PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:

MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO … ………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO … ………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................

2) Fisiológicos:
Alimentación:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:............................................................................................................................................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................

3) Patológicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO … ………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO … ………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO … ………………………………………………………………………………
Quirúrgicos:......................................................................................................................................................................
Traumatológicos:..............................................................................................................................................................
Alérgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................................................................
1
4) Gineco-obstétricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………….
Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo…………………
Última toma……………………………………………………………………………………………………………..
Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….
Otros:................................................................................................................................................................................

EXAMEN FISICO:
Impresión General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………

INSPECCION GENERAL:
Hábito
Constitucional:.......................................................Marcha:..............................................................................................
Ubicación:..............................................................Actitud:..............................................................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.......................................................................Distribución pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:..............................................................................................................................................

CABEZA:
Cráneo y cara:..................................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Región frontal:.................................................................................................................................................................
Región orbitonasal:..........................................................................................................................................................
Región orofaríngea:.........................................................................................................................................................

CUELLO:
Inspección:....................................................................Palpación:..................................................................................
Percusión:......................................................................Auscultación:.............................................................................

TORAX:
Piel:...................................................................................................................................................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas: Forma:................................Tamaño:……………………….Simetría:…………………………..Áreolas:
…………….. Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:
……………………………………………. Piel: Retracción Elevación De naranja
Úlcera
Observacines……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiración:.........................................................................................................................................................
Tiraje:................................................................................................................................................................................
Uso de músculos accesorios:.............................................................................................................................................

Semiología Hemitórax Derecho Hemitórax Izquierdo

Excursión de Bases
Excursión de Vértices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes húmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:

2
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................

Pulsos Derecho Izquierdo

Carotídeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedio

ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:

Inspección:.......................................................................................................................................................................
Palpación:.AU:……………... DU:………………..……LCF…….……………..MFA……………………….
Maniobras de Leopold:……….........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Especuloscopía:.................................................................................................................................................................
Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................
Tacto Vaginal:……………………………………………………………………………………...................................
Score de Bishop: P……R…….E……..L………D………
Membranas ovulares: ..................................... Presentación ………………………………….
Plano……………………..Variedad de posición ………………………………………………
Pelvimetría interna………………………………………………………………………………………………………

APARATO GENITOURINARIO:
Puñopercusión Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:..................................................................................................................................................................
Vulva:................................................................................................................................................................................
Flujo:.................................................................................................................................................................................
Sensibilidad:......................................................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................................................
Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:........................................................................................................................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................
Conducta:..........................................................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodación:.....................................................................................................
Reflejos osteotendinosos:.................................................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:.............................................................................................................
Romberg:...............................................Taxia:.................................................................................................................
Dismetría:..............................................Rigidez de nuca:.................................................................................................
Fondo de ojo:....................................................................................................................................................................

OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:..........................................................................................................................................................
Ejes Óseos:.............................................Articulaciones:..................................................................................................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:..........................................................................................

3
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................

Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS..........................................................................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusión...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................................
Partes Óseas:.....................................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
Índice cardiotoráxico:......................................................................................................................................................
Conclusiones:...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1). ......................................................................................................................................................................................
2). ......................................................................................................................................................................................
3). ......................................................................................................................................................................................
4). ......................................................................................................................................................................................
5). ......................................................................................................................................................................................

PLAN TERAPÉUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
4
INTERNACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ANEXO 1):

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………
Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………
Edad…………………G y F………………..CPN (Nº)…………….. ATT……………………….BMI………………
G………...P…….……..C…………..………EE…………...AB……..………………Le………………………..…….
PESOS RN………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE INTERNACIÓN…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

Temp………TA……..Pulso………..AU………….Amenorr………………Ptación………………..FCF…………….
DU en 10´: Nº……….Tono…………Intensidad……….. Altura de presentación: SES…………Pl. Hodge…………

Ginecorragia No Si Tiempo:………………………ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa)……………….

Evolución (contínua/discontínua)…………………… Color…………….Coágulos No Sí

Membranas ovulares:…………………………Tiempo de evolución…............ds/hs.

Líq. Amniótico: Claro Meconial Hemático Purulento
Cantidad (escaso/abundante)…………………………….Olor (normal/anormal)…………………………………….

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Complementarios dilatante:…………………………......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Complementarios Sala AR:……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS

RESPONS.

5
 PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)
ANOTAR TODA ACLARACIÓN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE

1. MEDICACIÓN EN PERÍODO EXPULSIVO 2. FORMA DE TERMINACIÓN

Anestesia pudenda Anestesia General Espontánea Ventosa Extracción pelviana

Anestesia raquídea Occitocina Fórceps

Anestesia peridural Otras drogas Cesárea electiva Cesárea intraparto

Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras

NACIMIENTO: FECHA Presentación Duración de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOS

Parto expulsivo Minutos

4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotomía 7. Desgarro

Espontáneo Manual Completa Incompleta Sí No Sí No

RECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO – APGAR 9. Edad 10. Exámen

Gestacional Físico
VIVO SEXO

Fem. Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal

MUERTO PESO AL NACER

Anormal
NACIDO MUERTO ocurrió durante 11. NECROPSIA Nº DE PROTOCOLO

GESTACIÓN PARTO NO SÍ: DONDE

OBSERVACIONES:

PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR:

Institución ambiente quirúrgico Médico Especialista Partera

Institución ambiente no quirúrgico Médico General Enfermera

No institucional Médico en Adiestramiento Estudiante Otros

FAMILIARES EN SALA DE PARTOS

APELLIDOS (en letra Imprenta)

SI NO

POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES

Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicación
Apellido

6
 PUERPERIO (ANEXO 3)

APELLIDOS: PATERNO:

MATERNO:

NOMBRES Nº HIST. CLINIC.

FECHA

HORA
TEMP.
PULSO

T.A.
RESPONSABLE
HORA
DÍAS PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE

MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE

FECHA / HORA