Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 91-94

Artículo Original

Neumonía adquirida en la comunidad

en niños mayores de 3 meses de edad:
¿Qué es lo nuevo en el tratamiento?
Dra. Marina Manotas1
1
Neumóloga Pediatra. Hospital central de la Policía Nacional, Bogotá. Colombia.
Clínica Reina Sofía Colsanitas. Bogotá. Colombia.

COMMUNITY acquired PNEUMONIA IN OLDER 3 YEARS: WHAT NEWS

ABOUT TREATMENT?
In this review we describe the recommendations on the management of community acquired pneumonia in
children over three months of age, driving directions at home, in hospital, the criteria for admission to intensive
care and recommendations for use of antibiotics according to the management guidelines, taking into account risk
factors, vaccination, sensitivity, duration of therapy. Streptococcus pneumoniae remains the most common etiologic
agent acquired bacterial pneumonia in healthy community, school age and adolescents, the majority of patients
with community-acquired pneumonia not requiring hospitalization. All guidelines recommend penicillin or ampicillin
as first-line treatment for uncomplicated pneumonia. Amoxicillin remains the drug of choice as empiric therapy in
non-severe pneumonia in patients with and complete vaccination scheme. We review management recommen-
dations for patients with incomplete vaccination schedules and different combinations of antibiotics schemes and
their effectiveness. Recommendations are given on the support measures, criteria for evaluation and monitoring.
Adhering to clinical management guidelines have a positive impact on morbidity and mortality from pneumonia.
Key words: Community acquired pneumonia, treatment, children.

Resumen

En esta revisión se describen recomendaciones sobre el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en

niños mayores de tres meses de edad, indicaciones de manejo en domicilio, en hospitalización, los criterios de
internación en unidad de cuidados intensivos y recomendaciones de uso de antibióticos de acuerdo a las guías de
manejo, teniendo en cuenta factores de riesgo, vacunación, sensibilidad, duración de la terapia. El Streptococcus
pneumoniae continua siendo el agente etiológico más común en neumonía bacteriana adquirida en la comunidad
en niños sanos, en edad escolar y adolescentes, la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la co-
munidad no requieren hospitalización. Todas las guías recomiendan penicilina o ampicilina como primera línea de
tratamiento para neumonía no complicada. La amoxicilina sigue siendo la droga de elección como terapia empírica
en neumonía no grave, en pacientes con esquema e vacunación completa. Se revisan las recomendaciones de
manejo para pacientes con esquemas de vacunación incompleta y las diferentes combinaciones de esquemas de
antibióticos y su efectividad. Se dan recomendaciones sobre las medidas de apoyo, los criterios de evaluación y
de seguimiento. El adherirse a las guías de manejo clínico tiene un impacto positivo en la morbilidad y mortalidad
por neumonía.
Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, tratamiento, niños.

INTRODUCCIÓN Las diferentes series muestran que los médicos por des-
confianza o desinformación sobre la eficacia de amoxicilina
El Streptococcus pneumoniae continua siendo el agente etio- en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la
lógico más común en neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, usan alternativas más costosas y con mayores
comunidad en niños sanos, en edad escolar y adolescentes. efectos secundarios. Sin embargo, se ha demostrado que en
Por tanto la amoxicilina sigue siendo la droga de elección las instituciones donde se aplican las guías de práctica clínica se
como terapia empírica en neumonía no grave(1-8). observa un impacto en el incremento del uso de antibióticos
de primera línea en 46,3% comparado con un 23,9% de las
Correspondencia: Dra. Marina Manotas. Neumóloga Pediatra. Hospital central de la instituciones donde no se aplican las guías de práctica clínica
Policía Nacional, Bogotá. Clínica Reina Sofía Colsanitas. Bogotá. Colombia. odd: 2,7; (IC: 95% 1,4-5,5) observándose una disminución
E-mail: marina_manotas@hotmail.com
en la prescripción de ceftriaxona en un 28% después de la
ISSN 0718-3321 Derechos reservados. implementación de las guías. Impacto que no se ha obser-

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vado en la utilización de recursos o en los costos MANEJO GENERAL EN LA COMUNIDAD

hospitalarios(9,10).
El incremento en la resistencia in vitro a los Todo niño manejado en casa debe ser revisado a las 48 h por el médico
beta lactámicos, no ha mostrado relevancia clíni- o antes si hay deterioro o no mejora después de 48 h de iniciado el
ca en los pacientes infectados con gérmenes no tratamiento(9). A los familiares se les deben dar instrucciones por escrito
susceptibles(2-5) demostrándose buena respuesta sobre el cuidado en casa, manejo de la fiebre, presencia de deshidrata-
clínica; la resistencia a la penicilina del Streptococcus ción e identificar signos de deterioro.
pneumoniae es debido a alteración en los recep-
tores a betalactámicos por lo tanto, no se supera ¿Cuándo hospitalizar a un niño con NAC?
con la adición de un inhibidor de beta lactamasas; • Niños con hipoxemia, saturación de oxígeno menor de 92% a nivel
este mecanismo sugiere que la resistencia puede del mar.
ser superada utilizando altas concentraciones de • Dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria mayor de 70 por min
betalactámicos. Todos los estudios muestran ratas en niños menores de un año de edad y mayor de 50 en niños
de recuperación similares cuando se comparan mayores, es un predictor de hipoxemia).
con el uso de otros antibióticos, especialmente • Niños entre tres y seis meses de edad con sospecha de neumonía
con cefalosporinas(4-7). bacteriana.
En esta revisión se describirán las recomenda- • Niños con neumonía bacteriana con sospecha de infección por
ciones sobre el manejo de la neumonía adquirida germen de alta virulencia (Ej. estafilococo meticilino resistente).
en la comunidad en niños mayores de tres meses • Niño que requiere cuidado en casa y no se garanticen los cuidados
de edad, indicaciones de manejo en domicilio, debe ser hospitalizado.
en hospitalización, los criterios de internación en • Llenado capilar mayor de 2 s.
unidad de cuidados intensivos y recomendaciones • Taquicardia con baja fiebre.
de uso de antibióticos de acuerdo a las guías de • Signos de deshidratación.
manejo. • Condiciones crónicas(2,3,8).

CONSIDERACIONES A TENER EN
CUENTA EN UN PACIENTE CON
DIAGNÓSTICO DE Neumonía Neumonía adquirida en la comunidad

Cuando nos encontramos con un paciente con

neumonía debemos tener en cuenta: Edad,
factores de riesgo, comorbilidades y de acuerdo
a la condición clínica definir si estamos ante una
Neumonía viral o bacteriana, si el manejo a iniciar
es ambulatorio u hospitalizado. Es necesario hacer
un diagnóstico e iniciar un tratamiento oportuno Dificultad respiratoria No dificultad
para evitar complicaciones. (Hipoxemia) respiratoria
El tratamiento del niño con neumonía debe ser
integral, incluye las medidas de cuidado básico y el
manejo farmacológico específico. Para cuya decisión
debemos tener en cuenta la edad, epidemiología,
estado de vacunación, presencia o no de dificultad Manejo ambulatorio
respiratoria, hidratación, tolerancia a la vía oral. Hospitalización (Amoxicilina 80 mg/k/D
Si el paciente tolera la vía oral, no tiene dificultad
respiratoria, ausencia de taquipnea e hipoxemia,
y hay aceptación de la familia, el manejo debe ser
ambulatorio, con descripción por escrito de los
signos de alarma y control a las 48 h (Figura 1).
Si la evolución es hacia la mejoría, disminución Control en 24/48 h
de los picos térmicos, buena tolerancia a la vía
oral, ausencia de taquipnea, el manejo debe con-
tinuar vía oral y la droga de elección para todas las No mejoría Mejoría
edades es la amoxicilina 80 mg/k/día. Otras alter-
nativas son eficaces pero a mayor costo y mayores
efectos secundarios. Si la evolución en el control
de las 48 h es con fiebre persistente mayor de 39 Continuar manejo
grados, aumento del esfuerzo respiratorio, o no ambulatorio
tolerancia de la vía oral se debe valorar el ingreso
hospitalario. Figura 1. Algoritmo de trabajo.

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¿Cuál es el tratamiento del niño con NAC deben ser racionales y deben tomarse cultivos. Otros beta
que se hospitalizan? lactamicos como la vancomicina, no han mostrado más be-
neficios que las cefalosporinas de tercera generación. Se debe
Medidas generales considerar la terapia combinada con macrólido en caso de
1. Monitoreo de la saturación de oxígeno, mantener satu- sospecha de coinfección por gérmenes atypicos (mycoplasma
ración mayor de 92%. La taquipnea puede ser la única o Chlamydia pneumoniae), o en enfermedad grave(1,7,11,14,15).
señal de hipoxemia. Pacientes con saturación de oxígeno La ampicilina-sulbactam tiene indicación como segunda
menor a 92% deben ser tratados con oxígeno por cánula línea en casos de alta sospecha de H. influenzae resistente y
nasal, para mantener saturación de oxígeno mayor de reservarlo para este uso exclusivamente. En caso de sospe-
92%. El flujo máximo recomendado por cánula nasal es cha de infección por S. aureus, oxacilina a 200 mg/kg/día IV
de 2 litros/min. Otras alternativas para liberar mayores cuatro dosis adicional a cefalosporina de tercera generación
concentraciones de oxígeno humidificado como másca- o vancomicina 40-60 mg/kg/día IV en cuatro dosis. En neu-
ras faciales o cefálicas pueden ser necesarias. monía asociada a Influenzae se recomienda iniciar la terapia
2. Mantener la permeabilidad nasal con aseos nasales, no anti viral ante la sospecha clínica en las primeras 48 h para
hay estudios que aseguren la efectividad de la succión evitar una enfermedad más grave. El antibiótico de elección
nasal(9). es amoxicilina-clavulonato.
3. Hidratación. En caso de no tolerancia a la vía oral, asegu- En niños mayores de cinco años y adolescentes, los ma-
rando un aporte del 80% de los requerimientos basales. crólidos pueden ser usados para tratamiento de niños con
En cuyo caso debe realizarse monitoreo de electrólitos NAC; esta recomendación es para cubrir M. pneumonia y C.
séricos, sodio y potasio(9). pneumonia. Los macrólidos también puede cubrir el estrepto-
4. Antipiréticos y analgésicos pueden ser usados para que los coco pneumonia, que es un agente etiológico en este como
niños estés te más confortable, ya que frecuentemente la en todos los grupos etáreos. La duración del tratamiento
neumonía se asocia con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, es de 7-10 días para los niños tratados con eritromicina o
otalgias. El analgésico recomendado es acetaminofén(8,11). claritromicina o cinco días para los niños tratados con azitro-
5. Fisioterapia. Estudios, aleatorizados y observacionales en micina, demostrándose en todos igual efectividad, por tanto
niños y en adultos muestran que la fisioterapia no tiene la elección está determinado por los costos y efectos secun-
ningún efecto en la estancia hospitalaria, evolución de la darios, los cuales se reportan menores en el grupo tratado
temperatura, hallazgos radiológicos de los pacientes con con azitromicina o claritromicina(3,8,9) (Tabla 2).
neumonía(9-11).

Manejo antibiótico Tabla 1. Tratamiento empírico de la NAC típica

Niños menores de 2 años de edad, que presenten síntomas
de infección del tracto respiratorio inferior, que tienen la
1. Niños vacunados contra H. Influenzae:
vacuna conjugada contra el neumococo asociados a sibilan-
cias, usualmente no tienen neumonía y no ameritan uso de a. Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 2
antibióticos(1-3). dosis, 7-10 días
La amoxicilina es recomendada como antibiótico de b. Tratamiento hospitalario: Ampicilina IV 200 mg/kg/día en 4
primera elección. Como lo demuestran estudios que com- dosis, 2-4 días, si a las 24 hras evoluciona afebril continuar
paran los macrólidos con otro tipo de antibióticos, macrólidos amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis, completar 7-10 días
entre si, cefalosporinas con no cefalosporinas e incluso los 2. Niños no vacunas contra H. Influenzae:
trabajos que demuestran resistencia antibiótica a la penicilina
en pacientes hospitalizados tratados exitosamente con pe- a. Tratamiento ambulatorio: amoxacilina-clavulonato oral 80 mg/
kg/día, 7-10 días
nicilina o ampicilina cuando el organismos era susceptible o
resistente. Los autores notaron que la concentración sérica b. Tratamiento hospitalario: amoxacilina-clavulonato IV 200 mg/
de penicilina o ampicilina con las dosis estándares fue mayor kg/día, Ampicilina-sulbactam 200 mg/kg/día o cefotaxime 200
al MIC de las cepas resistente. La amoxicilina cubre la mayoría mg/kg/día IV
de los patógenos que ocasionan NAC, es bien tolerada y ba-
rata. Otras alternativas como amoxicilina.clavulonato, cefaclor,
eritromicina, azitromicina y claritromicina son eficaces pero Tabla 2. Tratamiento empírico de la neumonía atípica
con mayores efectos secundarios y costos(1-3,7,11-13) (Tabla 1).
Pacientes hospitalizados, que no toleren la vía oral, con Edad mayor de 3 años:
esquema de vacunación completo, la primera opción es am- Amoxacilina vía oral, adicionar macrólido si la evolución no es favo-
picilina 150-200 mg/kg/día Intravenosa en cuatro dosis o pe- rable o sospecha de neumonía por M. pneumonia o C. pneumonia
nicilina G 200.000 a 300.000 U/kg/día en cuatro a seis dosis.
Edad menor de 2 años:
Como antibiótico de segunda línea se recomienda cefuroxima Macrolido: azitromicina, o claritromicina
axetil 150 mg/kg día IV en tres dosis. Pacientes hospitalizados Considerar la posibilidad de coinfección viral
que no tienen el esquema de vacunación completa, o con
neumonía grave se debe iniciar con amoxicilina-clavulonato, Paciente grave a cualquier edad:
Cefotaxime/ceftriaxona más un macrólido
cefotaxime a 200 mg/kg/día IV o ceftriaxona. Estos manejos

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¿Cuándo usar antibióticos intravenosos? REFERENCIAS

La administración de antibióticos parenterales es traumática,
más costosa y requiere ingreso hospitalario generalmente. 1. Dinur-Schejter Y, Cohen-Cymberknon M. Antibiotic Treatment
Esta indicado en: of children with community-Acquired Pneumonia: Comparison of
• Paciente que no tolere la vía oral. Penicillin or Ampicillin versus Cefuroxime. Pediatr Pulmonol 2013;
• Pacientes que presenten síntomas de septicemia 48: 52-8.
• Pacientes con neumonía complicadas. 2. Tan TQ, Mason EO. Clinical Characteristics and outcome of
children with pneumonia attributable to Penicillin–susceptible and
El cambio de antibióticos intravenosos a vía oral debe penicillin no susceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998:
realizarse cuando hay clara mejoría. No hay estudios alea- 102: 1369-75.
torizados controlados que indiquen cuando es el momento 3. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society
indicado; se requieren más investigaciones al respecto(3,8). Guidelines for the Management of Community acquired
Pneumonia in children. Update 2011. Thorax 2011; 66 ii1-ii23.
Duración de la terapia 4. Cochrane Database of Systematic Reviews. Different antibiotics for
El curso de la terapia debe ser de 7-10 días. Cursos más cor- community-acquired pneumonia in children younger than 18 years
tos se han estudiado para pacientes ambulatorios; sin embar- of age in both hospital and ambulatory settings. March 17; 2010.
go, se necesitan estudios que sustenten estos hallazgos(5,7,16). 5. Rojas RX, Granadoc. Oral Antibiotics versus Parenteral Antibiotics
for severe Pneumoniae in children Cochrane database Syst Rev
¿Cuándo considerar falla terapéutica? 2006; 18: CD004979.
Se define como la falta de mejoría clínica o deterioro clínico 6. Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia:
a las 48 h de iniciado el tratamiento, persistencia de la fiebre, does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224-
en cuyo caso debe ser reevaluado para descartar posibles 33.
complicaciones o vigilar: 7. Bradley JS, Byngton CL, Samir S, et al. Clinical Practice Guidelines
1. Si la droga y la dosis es la adecuada. by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
2. Hay una complicación pulmonar. Diseases Society Of America. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-e76.
3. Hay una enfermedad coexistente. 8. Guia de Práctica Clínica en el Tratamiento del niño con Neumonía
Adquirida en la comunidad. Sociedad Colombiana de Neumología
¿Cuándo considerar el ingreso a uci? Pediátrica. 2010.
1. Todo niño que requiera apoyo ventilatorio. 9. Lukrafka Jl, Fuchs SC , Fisher GB. Chest Physiotherapy in Paediatric
2. Todo niño con riesgo de falla ventilatoria (paciente con ta- patient hospitalized with community-acquired pneumonia: A
quicardia, hipotensión, que requiera de apoyo inotrópico randomized clinical Trial. Arch Dis Child 2012; 97: 967-71.
con medicamentos). 10. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati
3. Si la oximetría de pulso es menor de 92% con FiO2 ma- Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline
yor del 50%. for medical management of Community Acquired Pneumonia in
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ciado a hipoxemia o hipercapnia como consecuencia de org/svc/alpha/h-health-policy/ev-based/pneumonia.htm,Gguideline
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Seguimiento Care Committee Thorax 2002; 57: i1-i24.
Debe hacerse seguimiento a todo niño con neumonía grave, 12. McIntosch K. Community acquired pneumonia in children. N Engl
empiema o absceso pulmonar, neumonía redonda o atelec- J Med 2002; 346: 429-37.
tasia o con síntomas persistentes hasta que haya resolución 13. Gimenes Sánchez F, et al. Neumonía Adquirida en la comunidad
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El abordaje del niño con NAC debe ajustarse a las guías de Pediatrics 2012; 130: e823-30.
manejo existentes, el manejo puede ser en lo posible en 15. Grand BG, Campbell H, Dowell SF, Graham SM, Klugman KP,
instituciones de primer nivel y de forma ambulatoria, con et al Recommendations for treatment of childhood non-severe
antibióticos de primera línea, ya que este es efectivo contra pneumonia. Lancet Infect Dis 2009; 45: 185-96.
la mayoría de los patógenos que causan NAC, bien tolerado 16. Mendez Echeverría A, García MJ, Baquero Artigo F, del Castillo
y de menor costo. Las otras alternativas existentes si bien Martín F. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos
son efectivas aumentan los costos y los efectos secundarios. diagnósticos-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2011.

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