FPE Mario Caro Galiana | 3º Fisioterapia

TEMA 8
Fisioterapia Respiratoria

¿Qué es la FISIOTERAPIA RESPIRATORIA?

La fisioterapia respiratoria es la parte de la fisioterapia, que a través de la aplicación de agentes

físicos no ionizantes, evalúa al paciente respiratorio, establece la pauta terapéutica y aplica los
procedimientos fisioterápicos con el objetivo de prevenir, curar y/o estabilizar las afecciones del sistema
toracopulmonar.

La rehabilitación respiratoria ➱ una intervención integral basada en una minuciosa evaluación

del paciente seguido de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento
muscular, la educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y
psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a conductas
para mejorar la salud a largo paso.

¿Cuáles son los OBJETIVOS?

GENERALES

• Prevenir, curar y/o estabilizar a los pacientes con patología respiratoria o cualquier otra que
pueda cursar con complicaciones respiratorias.

ESPECÍFICOS

• Efectuar la evaluación fisioterápica mediante la valoración de los signos y síntomas, la

estática y dinámica toracoabdominal, la coordinación del patrón respiratorio, la auscultación
de los ruidos respiratorios, las pruebas funcionales estáticas tales como la determinación de
flujos y volúmenes pulmonares, presiones respiratorias máximas, saturación
oxihemoglobínica y pruebas dinámicas como la tolerancia a la actividad física, de esfuerzo o
cualquier otra requerida por la situación clínica de relevancia para la fisioterapia.
• Diseñar y aplicar la intervención terapéutica dirigida a la educación, la permeabilización
del patrón respiratorio, el entrenamiento específico de los músculos respiratorios y el
entrenamiento de los músculos de los MMSS e MMII.

1. ANATOMÍA

El OBJETIVO PRINCIPAL del sistema respiratorio es el intercambio de O2 y CO2.

• Respiración EXTERNA o pulmonar ➱ entre pulmones (alveolos) y atmósfera.

• Respiración INTERNA o tisular ➱ entre sangre y tejidos.

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Podemos identificar diferentes PARTES en el SISTEMA RESPIRATORIO:

1. Vía aérea ALTA ➱ extratorácica: nariz, faringe, laringe

2. Vía aérea BAJA ➱ intratorácica: tráquea, bronquios principales, lobulares, segmentarios,
bronquiolos.

• Apéndice nasal externo o nariz

• Cavidad nasal interna
• Faringe, laringe, tráquea, bronquios
• Pulmones, pleuras, caja torácica
• Músculos respiratorios

2. MECÁNICA VENTILATORIA

PROCESOS DE LA RESPIRACIÓN

1. Ventilación pulmonar ➱ entrada y salida del aire en los pulmones (IMPORTANTE)

2. Difusión de los gases (O2) y CO2) entre los alveolos y la sangre.
3. Transporte de O2 y CO2 en la sangre hasta las células y viceversa.
4. Regulación neurológica de la respiración.

CICLO RESPIRATORIO

INSPIRACIÓN

• Contracción del diafragma y de los músculos intercostales externos.

• ⮭⮭ Aumenta el volumen de la caja torácica.
• ⬇⬇ Disminuye la presión intrapulmonar y el aire entra en los pulmones.
• Siempre es un movimiento activo.

ESPIRACIÓN

• Relajación de los músculos inspiratorios.

• El volumen de la caja torácica ⬇⬇ disminuye.
• ⮭⮭ Aumenta la presión intrapulmonar respecto a la
presión atmosférica provocando la salida de aire.
• En general, es un movimiento pasivo (excepto espiración
forzada) por retracción del tejido elástico pulmonar y
relajación de músculos inspiratorios.

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MÚSCULOS DE LA RESPIRACIÓN

Valorar los músculos abdominales servirá para determinar los procesos tusígenos

PRESIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO

• Presión bucal o atmosférica ➱ corresponde al del aire en la atmósfera.

• Presión alveolar o intrapulmonar (Pa) ➱ presión de aire contenido en alveolos.
• Presión pleural o intrapleural (PpI) ➱ entre las 2 hojas de la pleura (elastancia)
• Presión de retracción elástica o transpulmonar (Pst) ➱ diferencia entre presión alveolar
menos presión pleural. Evita el colapso.

Hay FACTORES que influencian la cantidad de trabajo necesario

para respirar. Estos son:

1. PROPIEDADES ELÁSTICAS de los PULMONES

Por un lado tenemos la DISTENSIBILIDAD o compliance ➱

capacidad que tiene el pulmón de expandirse.

• Se define como ➱ ⮭⮭ aumento de volumen de los pulmones por cada unidad de aumento de
la presión transpulmonar.
• Si la ⮭⮭ Pst aumenta 1 cm H2O el volumen pulmonar se expande 200 mL.

Por otro lado tenemos la ELASTICIDAD o elastancia ➱ tendencia constante a recuperar su volumen
inicial, de reposo, lejos de la caja torácica (tendencia al colapso). Viene determinada por:

• La existencia de fibras elásticas en el parénquima.

• El surfactante: tensión superficial del líquido que recubre los alveolos.

La suma de estos factores determina la presión de retracción elástica (Pst)

2. RESISTENCIA de las VIAS AÉREAS al FLUJO DE AIRE

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3. DISFUNCIONES PULMONARES

¡¡Saber diferenciar patrón

obstructivo de restrictivo!!

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ➱ es una enfermedad pulmonar

inflamatoria crónica que causa la obstrucción del flujo de aire de los pulmones. Los síntomas incluyen
dificultad para respirar, tos, producción de moco (esputo) y sibilancias.

• Las causas principales son el tabaco, polución y genes.

• Los síntomas de la EPOC son la expectoración, la disnea y la cianosis.
• La bronquitis crónica y el enfisema (destrucción paredes del alveolo) son ejemplos de EPOC.

¿Qué PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS llevaremos a cabo?

• ESPIROMETRÍA
• FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA mediante presiones respiratorias máximas
(PIM/PEM y SNIP)
• TEST 6 MINUTOS MARCHA
• PATRÓN RESPIRATORIO

4. ESPIROMETRÍA

Consiste en un estudio básicos de la función pulmonar que ayuda a diagnosticar y controlar

enfermedades pulmonares. Mide la magnitud de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos
pueden ser movilizados (flujos aéreos).

En la espirometría hay 3 FASES DE EJECUCIÓN:

• Espirometría SIMPLE ➱ mide los volúmenes pulmonares estáticos, ¡¡excepto el volumen

residual!! (RV) y aquellos otros derivados en su cálculo de éste como son la capacidad residual
funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC).
• Espirometría FORZADA ➱ mide volúmenes pulmonares dinámicos y proporciona
información de mayor relevancia clínica.
• MÁXIMA VENTILACIÓN VOLUNTARIA (MVV) ➱ determina la resistencia de la
musculatura respiratoria.

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¡¡Cuando hacemos una espirometría NO tenemos por qué hacer las 3 fases!!

¿Qué VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS estamos midiendo?

• Volumen corriente ➱ que es el que tiene el pulmón a niveles estándar (500 ml)
• Cuando inhalamos ➱ volumen de reserva inspiratorio (3L)
• Cuando espiramos ➱ volumen de reserva espiratorio (1L)
• Tenemos un volumen residual (1.200 ml) que NO se puede medir con espirometría.

Podemos valorar 4 capacidades:

¡¡La espirometría NO nos puede dar la capacidad pulmonar total porque la VR NO se puede medir!!

INDICACIONES de la espirometría

• Evaluar la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios (tos,

expectoración, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (Rx tórax anormal, etc.).
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes con asma, EPOC y otras enfermedades respiratorias.
• Valorar el impacto de otras enfermedades (patología cardiaca, renal, hepática,
neuromuscular, etc.) sobre la función pulmonar.
• Cribado en pacientes con riesgo de enfermedad respiratoria (tabaco, alergia, etc.).
• Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos.
• Ante solicitudes de incapacidad profesional u otras evaluaciones médico-legales.
• Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución con/sin
intervención terapéutica.
• Evaluar la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos.
• Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria.

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CONTRAINDICACIONES de la espirometría

TIPOS DE ESPIRÓMETROS

• Los volumétricos (de agua o campana, de piston y fuelle) NO son utilizados en la actualidad
y han sido desplazados por los espirómetros de sensor de flujo.
• Sensor de flujo ➱ este sensor relaciona la cantidad de aire que el paciente moviliza con el
tiempo que tarda en hacerlo y su señal eléctrica es representada como un flujo. Los sensores
de flujo más conocidos son los neumotacógrafos (tipo Fleisch y desechables) y los de turbina.

¿CÓMO HACER LA ESPIROMETRÍA FORZADA? La maniobra se realiza de la siguiente manera:

PARÁMETROS IMPORTANTES en la espirometría forzada

FVC ➱ capacidad vital forzada o volumen de aire expulsado mediante una espiración forzada. Se
expresa en litros.

FEV1 ➱ volumen máximo expulsado en el primer segundo de la espiración forzada. Se expresa en

litros.

FEV1/FVC ➱ relación entre FEV1 y FVC medidos. Puede expresarse en valor absoluto o porcentual
(FEV1%). No debe ser confundido con el índice de Tiffeneau o relación entre FEV1 y capacidad vital
(VC), dado que en circunstancias patológicas la FVC puede ser inferior a la VC debido a que el colapso
dinámico de la vía aérea.

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FEF25-75% ➱ flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. Se expresa en L/seg.

PEF ➱ flujo pico espiratorio o flujo espiratorio máximo conseguido durante la espiración forzada. Se
expresa en L/seg

La espirometría forzada nos da dos tipos de curva: flujo – volumen (FCV) y volumen - tiempo (FEV1)

En estas gráficas solo se

representa la espiración

La prueba estará bien finalizada si se alcanza una meseta al final en la que no se aprecia variación
en el volumen espirado (flujo < 30 mL/s) o si el paciente ha hecho una espiración durante > 6s.

ESPIROMETRÍA: INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS (IMPORTANTE)

Los valores en rojo son los

que hay que saberse para el
examen

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ESPIROMETRÍA FORZADA: ERRORES Y SOLUCIONES PARA UNA CURVA VÁLIDA (IMPORT)

Diapo 36 hacemos prueba del broncodilatador en un patrón obstructivo para ver si es reversible o no

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Otra tabla resumen

¡¡Recuerda que los valores siempre son 0,7

(70%) y 80%!! (los señalados en rojo en la página 7)

Saber a qué patrón pertenece cada gráfica:

Normal
Obstructivo
Restrictivo

Normal Obstructivo Restrictivo

ESPIROMETRÍA: PRUEBA BRONCODILATADORA

• Mide la reversibilidad bronquial en procesos que cursan con obstrucción de la vía aérea.
• Consiste en medir los cambios funcionales que se producen tras administrar un BD de
acción CORTA. Se realiza espirometría en situación basal y otra post-BD de acción corta.
• El tiempo que debe transcurrir entre la inhalación del BD de acción corta y la espirometría
post-BD depende del fármaco empleado. Entre 15-30 minutos.
• Una PBD se considera positiva si el cambio en el FEV1 o FVC es ≥ 12% siempre que la
diferencia sea ≥ 200 ml.

ESPIROMETRÍA FORZADA: Curvas características en pacientes con asma

En la gráfica vemos como el

paciente con asma presenta un
valor de VEF1 mayor tras inhalar el
broncodilatador (BD).

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ESPIROMETRÍA: MÁXIMA VENTILACIÓN VOLUNTARIA (MVV)

• Volumen máximo de aire que el paciente puede ventilar en 1 min (l/m). Tiempo demasiado
largo (hipocapnia extrema, alcalosis y mareo), extrapolar el valor obtenido en una maniobra
de 15 s, o partir del valor del FEV1 (MVV puede predecirse multiplicando el valor de FEV1 por
35 respiraciones/minuto).
• Normativa ATS/ERS: realiza maniobra con mínimo 90 respiraciones/min.
• Al menos 2 maniobras correctas, <2 0% variabilidad.
• Valor obtenido debe ser > 80% del valor de referencia.

5. FUERZA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

VALORACIÓN MANUAL

• Diafragma, recto del abdomen, oblicuo mayor y menor, transverso del abdomen.

PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS

• Presión espiratoria máxima (PEM)

• Presión inspiratoria máxima (PIM)
• Presión inhalatoria nasal máxima (SNIP)

Para estas presiones respiratorias máximas se realiza una valoración instrumental de los músculos
respiratorios para su entrenamiento y valoración de la efectividad de la tos.

→ Duración maniobra: mínimo 3 seg, máximo 5 seg

→ Nº maniobras: 6-10, que 3 de ellas no difieran 5% en la prueba. Se toma el valor máximo de
esas 3 lecturas.
→ Descanso 1 min entre maniobras y 5 min entre PEM y PIM.

PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA (PEM):

Se solicita al paciente un esfuerzo espiratorio máximo partiendo de la capacidad pulmonar total

(CPT) contra un circuito cerrado. Para ello, se le pide al paciente que realice una inspiración máxima
(hasta CPT) y se le indica la realización de una espiración forzada, obteniendo la fuerza de la
musculatura espiratoria en cmH2O (+).

PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA (PIM):

Se solicita al paciente un esfuerzo inspiratorio máximo, partiendo del volumen residual (VR). Las
indicaciones son: realizar una espiración máxima seguido de una inspiración forzada.

INTERPRETACIÓN de PEM y PIM

• PIM >80 cmH20 ➱ excluye debilidad muscular significativa.

• PIM < 60 cmH20 ➱ predictora de hipoventilación nocturna (VMNI).
• PEM > 90 cmH20 ➱ excluye debilidad muscular significativa
• PEM ≥ 60 cmH20 ➱ para alcanzar un PFT suficiente (tos eficaz).

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PRESIÓN INHALATORIA NASAL MÁXIMA (SNIP)

Ayuda a identificar debilidad de los músculos inspiratorios. El SNIP es la

presión medida por una sonda nasal colocada en una fosa nasal, reflejando la
fuerza de los músculos inspiratorios (principalmente el diafragma). Esta medición
se correlaciona con la PIM y se utiliza para monitorear la rigidez del diafragma.

• Presiones de SNIP > 60 cm H2O excluyen debilidad inspiratoria significativa.

• Presiones < 40 cm H2O se correlacionan con hipoxemia.

6. TEST DE 6 MINUTOS MARCHA

• El cambio de 50 m indica una mejoría clínicamente significativa.

• Una distancia inferior a 350 m predice una mortalidad mayor en enfermedades
respiratorias crónicas.
• Distancia teórica: 361 – (años x 4) + (altura cm x 2) + (HR max/HR max % pred x 3) – (peso
kg x 1,5) – 30 (en mujeres)

7. EXPLORACIÓN ESTÁTICA y DINÁMICA DEL TÓRAX

1. Valoración de la morfología torácica

2. PATRÓN RESPIRATORIO
3. Zonas de Keith (valoración manual)
4. Cintometría (valoración instrumental)

VALORACIÓN de la MORFOLOGÍA TORÁCICA

• Diámetro antero-posterior y transversal

• Ángulo epigástrico
• Orientación costal
• Distancia entre últimas costillas y cresta ilíaca

Ej: el tórax en tonel (hiperinsuflado) es característico de un paciente con EPOC.

PATRÓN RESPIRATORIO

Se realiza en decúbito supino.

• Localización de la respiración. | Coordinación tórax-abdomen: normal o paradójica.

• Modo respiratorio: naso-nasal, naso-bucal, etc.
• Ritmo respiratorio:
o Frecuencia respiratoria: nº respiraciones/minuto.
o Relación inspiración-espiración:
 1:1 patrones ventilatorios restrictivos
 1:2 condiciones normales
 1:3 patrones ventilatorios obstructivos

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ZONAS de KEITH

Determinación manual de amplitud torácica, aproximando dedos pulgares en línea medio-esteral

(anterior) o medio-espinal (posterior).
• Abarca 1º costillas y manubrio esternal.
• Abarca las costillas superiores: de la 2º a la 6º costilla.
• Abarca las costillas inferiores: de la 7º a la 10º costilla.
• Abarca la zona basal posterior: pulgares bajo ángulo inferior escapular.

CINTOMETRÍA

Es la medición con cinta métrica del perímetro torácico en situación de máxima inspiración y
máxima espiración. La diferencia de los dos perímetros es la capacidad de expansión torácica.

Medir en 3 niveles:

• Nivel axilar | Nivel xifoideo | Nivel subcostal: entre la 7º y la 10º costilla.

8. TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Dispositivos de vibración endógena con presión espiratoria positiva oscilatoria:

El paciente se encuentra en sedestación. Solicitar una inspiración a volumen medio, seguido de una
pausa teleinspiratoria de 2-3 segundos. A continuación, una espiración prolongada a través del
dispositivo.

Realizar de 5 a 10 ciclos completos, acompañados al final de maniobras de espiración forzada o tos para
movilizar posibles secreciones movilizadas hacia vía aérea superiores. Se puede repetir el proceso de 3
a 4 veces, con una duración total de 15-20 min.

TÉCNICAS PARA DISTENSIBILIDAD TORACOPULMONAR

Respiración diafragmática, expansiones costales, flexibilización de la caja torácica y

ESPIROMETRÍA INCENTIVADA

• Realizar 3 pruebas de inspiración máxima considerando el valor del volumen.

• Elegir el mejor resultado (no debe haber diferencia >20% entre ellos.
• Realizar prescripción adecuada (nº repes/día) ≥ 70% factor entrenamiento.
• < 70% recuperación/readaptación ventilatoria. Podemos comenzar con 50-60% para motivar
a los pacientes.
• Realizar intervención con la prescripción realizada y mantener la bola del flujo (amarilla)
dentro de los valores normales (medio).
• Contiene respiración durante 3-5 s, 10-15 reps. Entre repeticiones se puede descansar 1-2 min
ya que es un trabajo extenuante.

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ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

Estos son los valores del entrenamiento

9. REHABILITACIÓN PULMONAR

Es la intervención en pacientes con enfermedades crónicas respiratorias mediante un programa de

ejercicios.

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