: Escala
de Calidad de vida: Short Form-36 o la escala de Coma de Glasgow Score
Disability (escala de Coma de Glasgow de resultado extendida, Presión
intracraneal (PIC) y presión de Perfusión Cerebral (PPC).

Extracción de datos.

Dos revisores evaluaron de manera independiente los estudios para su inclusión,

se recuperaron los estudios relevantes, se extrajo la información necesaria sobre
la población, intervención, variables de resultado señaladas, y aspectos

60
metodológicos de los estudios incluidos. En ambas fases (recuperación y
evaluación) los desacuerdos se resolvieron por consenso entre los revisores, y en
caso de persistir el desacuerdo se consultó al tercer autor.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Los autores de la revisión (JDA, AR) evaluaron los ECCA utilizando el "Riesgo
de sesgo" herramienta de evaluación en el Manual Cochrane para las Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones(92). Cada autor de la revisión evaluó de forma
independiente el riesgo de sesgo a través de la evaluación de los siguientes
dominios: generación de secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento de
los participantes y de los evaluadores de resultado (las evaluaciones se
realizaron para cada resultado principal y clase de resultado), los datos de
resultado incompletos, Notificación selectiva de resultados y otras fuentes de
sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con la participación
de un tercer autor (GU).

Análisis de los datos.

Se hizo una descripción cualitativa de los resultados como puesta en común

entre los estudios. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente
significante. Los resultados de los dos estudios realizados en pacientes adultos
son presentados y discutidos por separado del estudio realizado en niños. Todos
los ECCA incluidos en la revisión fueron ensayos cruzados, donde los
participantes recibieron todas las intervenciones que se están investigando en
todo el estudio en un orden aleatorio. Cada ensayo proporcionó datos de
diferentes períodos de tiempo que no hicieron posible un análisis pareado. Por lo
tanto, se utilizaron los datos como si se tratara de un ensayo de grupos paralelos
y estos resultados deben tomarse con cautela. Dada la escasez de datos
disponibles, no se pudieron realizar los análisis de sensibilidad. Debido a que no
fue posible combinar los resultados en un metanálisis, la heterogeneidad no se
evaluó formalmente. Por otra parte, debido a la escasez de datos disponibles y la
falta de poder estadístico en todos los ECCA, sólo se consideró la consistencia
de los resultados (tendencias). Todos los resultados se presentan y discuten de
manera cualitativa. No fue posible realizar un análisis de sensibilidad sobre el

61
efecto de la calidad metodológica con el fin de determinar el impacto de estos
estudios.

5.3. Guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto con
trauma craneoencefálico grave: una evaluación sistemática de su
calidad.

Identificación de guías de práctica clínica.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva desde 01 de enero de

1990 al 30 de marzo de 2011 en distintas bases de datos electrónicas y en las
páginas web de los principales organismos internacionales elaboradores o
recopiladores de GPC, así como en las páginas de las sociedades científicas
relacionadas con la atención al TCE y se aplicó el filtro Pubmed de alta
sensibilidad y precisión.

Selección de las guías.

Entre las guías encontradas se seleccionaron los documentos por parte de dos
revisores de manera independiente y se buscó el asesoramiento de un tercer
revisor en caso de desacuerdo; se incluyeron las que tuvieran recomendaciones
para la práctica clínica en tratamiento de TCE grave en adultos, que fueran GPC
con recomendaciones de intervenciones en el periodo posterior al diagnóstico de
un TCE grave; que contemplasen los componentes esenciales de manejo médico
y quirúrgico (Urgencias, Cuidado Critico, Cirugía, etc.) en pacientes adultos
(>12a), que considerasen criterios específicos de clasificación de niveles de
evidencia y grados de recomendación con reportes en Inglés y que se hubiesen
producido en el periodo comprendido entre 1990 y 2011.

Se excluyeron GPC que no consideraron procesos de búsqueda sistemática de

información, dirigidas específicamente a pacientes con TCE no grave o a
pacientes pediátricos (<12a), documentos que trataran otros temas, tales como
publicaciones secundarias derivadas de las GPC, revisiones sistemáticas,
conferencias de consenso, editoriales, ensayos clínicos y documentos que no
tuvieran disponible el formato en texto completo. Si varias versiones del mismo
documento estaban disponibles, se seleccionó la última versión.
62
63
Evaluación de las guías.

En el 2009 se desarrolló el instrumento AGREE II (9) para perfeccionar y sustituir

el instrumento original(10), siendo en la actualidad el más aceptado
internacionalmente como instrumento validado para la evaluación de las guías de
práctica clínica. Contiene 23 ítems claves organizados en seis dominios, seguidos
de dos ítems de puntuación global. («Evaluación global»). Cada dominio abarca
una dimensión única de la calidad de la guía. Cada uno de los ítems del AGREE II
y los dos ítems de la evaluación global están graduados mediante una escala de
siete puntos (desde 1 «Muy en desacuerdo» hasta 7 «Muy de acuerdo»). Tras
completar los 23 ítems, los evaluadores deben realizar una evaluación global de
cada guía, que requiere del usuario un juicio sobre la calidad, teniendo en cuenta
los criterios considerados en el proceso de evaluación.

Inicialmente se determinó si las guías estaban basadas en la evidencia o no. Se

consideró que estaban basadas en la evidencia cuando informaban de una
estrategia de búsqueda (incluyendo por lo menos una base de datos) que clasificó
la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Las guías
seleccionadas fueron evaluadas por cuatro revisores con conocimientos sobre la
metodología del desarrollo de GPC. Se realizaron pruebas piloto del instrumento
para asegurar su uso correcto. Se evaluó la calidad de cada guía con la
evaluación estandarizada de AGREE II; el proceso se realizó de forma
independiente mediante la cumplimentación del formulario para cada guía, por
cada evaluador.

Las puntuaciones de los dominios se calcularon sumando todos los puntos de los
ítems individuales del dominio y se estandarizó el total como un porcentaje sobre
la máxima puntuación posible para ése dominio:

Puntuación obtenida – Puntuación mínima posible

X 100
Puntuación máxima posible – Puntuación mínima posible

64
De esta manera, la puntuación mínima estandarizada de cada dominio es 0% y la
máxima 100%. La calidad de la guía en cada una de los 6 dominios de los que
consta el instrumento se determinó mediante el porcentaje del máximo de
puntuación posible, tal como recomiendan los autores del AGREE II. Las
puntuaciones de las seis áreas son independientes y no se agregan en una única
puntuación de calidad. El número de criterios altamente valorados y el balance
entre áreas deben ayudar a determinar la valoración global de las guías. La
evaluación global se estableció por consenso entre los evaluadores, siguiendo las
recomendaciones del instrumento AGREE II (68, 105).

Una sección para la evaluación general se incluye al final del instrumento en

donde se pregunta al usuario sobre si recomendaría el uso de la guía, por lo que
cada CPG puede ser clasificada según las siguientes opciones: 1. “Se
recomienda”, 2. Se recomienda (con modificaciones), 3. “No se recomienda” (68,
105).

Se debe mencionar que, en los últimos años, con el objetivo de obtener GPC de
mayor calidad, diversas instituciones e iniciativas han aportado progresivamente
la metodología de su elaboración. GRADE (The Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) surgió como una iniciativa
internacional con el propósito de optimizar la evaluación de la calidad de la
evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones, superando las
limitaciones de los sistemas de clasificación previos y proponiendo un sistema
nuevo que mejora la trazabilidad y la transparencia del proceso
(http://www.gradeworkinggroup.org/) (106). GRADE proporciona un sistema para
calificar la calidad de la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones que es
explícito, integral, transparente y pragmático, y está siendo adoptado cada vez
más por organizaciones de todo el mundo(107, 108). Actualmente, más de 70
instituciones como la Organización Mundial de Salud, la Colaboración Cochrane o
el National Institute of Clinical Excellence (NICE) se adhieren o utilizan GRADE en
la realización de sus recomendaciones (106). El Centro Cochrane Iberoamericano
es uno de los centros Cochrane acreditados como Centro GRADE (109).

Análisis estadístico.

65
Se realizó un análisis estadístico descriptivo para cada dominio. Una media
ponderada del 50% se determinó para establecer la proporción de las GPC que
se situaron por encima de este nivel en cada dominio. Se calculó el Coeficiente de
Correlación intra-clase (CCI) con un intervalo de confianza del 95% como un
indicador global de acuerdo entre los encuestadores para cada uno de los 23
ítems del instrumento AGREE II. El grado de acuerdo del CCI se clasifica: <0
Pobre; 0,01 y 0,20: Leve; 0,21 a 0,40: Justo; 0,41 a 0,60: Moderado; 0,61 a 0,80:
Substancial y 0,81 a 1,00: Muy bueno (12;13). Todos los análisis se realizaron
utilizando el programa SPSS versión 9.0.

66
RESULTADOS.

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68
 6. RESULTADOS.

Trabajos presentados para la realización de la Tesis:

6.1. Artículo 1: Estudio comparativo.

“Mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia. Estudio comparativo con

otros países”.

Mortality associated with road traffic accidents in Colombia. A comparative study

with other countries.

Alarcón JD, Gich Saladich I, Vallejo Cuellar L, Ríos Gallardo AM, Montalvo Arce
C, Bonfill Cosp X. Mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia. Estudio
comparativo con otros países.

Revista: Rev Esp Salud Pública.2018;92: 5 de julio e201807040.

Factor de Impacto: 0.71 (2018)

Resumen.

Fundamentos: Los accidentes de tráfico (AT) son un problema mundial con

mortalidad de 1,25 millones cada año. El objetivo de este estudio fue comparar
tasas ajustadas de mortalidad (TAM) por AT de Colombia, con España y Estados
Unidos (ESTADOS UNIDOS). La selección se justifica por ser Colombia un país
con menor desarrollo en seguridad vial, España una nación que se ha adherido a
directrices europeas y ESTADOS UNIDOS por tener poca adherencia a
directrices internacionales.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal por quinquenios,

mediante el cálculo de las TAM por el método directo de estandarización según
sexo y grupos de edad, así como el ajuste del índice de motorización. Se
calcularon los valores medios, el intervalo de confianza al 95% por cada país y el
cambio relativo entre los períodos estudiados.

69
Resultados: Las TAM de los períodos P1 y P2 en todos los países disminuyeron
significativamente (p<0.005). En los períodos P2 y P3 también disminuyeron
significativamente en España, en un 52,0% (p=0,010), y en EU, en un 23,6%
p=0,001), mientras que en Colombia la diferencia de 4,0% no fue significativa
(p=0,724). Destacó España por la reducción de su mortalidad (P1-P3), en un
69.0%.

Conclusiones: Colombia presentó una evolución menos favorable de mortalidad

por AT que España y Estados Unidos. Los hombres de 15 a 44 años,
motociclistas y ciclistas fueron los más comprometidos. Los AT son un problema
de salud pública que tiene planteado Colombia y debe adaptar a su realidad
aquellas medidas exitosas en otros países.
Palabras clave: Accidentes de tráfico, Mortalidad, Estudio comparativo.

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83
 6.2. Artículo 2: Revisión sistemática.

“Elevación de la cabeza durante el manejo en cuidados intensivos en

pacientes con trauma craneoencefálico grave”.

Elevation of the head during intensive care management in patients with

severe traumatic brain injury.

Alarcon JD, Rubiano AM, Okonkwo DO, Alarcón J, Martinez-Zapata MJ, Urrútia G,
Bonfill Cosp X. Elevation of the head during intensive care management in people
with severe traumatic brain injury. Cochrane Database ofSystematic Reviews
2017, Issue 12. Art. No.: CD009986. DOI: 10.1002/14651858.CD009986.pub2.

Revista: Cochrane Library.

Factor de impacto: 6,754 (2017)

Resumen.

El trauma craneoencefálico (TCE) es un importante problema de salud pública y

una causa fundamental de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La carga de
lesiones por TCE afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y
medianos. La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y
discapacidad en pacientes con lesión cerebral. Se requieren intervenciones
especiales en la unidad de cuidados intensivos para minimizar los factores que
contribuyen a la lesión cerebral secundaria después del trauma. El
posicionamiento terapéutico de la cabeza, en diferentes grados de elevación de la
cabecera de la cama (ECC), se ha propuesto para tener un papel en la
prevención de la lesión cerebral secundaria en estos pacientes. El objetivo de
esta revisión fue evaluar la evidencia relacionada con los efectos clínicos de
diferentes posiciones de ECC con resultados clínicos importantes o, si no se
disponen de ellos, resultados sustitutivos relevantes.

84
Objetivos.

Evaluar los efectos clínicos y fisiológicos de la elevación de la cabecera de la

cama durante el manejo en cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.

Métodos de búsqueda.

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas desde el

inicio hasta marzo de 2017: Cochrane Injuries Group Specialised Register, the
Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library), MEDLINE
(Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), CINAHL (EBSCO), ISI Web of Science: Science
Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), and ISI Web of Science: Conference
Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S). También se realizaron búsquedas
en los registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP) para
identificar datos adicionales publicados o no publicados. No contactamos con los
investigadores. Las búsquedas se realizaron con la ayuda del Especialista en
Información del Grupo Cochrane de Lesiones, que recopiló los resultados de la
búsqueda, eliminó los duplicados y envió la lista de registros individuales a los
autores para su selección. Todos los títulos y resúmenes fueron revisados
independientemente por dos autores que excluyeron aquellas referencias que
claramente no cumplían con todos los criterios de selección.

Criterios de selección.

Se seleccionaron todos los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECCA) que

incluyeron pacientes con TCE que se sometieron a diferentes ECC. Los estudios
tuvieron un diseño paralelo o cruzado. Se incluyeron pacientes adultos y/o
pacientes pediátricos mayores de 2 años con TCE grave (GCS <9). Se excluyeron
los estudios realizados en niños menores de dos años de edad debido a sus
fontanelas no fusionadas. Se incluyeron todas las ECC terapéuticas, incluyendo
decúbito supino (plano) o diferentes grados de EC con o sin flexión de rodilla o
Trendelenburg inverso aplicado durante el manejo agudo del TCE.

85
Recolección y análisis de datos.

Dos autores extrajeron los datos de los estudios seleccionados en un formulario

de extracción de datos diseñado específicamente para esta revisión. No hubo
casos de notificación múltiple. Cada autor de la revisión evaluó de forma
independiente el riesgo de sesgo a través de la evaluación de: generación de
secuencia, ocultamiento de la asignación, cegamiento, datos de resultados
incompletos, informes de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo. Se
resolvió cualquier desacuerdo a través de la discusión con un tercer autor.

Resultados principales.

En esta revisión se incluyeron tres pequeños estudios con un diseño cruzado para
un total de 26 pacientes (10 pediátricos y 16 adultos). No se reportaron resultados
de mortalidad ni resultados clínicos secundarios de calidad de vida, la Escala de
Coma de Glasgow y la discapacidad. Los estudios incluidos proporcionaron
información sólo para resultados secundarios de la presión intracraneal (PIC) y la
presión de perfusión cerebral (PPC), e información muy limitada sobre los efectos
adversos. El riesgo general de sesgo de los estudios no fue claro debido a un
pobre informe de los métodos y la calidad de la evidencia se clasificó como muy
baja tanto para PIC y PPC.

No se encontró evidencia de una diferencia en la PIC y PPC en adultos debido a

la EC (dos estudios, 16 participantes, evidencia de muy baja calidad). En los
niños, los resultados mostraron una asociación negativa y lineal entre PIC y un
aumento en la EC con marcada variabilidad interindividual, atribuible
principalmente a la altura del sujeto y por lo tanto a la altura vertical al nivel del
foramen de Monro (8 participantes). No hubo evidencia de una diferencia en PPC
(8 participantes, evidencia de muy baja calidad).

Un estudio con ocho pacientes informó que no hubo efectos adversos asociados
con la ECC a 30º frente a la posición plana. Los otros estudios no informaron
efectos adversos.

86
Conclusiones de los autores.

Aunque la evidencia de muy baja calidad parece sugerir que la ECC a 30° parece
mejorar (disminuir) la PIC sin comprometer la perfusión cerebral (en términos de
PPC o flujo sanguíneo cerebral), la falta de consistencia entre los estudios, la
escasez de datos y la ausencia de la evidencia para demostrar una correlación
apropiada entre este efecto fisiológico y los resultados clínicos, impiden que se
puedan obtener conclusiones.

Se necesitan ensayos bien diseñados y más grandes que midan los resultados
clínicos a largo plazo para entender cómo y cuándo diferentes posiciones de la
ECC pueden afectar el manejo clínico del TCE grave en las unidades de cuidado
intensivo.

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 6.3. Artículo 3: Evaluación de guías de práctica clínica.

“Guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto con trauma
craneoencefálico grave: una evaluación sistemática de su calidad”.

Alarcon JD, Rubiano AM, Chirinos MS, et al. Clinical practice guidelines for the
care of patients with severe traumatic brain injury: A systematic evaluation of their
quality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75: 311-319.

Revista: Journal of Trauma and Acute Care Surgery.

Factor de impacto: 0.51

Resumen.

El trauma craneoencefálico (TCE) es un problema de salud pública relevante

actualmente a nivel mundial. Se estima que 57 millones de personas han sido
hospitalizadas en todo el mundo con TCE en algún momento, y al menos 10
millones de casos de TCE son lo suficientemente graves como para resultar en
muertes o en hospitalizaciones cada año. Las guías de práctica clínica (GPC) son
un conjunto de recomendaciones que, a diferencia de los protocolos clásicos, se
han desarrollado para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes en
el proceso de toma de decisiones de la forma más adecuada con intervenciones
para una condición clínica específica (110) (ver Anexo 7). A pesar de la validación
y difusión inherente a las GPC, existe preocupación por su calidad, aplicabilidad y
la falta de evidencia de sus recomendaciones. Estas deficiencias pueden explicar
el efecto limitado de las GPC en los resultados de salud. Estudios anteriores
sobre la evaluación de la CPG han reportado evaluaciones de calidad que oscilan
entre rangos moderado y bajo. Cuatro estudios evaluaron la calidad de CPGs en
TCE, tres de los cuales se centran en TCE leve y uno sobre TCE grave. El último
hizo una evaluación parcial de los cuatro estudios. El objetivo de este estudio fue
evaluar la calidad de las GPC en el tratamiento de adultos con TCE grave que
están disponibles en la literatura científica y/o en sitios web especializados en
esta área.

127
Evaluación de las guías de práctica clínica sobre trauma craneoencefálico
grave.

Identificación de las guías de práctica clínica.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva desde 01 de enero de

1990 al 30 de marzo de 2011 en distintas bases de datos electrónicas y en la
página web de los principales organismos internacionales elaboradores o
recopiladores de GPC, así como en las páginas de las sociedades científicas
relacionadas con la atención al TCE y se aplicó el filtro Pubmed de alta
sensibilidad y precisión.

Selección de las guías.

Entre las guías encontradas se seleccionaron los documentos por parte de dos
revisores de manera independiente y se buscó el asesoramiento de un tercer
revisor en caso de desacuerdo; se incluyeron las que tuvieran recomendaciones
para la práctica clínica en tratamiento de TCE grave en adultos, que fueran GPC
con recomendaciones de intervenciones en el periodo posterior al diagnóstico de
un TCE grave; que contemplasen los componentes esenciales de manejo médico
y quirúrgico (Urgencias, Cuidado Critico, Cirugía, etc.) en pacientes adultos
(>12a), que considerasen criterios específicos de clasificación de niveles de
evidencia y grados de recomendación con reportes en Inglés y que se hubiesen
producido en el periodo comprendido entre 1990 y 2011.

Se excluyeron GPC que no consideraron procesos de búsqueda sistemática de

información, dirigidas específicamente a pacientes con TCE no grave o a
pacientes pediátricos (<12a), documentos que trataran otros temas, tales como
publicaciones secundarias derivadas de las GPC, revisiones sistemáticas,
conferencias de consenso, editoriales, ensayos clínicos y documentos que no
tuvieran disponible el formato en texto completo. Si varias versiones del mismo
documento estaban disponibles, se seleccionó la última versión.

Evaluación de las guías de práctica clínica

128
En el 2009 se desarrolló el instrumento AGREE II (105) para perfeccionar y
sustituir el instrumento original (105, 111), siendo en la actualidad el más
aceptado internacionalmente como instrumento validado para la elaboración o
evaluación de las guías de práctica clínica. Contiene 23 ítems claves organizados
en seis dominios, seguidos de dos ítems de puntuación global («Evaluación
global»). Cada dominio abarca una dimensión única de la calidad de la guía. Cada
uno de los ítems del AGREE II y los dos ítems de la evaluación global están
graduados mediante una escala de siete puntos (desde 1 «Muy en desacuerdo»
hasta 7 «Muy de acuerdo»). Tras completar los 23 ítems, los evaluadores deben
realizar una evaluación global de cada guía, que requiere del usuario un juicio
sobre la calidad, teniendo en cuenta los criterios considerados en el proceso de
evaluación.

Inicialmente se determinó si las guías estaban basadas en la evidencia o no. Se

consideró que estaban basadas en la evidencia cuando informaban de una
estrategia de búsqueda (incluyendo por lo menos una base de datos) que clasificó
la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Las guías
seleccionadas fueron evaluadas por cuatro revisores con conocimientos sobre la
metodología del desarrollo de GPC. Se realizaron pruebas piloto del instrumento
para asegurar su uso correcto. Se evaluó la calidad de cada guía con la
evaluación estandarizada de AGREE II; el proceso se realizó de forma
independiente mediante la cumplimentación del formulario para cada guía, por
cada evaluador.

Las puntuaciones de los dominios se calcularon sumando todos los puntos de los
ítems individuales del dominio y se estandarizó el total como un porcentaje sobre
la máxima puntuación posible para ése dominio: Puntuación obtenida –
Puntuación mínima posible X 100/Puntuación máxima posible – Puntuación
mínima posible.

De esta manera, la puntuación mínima estandarizada de cada dominio es 0% y la

máxima 100%. La calidad de la guía en cada una de los 6 dominios de los que
consta el instrumento se determinó mediante el porcentaje del máximo de
puntuación posible, tal como recomiendan los autores del AGREE II. Las

129
puntuaciones de las seis áreas son independientes y no se agregan en una única
puntuación de calidad. El número de criterios altamente valorados y el balance
entre áreas deben ayudar a determinar la valoración global de las guías. La
evaluación global se estableció por consenso entre los evaluadores, siguiendo las
recomendaciones del instrumento AGREE II (105).

Una sección para la evaluación general se incluye al final del instrumento en

donde se pregunta al usuario sobre si recomendaría el uso de la guía, por lo que
cada CPG puede ser clasificada según las siguientes opciones: 1. “Se
recomienda”, 2. Se recomienda (con modificaciones), 3. “No se recomienda”.

Análisis estadístico.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo para cada dominio. Una media

ponderada del 50% se determinó para establecer la proporción de las GPC que
se situaron por encima de este nivel en cada dominio. Se calculó el Coeficiente de
Correlación intra-clase (CCI) con un intervalo de confianza del 95% como un
indicador global de acuerdo entre los encuestadores para cada uno de los 23
ítems del instrumento AGREE II. El grado de acuerdo del CCI se clasifica: <0
Pobre; 0,01 y 0,20: Leve; 0,21 a 0,40: Justo; 0,41 a 0,60: Moderado; 0,61 a 0,80:
Substancial y 0,81 a 1,00: Muy bueno. Todos los análisis se realizaron utilizando
el programa SPSS versión 9.0.

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DISCUSION.

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 7. DISCUSIÓN.

La importancia mundial del trauma craneoencefálico (TCE) requiere una

respuesta efectiva y aplicable ampliamente en todos los países. Un esfuerzo
concertado para abordar el problema de salud global planteado por el TCE se ha
retrasado mucho tiempo (14). El TCE es un desafío para la salud pública de
proporciones enormes, pero la investigación clínica se ha visto obstaculizada por
la falta de métodos sistemáticamente aceptados para evaluar la carga de esta
enfermedad, existe falta de eficacia en los análisis de sensibilidad y restringida la
colaboración multidisciplinaria (112, 113). Otro tanto puede decirse de la atención
pediátrica en donde el abordaje del TCE no solo es más difícil que en los adultos
pues las bases fisiológicas cambian con la edad, sino también que hay menos
evidencia para la práctica clínica (114). El problema es que las muchas
intervenciones y estrategias que se han investigado en ensayos controlados
aleatorios han sido negativos o desfavorables. Una reevaluación crítica de la
experiencia dentro y entre los ensayos clínicos en TCE ilustra las insuficiencias de
los enfoques metodológicos para el diseño y análisis de los estudios, las
evaluaciones clínicas, la clasificación y el tratamiento (115).

Con la presente tesis doctoral sobre evidencias científicas relacionadas con los
accidentes de tráfico (AT) y el manejo clínico del TCE, se abordan los AT con
énfasis en el manejo clínico del TCE grave. En un primer estudio, se analiza la
mortalidad por AT, comparando las cifras de Colombia en relación a las
reportadas en España y Estados Unidos, países que han avanzado de manera
importante en el control y prevención de los AT. En un segundo estudio, se realiza
una revisión sistemática (RS) de la literatura disponible, que aborda la elevación
de la cabecera de la cama (ECC) en el paciente con TCE grave en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), pues hasta la fecha no hay pruebas sólidas que
sugieran un efecto beneficioso de una estrategia específica en esta intervención.
En un tercer estudio, se realiza una evaluación sistemática de la calidad de las
guías de práctica clínica (GPC) para la atención del paciente adulto con TCE
grave. Los tres estudios se justifican teniendo en cuenta la necesidad de

143
dimensionar el problema de los AT en Colombia (estudio comparativo), disponer
de una evidencia clara acerca del manejo óptimo del TCE grave en la unidad de
cuidados intensivos (RS), y recomendar pautas de actuación basadas en la mejor
evidencia que permitan tomar decisiones con la mayor certidumbre posible (GPC).

Una causa importante del TCE son los AT, pero su epidemiología cambia según
el tipo de país que se esté evaluando. En los países de altos ingresos (PAI), con
una población progresivamente envejecida, el número de ancianos con TCE está
aumentando, principalmente debido a caídas, mientras que en los países de
ingresos bajos y medios (PIBM) la carga de TCE está aumentando debido a los
AT, afectando principalmente a adultos jóvenes o de mediana edad, aunque las
caídas en los ancianos también son frecuentes en estos países (116) (ver Anexo
9). Los datos disponibles sobre la frecuencia de TCE, de las muertes por esta
misma causa y el impacto sanitario y económico del trauma cerebral a menudo
son incompletos y la calidad es muy variable según los países (117). Los sistemas
de salud de los PIBM atienden tres veces más TCE que aquellos de los países de
altos ingresos y estas estimaciones están limitadas porque los PIBM presentan
datos de baja calidad. Igualmente merece atención y mayor acción la disparidad
global existente entre los sistemas de salud de las regiones con menos recursos y
alta carga de TCE, con aquellos sistemas de mayores recursos y una menor
carga de TCE (3).

El actual manejo del TCE se basa en una combinación de estrategias médicas y

quirúrgicas, e idealmente, de rehabilitación para promover la recuperación y la
reintegración social para abordar las complicaciones a largo plazo del TCE. Sin
embargo, muchos estudios clínicos de intervenciones para el manejo del TCE no
han mostrado unos efectos beneficiosos, o han producido resultados que no se
pueden generalizar a una población más amplia de pacientes con TCE. Por tanto,
cuando las GPC están disponibles, a menudo se basan en pruebas débiles,
complementadas por consenso de expertos o protocolos locales (14).

Del mismo modo, el manejo clínico en la UCI ha evolucionado en las últimas dos
décadas hacia enfoques más estandarizados. Las pautas internacionales que
sustentan estos enfoques, a menudo, se basan en la evidencia procedente de

144
estudios en grupos de pacientes muy seleccionados o bien en conocimientos y
datos promedio del conjunto de la población, que podrían no aplicarse a todos los
pacientes. Aunque los esfuerzos para desarrollar GPC para el uso de rutina en la
UCI sean un paso en la dirección correcta, un enfoque generalizado ignora la
compleja heterogeneidad clínica del TCE grave (118).

De igual manera son cruciales los sistemas de atención sanitaria altamente

desarrollados y coordinados para el manejo efectivo de los pacientes con TCE.
Sin embargo, en la práctica, las implementaciones de dichas directrices varían
mucho entre países y existen desconexiones en la cadena de la atención al
trauma. La optimización de los sistemas de atención debe ser una prioridad en la
agenda política, sobre todo en los PIBM y podría generar ganancias sustanciales
en términos de los resultados de los pacientes y de costos para la sociedad (14).

7.1. Discusión específica derivada de cada una de las publicaciones.

Mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia. Estudio comparativo con

otros países.

Esta publicación hace parte del compendio debido al interés de comparar las
tasas de mortalidad por AT en dos países desarrollados y uno con menor nivel de
desarrollo. El aporte de los datos epidemiológicos analizados permite tener una
visión general de una problemática común que afecta a la salud pública mundial,
particularmente en una franja poblacional joven y en edad productiva, lo que
genera un impacto negativo para el desarrollo de los países, especialmente de
bajos y moderados ingresos.

Los resultados acerca de la mortalidad por AT entre Colombia, España y Estados

Unidos demuestran que los tres países presentan una evolución claramente
diferenciada en relación a su mortalidad por AT. Destacan importantes resultados
en España, que presenta la mayor reducción global de la tasa ajustada de
mortalidad (69,0%) experimentada entre los años 2000 y 2014, para situarla en
este último año en 3,6 por cada 100.000 habitantes. La disminución se observa en
cada quinquenio analizado, en ambos sexos y para todos los grupos de edad.

145
Estados Unidos igualmente presenta una importante reducción de la tasa ajustada
de mortalidad (TAM) (33,1%), situándola en 9,7 por cada 100.000 habitantes al
final del periodo estudiado, también se observaron disminuciones periodo a
periodo, en ambos sexos y para todos los grupos de edad, aunque durante el
primer periodo analizado la reducción entre los hombres no fue significativa.

Es de anotar que España, dentro de la Unión Europea, pasó del puesto 17º en el
año 1999 al puesto 8º en el 2009 cuando redujo a la mitad su mortalidad(119) y
actualmente ocupa el quinto puesto con la tasa de mortalidad más baja por AT en
toda su historia, con 3,7 víctimas mortales por cada 100.000 habitantes, según el
“Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial 2015”, elaborado por la
OMS (120).

En contraste, Colombia, entre 2000 y 2014 presentó una menor reducción de la

TAM (17,6%), situándose en 13,1 por cada 100.000 habitantes al final del periodo
de estudio. En el primer periodo analizado (2000-2004) se produjo una notable
reducción (20,8%), pero en los dos últimos períodos se observó un incremento del
4,0%, mayor entre los hombres (4,4%) que entre las mujeres (1,9%). Por grupos
de edad, los menores de 15 años y los mayores de 45 presentan una reducción
sostenida en todos los períodos. En las mujeres, la evolución de la mortalidad en
Colombia fue también menos positiva que la de España y Estados Unidos, pero
sin que se produjeran los incrementos observados entre los hombres más jóvenes
del mismo país.

Con estos avances, los tres países han disminuido la mortalidad a cifras
presentadas anteriormente: España, al número de muertes anuales de 1961
(2.288); Estados Unidos, al número de muertes de 1949 (32.285) y Colombia, al
número de muertes de 1995 (7.874). Aun así, la TAM por AT en Colombia es
elevada (13,1) en comparación con España (3,6), aunque menor cuando se
compara con Estados Unidos (9,66).

Por tanto, los resultados obtenidos para Colombia son realmente preocupantes.
Mientras que la mortalidad por AT se reduce de manera progresiva en países
como España y Estados Unidos, en Colombia, después de unos datos
prometedores en el primer quinquenio de este siglo (cambio relativo de -20,8), los

146
últimos datos son bastante negativos (cambio relativo de +4,0). En efecto, en
lugar de continuar con una tendencia decreciente, paralela a la de los otros dos
países, en Colombia se ha producido un incremento en la mortalidad de los
hombres jóvenes, más específicamente en el grupo etario de 15 a 24 años. Estos
resultados concuerdan con estudios similares realizados por la Unión Europea, la
OMS, la OPS, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de desarrollo (120-
124) y en Colombia, con los estudios de diferentes instituciones que han
identificado esta situación como un grave problema de salud pública (125, 126).

La desigual o negativa evolución de la mortalidad por AT en Colombia en el último

período analizado (2010-2014) guarda una relación directa con los progresivos y
mayores índices de motorización del país. Aunque estos índices sean mucho
menores que los de España y Estados Unidos, es muy llamativo que en Colombia
las motocicletas hayan pasado a representar de una tercera parte del parque
motorizado en el año 2000 a más de la mitad en el 2014 (127). Si, por un lado, es
muy positiva la reducción de la mortalidad entre los peatones (-44,8%) observada
entre los años 2000 y 2014, ello contrasta con el gran incremento experimentado
por la mortalidad que involucra a los usuarios de motocicletas y ciclistas (38,9% y
133,3%, respectivamente). En los Estados Unidos también se produjo un
importante aumento (40%) de la mortalidad entre los usuarios de las motocicletas
mientras que en España la evolución de la mortalidad fue positiva para todos los
tipos de usuarios.

Cuando se ajustan las tasas de mortalidad por el parque automovilístico para

cada quinquenio analizado, se evidencian las diferencias en la mortalidad de
acuerdo con el número de vehículos registrados en cada país. Colombia muestra
las mayores tasas de mortalidad, con 182, 96 y 56 por cada 100.000 vehículos en
cada periodo analizado respectivamente, frente a tasas para los Estados Unidos
de 18, 15 y 11 y España con 19, 11 y 5 por cada 100.000 vehículos, en estos
mismos periodos. Con estos cálculos, se observa que la mortalidad por AT
ajustada por motorización es aún mayor que la mortalidad por AT ajustada por
población, demostrando que la modalidad de parque automotor es una variable
determinante a la hora de evaluar la mortalidad por AT.

147
Los resultados de este estudio ponen en evidencia que es necesario y urgente
adoptar en Colombia medidas que sean rápidamente efectivas para revertir las
últimas tendencias negativas de la mortalidad por AT. Según los datos del
presente estudio, está claro que la prioridad debe ser reducir los AT entre los
hombres jóvenes usuarios de vehículos como bicicletas y motocicletas (120, 128,
129).

Cuando se compara la variabilidad en las cifras de mortalidad por AT entre los

países más y menos desarrollados, como Colombia en este caso, se observa que
los países desarrollados implementaron programas estratégicos que produjeron
una marcada reducción de este problema de salud. En Colombia, por el contrario,
estas cifras se incrementaron. Varios hallazgos soportan estos hechos: el
crecimiento demográfico, urbano e industrial; el aumento del parque automotor, y
fallas en la planeación y adopción de medidas de seguridad vial, en la priorización
de la movilidad de vehículos sin tener en cuenta los peatones, así como un
deficiente diseño de los sistemas viales junto a un bajo desarrollo profesional en
la seguridad vial (124).

Los resultados positivos observados en España fueron debidos,

fundamentalmente, a la mejora en la seguridad del vehículo, de la infraestructura
y el comportamiento de los usuarios (119, 130). Es así que para el año 2001 la
Unión Europea estableció un ambicioso objetivo de seguridad vial, el cual se fijó
como meta reducir a la mitad el número de víctimas mortales en carretera en sus
estados miembro en un periodo de 10 años (119) y éste fue renovado en 2011
(131).

En el contexto anteriormente descrito, es necesario resaltar que países como

Colombia deben implementar políticas públicas encaminadas a reducir los
factores de riesgo asociados al TCE grave generado por los AT. Dichas políticas
se deben centrar en priorizar el desarrollo de una cultura de la movilidad segura,
así como una infraestructura vial ajustada a normas y estándares internacionales.

Entre las fortalezas de este estudio se destaca el acceso a los datos comparables
de los países, sobre todo entre España y Estados Unidos para realizar este
análisis, el rigor aplicado en la utilización de los métodos estandarizados para el

148
análisis de la población y el índice de motorización que permitieron dimensionar el
verdadero problema de la mortalidad por AT en Colombia comparado con España
y Estados Unidos. El estudio por períodos quinquenales permitió evaluar la
tendencia temporal de las tasas de mortalidad de los tres países y detectar un
comportamiento claramente diferenciado en Colombia respecto a España y los
Estados Unidos.

Entre las potenciales limitaciones, hay que señalar la dificultad para estudiar
grupos etarios más desagregados (125, 132) o la existencia de un sub-registro en
la mortalidad por AT en Colombia, que oscila entre el 8%-15% para el periodo
1998-2006 (10, 133). Igualmente el número limitado de estudios de investigación
en seguridad vial en Colombia, que podrían haber aportado nuevos datos para
profundizar en el análisis de la mortalidad por AT (9, 120, 134-136). Así mismo, el
hecho de tratarse de un estudio transversal impide establecer asociaciones
causales entre la mortalidad y sus posibles determinantes. En nuestro caso, el
estudio comparativo hace parte de los estudios observacionales de tipo
poblacional, que si bien tienen ventajas por ser económicos, relativamente fáciles
de realizar, son muy buena fuente de ideas (hipótesis) para otras investigaciones
y además permiten la utilización de bases de datos y registros rutinarios,
metodológicamente tienen desventajas debido a que estudian poblaciones
enteras y las observaciones realizadas no pueden extrapolarse al paciente
individual (137-139).

Elevación de la cabeza durante el manejo en cuidados intensivos en

pacientes con trauma craneoencefálico grave.

La segunda publicación, una revisión sistemática, se plantea debido a la

necesidad de conocer cuáles son las estrategias que subyacen al control de
parámetros como la presión intracerebral (PIC) o la presión de perfusión cerebral
(PPC) más efectivas para el manejo clínico en UCI y de parámetros de mediano y
largo plazo que influencian la calidad de vida del TCE grave por AT y de esta
manera disminuir el riesgo de morbimortalidad y mejorar el pronóstico.

En esta revisión sistemática, se encontraron únicamente tres ensayos clínicos

aleatorizados de tamaño muestral pequeño, con un total de 20 pacientes (11

149
adultos y nueve niños). Los estudios tuvieron un diseño cruzado (los participantes
recibieron la intervención en un orden aleatorio y constituyeron su propio control),
donde se analizó el efecto de la inclinación de la cabecera de la cama a diferentes
grados, sobre parámetros como la PIC y la PPC. Dos estudios fueron financiados
con subvenciones para investigación del Departamento Nacional de Salud de los
Estados Unidos, y un estudio no recibió financiamiento.

Del total de 20 participantes en los tres estudios, los hallazgos mostraron una
mortalidad baja, pues sólo hubo una muerte al final del seguimiento a los 28 días
después de la admisión hospitalaria; los cambios en la PIC fueron inconsistentes
en dos estudios, sin mostrar evidencia de un efecto de la ECC sobre la PIC, y uno
mostró una asociación lineal negativa con alta heterogeneidad intra-estudio.
Ningún estudio mostró efectos de la ECC en la PPC; no se evaluaron indicadores
de mediano y largo plazo para calidad de vida, factor importante que define el
resultado del impacto frente al abordaje del TCE por AT. Así mismo, tampoco
aplicaron la Escala de Coma de Glasgow u otras escalas para evaluar
discapacidad. Estos parámetros no evaluados dejan vacíos clínicos para conocer
el pronóstico en el mediano y largo plazo.

Los estudios proporcionaron resultados variables e inconsistentes para los

diferentes grados de ECC y la confiabilidad en los resultados es muy baja, de
manera que no se considera que el cuerpo de la evidencia disponible sea
fidedigno. En ninguno de los estudios se encontró evidencia de un cambio en la
PPC debido a diferentes posiciones de la ECC. Los resultados de la PIC fueron
inconsistentes por lo que todavía no hay evidencia convincente de que la ECC
reduzca la PIC, así como tampoco para determinar que la intervención es segura.
Un niño presentó un aumento de la PIC en respuesta a la intervención, que se
resolvió cuando la altura de la cama se regresó a la posición normal. No hay
seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la ECC en pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave.

Los hallazgos de esta revisión sistemática evidencian que, en adultos con TCE
grave, no existe un consenso acerca de los grados de ECC que resultan óptimos,
mientras que en los niños, un único estudio (140) indicó que la ECC (al menos a

150
30°) disminuyó la PIC (-3,9 mmHg) sin comprometer la PPC (0,1 mmHg). Sin
embargo, la decisión de cuántos grados de ECC debería colocarse al paciente
debe ser considerada individualmente, tomando en cuenta la edad del niño, la
talla y la PIC basal. Agbeko 2012 mostró una asociación negativa y lineal entre la
PIC y un aumento en la altura de la cabeza con marcada variabilidad
interindividual (principalmente atribuible a la altura del participante y por tanto a la
altura vertical a nivel del foramen de Monro). Adicionalmente, el grado al cual la
ECC causa una disminución o no de la PPC, debe ser revisada diariamente.

Dada la escasez de datos disponibles en los estudios clínicos controlados y

aleatorizados (ECCA) incluidos en la presente RS, las limitaciones metodológicas
y la improbabilidad de que se lleven a cabo nuevos ECCA en el futuro, en la
discusión de la presente revisión sistemática se consideró pertinente mencionar
los datos de 12 estudios controlados no aleatorizados. Estos estudios, que
incluyeron un número muy superior de pacientes que los ECCA (141, 142),
realizados en adultos y niños, compararon el efecto de diferentes posiciones en
un orden secuencial (de 00 a 450) de la ECC, con resultados a favor de la ECC en
comparación con la posición horizontal. Algunos estudios recomiendan la ECC a
30° como el ángulo que minimiza los valores de la PIC (141-146), mientras que
otros estudios recomiendan la ECC entre 30° y 45° (147) o entre 15º y 30º (148).

La fuerza de la evidencia encontrada para dar respuesta a esta pregunta de

investigación es de muy baja calidad debido a la variabilidad en la respuesta
fisiológica de los participantes en los estudios, el riesgo incierto de sesgo en los
métodos de los estudios y el escaso número de pacientes reclutados en cada uno
de ellos.

En general, los autores concluyen que tanto la posición horizontal como la ECC
por encima de 45° pueden ser perjudiciales debido a cambios negativos en la PIC,
PPC y el gasto cardíaco. Otros estudios de patologías relacionadas con TCE han
encontrado que la ECC a 30° mejora la PIC y el PPC ligeramente (166). También
facilita el suministro de nutrición enteral precoz, al tiempo que reduce el riesgo
para el reflujo gástrico y aspiración pulmonar (149).

151
Sin embargo, otros estudios muestran que la ECC no siempre influye
favorablemente en ambas variables (es decir, la disminución de PIC y el aumento
de PPC). En dos estudios, hubo un efecto paradójico en algunos pacientes (150,
151) e incluso un efecto perjudicial en un tercer estudio. En otros estudios
realizados con ECC con sangrado no traumático, tumores cerebrales, aneurisma
cerebral o trauma no relacionado con cirugía del cerebro, se observó
consistentemente que mejorando la PPC, mejora la supervivencia (152-157). El
clínico debe tener muy claro cuál de estos dos objetivos es más conveniente en
cada caso, teniendo en cuenta que estas dos variables son dependientes y que
hay diferentes enfoques clínicos para guiar la terapia centrada en la PIC o la PPC
(158-160).

De acuerdo con estos resultados, parece razonable sugerir que el ángulo óptimo
de la ECC debe decidirse individualmente después de un análisis de la respuesta
de la presión intracraneal (PIC), la presión de perfusión cerebral (PPC) y el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) en cada posición de la ECC. Esta relación puede
necesitar ser analizada diariamente, teniendo en cuenta qué objetivo clínico es
deseable (disminución de la PIC o mantenimiento/aumento en PPC) para cada
persona en particular.

Por tanto, no hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la

ECC en pacientes con TCE grave. Se necesitan ensayos con mayor tamaño
muestral y diseños metodológicos más rigurosos. Los estudios también necesitan
medir los resultados de desenlaces clínicos relevantes en los pacientes durante
períodos más prolongados para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones
de la ECC pueden afectar al pronóstico de los pacientes con lesión cerebral.

En cuanto a acuerdos y desacuerdos con otras revisiones, se encontraron dos

revisiones sistemáticas sobre el mismo tema. Fan 2004, incluyó 11 estudios (los
dos ECCA en adultos incluidos en esta revisión y otros nueve ECCA no realizados
en personas con lesión cerebral grave, no necesariamente causada por trauma) y
concluyó que la ECC de 30° es una intervención terapéutica para ser considerada
para prevenir la elevación de la PIC en personas con lesiones cerebrales. En
cuanto a la segunda revisión, una revisión sistemática de las intervenciones no

152
farmacológicas en la lesión cerebral adquirida de Meyer 2010 (161), los autores
concluyeron: 1. "hay evidencia de nivel 2 que sugiere que una elevación de la
cabeza de 30° reduce la presión intracraneal con incrementos concomitantes en
CPP" y 2. "hay evidencia de nivel 2 que sugiere que la elevación de la cabeza
puede reducir la PIC en niños después de una lesión cerebral traumática; sin
embargo, no se encontró que tuviera un impacto significativo de CPP". Los niveles
de evidencia utilizados para resumir los hallazgos en esta revisión se basaron en
los criterios de Sackett modificados (Sackett 1989), donde el Nivel 2 significa,"
Ensayo controlado aleatorizado (PEDro) puntuación <6); No ECCA y estudios de
cohortes (que usan al menos 2 grupos similares con uno expuesto a una
condición particular)" (26).

Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) en TCE son demasiado

pequeños y están mal diseñados para detectar o refutar los beneficios o los
riesgos del tratamiento que son moderadamente confiables, pero clínicamente
importantes. Los resultados de las revisiones actualmente disponibles sobre TCE
sugieren que los ensayos fallan en ambos casos (162).

En retrospectiva, el fracaso en los resultados del tratamiento en los ECCA de

terapia en TCE no han sido del todo inesperados dada la complejidad de la
condición. Después de todo, los pacientes seleccionados para esos ensayos
están basados en información muy limitada, principalmente, en el puntaje de la
escala de Coma de Glasgow (GCS), los hallazgos de tomografía cerebral (TC) y
la presión intracraneal (PIC). Incluso hoy en día, los ensayos clínicos en TCE a
menudo se llevan a cabo en pacientes estratificados por estos criterios (114).

Por tanto, varias intervenciones se examinan en los ensayos y, en consecuencia,

a menudo son fallidas, no porque no funcionen en cualquier paciente, sino porque
no trabajan en el paciente promedio, según lo seleccionado por esos criterios.
Esto no debería ser tan sorprendente para un órgano tan complejo como el
cerebro. De hecho, la idea de tratar este complicado órgano basado
principalmente en la presión dentro del cráneo, en el futuro puede parecer algo
equivocado. Por otro lado, la realización de grandes ECCA con pacientes
altamente seleccionados es mucho más difícil porque los tamaños de muestra

153
requeridos son difíciles de lograr. Así que, entonces, el cómo se seleccionan y
evalúan los tratamientos sigue siendo un dilema. Un buen punto de partida es una
mejor comprensión de qué hace la lesión cerebral tan heterogénea en su
naturaleza y su respuesta al tratamiento. Quizás el mejor ejemplo de esto es la
PIC (114).

Guías de práctica clínica para la atención del paciente adulto con TCE grave:
una evaluación sistemática de su calidad.

Esta tercera publicación del compendio tiene como objetivo evaluar la calidad de
las guías de práctica clínica en TCE grave en adultos, disponibles actualmente en
la literatura científica y/o en los sitios web especializados en el tema, con el fin de
sugerir la mejor evidencia en el manejo clínico del paciente con TCE grave. Las
GPC están compuestas por recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado
del paciente. Estas recomendaciones surgen de una revisión sistemática de la
evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las alternativas de las
opciones de cuidado (163). Las GPC son poderosos instrumentos para mejorar la
calidad del cuidado gracias a que disminuyen la variabilidad en la práctica clínica
y facilitan la toma de decisiones de los proveedores del cuidado de la salud y los
pacientes (164).

Para ello, a partir de 603 referencias iniciales identificadas, se incluyeron en el

análisis 12 GPC (165-176). De estas guías seleccionadas, ocho fueron
desarrolladas en Europa (165, 167-171, 173, 174, 176), una de ellas por el
Consorcio Europeo para el Trauma Craneano (EBIC) (168), dos en los Estados
Unidos(170, 175) y otras dos en Australia/Nueva Zelanda (166, 169). En cuanto al
tipo de entidad que elaboró la guía, tres GPC fueron elaboradas por
organizaciones gubernamentales (169, 173, 175); seis por sociedades científicas
(168-171, 173, 175); una de nivel internacional (168), una por un instituto de
investigación (166) y una por otro tipo de organización (170).

Como ámbito de aplicación de sus recomendaciones, siete GPC fueron dedicadas

al tratamiento del TCE grave; tres al manejo inicial, una específicamente al
tratamiento y rehabilitación y una a la resucitación. Solo tres GPC (25%) (169,

154
173, 175) tuvieron revisión por expertos antes de su aplicación y difusión y seis
GPG (50%) (166, 169, 170, 172, 173, 175) fueron publicadas después del año
2004.

En esta evaluación, y de acuerdo con los criterios propuestos, nueve GPC (75%)
fueron basadas en la evidencia. El Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI)
obtenido para los cuatro revisores sobre la puntuación estandarizada fue muy
bueno [0.932; (0.766-0.981) IC 95%].

En cuanto al rigor en la elaboración de la GPC, esta dimensión hace referencia al

proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular
las recomendaciones, si ha sido revisada por expertos externos y si describe
procedimientos para actualizarla (ítems 7-14). La media de calificación fue de
33,6% (rango: 37.5-35,7%). Solo cuatro GPC (33%) utilizaron métodos
sistemáticos para la búsqueda de la evidencia, tres describen los criterios para
seleccionar la evidencia con claridad (169, 173, 175) y tres describen los
procedimientos para su actualización. Los anteriores criterios dan lugar a una baja
puntuación del dominio Rigor en la elaboración (33%), considerado como el más
importante pues se refiere a los aspectos metodológicos relacionados con la
forma en que las recomendaciones fueron desarrolladas.

Por otro lado, al evaluar la calidad de la evidencia, más de la mitad de los

documentos no informaron acerca de las búsquedas en bases de datos o un
enfoque estructurado para evaluar la calidad de la evidencia o el grado de fuerza
de las recomendaciones. Esta carencia en una evaluación sistemática y rigurosa
de la mejor evidencia disponible es el mayor inconveniente y podría conducir a
recomendaciones poco fiables o incluso perjudiciales para los pacientes.
Sistemas rigurosos y explícitos para evaluar la evidencia y graduación de las
recomendaciones, como la propuesta GRADE
(http://www.gradeworkinggroup.org/), pueden ayudar gradualmente a incrementar
la calidad de este dominio. GRADE ha sido adoptado por múltiples instituciones
como la OMS, la Colaboración Cochrane, SIGN y NICE (107).

Se analizó la calidad de las GPC publicadas durante o después del año 2004. Se
eligió este punto de corte teniendo como referencia la publicación en el año 2003

155
del instrumento AGREE I como herramienta de evaluación de la calidad de las
guías. Las GPC que fueron terminadas después del 2004 podrían haber seguido
estas normas. En nuestra revisión, las GPC mejor evaluadas se realizaron
posteriormente al 2004 (167, 171, 173) en donde se encuentra una mejora en los
dominios de Rigor en la elaboración (36,3 vs 73,6), Participación de los implicados
(43,6 vs 53,6) e Independencia editorial (26,1 vs 41,0). Igual hallazgo se ha
obtenido en otras revisiones de GPC (177).

Las tres GPC recomendadas (25%) fueron desarrolladas por organizaciones de

renombre internacional con amplia experiencia en el desarrollo de GPC: The
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The Brain Trauma Foundation
(BTF) (175) y The New Zealand Guidelines Group (NZG) (169). Además, fueron
desarrolladas después del 2003 cuando fue publicado el instrumento AGREE. El
resto fueron desarrolladas por sociedades científicas o instituciones privadas más
pequeñas que tienen menos recursos y experiencia. Cinco guías (41,6%) se
recomendaron con modificaciones y cuatro (33,3%) no lo fueron.

En la evaluación sistemática de la calidad de las GPC para la atención del

paciente adulto con TCE grave, los hallazgos sugieren la necesidad de mejorar su
calidad, y como recomendación a las instituciones que desarrollen guías,
deberían ceñirse a estándares rigurosos como los promovidos por GIN (The
Guidelines International Network)(178) y en las propuestas como GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)(107).
La decisión de recomendar o no sobre el uso de una guía debe hacerse por el
usuario y guiadas por el contexto en el cual se utilice el AGREE II, pues el
Consorcio no ha establecido puntuaciones mínimas o patrones de puntuación
entre dominios que diferencien entre guías de alta y baja calidad (105).

Esta revisión y evaluación de GPC tiene varias limitaciones. Se trata de un

estudio observacional en su diseño y esencialmente exploratorio; la evaluación
con el instrumento AGREE II explora la presentación de un número de áreas, pero
no la calidad del producto final (179), y el número de documentos incluidos en
esta revisión es bajo (177).

156
En cuanto a la intervención clínica del paciente con TCE, la investigación básica
se ha focalizado en el conocimiento de los mecanismos involucrados, no así en la
gestión clínica. Aunque las GPC para el tratamiento del TCE están disponibles, la
base de la evidencia de estas recomendaciones acerca de su manejo óptimo es
débil. Por otra parte, los actuales enfoques para la caracterización de la gravedad
de la enfermedad y el resultado no han avanzado de manera importante durante
las últimas 3 décadas (180).

Las guías basadas en la evidencia no están disponibles para la mayoría de las

intervenciones de rehabilitación. Incluso cuando hay una práctica reconocida y
recomendada, esta se aplica de manera inconsistente entre los centros y, a
menudo, no explica por completo la diversidad de la discapacidad después del
TCE, lo que justifica la aplicación de recomendaciones sólidas e individualizadas
(14).

Entre las fortalezas, cabe mencionar el enfoque amplio de la búsqueda

sistemática de GPC para esta revisión de su calidad en Medline, motores de
búsqueda de guías como el metabuscador TRIP ((Turning Research Into
Practice). Además, el alto grado de acuerdo encontrado en las evaluaciones
independientes entre los cuatro revisores que participaron en el estudio refuerza
la confianza en los resultados. Otra fortaleza es la aplicación del instrumento
AGREE II, que ha mejorado las propiedades métricas del instrumento, incluyendo
su fiabilidad y validez y mejora la documentación de apoyo para su aplicación
(105).

7.2. Fortalezas y limitaciones de este trabajo de tesis.

En el proceso de elaboración de la presente Tesis doctoral, por la modalidad de

compendio de publicaciones, cuyo objetivo fue dimensionar el problema de los
accidentes de tráfico en Colombia e identificar aspectos metodológicos de la
investigación relacionados con el manejo clínico del TCE grave, se han
evidenciado fortalezas y limitaciones que se comentan a continuación.

Entre las fortalezas se resaltan el análisis de los accidentes de tráfico

comparables entre países se destacan el acceso a los datos de mortalidad, sobre
157
todo entre España y Estados Unidos; e igualmente la utilización de los métodos
estandarizados para el análisis de la población que fueron aplicados con rigor y el
cálculo del índice de motorización que permitieron dimensionar el verdadero
problema de la mortalidad por accidentes de tráfico en Colombia comparado con
España y Estados Unidos. Además, el estudio por períodos por períodos
quinquenales permitió evaluar la tendencia temporal de las tasas de mortalidad de
los tres países, detectando un comportamiento claramente diferenciado de
Colombia en relación con España y los Estados Unidos.

Las revisiones sistemáticas son un diseño de investigación eficiente. Permiten

incrementar el poder y la precisión de la estimación de los efectos de las
intervenciones evaluadas, así como la consistencia y generalización de los
resultados y además hacer una evaluación estricta de la información publicada
(181). Al combinar la información de diversos estudios primarios o individuales,
permiten analizar la consistencia de los resultados. Buena parte de los estudios
primarios suelen ser pequeños en términos de muestra, es decir, tienen un poder
estadístico insuficiente. Integrando estudios que buscan dar respuesta a una
misma pregunta se consigue aumentar el tamaño de la muestra y, por ende, se
incrementa el poder estadístico (23, 182, 183).

Sin embargo, el resultado de una revisión sistemática, no siempre es concluyente

y precisamente en eso radica otra de sus fortalezas: a partir de un proceso
riguroso de selección y evaluación de la evidencia, permite señalar cuáles son
aquellas áreas “grises” del conocimiento alrededor de un tema, en las cuales vale
la pena invertir esfuerzos y recursos de toda índole para avanzar y profundizar en
su comprensión. Esto sin duda es de gran utilidad para informar las políticas y los
procesos de toma de decisiones acerca de la organización y el suministro de
atención en salud a los pacientes y a sus comunidades (184) (ver Anexo 4). Su
efecto en este sentido puede entenderse como uno que parte desde la misma
atención individual de cada paciente, hasta el establecimiento de políticas de
atención más amplias (y documentadas) para atender las necesidades de salud
de un grupo social (183, 185).

De igual manera, las revisiones sistemáticas de las GPC contribuyen a fortalecer

este trabajo de tesis por el enfoque amplio de la búsqueda sistemática de los

158
documentos en Medline (utilizando un filtro sensible), motores de búsqueda de
guías, entidades recopiladoras de guías y los sitios de desarrolladores de guías.
Su búsqueda requiere una estrategia polifacética, a pesar de la existencia de
motores búsqueda extremadamente útiles, tales como la base de datos TRIP.
Otra fortaleza a resaltar es la aplicación del instrumento AGREE II (11), pues fue
la primera evaluación de GPC sobre TCE grave aplicando esta nueva versión,
que contribuye entre otros factores con su fiabilidad y validez y mejora la
documentación de apoyo para su aplicación.

En cuanto a limitaciones, señalar que en los estudios epidemiológicos en TCE

faltan datos de monitoreo epidemiológico de alta calidad. El TCE se identifica a
menudo usando códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE),
en particular, estas definiciones se basaron más patológicamente en la CIE-9 en
comparación con las definiciones orientadas más clínicamente en la nueva CIE-
10. Se debe aclarar que ambas clasificaciones están destinadas principalmente
para uso administrativo, en consecuencia, las aplicaciones en investigación
epidemiológica son limitadas (113, 186); así mismo, existe sub-registro de la
cantidad de personas que padecen TCE (113); otra limitación de gran relevancia
es la variabilidad en las definiciones de TCE, las cuales no son claras y están
sujetas a debate (113), el término "head injury" ha sido reemplazado por
"traumatic brain injury" ya que este nuevo término capta la importancia de estas
lesiones en el cerebro. Aunque se lo considera que se explica por sí mismo, en la
práctica esta terminología sigue plagada de ambigüedad, especialmente en el
extremo leve del espectro de la gravedad del TCE (113).

Muchos aspectos de interés clínico en medicina se investigan a través de estudios

observacionales (187). Gran parte de la investigación relacionada con la etiología
de las enfermedades se lleva a cabo mediante estudios de cohortes, estudios de
casos y controles, o estudios transversales. Los estudios observacionales tienen
también un papel importante en la investigación de los efectos beneficiosos y
perjudiciales de las intervenciones médicas (188). Los ECCA no pueden
responder todas las preguntas importantes que se refieren a una determinada
intervención (189) (ver Anexo 2). Por ejemplo, los estudios observacionales son
más adecuados para detectar efectos adversos infrecuentes o tardíos de los

159
tratamientos y es más posible que puedan informar de los resultados de la
práctica médica cotidiana (77). No obstante, la presentación de informes de
estudios observacionales a menudo es de calidad insuficiente (190) (ver Anexo 1).

Por su parte los ECCA en TCE han tenido dificultades en su diseño para detectar
o refutar de manera confiable los beneficios moderados, pero clínicamente
importantes o los riesgos del tratamiento. Estos no han sido lo suficientemente
grandes para detectar confiablemente una reducción absoluta del riesgo de
muerte o discapacidad, hay problemas con la ocultación de la asignación; al
evaluar discapacidad, hay problemas con el seguimiento y con el cegamiento de
los evaluadores de resultados (162). La eficacia en los nuevos tratamientos se ha
investigado sin que ninguno de sus hallazgos se hubiera podido generalizar.
Además, puede haber un sesgo de selección sustancial al informar los beneficios
en estudios de un solo centro.

Además, los ECCA tradicionales no abordan el efecto de diferentes prácticas

clínicas disponibles en el mundo real y tienen una validez externa limitada ya que
el efecto del tratamiento se evalúa en poblaciones seleccionadas, con protocolos
de manejo que a veces son difíciles de replicar en el espectro clínico más amplio.
La discrepancia entre los datos de ECCA y la práctica, y la necesidad de otros
enfoques para reunir pruebas como base para el manejo clínico, se ha puesto de
relieve desde hace más de 15 años, cuando se hizo un llamado a los
investigadores para que se unieran en búsqueda del rigor científico en la
evaluación del cuidado de la salud, independientemente del método de
investigación usado (188).

En relación con el desarrollo de las GPC se ha logrado cierta consistencia en el

enfoque de la atención mediante directrices de gestión. La mayoría de estas guías
están basadas en evidencia y siguen un análisis riguroso y sistemático de la
literatura disponible. A pesar de informes aislados que sugieren lo contrario, la
mayoría de los informes muestran que la adopción de tales guías ha resultado en
mejoras en la mortalidad por TCE y el resultado funcional de los pacientes, sin
embargo, el nivel de evidencia que sustentan las guías, es bajo en promedio
(115). Los avances en el tratamiento del TCE a la fecha no se han traducido en

160
tratamientos clínicos exitosos, los métodos de investigación y los resultados a
menudo son incompletos y de calidad insuficiente lo que dificulta la evaluación de
la confiabilidad y validez de los resultados de los estudios (191). Así mismo, el
número limitado de recomendaciones de las GPC respaldadas por evidencia de
alta calidad no es exclusivo del TCE, también se ha observado en otros campos
de la medicina (192). La escasez de evidencia de alta calidad refleja las muchas
incertidumbres sobre los beneficios y riesgos de los diferentes enfoques de
tratamiento (187) (ver Anexo 8).

En cuanto a las directrices que aportan las GPC en TCE pediátrico, éstas
muestran un inadecuado conocimiento de tratamientos para TCE pediátrico, no
tienen suficiente evidencia para apoyar unas recomendaciones Nivel I para
cualquiera de los temas. Esta falta de evidencia frustra la toma de decisiones
clínicas para todos los niños con TCE e introduce una variabilidad incontrolable en
protocolos de investigación que intentan estandarizar las prácticas en varios sitios
para detectar con éxito una señal experimental de una terapia prospectiva (193).

7.3. Implicaciones para la práctica.

Los resultados de este estudio ponen en evidencia que es necesario y urgente

adoptar en Colombia medidas que sean rápidamente efectivas para revertir las
últimas tendencias negativas de la mortalidad por AT. Según los datos obtenidos,
está claro que la prioridad debe ser reducir los AT entre los hombres jóvenes
usuarios de vehículos como bicicletas y motocicletas (120, 128, 129).

Cuando se compara la variabilidad en las cifras de mortalidad por AT entre los

países más y menos desarrollados, como Colombia en este caso, se observa que
los países desarrollados implementaron programas estratégicos que produjeron
una marcada reducción de este problema de salud. En Colombia, por el contrario,
estas cifras se incrementaron. Varios hallazgos soportan estos hechos: el
crecimiento demográfico, urbano e industrial; el aumento del parque automotor, y
fallas en la planeación y adopción de medidas de seguridad vial, en la priorización
de la movilidad de vehículos sin tener en cuenta los peatones, así como un
deficiente diseño de los sistemas viales junto a un bajo desarrollo profesional en

161
la seguridad vial (124). Los resultados positivos observados en España fueron
debidos, fundamentalmente, a la mejora en la seguridad del vehículo, de la
infraestructura y el comportamiento de los usuarios (119, 130). Es así que para el
año 2001 la Unión Europea estableció un ambicioso objetivo de seguridad vial, el
cual se fijó como meta reducir a la mitad el número de víctimas mortales en
carretera en sus estados miembro en un periodo de 10 años (119) y éste fue
renovado en 2011 (131).

En el contexto anteriormente descrito, es necesario resaltar que países como

Colombia deben implementar políticas públicas encaminadas a reducir los
factores de riesgo asociados al TCE grave generado por los AT. Dichas políticas
se deben centrar en priorizar el desarrollo de una cultura de la movilidad segura e
infraestructura vial ajustada a normas y estándares internacionales.

La fuerza de la evidencia encontrada para dar respuesta a pregunta de

investigación de la elevación de la cabecera de la cama (ECC) en pacientes con
TCE en UCI es de muy baja calidad debido a la variabilidad en la respuesta
fisiológica de los participantes de los estudios. Se concluye que tanto la posición
horizontal como la ECC por encima de 450 pueden ser perjudiciales debido a
cambios negativos en la respuesta de la presión intracraneal (PIC), la presión de
perfusión cerebral (PPC) y el gasto cardíaco. Otros estudios de patologías
relacionadas con TCE han encontrado que la ECC a 30° mejora la PIC y el PPC
ligeramente (166). También facilita el suministro de nutrición enteral precoz, al
tiempo que reduce el riesgo para el reflujo gástrico y aspiración pulmonar (149).
De acuerdo con los resultados, parece razonable sugerir que el ángulo óptimo de
la ECC debe decidirse individualmente después de un análisis de la PIC, la PPC y
el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en cada posición de la ECC. Esta relación
puede necesitar ser analizada diariamente, teniendo en cuenta qué objetivo
clínico es deseable (disminución de la PIC o mantenimiento/aumento en PPC)
para cada persona en particular. Por tanto, no hay seguridad acerca de los
efectos de diferentes posiciones de la ECC en pacientes con TCE grave.

Sin embargo, en el desarrollo de las GPC, la evidencia de los estudios clínicos no

aleatorizados se considera como inferior a la generada por los ECCA. La reciente

162
actualización de las directrices sobre el tratamiento de la TCE grave de la
Fundación Americana de Trauma 4ª edición de 2016 (25), que dio como resultado
recomendaciones de alta calidad (Nivel 1) para un solo tema, ilustra el rigor
metodológico con el que actualmente se evalúan las pruebas. Sugiere que la
evidencia de los estudios observacionales de alta calidad no aleatorizados podría
ser tan valiosa como la de los ECCA, ya que la generalización incrementada de
tales estudios proporciona beneficios prácticos específicos.

7.4. Implicaciones para la investigación.

Los métodos epidemiológicos en la investigación sobre TCE tienen implicaciones

no solo para el manejo individual de pacientes e instituciones, sino para la salud
pública, por lo cual se hace imprescindible una detallada evaluación crítica de la
evidencia que proveen (194). Por tanto se requieren estudios con diseños que
den como resultado la mejor evidencia posible (195), una vigilancia
epidemiológica mejorada y precisa y una sólida recopilación de datos que
contribuyan a forjar las política sanitarias y los programas de prevención (117).

Para mejorar la calidad de la presentación de informes de estudios

observacionales, teniendo en cuenta la evidencia empírica y las consideraciones
teóricas, un grupo de metodólogos, investigadores y editores desarrollaron las
recomendaciones de fortalecimiento de la presentación de informes de estudios
observacionales en epidemiología (STROBE) (185, 196). Aun así, se ha prestado
mucha menos atención a los instrumentos para evaluar la calidad en este tipo de
estudios, que en el caso de los ensayos clínicos. En este sentido, es necesario
acordar los elementos críticos para evaluar la susceptibilidad al sesgo en la
epidemiología observacional y desarrollar Instrumentos de evaluación apropiadas
(115). No obstante, estos estudios en TCE han tenido un impacto sustancial en el
manejo clínico, pero son pocos en comparación con el número de ensayos
clínicos. Por tanto existen amplias variaciones en la administración de cuidados
intensivos en los centros participantes, sin evidencia de una asociación con
mejores resultados (115).

163
Se deben aplicar los estándares metodológicos que faciliten la evaluación crítica y
la interpretación de los estudios pues se centran en el diseño, realización y
análisis de estudios sobre aspectos particulares que podrían introducir sesgos en
la investigación como son las declaraciones para informar sobre ECCAs
(CONSORT), para los estudios observacionales (STROBE) como se mencionó
anteriormente, para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA, MOOSE,
QUOROM), y para estudios de pruebas de diagnóstico (STARD) (197, 198).

La investigación futura sobre el TCE debe evitar las deficiencias evidentes en

gran parte de la literatura actual. Las preguntas de investigación deben ser claras
y relevantes y abordarse con diseños de estudio apropiados para responderlas
(199, 200). Se requiere el desarrollo continuo, el refinamiento y la validación de
modelos de pronóstico para TCE y esto debe convertirse en un proceso continuo
(201-203). Se han propuesto varias estrategias para enfrentar estos desafíos. Las
recomendaciones presentadas por el grupo de estudio TBI-(IMPACT) son una de
ellas (113). A través de la aplicación de técnicas estadísticas menos usuales,
como los “Big Data”, Minería de datos o el MultBiplot (202, 204), se identifican las
variables con mayor influencia respecto a la mortalidad en los pacientes
politraumatizados, que coinciden con las identificadas por métodos estadísticos
clásicos (114, 202, 205).

El TCE no debe ser visto como un evento, sino como una enfermedad progresiva
y crónica con consecuencias de por vida. Se están desarrollando colaboraciones
globales entre agencias de financiación, organizaciones de investigación e
investigadores. Solo combinando esfuerzos y colaboración se avanzará en este
campo al proporcionar la evidencia necesaria para respaldar recomendaciones de
práctica y mejorar el tratamiento de los pacientes con TCE grave (81).

Finalmente, el éxito de un sistema de trauma está determinado en gran medida

por el nivel de apoyo de las políticas públicas, y desafortunadamente en muchos
países en desarrollo, no existe un sistema de trauma. Ayudar a estos países
debería ser uno de los grandes desafíos para las próximas décadas, ya que el
trauma se constituye como una causa importante de mortalidad y discapacidad en
todo el mundo (206, 207).

164
 7.5. Ideas y retos de futuro.

El manejo de pacientes con TCE es complejo, requiere experiencia y una

adecuada coordinación y organización. Las intervenciones oportunas entregadas
por equipos multidisciplinarios de expertos bien coordinados aumentarán las
oportunidades para optimizar los resultados. Sin embargo, existen amplias
variaciones en los sistemas de atención a lo largo de la cadena de atención al
trauma, y falta evidencia de las mejores prácticas para informar las guías,
especialmente para la atención prehospitalaria y el manejo del paciente con TCE
postagudo. Por tanto, existe una necesidad apremiante de nuevas evidencias
para respaldar las recomendaciones de la práctica clínica, pero justamente, a falta
de evidencia sólida, las recomendaciones basadas en el consenso de los
expertos son preferibles a ninguna recomendación (14).

Con respecto a los hospitales, la evidencia acumulativa sugiere fuertemente que

los pacientes con TCE grave se benefician de la transferencia a instalaciones de
trauma especializadas, independientemente de si necesitan o no intervención
neuroquirúrgica (208). La implementación de dicha política no es simple, y
requiere una infraestructura adecuada y una comunicación clara. De manera
crucial, las recomendaciones de prácticas de alta calidad para respaldar tales
iniciativas deben alcanzar e influenciar a las partes clínicas claves interesadas. El
éxito de cualquier estrategia dependerá no solo de la transferencia efectiva de
conocimiento a los profesionales clínicos, sino también de la asignación de
recursos adecuados para hacer posibles los cambios en la práctica (77) (ver
Anexo 5).

La evaluación rigurosa de las necesidades y la articulación de políticas efectivas

son particularmente relevantes para los PBIM. Algunos de estos países se están
moviendo hacia modelos de atención que, aunque ambiciosos según estándares
recientes, adoptan enfoques pragmáticos para la atención especializada, como
las iniciativas de políticas para reducir los AT y mejorar la atención de emergencia
en trauma, en la India. El reto en estos entornos es asignar nuevos recursos de la
manera que mejor satisfagan las necesidades locales y los sistemas de atención

165
de la salud, en lugar de utilizar marcos desarrollados para las economías de salud
de los países de altos ingresos (113).

Para controlar la variabilidad en el abordaje del TCE surgen los estudios TBI-
(IMPACT) (International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in TBI),
cuya metodología le aporta criterios de inclusión más amplios, ajuste
preestablecido de las covariables, y promueven una prueba eficiente, produciendo
ganancias en eficiencia estadística de más del 50%. Esto significa que ahora se
pueden detectar efectos de tratamiento más pequeños pero clínicamente
relevantes sin aumentar el tamaño o la duración del ensayo, y estos hallazgos
tienen el potencial de revolucionar el diseño metodológico y análisis de ensayos
clínicos en TCE (209). Los estudios TBI-(IMPACT) también han desarrollado los
enfoques para tratar la heterogeneidad y son relevantes para estudiar otras
enfermedades neurológicas heterogéneas, como el accidente cerebrovascular y la
hemorragia subaracnoidea (112).

Las revisiones sistemáticas vivas (Living Systematic Reviews, por sus siglas en
inglés) son resúmenes en línea de la investigación de la atención médica que se
actualizan a medida que hay nuevas investigaciones disponibles. Este nuevo
desarrollo en la síntesis de evidencia se está probando como parte del proyecto
CENTER-TBI (210),en donde además sus resultados evalúan la gestión general
de cuidados intensivos de apoyo y preventivos en centros europeos de
neurotrauma y brindan una oportunidad para comparar el futuro de la
investigación de efectividad, basada más en la evidencia de buenas prácticas y en
la administración general de las UCI en pacientes con TCE (210).

Para implementar un sistema de atención del neurotrauma eficiente en los países

en desarrollo se requiere la organización de recursos de bajo costo, como
registros de trauma y programas de control de calidad. La participación de
asociaciones médicas en los procesos legislativos y gubernamentales también
son un factor importante para el desarrollo y la organización apropiados de un
sistema de trauma efectivo en áreas desfavorecidas (211).

Para evitar las disparidades internacionales en la práctica clínica y en la

investigación del TCE se recomiendan, además, estrategias como la planificación

166
de recursos humanos, planificación de recursos físicos (equipos y suministros) y
mejoramiento en la administración (mejora de la calidad y recopilación de datos).
En relación con la atención prehospitalaria eficaz y adaptable del trauma debe
fortalecerse la transferencia de pacientes, la atención hospitalaria y los sistemas
de rehabilitación en todo el mundo (212, 213).

167
168
169
CONCLUSIONES

170
171
8. CONCLUSIONES.

1. Los accidentes de tráfico se destacan como uno de los principales

problemas de salud pública que tiene planteados Colombia. En el periodo
2000-2014 se observa una evolución menos favorable de la mortalidad por
accidentes de tráfico en Colombia que en España y los Estados Unidos,
pues Colombia presenta unas tasas de mortalidad más altas en todos los
grupos etarios y en todos los períodos analizados.
2. Es necesario y urgente adoptar en Colombia medidas que sean
rápidamente efectivas para revertir las últimas tendencias negativas de la
mortalidad por accidentes de tráfico. La prioridad debe ser reducir los
accidentes de tráfico entre los hombres jóvenes usuarios de vehículos
como la bicicleta y motocicleta.
3. La elevación de la cabecera de la cama en la unidad de cuidados
intensivos en pacientes con trauma craneoencefálico grave es una práctica
que se ha propuesto en base, fundamentalmente, al razonamiento
fisiopatológico por su supuesta relación favorable con parámetros
fisiológicos como la presión intracerebral. Sin embargo, hay muy poca
evidencia en la literatura existente para determinar los efectos de la
elevación de la cabeza en el paciente con trauma craneoencefálico grave.
4. Parece razonable sugerir que el ángulo óptimo de la elevación de la
cabeza en el paciente con trauma craneoencefálico grave necesita
decidirse individualmente después de un análisis de la respuesta de la
presión intracraneal, de la presión de perfusión cerebral y el flujo
sanguíneo cerebral en cada posición de la cabeza, aunque existe
consenso que éste no debería superar los 30º a 45º.
5. Se necesitan estudios clínicos bien diseñados, que incluyan a niños y
adultos y con un tamaño de muestra suficiente para detectar efectos
potenciales. Idealmente, estos estudios deberían medir resultados
clínicamente relevantes a largo plazo, y no solo los resultados fisiológicos

172
 como la presión intracraneal, de la presión de perfusión cerebral y el flujo
sanguíneo cerebral, ya que no está clara la relación entre la presión
intracraneal, la presión de perfusión cerebral, la supervivencia,
discapacidad o tiempo hasta la recuperación.
6. La evaluación sistemática de la calidad de las guías de práctica clínica para
la atención del paciente adulto con trauma craneoencefálico grave con el
instrumento AGREE II muestra que su calidad es baja a moderada y muy
pocas de ellas pueden ser recomendadas para su uso en la práctica
clínica.
7. La calidad de las guías de práctica clínica necesita ser mejorada,
especialmente en ámbitos relevantes como el rigor en su elaboración, para
que puedan ayudar a los profesionales que manejan el trauma
craneoencefálico grave a asimilar, evaluar e implantar, la cada vez mayor
cantidad de información científica clínica disponible.
8. Las instituciones que desarrollen guías deberían ceñirse a estándares
rigurosos como los promovidos por The Guidelines International Network y
a propuestas como GRADE (The Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation). Las nuevas guías basadas en
la evidencia deberían enfatizar la implementación de las mejores prácticas
en el contexto de una comprensión de las necesidades clínicas
individuales.

173
174
REFERENCIAS.

175
176
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186
ANEXO. PUBLICACIONES RELACIONADAS CON ESTA TESIS
_________________________________________________________________

187
188
 10. ANEXO. PUBLICACIONES RELACIONADAS CON ESTA TESIS.

Anexo 1.
Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery: A Systematic Review of Randomized
Controlled Trials versus: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Conservative Treatment for Symptomatic Lumbar Spinal Stenosis: A Systematic
Review of Randomized Controlled Trials. Spine. 2011;36(20):E1335-E51.

189
Anexo 2.
Kovacs F, Urrútia G, Alarcón J. Patient-oriented evidence that matters. Risk.
2011;36(20):E1335-E51.

190
Anexo 3.
Calvache JA, Barajas-Nava L, Sánchez C, Giraldo A, Alarcón JD, Delgado-
Noguera M. Evaluación del «riesgo de sesgo» de los ensayos clínicos publicados
en la Revista Colombiana de Anestesiología. Revista Colombiana de
Anestesiología. 2012;40(3):183-91.

191
Anexo 4.
Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. “Overviews” should meet the methodological
standards of systematic reviews. European Spine Journal. 2014;23(2):480-.

192
Anexo 5.
Rubiano AM, Tejada PA, Alarcón JD, Charry JD, Ríos ÁM, Carreño JN, et al.,
editores. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. Guia Completa.
Bogotá. Colombia: Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias,
Fundación MEDITECH.; 2014 Nov de 2014. Contract No.: GPC-2014-30.
Bogotá.

193
Anexo 6.
Rubiano AM, Tejada PA, Alarcón JD, Charry JD, Ríos ÁM, Carreño JN, et al.
Guía colombiana de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. Guia para pacientes
y familiares. 2014.

194
Anexo 7.
Rubiano AM, Tejada PA, Alarcón JD, Charry JD, Ríos ÁM, Carreño JN, et al.,
editores. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. Guia para
profesionales de la Salud. 2014. Bogotá.

195
Anexo 8.
Rubiano AM, Tejada PA, Alarcón JD, Charry JD, Ríos ÁM, Carreño JN, et al.,
editors. Guía colombiana de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. XXVI Simposio
Internacional de Neurocirugía; 2017.

196
Anexo 9.
Vasquez Y, Charry JD, Ochoa JD, Gómez AM, Herrera K, Tejada JH, Alarcón
JD. Geriatric epidemiology of trauma in a hospital in Southern Colombia.
Journal of acute disease. 2017;6(1):33.

197
Anexo 10.
Montalvo Arce C, Gaspar PR, Gallardo ÁMR, Alarcón JD, Torres JCB,
Rugeles JDJ, et al. Producción intelectual de los egresados de posgrados
clínico-quirúrgicos de la Universidad Surcolombiana desde 1999 hasta 2016.
Educación Médica. 2018.

198