HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

1.- FILIACIÓN
 Nombre: Ellen
 Edad: 20 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Blanca
 Estado Civil: Soltera
 Religión: -
 Lugar de Nacimiento: Los Ángeles, California
 Fecha de Nacimiento: -
 Domicilio: -
 Grado de Instrucción: Secundaria
 Ocupación Actual: -
 Ocupaciones Anteriores: Estudiante de …
 Nombre de Padre: Jack
 Nombre de Madre: Judy
 Familiar responsable: Susan (madrastra)
 Fecha de Ingreso: -
 Fecha de Elaboración: -
 Elaborada por: -
 Informante: paciente

2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: - años (desde la pubertad)
 INICIO: Insidioso
 CURSO: Progresivo
 SÍNTOMAS PRINCIPALES: anorexia (restricción de la ingesta de alimentos),
miedo intenso a aumentar de peso apatía
 RELATO:
Paciente Ellen, femenina de 20 años con diagnóstico de anorexia nerviosa,
presenta rechazo a la comida, restricción de la ingesta de alimentos y miedo
obsesivo a engordar.
La paciente inició con preocupación extrema por su peso desde la
pubertad, lo que la llevó a hacer cambios en su alimentación y su
actividad física, esto asociado a conflictos familiares (infidelidad y
divorcio de los padres).
Mantiene una dieta restrictiva a tal punto de que cuenta
minuciosamente las calorías de todos sus alimentos incluso las del
suero fisiológico; esto la lleva a disminuir las porciones de alimentos
o no consumirlos.; sin embargo, refiere no vomitar después de
comer. Suele desmayarse.
Realiza actividad física (muchos abdominales todas las noches).
Al ver que perdía peso, siguió aumentado conductas a escondidas de
su familia. Además, la paciente mide constantemente su brazo
usando su mano (dedos pulgar e índice rodean brazo).
La paciente piensa que “todo es mejor con el estómago vacío”; “lo
tengo bajo control, nada malo va a pasarme”, ella siente pánico al
pensar en comer, “como si el mundo se fuera desintegrar”.
Fue hospitalizada 4 veces y fue expulsada de casa de internamiento
por mala conducta.
Por lo que, madrastra la lleva ante el doctor William Beckham, quien
encuentra en la exploración física: tórax simétrico donde se observa
parrilla costal y huesos claviculares, debido a delgadez; Abdomen en
batea, blando y depresible; extremidades integras, simétricas,
hipotróficas a la palpación, sin presencia de dolor con abundante
lanugo; espalda con prominencia de vertebras y de huesos
escapulares. columna vertebral con moretones. Por tal razón el doctor
William Beckham le propuso internamiento en casa Treshold.
Paciente refiere que aquí conoce a otras personas con trastornos
alimenticias (bulimia y anorexia nerviosa).
En dicha casa de reposo la paciente refiere que durante los primeros
días no logra aumentar la cantidad de ingesta de alimentos, incluso
durante la cena no logra comer. Por ejemplo,
La paciente refiere que tuvo una sesión familiar, donde se reencontró con su
madre quien vivía en otra ciudad y con la novia de su madre. Es aquí donde
surge un alboroto familiar; razón por la que la paciente siente que ella es la
culpable de dicho problema mencionando “siento mucho no ser una persona
normal, soy un problema y la falla es mía”.
La paciente menciona que se siente culpable porque anteriormente ella
publicaba en Tumblr dibujos y mensajes "inspiradores para otras chicas en su
misma condición, hasta que una de sus "fans", Rexi, se suicidó dejándole una
carta de despedida.
Conforme avanzó la pérdida de peso, empeoró su estado de ánimo
presentado tristeza la mayor parte del día, debilidad, cansancio, falta
de motivación y responde de mala manera a sus compañeros.
La paciente se muestra contenta/aiviada al ver que baja de peso
durante sus controles
La paciente menciona que tiene una “relación exrraña “ conuno de
sus comñaeros de internamiento, llamado luke. Sin embargo, en una
ocasión le rechaza grotescamente un chocolate que este le invito.
En una siguiente consulta con el doctor William Beckham la paciente
menciona sentirme “no tan mal como creía que se sentiría porque
esta conociendo personas que están yendo bien”; es vagamente
optimiza el pensar que ellos puedes hacer una vida normal. Durante
esta consulta, el doctor le sugiere cambiarse de nombre a Ellay y ella
acepta.
En una oportunidad, durante una cita con Luke en un restaurante, la paciente
prueba la comida, solo mastica y luego devuelve
La paciente recuerda que fue al museo de arte moderno en donde hay una sala
que simula la lluvia y ambos se ponen a bailar bajo el agua.
La paciente se siente molesta porque siente que “no puede detenerse y ni
siquiera sabe porque”, conversa con su doctor y este la motiva. Razón por la
que la paciente en la cena, come un chocolate.

Paciente rechaza muestras de afecto: comenta que en una oportunidad Luke la

besa y menciona en el patio de la casa y le dice que se está enamorando, pero
 ella no le cree y entonces él se retracta de lo dicho y... Todo es un completo
desastre entre los dos y ya no se vuelven a hablar. Paciente le comenta su
sentido de culpabilidad por el suicido de Rexi anteriormente mencionado.

Despues de este episodio, y sumado a ver una experiencia de aborto de una

de sus compañeras de internamiento, la paciente vuelve a recaer por lo que
hace ejercicios (abdominales y subir y bajar escaleras) y toma purgantes a
escondidas. Ademas empeora su actitud siendo rehacía.

Es revisada por el doctor William quien le dice que está en estado crítico, la
paciente menciona que sabe que esta mal y que no le encutnra un sentido. Es
muy negativa. Se enfada y decide irse
La paciente al dirigirse a la casa de su madre, sufre una descmpensacion en la
estación de busas
La paciente comenta que al llegar a la casa de su madre, esta le dice que la
ama y que acepta si quiere morir. Le pide perdón y la madre la alimenta como
a un bebe con leche de arroz, mientras la mece.

Posterior e esto, la paciente sale a caminar sin rumbo fijo, hasta caer dormida
en medio de la nada. Es ahí donde tiene una alucinación en la que se ve
siendo feliz junto a Luke, pero también se ve a sí misma en su estado actual y
comprende cuanto ha destruido su cuerpo. Despierta diciendo “no estoy
muerta”.

Al despertar regresa a casa de su madrastra y su hermana, les pide perdón por

huir. Actualmente la paciente continua su tratamiento al retornar al refugio del
Doctor William.

Funciones biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sueño: disminuido
 Deseo Sexual: disminuido
 Sed: aumentado
 Orinas: -
 Deposiciones: -

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

 3.2 PATOLÓGICOS
3.2.1 Enfermedades Crónicas: DM (-) HTA (-) TBC (-) ASMA (-)
ALERGIAS (-)
3.2.1 Hospitalizaciones:
 4 hospitalizaciones. Hospital de los Ángeles.
3.2.2 Intervenciones Quirúrgicas: -
3.2.3 Accidentes: -
3.2.4 Consumo de Sustancias:
 Tabaco
3.2.5 Psiquiátricos:
 Antecedentes Familiares de Enfermedad Mental:
o Madre: Judy. Trastorno bipolar. Depresión post parto.

 Intentos autolíticos: -
 Conductas disociales: -
 Conducta Alimentaria:
o Rechazo a la comida.

 Medicación Psicotrópica recibida:

o Antidepresivos (no especifica y dejo de tomar)

DESEMPEÑO ACADÉMICO Y ESCOLARIDAD

 Abandono de carrera de
https://itadsistemica.com/cine-y-psicologia/hasta-los-huesos/

https://poweritems.com.mx/nota/2017-08-01/resena-hasta-el-hueso
https://www.psyciencia.com/analisis-hasta-el-hueso/
PLAN DE TRABAJO:

En base de la evaluación integral del paciente a través de la historia clínica detallada y

exámenes del estado físico y mental.

1.- Elección de entornos de tratamiento: Para el caso presentado, dada la edad y los
antecedentes seria mas conveniente un entorno de tratamiento ambulatorio debido a
que satisfacera las necesidades del paciente y no es restrictivo.

 Considerar indicaciones de episodios agudos para internalización.

2. Opciones de manejo de la esquizofrenia. se pueden clasificar en términos

generales como medicamentos antipsicóticos, terapia electroconvulsiva (TEC),
medicamentos complementarios e intervenciones psicosociales.

A nuestro paciente se le brindara medicamentos complementarios e

intervenciones psicosociales.

3.- Tratamiento farmacológico: Nos importa elegir medicación antipsicótica entre

aquellos que pertenezcan a la clase de los antipsicóticos típicos o del grupo atípico.
De acuerdo a estudios, hay muy poca diferencia en términos de eficacia, adherencia y
otros aspectos subjetivos entre ambos grupos. Por ello consideraremos el uso de otros
factores además de la eficacia. Nos importa entonces, la respuesta a tratamiento
pasados, el costo del tratamiento, comorbilidades psiquiátricas y médicas, efectos
secundarios, la preferencia del paciente, la vía de administración (en este caso, vía
oral), la no adherencia, la resistencia.

De acuerdo a ello, consideramos recetar un antipsicótico típico haloperidol y un

antipsicótico atipico risperidona.

 Cabe recalcar que usamos estos fármacos y estas dosis porque el paciente
tiene la capacidad de vivir llevando la enfermedad de la mejor manera posible
ignorando su sintomatología psicótica.

4.- Dosis: En general, los pacientes con un primer episodio de psicosis responden a
dosis más bajas. Sin embargo, hay que considerar que nuestro paciente ya ha recibido
un tratamiento anterior (el cual no recuerda) al cual no tuvo buena adherencia. Por
ende consideramos usar una dosis mayor. Evaluar la evolución, y si no se observa
mejoría, cambiar de tratamiento a uno dirigido a la esquizofrenia refractaria.

De acuerdo a ello, consideramos recetar un antipsicótico típico haloperidol en

dosis de 15 mg/día y un antipsicótico atípico risperidona 10 mg/día.
5.- Ruta de administración: Los pacientes con agitación aguda a menudo requieren la
administración parenteral de antipsicóticos para controlar rápidamente la alteración del
comportamiento.

Sin embargo, nuestro paciente en el momento actual de su enfermedad no presenta

agitación por ende la ruta de administración seria vía oral.

 Recalcar que el tratamiento tiene una duración de mínimo 6 semanas.

En el caso de nuestro paciente el tratamiento será de por vida.

6.- En caso de que un paciente no responda a los medicamentos antipsicótico

recetados, procederemos a evaluar el incumplimiento antes de cambiar el
medicamento a otro antipsicótico. Si descubrimos que nuestro paciente tiene un
incumplimiento tomaremos las medidas adecuadas para manejar el problema. Sin
embargo, si el paciente no responde a una prueba adecuada de un medicamento
antipsicótico tomada con buen cumplimiento, se puede considerar un cambio de
antipsicótico.

En dicho caso hablaríamos de una esquizofrenia refractaria, para ello es

necesario considerar la clozapina después del fracaso de ensayos secuenciales
de 2 antipsicóticos.

7.- Medicamentos adyuvantes: Son parte del tratamiento complementario.

 Antidepresivos: Si consideramos su uso debido a que el

 Estabilizadores del estado de ánimo: No consideramos su uso debido a que en
el momento actual de la enfermedad el paciente no presenta agitación o
hiperactividad.
 Benzodiazepinas: Se recomendaría con el propósito de mejorar el sueño de
nuestro paciente

8.- Terapia electroconvulsiva: no consideramos su uso, debido a que estudios

mencionan que no es efectiva en pacientes con esquizofrenia crónica (caso de nuestro
paciente); además no hay evidencia suficiente para recomendar su uso a largo plazo
excepto en circunstancias. Cabe recalcar que nuestro paciente ya fue sometido a
terapias de choque con shocks de insulina en el pasado, las cuales no dieron buenos
resultados.

9.- Psicoeducación: Consideramos la psicoeducación tanto para nuestro paciente

como para su familia, especialmente su esposa; esto con el objetivo de educar al
paciente y a su familia sobre la enfermedad. Además, permitirá una mayor adherencia
al tratamiento. Se realizará mediante:

 Intervenciones psicosociales: terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en

habilidades sociales, terapia de apoyo individual.
 Intervenciones familiares: ofrece apoyo emocional y práctico.
 Es importante aconsejar al paciente sobre modificaciones en el estilo de vida y
la alimentación para reducir el riesgo de efectos secundarios metabólicos de
los fármacos. En el caso de nuestro paciente, se le recomienda dejar de
fumar.
 Terapia de apoyo individual: es necesario escuchar al paciente, fomentar el
compromiso continuo, la adherencia al tratamiento y el estilo de vida
saludables. Debemos tratar de minimizar el estrés de nuestro paciente.

10.- Monitorizar efectos secundarios.

Bibliografia: Grover S, Chakrabarti S, Kulhara P, Avasthi A. Clinical Practice Guidelines

for Management of Schizophrenia. Indian J Psychiatry. 2017 Jan;59(Suppl 1):S19-S33.
doi: 10.4103/0019-5545.196972. PMID: 28216783; PMCID: PMC5310098.