GUIA DE PROCEDIMIENTOS

para el control del embarazo y la atención

del parto y puerperio de bajo riesgo
AUTORIDADES

Dr. Daniel Osvaldo Scioli

Gobernador de la Provincia de Buenos Aires

Dr. Alejandro Collia

Ministro de Salud

Dr. Pablo Garrido

Jefe de Gabinete

Dr. Sergio Alejandre

Subsecretario de Coordinación y Atención de la Salud

Dr. Claudio Ortíz

Director Provincial de Hospitales

Dr. Juan L. Quadrelli

Director Provincial de Coordinación de Sistemas Regionales de Salud

Dr. Luis Crovetto

Director Provincial de Atención Primaria de la Salud

Dra. Flavia Raineri

Directora de Maternidad, Infancia y Adolescencia

COMISIÓN REDACTORA

Dra. Flavia Raineri

Directora de Maternidad, Infancia y Adolescencia

Obst. María J. Farinato

Supervisora de Atención Primaria de la Salud del Proyecto Redes Perinatales

Lic. Ana María Bonotti

Referente Obstétrica del Area de Perinatología
Coordinadora del Proyecto Maternidad Segura y Centrada en la Familia

Lic. Paola Saracco

Coordinadora Obstétrica del Area de Perinatología
Co-coordinadora del Proyecto Maternidad Segura y Centrada en la Familia

Dr. Celhay Juan Carlos

Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Narciso López
Integrante del Comité de Etica Nivel Central - Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As.
EDICIÓN
Lic. Loana Barletta
Lic. Bárbara Corneli
Sr. Mariano Zamorano

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Área de Comunicación en Prácticas de Salud MSBA

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de aportes en temas específicos de esta guía y el apoyo brin-
dado en la revisión de la misma.

Dra. Marcela Calcopietro

Referente del Observatorio de la Mortalidad Materna –Auditora Plan Sumar/Nacer

Dra. Patricia Barrios Skrok

Referente del Area de Lactancia Materna

Lic. Laura Ciccocioppo

Coordinadora del Proyecto Redes Perinatales

Lic. Wendy Domínguez

Referente de Capacitación del Proyecto Redes Perinatales

Lic. María Rosa Sabbadin

Gestión Territorial Proyecto Redes

Lic. Margarita Vilar

Supervisora de Obstetricia del Proyecto de Redes Perinatales

Lic. Nadia Attie

Referente del Area de Nutrición

Lic. Alicia Cillo

Presidente del Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires

Dr. Adrián González

Referente de Obstetricia. Proyecto Redes Perinatales

Lic. Silvia Ledesma

Lic. Verónica Rodal
Lic. Mónica Crespo
Lic. Marina Lofiego
Lic. Graciela Gómez
Lic. Laura Aguirre
Lic. Cristina Fernández

Un agradecimiento especial a la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio

de Salud de la Nación y a los integrantes del área de Ginecología y Obstetricia por compartir
temas de la Guía para el Control Preconcepcional, Prenatal y Puerperio.
ÍNDICE

Introducción
Concepto de guía de procedimientos
Objetivos

Procedimientos preventivos y asistenciales del continuo de atención perinatal.

CAPITULO 1: EL CONTROL PRENATAL EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO

1. Objetivos del control prenatal
2. Acciones a implementar durante el control prenatal
3. Protocolo de seguimiento

CAPITULO 2: ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

1. Primera consulta
1.1. Componente básico
1.2. Solicitud de exámenes complementarios
1.3. Interconsultas complementarias
2. Consultas siguientes o ulteriores
3. Últimas consultas
4. Cronología de actividades

CAPITULO 3: METODOLOGÍA DE ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

1.Diagnóstico de embarazo
1.1. Signos de presunción
1.2. Signos de probabilidad
1.3. Signos de certeza
1.3.1.Métodos bioquímicos
1.3.2.Diagnóstico por imágenes
1.3.3.Examen ginecológico y palpación abdominal
2. Cálculo de edad gestacional.
3.Aplicación de tecnologías apropiadas
3.1.Gestograma
3.2.Cinta métrica obstétrica
3.3. Historia Clínica Perinatal Base del CLAP (HCPB)
3.4.Libreta Sanitaria Materno Infantil (LSMI)
3.5.Fichero cronológico
4.Sistemas de información
4.1. Sistema Informático Perinatal (SIP)
4.2.Sistema Informático Perinatal Ambulatorio (SIPA)
4.3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Morbimortalidad Materna e Infantil
4.3.1. Objetivos de la vigilancia epidemiológica materno infantil
4.3.2. Estrategia: búsqueda activa de casos
5.Evaluación del riesgo
5.1. Listado de factores de riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas
6.Exámenes durante el control prenatal
6.1. Examen clínico completo
6.2.Examen ginecológico.
6.2.1.Papanicolaou y Colposcopía
6.2.2.Examen mamario
6.3.Examen odontológico
7.Antropometría de la embarazada
7.1. Peso corporal
7.2.Talla
8.Evaluación del estado nutricional
8.1. Gráfica de Índice de Masa Corporal (IMC)
8.2.Frecuencia de controles
8.3.Recomendaciones nutricionales durante el embarazo
9.Medición de altura uterina
10.Detección de las alteraciones en el crecimiento fetal
10.1. Factores de riesgo asociados a las alteraciones del crecimiento fetal
10.2.Tecnologías para medir el crecimiento fetal.
11.Medición de tensión arterial
11.1.Clasificación de los cuadros hipertensivos asociados al embarazo (Ramsay 1999, NHBPWG
2000, Beevers 2001)
11.2.Técnica
11.2.1.Causas de errores en la medición de la presión arterial
11.3.Equipo necesario
11.3.1. Elección del tensiómetro
11.4. Consideraciones con la embarazada
12.Diagnóstico de vitalidad fetal
13. Solicitud de estudios complementarios de laboratorio
13.1. Laboratorio durante el embarazo
13.1.1.Hemograma completo
13.1.1.1.Anemia
13.1.1.2. Factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada. (Calvo 2001).
13.1.1.3. Profilaxis de la anemia – suplementación con hierro
13.1.1.4. Suplementación con ácido fólico
13.1.1.5. Fortificación de alimentos
13.1.2. Uremia
13.1.3.Glucemia
13.1.3.1.Detección de diabetes gestacional
13.1.3.1.1. Grupo con factores de riesgo para diabetes
Algoritmo para diabetes gestacional
13.1.4. Detección de bacteriuria asintomática
13.1.5.Prevención de la enfermedad hemolítica perinatal
14. Detección de infecciones genitales
14.1. Vaginosis bacteriana
14.2. Detección de StreptococoHemolítico del Grupo B (EGB)
15.Detección de infecciones de transmisión vertical
15.1. Detección de sífilis
15.2. Detección de VIH
15.2.1. Prevención de la transmisión vertical
15.3. Detección de Hepatitis B
15.4. Detección de toxoplasmosis
15.4.1. Prevención primaria para toxoplasmosis
15.5. Detección de chagas
16. Vacunación
16.1. Prevención del tétanos neonatal y puerperal
16.2. Vacuna DTPa (tétanos, difteria y Pertussis)
16.2.1. Propósitos y objetivos de la vacunación en embarazadas con dTpa
16.2.2. Indicación y edades de vacunación
16.3. Otras vacunas recomendadas durante el embarazo
16.4. Reducción del síndrome de rubéola congénita
17. Estudios complementarios para evaluar la salud fetal
17.1. Estudio ecográfico
17.2. Monitoreo fetal
17. 2. 1. Monitoreo fetal anteparto (non stress test: NST)
18. Adicciones y embarazo
18.1. Tabaquismo
18.2. Alcohol
18.3. Drogas
19. Violencia de género
19.1. Introducción
19.2. Efectos sobre la salud
19.2.1. Repercusiones en los niños
19.2.2.- Costos sociales y económicos
19.2.3.-Factores de riesgo
19.2.4.- Prevención
20.- Preparación Integral para la Maternidad (PIM)
21. Recomendaciones para la lactancia
22. Fomentar el control puerperal
23. Salud Reproductiva y Procreación Responsable

Capitulo 4: Control del parto normal

1. Objetivos
2. Admisión hospitalaria
2.1. Consulta de admisión
2.1.1. Diagnóstico de trabajo de parto
2.1.2. Evaluación materno-fetal
2.1.3. Examen clínico general
3.Partograma - Curvas de alerta - Prevención del parto prolongado (Schwarcz 1987, 1991)

Capítulo 5: Asistencia de los tres períodos del parto

1. Consideraciones para la asistencia del parto
2. Asistencia del período dilatante
2.1. Medidas generales
2.2. Analgesia durante el trabajo de parto
2.3. Guía de vigilancia de la evolución del primer período del trabajo de parto
3. Asistencia del período expulsivo
3.1. Preparación para el período expulsivo
3.2. Controles durante el período expulsivo
3.3. Atención del período expulsivo
4. Asistencia del período de alumbramiento
4.1. Asistencia del alumbramiento
4.1.1. Conducta o manejo expectante, conservador o fisiológico
4.1.2. Conducta activa
4.2. Examinar placenta y membranas
4.3. Evaluar integridad del canal del parto
4.4. Asistencia del post-alumbramiento

Capítulo 6: Control del puerperio normal

Anexo I: Indicadores Perinatales de Calidad
1. Concepto de Calidad Sanitaria
1.1. Componentes de la calidad asistencial
2. Indicadores. Concepto
2.1. Dimensiones para evaluar la calidad de la atención sanitaria
2.1.1. Indicadores de estructura
2.1.2.Indicadores de proceso
2.1.3.Indicadores de resultados
2.1.4. Indicador de impacto

Anexo II: Mortalidad y sus tasas

1. Generalidades de la Mortalidad materna
1.2. Definición y clasificación de la mortalidad materna
1.2.1. Tasa de mortalidad materna
2. Definiciones relacionadas con la mortalidad infantil y sus respectivas tasas

Anexo III: Iniciativas provinciales enfocadas a la salud materno infantil

Anexo IV: Formularios

Anexo V: Marco Legal

1. Resolución Ministerial 6620/07
2.1.1. Declaración de Fortaleza, Brasil. Principios para el cuidado perinatal
El nacimiento no es una enfermedad.
2.1.2.10 principios de la OMS en el cuidado perinatal
2.1.3.“Iniciativa para mejores nacimientos” de Sudáfrica (OMS-BSR, 2002),
2.2.En la Argentina
2.3.Leyes
2.3.1.Ley 25.929 Derechos de padres e hijos durante el proceso de nacimiento.
2.3.2. Ley 13.066 Creación del Programa provincial de Salud Reproductiva y Procreación Re-
sponsable.
2.3.3. Ley 13.509 Regulación del Curso de Preparación Integral para la Maternidad provincia de
Buenos Aires.
2.3.4.Ley 26.485 De protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra
las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales.
2.3.5. Ley 24.540 Régimen de Identificación para los recién nacidos. Ley Nacional.
Bibliografía
REGIONES SANITARIAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
 INTRODUCCIÓN

Esta guía tiene la intención de contribuir al cuidado integral de la mujer durante el proceso del
embarazo, parto y puerperio considerados de bajo riesgo, como también al de su hijo o hija, con-
siderando la importancia que reviste el apoyo y el acompañamiento de los vínculos familiares
durante dichos períodos.

La Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia de la provincia de Buenos Aires propone

reforzar los conocimientos técnico-científicos del equipo de salud perinatal para asegurar la ac-
cesibilidad y la calidad de la atención a la población en función de sus derechos de salud, apun-
tar a una cobertura más equitativa y de mayor alcance, basándose en la estrategia de Atención
Primaria de la Salud.

La intervención planteada desde los procedimientos aquí descriptos se apoya en un enfoque

de derechos. Esta perspectiva aplicada a la atención de la salud, concibe a la misma como una
responsabilidad de los gobiernos, de carácter obligatorio en lo moral y lo legal, para cubrir las
demandas de la población y garantizar un buen estado de salud integral a largo plazo.

El enfoque de derechos no sólo hace hincapié en la responsabilidad de las autoridades, sino en

la concepción de sujeto como persona empoderada que ha tomado conciencia de los derechos
y puede exigir su cumplimiento y garantía.

Por otra parte, una perspectiva de derechos contribuye también a una atención más completa y
equitativa, ya que los derechos, en tanto normas universales, estandarizan y benefician a todos
los sujetos por igual.

Para favorecer la difusión e implementación de las políticas públicas del sector salud, la provincia
de Buenos Aires está dividida en doce Regiones Sanitarias, que constituyen el ente rector que
gestiona y evalúa las políticas, planes y programas de salud en conjunto con los municipios y los
hospitales provinciales y municipales de su área geográfica. El trabajo descentralizado contribuye a
fortalecer el primer nivel de atención y la capacitación en prevención y promoción de la salud del
recurso humano de las regiones. 13

Esta guía pretende contribuir a la excelencia de la práctica profesional perinatal en el campo de la

salud pública. Para esto es importante plantear la pertinencia de integrar los servicios de Obstetri-
cia y Neonatología de las maternidades y de lograr la sensibilización y participación activa de todos
los trabajadores de la salud, para encarar los cambios necesarios hacia el futuro sanitario.
 CONCEPTO DE GUÍA DE PROCEDIMIENTOS

La guía de procedimientos es un instrumento valioso para la comunicación ya que contiene,

en forma ordenada y sistemática, la información y/o las instrucciones de ejecución operati-
vo-administrativa de la institución, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.
Cabe señalar que para la confección de esta guía se tuvieron en cuenta las publicaciones
del Ministerio de Salud de la Nación, el Centro de Estudios Latinoamericano de Perina-
tología (CLAP) y las recomendaciones de OMS/OPS.
La Guía incluye además los niveles o unidades de atención que intervienen precisando su
nivel de participación. En apartados anexos se agregan algunos ejemplos de formularios,
diagrama de flujo y referencias a documentos necesarios como las normativas que regu-
lan los lineamientos de actuación profesional, para auxiliar el correcto desarrollo de las
actividades dentro de la institución.
Aquí se identifica la tecnología que debe ser utilizada en cada caso particular, se sugieren
estrategias para definir aspectos clínicos y tomar decisiones, y se colabora a la formación
del equipo de salud, consignando pautas consensuadas por la aplicación del método
científico. Además, esta guía facilita las labores de auditoria, evaluación y vigilancia.

OBJETIVOS

-Proporcionar información que sirva de base para evaluar la eficiencia del sistema en el
cumplimiento de sus funciones específicas, una vez finalizada la identificación y desa-
rrollo de cada uno de los procesos y procedimientos.
-Incorporar la utilización de herramientas que agilicen el flujo de información y faciliten el
entendimiento para la toma de decisiones, a fin de mejorar la gestión institucional.
-Contribuir al enriquecimiento del compendio documental, recomendando la utilización
de prácticas que han demostrado ser benecificiosas y alertando sobre las prácticas que se
evidencian como perjudiciales, consolidando la institucionalización de procesos operati-
vos y administrativos.
-Proporcionar una herramienta que facilite el proceso de capacitación del personal en
los lineamientos que propone el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en
consenso con el Ministerio de Salud de la Nación.
-Intervenir en la consulta de todo el personal.
Además, la guía de procedimientos permite establecer un marco de actuación mediante
una red de procesos o actividades que interactúan y se relacionan, sostenida por los re-
cursos que hacen posible su ejecución y dan soporte a la operación en pos de un mejor
servicio médico-asistencial de la embarazada y su familia.
 PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS Y ASISTENCIALES DEL
CONTINUO DE ATENCIÓN PERINATAL

Consideramos que el proceso de atención perinatal es un continuo, logrando entre los tres niveles
de atención una sinergia interinstitucional.
Cada componente del sistema debe proveer la atención de mayor calidad, pero es el grado de
complejidad del estado de la embarazada el que determina dónde y quién proveerá la atención.
Capítulo 1

EL CONTROL PRENATAL EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Se entiende por embarazo de bajo riesgo a aquel que transcurre sin que factores desfa-
vorables (biológicos, psicológicos, socio-demográficos, etc.) y/o patologías maternas pre-
vias o adquiridas en el transcurso del embarazo evidentes o no, interfieran en su normal
evolución, llegando a término con feto sano, en presentación cefálica y proporción céfalo-
pélvica adecuada, posibilitando un parto de bajo riesgo y un puerperio normal.
Se denomina control prenatal al conjun- prevención y detectar tempranamente fac-
to de acciones médicas y asistenciales tores de riesgo.
que se concretan en entrevistas o visitas • Ser periódico: la frecuencia varía según el
progra-madas de la embarazada con in- riesgo, detectando en forma oportuna aquellos
tegrantes del equipo de salud, con el ob- factores que permitan una identificación del
jeto de vigilar la evolución del embarazo mismo y una atención diferencial del embarazo.
y obtener una adecuada preparación • Ser completo: en contenidos de evaluación
para el parto y la crianza del recién naci- del estado general de la mujer, de la evolu-
do, y la finalidad de disminuir los riesgos ción del embarazo, de las intervenciones re-
de este proceso fisiológico. queridas según edad gestacional, como así
también de actividades de promoción y pre-
Para alcanzar la calidad en el control prenatal vención de la salud.
el mismo debe reunir los siguientes requisi- Tener amplia cobertura: promoviendo el
tos básicos: control de toda la población bajo responsa-
• Ser precoz: debe iniciarse en el primer tri- bilidad (tanto la que demanda como la que
mestre de gestación, en cuanto se haya diag- no demanda atención), garantizando la igual-
nosticado el embarazo, ya que permite al dad, accesibilidad y gratuidad en la atención.
profesional ejecutar acciones de promoción,
prevención y detectar tempranamente fac-
tores de riesgo. 1. Objetivos del control prenatal
• Ser periódico: la frecuencia varía según
el riesgo, detectando en forma oportuna
aquellos factores que permitan una identifi- • Mejorar la salud y atención de las mu-
cación del mismo y una atención diferencial jeres que asisten a los servicios públicos de
del embarazo. la provincia de Buenos Aires, garantizando
• Ser completo: en contenidos de evaluación su inclusión y continuidad en el sistema, so-
del estado tener amplia cobertura. bre todo de aquellas identificadas como po-
Se denomina control prenatal al conjunto blación en riesgo. (1)
de acciones médicas y asistenciales que se • Propiciar un espacio para una atención in-
concretan en entrevistas o visitas progra- tegral, teniendo en cuenta las necesidades
madas de la embarazada con integrantes del intelectuales emocionales, sociales y cultura-
equipo de salud, con el objeto de vigilar la les de las mujeres, sus niños y familias, y no
evolución del embarazo y obtener una ade- solamente el cuidado biológico. (OPS/OMS)
cuada preparación para el parto y la crianza • Fortalecer o estimular la participación en
del recién nacido, y la finalidad de disminuir el cuidado de la salud brindando contenidos
los riesgos de este proceso fisiológico. educativos para la salud de la madre, la fa-
milia y el niño.
Para alcanzar la calidad en el control prenatal • Prevenir, detectar y tratar oportunamente
el mismo debe reunir los siguientes requisi- complicaciones del embarazo, enferme-
tos básicos: dades clínicas y subclínicas.
• Ser precoz: debe iniciarse en el primer tri- • Vigilar el adecuado crecimiento y la vitali-
19
mestre de gestación, en cuanto se haya diag- dad fetal.
nosticado el embarazo, ya que permite al • Promover estilos de vida saludables.
profesional ejecutar acciones de promoción,

(1) | Cabe señalar que es población en riesgo y no de riesgo porque: EN sitúa la cuestión hacia el interior y lo expresa como grupo o
sujeto vulnerable; DE pone la cuestión hacia fuera y vuelve al grupo o al sujeto peligroso para el resto de la sociedad.
 • Realizar asesoramiento en anticoncepción
2. Acciones a implementar para la prevención de embarazos inoportu-
durante el control prenatal nos o inesperados, que pueden dar origen a
abortos provocados aumentando la morbi-
mortalidad materna.
• Categorizar continuamente a la embara- • Monitorear la calidad de atención a través del
zada según riesgo, asegurando su atención Sistema Informático Perinatal (SIP) o Sistema
y seguimiento y el tratamiento específico a Informático Perinatal Ambulatorio (SIPA).
aquellas que lo requieran.
• Intensificar la captación precoz (control
prenatal antes de la semana 14 de gestación).
• Garantizar que las embarazadas tengan
acceso a un control de salud mensual, esta-
bleciendo un mínimo de 5 controles en el
bajo riesgo, utilizando como instrumento de
seguimiento el fichero cronológico y tratan-
do de realizar la búsqueda activa de aquellas
que abandonaron el control y de las puér-
peras que no concurren al mismo.
• Mejorar la calidad de atención con el uso
de tecnologías apropiadas: balanza con altí-
metro, tensiómetro, gestograma, cinta mé-
trica obstétrica, estetoscopio de Pinard, Tabla
de Atalah, score de Bortman, curva de altura
uterina, historia clínica perinatal y libreta sani-
taria materno infantil y fichero cronológico.
• Facilitar el acceso a los estudios comple-
mentarios de diagnóstico (laboratorio, eco-
grafía, etc.) tanto en el 1° como en el 2° nivel
de atención, resaltando la importancia de que
los plazos para la entrega de los resultados
sean lo más cortos posible.
• Evaluar el estado nutricional materno
(Tabla de Átalah y Col.).
• Prevenir, diagnosticar y tratar oportuna-
mente enfermedades clínicas de la madre
y/o complicaciones del embarazo.
• Preparar a la embarazada física y psíqui-
camente para la maternidad, propiciando
el acompañamiento en esta instancia de la
pareja o familiar que ella elija, asesorándolos
20 sobre pautas de alarma para la pronta con-
currencia a los servicios de guardia obstétri-
ca en caso de presentarse una emergencia.
• Recomendar desde el embarazo la lactan-
cia materna y preparar a la madre para la lac-
tancia exclusiva.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

21
Capítulo 2
ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

El control prenatal permite determinar los métodos necesarios para confirmar el diagnóstico
de embarazo, evaluar el estado general y nutricional, factores socio-culturales y sanitarios,
descartar patologías, determinar una primera calificación del riesgo y así poder definir el tipo
de cuidado requerido y el nivel apropiado de atención.
 1.2. Solicitud de exámenes complementarios
1. Primera consulta
• Hemograma.
• Uremia.
Deberá realizarse precozmente (antes de las • Glucemia.
14 semanas). De no ser así, se seguirá la ruti- • VDRL.
na propuesta en esta guía en cualquier edad • VIH (previo consentimiento informado, ha-
gestacional a la que concurra la embarazada ciendo extensivo el ofrecimiento a la pareja).
por primera vez. • Serología para hepatitis B, toxoplasmosis y
chagas.
Cuando la embarazada concurra a esta con- • Orina completa.
sulta espontáneamente, se procurará su aten- • Urocultivo.
ción evitando el rechazo y las oportunidades • Grupo sanguíneo y factor Rh.
perdidas de control. • Examen ecográfico.
Deberá realizarse un examen físico completo
y la transmisión de contenidos de educación 1.3. Interconsultas complementarias
para la salud básicos en esta etapa, contem-
plando no sólo aquellos estrictamente médi- • Consultorio de cardiología, cuando corresponda.
cos, sino considerando los aspectos psicoa- • Consultorio de odontología.
fectivos, culturales y sociales relacionados • Servicio social de las menores no emanci-
con la maternidad (riesgos de alcoholismo, padas, indocumentadas, etc.
tabaquismo, drogadicción, violencia familiar. • A la especialidad que corresponda de acuerdo
Ver punto 18 de la presente guía), como así a cada caso en particular si se detecta patología.
también los derechos que asisten a las mu-
jeres en la atención del embarazo y parto. Tiempo mínimo estimado para la consulta
de primera vez: 35 a 40 minutos.
1.1. Componente básico

• Confirmación del embarazo. 2. Consultas siguientes o ulteriores

• Cálculo de amenorrea sujeto a confirmación.
• Confección de Historia Clínica Perinatal.
• Confección de Libreta Sanitaria Materno Están dirigidas a evaluar el impacto del
Infantil. embarazo en la salud materna y vigilar
• Evaluación del riesgo. el desarrollo y vitalidad fetales, tratan-
• Confección de fichero cronológico (obliga- do de detectar permanentemente des-
torio tanto en el 1° como en el 2° nivel de de un enfoque integral la aparición de
atención). factores de riesgo que pudieran compli-
• Examen clínico completo. car la normal evolución del embarazo.
• Examen gineco-obstétrico.
• Educación para la salud de la embarazada y
su futuro bebé. Se adoptará la estrategia de turno progra-
24 • Entrega de Leche fortificada. mado, con fecha y horario definido, otorga-
• Suplementación con hierro + ácido fólico. do luego de cada consulta.
• Evaluación de esquema de vacunación.
• Asesoramiento acerca de las redes de deri- • Permite tanto a los servicios de salud como
vación en caso de emergencia. a las familias organizar sus tiempos y recursos.
• Mejora la accesibilidad a los servicios y esti-
mula la transmisión del concepto que expresa: 4. Cronología de actividades
la atención de la salud es un derecho de la po-
blación y una obligación del Estado.
• Disminuye los tiempos de espera y las filas Las actividades para el control prenatal se
para obtenerlo que pueden operar como ba- realizarán de acuerdo al cronograma ela-
rreras administrativas a la accesibilidad y a la borado, dado que tiene contenidos especí-
prevención de la salud materno infantil. ficos a diferentes edades gestacionales para
detectar precozmente desvíos de la normali-
Con respecto al asesoramiento sobre méto- dad que permitan la intervención oportuna,
dos anticonceptivos, se realizará en la con- como así también de prevención y educación
sulta a partir del 3° trimestre del embarazo. para la salud. En cada consulta se tratará de
realizar la mayor cantidad de actividades con
Tiempo mínimo estimado para consultas la finalidad de reducir el número de con-
siguientes o ulteriores: 20 minutos. troles al mínimo útil siempre que las carac-
terísticas del embarazo continúen siendo de
bajo riesgo.
3. Últimas consultas
En cada caso el profesional evaluará con qué
frecuencia considera necesario realizar las
Se considerarán aquellas realizadas des- consultas.
de la semana 36 en adelante. Además
de las acciones llevadas a cabo en las
consultas precedentes se evaluarán las
condiciones favorables para el parto y la
lactancia.

De contar con los elementos adecuados, alre-

dedor de las 36 semanas se realizará el último
rastreo ecográfico para descartar anomalías,
evaluar correcto crecimiento fetal y paráme-
tros tales como cantidad de líquido amniótico,
madurez y ubicación placentaria, confirmar
modalidad de presentación, etc.
De transcurrir un embarazo sin complicacio-
nes, la derivación al 2° nivel sin trabajo de par-
to en las embarazadas normales se realizará a
las 40 semanas, articulando con el hospital de
referencia para que el contacto con el efector
se realice dentro de las 48 horas.
25
26
Capítulo 3
METODOLOGÍA DE ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

Preparación integral para la maternidad, consiste en reuniones grupales, semanales por

equipo interdisciplinario, cuya coordinación estará a cargo de una profesional obstétrica li-
cenciada en obstetricia o médico especialista en obstetricia que acredite experiencia en la
materia (Ley 13509 y Decreto Reglamentario 181/2006).
 (signo de Noble- Budin) y su consistencia dis-
1. Diagnóstico de embarazo minuye (reblandecimiento).

1.3. Signos de certeza

Se debe pensar en embarazo, en toda
mujer con ciclos regulares que presenta Lo comprobamos por medio de:
un atraso en la aparición de su mens- 1.3.1. Métodos bioquímicos
truación o ante la presencia de cualquier
cambio de las características habituales • Test de embarazo: en el 1° trimestre sin
del sangrado menstrual, tanto en canti- evidencia clínica (en orina cualitativo).
dad, tiempo de aparición y duración. • Determinación del dosaje de subunidad
El diagnóstico de embarazo se basará en Beta: de gonadotrofina coriónica (HCG) por
los clásicos signos de presunción, proba- métodos inmunológicos. Puede ser cuali y/o
bilidad y certeza. cuantitativa, lo cual permite tener una idea
de la vitalidad embrionaria en períodos del
embarazo en que la ecografía no es útil. Es
1.1. Signos de presunción el método más precoz para el diagnóstico de
embarazo.
Estos signos son inconstantes, variables,
pueden faltar o ser muy atenuados. Apare- 1.3.2. Diagnóstico por imágenes
cen al final de la 4ª semana de embarazo y
desaparecen alrededor de la 18ª semana. Se • Ecografía: por vía transabdominal se debe
trata de manifestaciones subjetivas y obje- realizar preferentemente no antes de la 7°
tivas: sialorrea, vómitos, modificaciones del semana de amenorrea; por vía transvaginal
apetito y del gusto, aversión a ciertos olores, desde la 5° - 6° semana, preferentemente en
irritabilidad, preocupación, tristeza, ciclos al- caso de ser necesario diagnosticar el sitio de
ternados de alegría y melancolía, mareos, li- implantación del embarazo (descartar em-
potimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, barazo ectópico).
modificaciones en las mamas (turgencia), etc.
1.3.3. Examen ginecológico y palpación
1.2. Signos de probabilidad abdominal
• Amenorrea: ante cualquier mujer en edad Se constata el aumento del tamaño ute-
fértil, sana y con períodos regulares que pre- rino y la disminución de su consistencia por
sente un atraso en la aparición de la mens- palpación bimanual. Ésta también permite
truación, debe pensarse que está embara- detectar el latido de la arteria uterina. Por
zada. Es un hecho importante que orienta en medio de la inspección se observa cianosis
la mayoría de los casos hacia el diagnóstico, vulvar y cervical.
pero con la condición de que los ciclos hayan En la segunda mitad de la gestación la pal-
sido antes normales, es decir, con sus carac- pación del abdomen permitirá reconocer
terísticas habituales de periodicidad, duración el tamaño, consistencia y desviaciones del
y aspecto. útero grávido, apreciar las contracciones
31

• Modificaciones uterinas: el tacto por vía y los movimientos del feto y hacer el diag-
vaginal combinado con la palpación externa nóstico tanto de la colocación fetal (actitud,
permite reconocer los signos mas seguros. situación, presentación) como del número
La forma del útero se hace mas globulosa, los de fetos.
fondos de sacos vaginales se hacen convexos • Auscultación de latidos fetales: con este-
 toscopio de Pinard a partir de las 22 a 25 se- • Permite la vigilancia del crecimiento fe-
manas y por efecto Doppler, la detección de tal, el diagnóstico de macrosómicos o con
la frecuencia cardiaca fetal, a partir de las 14 R.C.I.U, gemlares, etc.
semanas, siendo la misma, en condiciones • Verifica la normalidad del peso materno de
basales entre 120 y 160 latidos por minuto. acuerdo a las semanas de amenorrea.
• Establece la frecuencia de la contractilidad
uterina de acuerdo con la amenorrea.
2. Cálculo de edad gestacional • Recuerda las medidas antropométricas fe-
toneonatales ecográficas.

Se efectuará tomando en consideración la fe-

cha de la última menstruación (FUM), en las 3.2. Cinta métrica obstétrica
mujeres con FUM confiable y con ciclos.
De ser posible realizar Biometría Ecográfica
antes de las 14 semanas para ajustar dicho
cálculo, teniendo en cuenta que los márgenes
de error del método disminuyen su confiabili-
dad a partir del segundo trimestre.
La evaluación de la edad gestacional me-
diante la utilización de la ecografía entre las
7-12 semanas es calculada generalmente por
la medida de la longitud embrionaria máxima.

3. Aplicación de tecnologías
apropiadas

La medición de la altura uterina es un méto-

3.1 Gestograma do sencillo y accesible para todos los niveles
de atención que puede ser usado como una
herramienta de tamizaje.
La cinta métrica debe ser flexible e inextensi-
ble. Se realiza con la embarazada en decúbi-
to dorsal, el extremo de la cinta en el borde
superior del pubis, dejándola deslizar entre
los dedos índice y mayor hasta alcanzar con
el borde de la mano el fondo uterino.
El valor hallado debe extrapolarse a la curva
de altura uterina o percentilarse para verificar
su normalidad o la presencia de desviaciones
de la misma.
32
Disco - calendario obstétrico simple, al que Recordar que los valores que corresponden a
se le ha agregado información adecuada percentilo menor de 10 de la curva de altura
para interpretar los datos de la HCPB. Esta uterina pueden corresponder a un RCIU si la
tecnología de apoyo: FUM es confiable y/o ésta ha sido confirma-
• Facilita la estimación de la edad gestacional. do con diagnóstico ecográfico en el primer
• Ayuda a una correcta vigilancia del embarazo. trimestre.
Las alturas uterinas correspondientes a per- • Servir de base para planificar la atención de
centilo mayor de 90 pueden corresponder, la madre y su hijo.
una vez descartados los errores de edad • Formar un banco de datos perinatales.
gestacional, a macrosomía fetal, polihi- • Implementar un sistema de vigilancia epi-
dramnios, embarazo gemelar, presentación demiológica.
podálica al término de la gestación y placen- • Procesar datos localmente.
ta previa, obesidad materna, etc. • Facilitar la monitorización y evaluación de
Para el diagnóstico de RCIU la altura uterina calidad de la atención.
tiene una sensibilidad del 56% y una especifici- En la Ley 26.529 – Artículo 12º
dad del 91% (Belizan 1978). Para el diagnóstico Se define como Historia Clínica al documento
de la macrosomía fetal la sensibilidad es del obligatorio cronológico, foliado y completo
92% y la especificidad del 72% (Schwarcz 2001). en el que conste toda actuación realizada al
paciente por profesionales y auxiliares de la
salud. (Ver capítulo 9 Marco Legal)
3.3 Historia Clínica Perinatal Base del
CLAP (HCPB)
3.4. Libreta Sanitaria Materno Infantil
(LSMI)
Por Resolución por 3749/05, el Minis-
terio de Salud de la provincia de Buenos
Aires resuelve incorporar la nueva Histo-
ria Clínica Perinatal desarrollada y vali-
dada por el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP-OPS/OMS) la que
deberá se de uso obligatorio para la
atención de la mujer embarazada y del
niño en todos los niveles de atención.

La HCPB muestra en el anverso una serie de

ítems o módulos de información que respon-
den ordenadamente a las necesidades, y en
el reverso incluye las gráficas de las curvas del
incremento de altura uterina y evaluación nu-
tricional para el 1° nivel de atención, y códigos
de patologías para el nivel hospitalario.

Tiene los siguientes objetivos:

• Normatizar y unificar la recolección de datos Por Ley 10.108 se distribuye en forma
de manera que sea posible un análisis com- gratuita y obligatoria en todo el terri-
parativo. torio de la provincia de Buenos Aires.
• Proveer información útil para la norma- Este instrumento se deberá entregar en
33
tización (evidencia clínica) el primer control prenatal y quedará en
• Facilitar la comunicación intra y extramural. poder de la embarazada.
• Favorecer el cumplimiento de las normas.
• Facilitar la capacitación. Por Resoluciones 426/97 y 3749/05 se de-
• Identificar a la población asistida. clara de uso obligatorio la Libreta Sanitaria
• Categorizar problemas. Materno Infantil del Ministerio de Salud de la
 provincia de Buenos Aires en todas las institu- Beneficia al equipo de salud porque:
ciones donde se realice la asistencia prenatal, • Contiene información que asegura el cum-
del parto y del niño. plimiento del módulo básico de prestaciones
perinatales.
Contiene:
• Información básica sobre el embarazo, pre- • Es un excelente instrumento ambulatorio
parto, parto, puerperio y lactancia materna que permite la comunicación entre los dife-
que toda embarazada debe conocer (conse- rentes niveles asistenciales.
jos de autocuidado y signos de alarma).
• Es un instrumento que contribuye a la cali-
• Historia Clínica Perinatal del CLAP–OPS- dad de la atención al brindar información que
OMS para que el profesional transcriba lo permite trabajar coordinadamente al equipo
expuesto en la misma, durante el embarazo, de salud.
parto y control neonatológico, copia de la
que queda en la institución donde realiza el 3.5. Fichero cronológico
control o el parto.
Es un instrumento de gran utilidad para
• Datos de las consultas de 0 a 6 años que la programación de la atención, a la vez
reflejan el crecimiento, desarrollo y cuidados que refuerza el concepto de la respon-
del niño, como así también el calendario de sabilidad del equipo de salud respecto
vacunación tanto de la madre como del niño. de las embarazadas bajo programa.

Su llenado facilita: Permite identificar a las embarazadas que

• La transmisión de la información consid- deberían concurrir al control de salud y una
erada básica, desde el primer nivel de aten- rápida visualización de las gestantes de riesgo.
ción en centros de salud o consultorios ex- Es la herramienta fundamental para la orga-
ternos del hospital y el nivel de referencia en nización de distintas estrategias de captación
donde se atenderá el parto (hospital, clínica de estas pacientes.
o sanatorio). La forma en que se concrete puede ser el
típico fichero o cualquier otro instrumento
• El volcado de los datos de la LSMI a la HCPB, tal como una carpeta, con divisiones men-
en el momento de la internación. suales, sabaneros o cualquier modalidad que
el equipo disponga y resulte útil.
• Permite además por medio del sistema de En caso de deserción al control del embara-
advertencia o alerta (casilleros sombreados) zo, la recaptación se realizará a través de las
evaluar factores de riesgo predeterminados redes sociales (comadres, jefas de hogar) de-
en la consulta de control o en la admisión del biendo establecerse una fuerte articulación
hospital de referencia. entre el profesional y los/las representantes
La trascripción en la LSMI de los datos de de la comunidad. También podrán utilizarse
hospitalización durante el embarazo y parto otros mecanismos de captación, adaptados a
facilitan la contrarreferencia de la madre y la realidad local y consensuado con los dife-
34
la referencia del recién nacido a su centro rentes actores intervinientes.
de salud, contribuyendo a un mejor cono-
cimiento y seguimiento por parte del equipo
de salud responsable del primer nivel de
atención.
 dulo neonatal de implementación en la in-
4. Sistemas de información ternación de los servicios de neonatología,
y otros sistemas acoplados recientemente
como son los sistemas de Vigilancia de la
Desde su inicio el Programa Materno Infantil morbi-mortalidad materno perinatal.
definió como eje fundamental de su trabajo el La carga de las HCPB debe realizarse en una
desarrollo de sistemas de información orien- computadora, preferentemente instalada en
tados a colaborar con el equipo de salud lo- el mismo establecimiento y cumple con la fi-
cal en las tareas de planificación, monitoreo nalidad de reunir en una sola hoja una serie
y evaluación, que permitan una toma de de datos de consenso universal que resume
decisiones adecuada a los requerimientos a modo de hoja de ruta la información mí-
programáticos. El Sistema de Información nima e indispensable para la adecuada aten-
Perinatal tiene dos instrumentos para el pro- ción de la mujer gestante y el recién nacido,
cesamiento de los datos contenidos en las his- siendo otra de sus ventajas, el bajo costo y su
torias clínicas: Sistema Informático Perinatal sencillo uso.
(SIP) y Sistema Informático Perinatal Ambula- Se apoya en la necesidad de apelar a la ge-
torio (SIPA). neración de una cultura de la información,
promoviendo su uso solidario a través de la
4.1 Sistema Informático Perinatal (SIP) diseminación y socialización permanente,
evitando el uso discrecional de datos que
Incorpora la información contenida en la deben ser de dominio público y orientados a
Historia Clínica Perinatal Base (HCPB -CLAP mejorar la calidad de atención.
OPS/OMS) al momento del alta hospitalaria En referencia a lo considerado como dominio
una vez concluido el evento perinatal (parto, público se deberá tener en cuenta el ámbito
cesárea, aborto). del respeto por la privacidad y a la confiden-
El propósito de la implementación de este cialidad de la embarazada y su relación con
instrumento informático es el de favorecer el/la profesional ya que en la HCPB contiene
el uso sistemático de la información produ- datos de los denominados sensibles.
cida para generar mejoras en la calidad de Para que los derechos de la embarazada y
atención promoviendo el uso de las prácticas su feto, así como su grupo de pertenencia,
perinatales basadas en evidencia científica. sean realmente respetados no debe perder-
Permite evaluar la calidad de los registros y se de vista que la historia contiene los datos
de la atención perinatal. Brinda además in- de filiación, con lo cual deberá estudiarse
formación sobre cobertura, consistencia, lle- cuidadosamente la accesibilidad a la infor-
nado, prevalencia de patologías y resultados mación y el encriptamiento y anonimización
de la atención. para el uso estadístico y epidemiológico.
Se puede evaluar la asistencia, auditar la ac- (Ley de Hábeas Data).
tividad de los servicios y tomar decisiones
para mejorar la situación en cada institución Son objetivos principales de esta herramienta:
de salud. Permite realizar la planificación lo-
cal de salud con bases epidemiológicas. • Reconocer la importancia de la información
El SIP demostró su evolución tanto desde epidemiológica para evaluar el desempeño
35
el punto de vista informático como de valor de los servicios de salud materno perinatal.
estadístico y para la gestión, por lo que en • Destacar la necesidad de asegurar una bue-
el año 2010 fue renombrado SIP-G (Sistema na calidad de las bases de datos dentro de
Informático Perinatal Gestión). los procesos de investigación-acción para la
En el último año se ha incorporado el mó- toma de decisiones fundamentadas.
 • Analizar la evolución de indicadores selec- • Suplementación con hierro y folatos.
cionados de salud materno-perinatal. • Acompañamiento en el trabajo de parto y
• Aportar al diagnóstico de desempeño ins- parto.
titucional de la red sobre la base del com- • Sulfato de magnesio en pre-eclampsia,
portamiento de indicadores seleccionados, eclampsia.
analizando su variabilidad y estableciendo F. Impacto materno-fetal
metas a alcanzar en función de patrones de • Prevalencia de HIV y VDRL positivas.
referencia para cada indicador.
• Sugerir intervenciones para mejorar aquellos G. Impacto neonatal
indicadores críticos para la red en su conjunto y • Bajo peso al nacer.
para cada institución en función de su realidad • Días de internación.
local. • Recién nacidos trasladados.
• Promover una actitud crítica por parte de
los profesionales de la salud materna y peri- Las trazadoras del Plan Nacer miden el im-
natal en el uso y manejo de la información pacto del control perinatal en la salud de la
epidemiológica como instancia necesaria para población elegible y cinco de ellas son ob-
el desarrollo profesional y reorientación de su tenibles del SIP-G:
práctica clínica. • TI: captación temprana de la embarazada
El SIP-G posee alrededor de 480 variables (antes de la semana 14 de gestación).
que permiten el análisis de información en • TII: efectividad de atención del parto y
todos los niveles de gestión, institucional, lo- atención neonatal (Apgar >6).
cal, regional, provincial y nacional. • TIII: efectividad del cuidado prenatal y pre-
vención del parto prematuro (Peso < 2,5Kg)
• Consta de siete dimensiones con determi- • TIV: efectividad de la atención prenatal y
nadas variables a analizar: del parto (VDRL y ATT durante el embarazo).
A. Contexto • TVII: cuidado sexual y reproductivo (Conse-
• Madres en edades extremas. jería Puerperal).
• Mortinatos previos.
Esta herramienta se sustenta sólo con la car-
B. Hábitos ga de datos, responsabilidad que adquieren
• Habito de fumar. los servicios de neonatología y de obstetricia
• Embarazo no planificado. de las instituciones hospitalarias y que deben
ser cumplidas ya que el marco legal a dicha
C. Uso de servicios tarea se encuentra encuadrada en decreto
• Tasa de uso de MAC. ministerial resolución 426/97 con modifica-
• Tasa de PAP realizados. toria 3749/07.
• Consejería realizada. La misma debe realizarse en una computa-
dora instalada en obstetricia o neonatología
D. Accesibilidad en lo posible en red para evitar la falta de lle-
• Edad gestacional al 1° control. nado por uno u otro servicio y de este modo
• Sin control prenatal. compatibilizar la carga y el manejo de la in-
36
• Control insuficiente. formación.
• Vacunación antitetánica. Se puede evaluar la asistencia, auditar la ac-
tividad de los servicios y tomar decisiones
E. Calidad de cuidado para mejorar la situación en cada institución
• Tasa de cesárea. de salud. Permite realizar la planificación lo-
• Tasa de episiotomía. cal de salud con bases epidemiológicas.
La información recogida a través del SIP-G tos de la atención de la misma al momento
corresponde a las actividades realizadas por de cerrar su historia clínica. Posee en su re-
ambos niveles de atención y a las variables verso un instructivo sobre el llenado de dicha
que se presentan en el evento perinatal, histórica clínica.
evitándose la perdida de información co- Estos protocolos son cargados en un software
rrespondiente al control de la evolución de que procesa la información y permite realizar
la gestación que es de importancia a la hora el análisis de la misma posibilitando la visua-
de evaluar dicho proceso, por lo cual hasta lización de los avances logrados en la atención
que no logremos la incorporación del SIP desde los servicios de salud del primer nivel.
on-line con los centros de salud, seguiremos
utilizando el complemento que es el Sistema 4.3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Informático Perinatal Ambulatorio (SIPA). de la Morbimortalidad Materna e Infantil

4.2. Sistema Informático Perinatal La mortalidad materna e infantil, por su

Ambulatorio (SIPA) carácter de indicador sensible, sintetiza el es-
tado de salud de una población, así como las
La falta de información sistematizada so- desigualdades en el desarrollo económico-
bre las actividades asistenciales dirigidas al social y las inequidades en el acceso a bienes
control obstétrico desarrolladas en el pri- y servicios.
mer nivel de atención generó la necesidad El concepto de vigilancia epidemiológica (2)
de diseñar una herramienta adecuada que se define como el conjunto de actividades
permitiera evaluar dicho proceso y obtener que permite reunir información indispen-
datos acerca de la población que concurre al sable para conocer en todo momento la con-
mismo. ducta o la historia natural de la enfermedad
El SIPA brinda indicadores que permiten me- o los problemas y eventos de salud, detectar
dir coberturas y logros alcanzados, evaluar o prever cambios que puedan ocurrir por al-
calidad de atención y es una herramienta teraciones de factores condicionantes, con el
útil para planificar las actividades de salud fin de recomendar oportunamente, las me-
perinatal a nivel local. didas indicadas y eficientes que lleven a la
Por otra parte, permite valorar el esfuerzo prevención y el control de las enfermedades,
realizado desde los ámbitos de atención am- problemas o eventos de salud.
bulatoria por parte de los equipos de salud El Ministerio de Salud de la provincia de Bue-
con miras a mejorar la calidad de seguimien- nos Aires a través de la Dirección de Mater-
to de la mujer durante esta etapa de la vida nidad, Infancia y Adolescencia, ha planteado
reproductiva. un modelo de Vigilancia Epidemiológica de
Este desarrollo no compite con el SIP sino la Mortalidad Materna e Infantil a partir de
que, por el contrario, lo complementa, un conjunto sistémico de actividades inter-
puesto que el primero procesa fundamental- relacionadas que incluyan todos los niveles
mente datos hospitalarios del evento parto de atención (local, municipal, regional, pro-
al alta del paciente, por lo tanto, posee abun- vincial) que integrados desde la información,
dante información hospitalaria pero escasa permitan la detección, análisis y reporte
37
acerca del control prenatal y puerperal en los de los procesos que se sucedieron y de-
centros de salud. sencadenaron la muerte de una madre y/o la
Trimestralmente el responsable de la aten- de su hijo menor de un año.
ción de la embarazada/puérpera de cada
centro de salud vuelca en un protocolo la La información es esencial para la toma de
información resumida de determinados pun- decisiones. Para monitorear el progreso ha-
 cia la reducción de las muertes se requiere 4.3.2 Estrategia: búsqueda activa de casos
información no sólo del número de defun-
ciones maternas e infantiles, ya que las cifras La carencia actual de datos confiables sobre
por si solas no explican el por qué se siguen las defunciones maternas e infantiles ame-
muriendo las mujeres y los niños. Cuando se naza su monitoreo, particularmente debido
trasciende en el análisis de las causas médicas al escaso número de muertes maternas re-
y se ubica la muerte en un contexto histórico gistradas en cada establecimiento, la mala
y social, la mortalidad deja de ser un simple calidad de los datos, la clasificación errónea
dato demográfico y se convierte en un hecho y el subregistro.
abordable desde el punto de vista de su po- Entre las causas que provocan esta situación
tencial evitabilidad. (3) se pueden mencionar una incorrecta clasifi-
cación de enfermedades y el incorrecto lle-
4.3.1. Objetivos de la vigilancia epide- nado del certificado de defunción.
miológica materno infantil En varias oportunidades, la causa de muerte
declarada en el certificado de defunción no
1. Analizar en forma continua el comporta- refleja que la misma sea materna. Esta sub-
miento y las tendencias de la mortalidad ma- notificación es más evidente en las defuncio-
terna e infantil e identificar los grupos de po- nes maternas consecutivas a abortos.(4)
blación de mayor riesgo. La estrategia a seguir para la identificación de
2. Describir en términos epidemiológicos los casos de muertes maternas no reconocidas
problemas, la causa y determinantes relacio- como tales es la vigilancia de las mujeres en
nados con la morbilidad y mortalidad mater- edad fértil (15 a 45 años), haciendo revisión
na e infantil. de las historias clínicas de estas mujeres
3. Evaluar el efecto de las intervenciones so- fallecidas en el establecimiento, con el ob-
bre la morbilidad y la mortalidad materna e jetivo de identificar muertes de causas ma-
infantil y la calidad de atención. ternas (que hubiesen estado embarazadas o
4. Establecer un proceso de aprendizaje por puérperas de hasta 42 días al momento de
el cual los problemas de mortalidad materna la muerte, o hasta un año después para las
e infantil, constituyan un instrumento de muertes maternas tardías).
investigación de la compleja problemática En caso de una muerte materna reconocida,
que los determina y se transformen en una con toda la documentación disponible, se
instancia de capacitación de los actores que confeccionará la ficha de vigilancia epi-
intervienen en el proceso del cuidado de demiológica y se elevará al nivel corres-
salud de las mujeres y los niños (comunidad, pondiente.
promotores de salud, equipo de salud y ge- La herramienta para el relevamiento de casos
rentes de salud). de maternas e infantiles es el FORMULARIO

(2)Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (CDC) 1955
(3)Ramos, S. y col, Para que cada muerte materna importe. CEDES/ Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
38
Buenos Aires, 2004. pp 25: 26
(4) OPS/OMS, Monitoreo de la reducción de la morbilidad y mortalidad maternas, 132ª Sesión del Comité Ejecutivo,
Washington, D.C., del 23 al 27 de junio de 2003.
(5) Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007.
(6) El Análisis Causa-Raíz (ACR). Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para evitar las
muertes maternas, fetales y neonatales. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), noviembre de
2011. www.unicef.org/argentina/spanish/Guia-ACR-Baja.pdf
DE DENUNCIA INMEDIATA DE CASOS. 1. El ACR es una estrategia para mejorar la
(Ver Anexo) calidad y procurar la seguridad en la aten-
La mortalidad materna ha sido considerada ción de los pacientes.
la punta del iceberg, queriendo significar 2. El ACR se sostiene a partir del involucra-
esto que hay una amplia base de este ice- miento y la participación activa del equipo
berg, la Morbilidad Materna Severa (MMS), de salud, así como de profesionales con ca-
la cual permanece aún sin describir. Una pro- pacidad para tomar decisiones e implemen-
puesta superadora ha sido comenzar a re- tar los cambios.
levar estos casos. 3. La columna vertebral del ACR es el análisis
La MMS se define como “una complicación sistemático y estructurado de eventos adver-
grave que ocurre durante el embarazo, parto sos centinelas.
y puerperio, que pone en riesgo la vida de la 4. El ACR busca identificar y proponer es-
mujer o requiere de una atención inme-diata trategias para la prevención de los errores y
con el fin de evitar la muerte”.(5) Evalúa la las fallas del sistema.
calidad de la atención de las complicaciones
graves durante el embarazo. Pasos del ACR
(Ver Anexo - formulario de relevamiento de 1. Organizar el equipo.
Morbilidad Materna Severa) 2. Definir el evento.
3. Investigar el evento.
4.3.3. Propuesta de análisis de casos 4. Determinar qué pasó.
5. Determinar por qué pasó.
Análisis de muertes maternas e infantiles 6. Estudiar las barreras.
utilizando la herramienta Análisis Causa Raíz 7. Elaborar e implementar un plan de acción.
(ACR) (6)
El ACR es una metodología sistemática y Marco Legal
comprensiva para identificar fallas, en los La Resolución Ministerial nº 640/2007 incor-
procesos de atención y los sistemas hospita- pora el sistema centinela de la mortalidad ma-
larios, que pueden no ser aparentes en forma terna al sistema de vigilancia epidemiológica.
inmediata, y que pueden haber contribuido En su artículo 2 enuncia: “Comuníquese a to-
a la ocurrencia de un evento adverso y/o casi das las jurisdicciones la obligatoriedad de no-
daño. Mira más allá del error humano. Su in- tificar todos los casos de Mortalidad Materna,
terés está en el sistema, es decir, en el origen así como también las causas que dieron lugar
de la cadena de errores: las fallas latentes o al suceso denunciado a través del SISTEMA
causa-raíz. DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, remitiendo
Las causas-raíz son las causas fundamentales además los datos a los Programas de Materni-
por las que falló el proceso. dad e Infancia locales”.
(Resolución Ministerial nº 640/2007 completa en Anexo)
El objetivo del ACR es establecer:

• ¿Qué sucedió? El producto resultante de este trabajo

• ¿Por qué sucedió? implica cambios en el sistema de salud
39
• ¿Qué puede hacerse para prevenir que vuel- y todos los actores sociales son respon-
va a suceder? sables y corresponsables de la salud de
las mujeres y los niños.
Cuatro conceptos básicos que sustentan el
ACR:
 • Intervalo intergenésico menor de 2 años.
5. Evaluación del riesgo • Antecedente de alumbramientos prolonga-
dos y/o retenciones placentarias con alum-
bramiento manual y/o legrado uterino en
El concepto de riesgo hace referencia a la partos anteriores.
mayor susceptibilidad de presentar una en-
fermedad o daño a la salud que tiene un in- c) Patologías del embarazo actual
dividuo o un grupo de personas expuestos a • Desviaciones en el crecimiento fetal.
un determinado factor. • Embarazo múltiple.
Por otra parte se entiende por factor de ries- • Oligoamnios / polihidramnios.
go a aquellos marcadores que se ven asocia- • Ganancia de peso inadecuado.
dos a una enfermedad o daño con distinta • Amenaza de parto de pretérmino o gestación
intensidad y/o frecuencia. prolongada.
• Preeclampsia.
5.1. Listado de factores de riesgo que • Hemorragias durante la gestación.
deben ser evaluados en todas las em- • Ruptura prematura de membranas.
barazadas. • Placenta previa.
• Diabetes gestacional.
• Hepatopatías del embarazo (colestasis, etc.).
a) Características individuales o condiciones • Malformaciones fetales.
socio-demográficas desfavorables. • Incompatibilidad factor Rh negativo.
• Edad menor de 17 años o mayor de 35 años. • Óbito fetal.
• Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, ex- • Enfermedades infecciosas: TBC, sífilis, HIV,
posición a agentes químicos y biológicos, estrés. rubéola, citomegalovirus, parvovirus B19,
• Desocupación personal y/o familiar. varicela, herpes genital, HPV, hepatitis A, B y
• Situación inestable de la pareja. C, chagas, toxoplasmosis aguda, etc.
• Analfabetismo, baja escolaridad.
• Desnutrición. d) Patologías maternas previas al embarazo.
• Obesidad. • Cardiopatías.
• Dependencia al alcohol, drogas ilícitas y • Neuropatías.
abuso de fármacos en general. • Nefropatías.
• Tabaquismo. • Endocrinopatías, hipertiroidismo, diabetes, etc.
• Violencia doméstica. • Hemopatías.
• Hepatopatías
b) Antecedentes obstétricos • Hipertensión arterial.
• Muerte perinatal en gestación anterior. • Epilepsia.
• Antecedente de recién nacidos con malfor- • Enfermedades infecciosas.
maciones del tubo neural. • Enfermedades autoinmunes.
• Amenaza de parto prematuro en gestas an- • Ginecopatías (malformaciones congénitas del
teriores. aparato genital, enfermedades oncológicas, etc.).
• Recién nacido con peso al nacer menor de
40 2.500 g igual o mayor de 4.000 g. Se recomienda trabajar la estrategia de en-
• Aborto habitual o provocado. foque de riesgo, método de atención de
• Cirugía uterina anterior. la salud de las personas y las comunidades
• Hipertensión. basado en el concepto de riesgo y la obser-
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores. vación de que no todas las personas tienen
• Nuliparidad o multiparidad. la misma probabilidad de enfermar o morir
-diferencia que establece un gradiente de de orden grupal y por lo tanto deben ser ana-
necesidades de cuidado que va de un míni- lizados muy cuidadosamente en cada caso
mo para los individuos de bajo riesgo de pre- en particular -de lo contrario se establece
sentar un daño, hasta un máximo necesario una universalidad en las categorías que no
sólo para aquellos con alta probabilidad de dejan espacio externo a la practica médica.-
sufrir en el futuro alteraciones de su salud-. Un ejemplo de score para riesgo específico
Desde un enfoque epidemiológico el concep- es el de Bortman, que apunta a la identifi-
to de riesgo está indisolublemente vinculado cación de factores asociados al bajo peso
a un daño específico (mortalidad neonatal, al nacer, el cual representa uno de los pro-
perinatal, etc.) y en función de ese daño se blemas más importantes de salud pública
deben analizar cuáles son los factores aso- dado su gran impacto en la mortalidad neo-
ciados. Esto supone cuidados diferenciales natal. (Bortman 1998).
acordes con las necesidades generadas des- La importancia de la detección oportuna del
de el nivel de riesgo en el que se encuentra la bajo peso al nacer radica en la posibilidad de
embarazada y requiere que los recursos sean instrumentar las acciones de prevención y
asignados con equidad. tratamiento de la patología causal, y la de-
rivación a tiempo de la mujer embarazada al
El enfoque de riesgo epidemiológico permite: centro que cuente con la infraestructura neo-
natológica adecuada para su mejor atención.
• Establecer problemas de salud prioritarios A continuación se presenta el modelo de
en base a su magnitud, gravedad, efectivi- score de riesgo para bajo peso al nacer, de-
dad tecnológica para neutralizarlos y lograr sarrollado en la provincia de Neuquén y
un mayor impacto en la comunidad si se con- validado en 2005 en la provincia de Buenos
trolan preferentemente los problemas más Aires, con el objetivo de identificar el riesgo
críticos. en base a información factible de obtener en
• Detectar los factores de riesgo, entendien- cada consulta del control prenatal.
do como tales a las características o atributos
cuya presencia se asocia con un aumento de
la probabilidad de padecer el daño.
• Identificar a la población en riesgo.
• Planificar las acciones en base al análisis
epidemiológico local, teniendo como ejes los
criterios de equidad, eficiencia y eficacia.
A fin de estratificar a la población en el en-
foque de riesgo se utilizan herramientas
como los scores de riesgo que combinan
la presencia de varios factores que se qui-
eren medir, otorgándoles una puntuación
derivada de su fuerza de asociación con la
patología que se busca prevenir. El empleo
de scores de riesgo es una herramienta pro-
41
puesta por la OPS-OMS como alternativa
válida para la detección de las embarazadas
en riesgo.
Existen numerosos scores destinados a se-
leccionar una población de riesgo general o
específico. Los predictores e indicadores son
 SCORE PREDICTIVO DEL RIESGO DE PARIR UN NIÑO DE BAJO PESO
12 3

Edad materna 17 a 19 años o

Mayor de 40 años Menor de 17 años

Estado Civil (1) Soltera

Antecedentes de BPN Antecedentes de un previo BPN

Hábito de fumar Fumadora

Índice de Masa Corporal (2) IMC < 20

Intervalo Intergenésico < 24 meses

Pre-eclampsia o eclampsia Pre-eclampsia Eclampsia

Sangrado o ruptura Sangrado o ruptura

de membranas de membranas
Oportunidad de la Primer visita Primer visita
primer visita Durante el 4to o 5to mes Después del 5to mes

SCORE DE RIESGO DEL SISTEMA Los resultados del score admiten la siguiente
INFORMÁTICO PERINATAL (SIP) clasificación o categorización del riesgo para
bajo peso al nacer:

0 – 1 puntos Bajo riesgo

2 - 6 puntos Mediano
7 o más puntos Alto riesgo

Otras propuestas analizaron los factores de

riesgo para cuatro desenlaces perinatales
adversos: bajo peso al nacer, parto pretér-
mino, muerte fetal y muerte neonatal (CLAP,
Sistema Informático Perinatal). Estos instru-
mentos se desarrollaron bajo estrictas pautas
metodológicas y se probaron en poblaciones
determinadas por lo que es recomendable
validar sus resultados a nivel local.

La identificación del riesgo individual es im-

prescindible para la toma de decisiones so-
bre estudios ulteriores, frecuencia de los
42 controles, atención más especifica en el
centro de salud y la derivación oportuna al
segundo nivel, como así también para dirigir
mejor las acciones de promoción, preven-
ción, atención y recuperación/rehabilitación
de la salud.
En caso de derivación al 2° nivel es im- Se recomienda que el equipo de salud es-
portante que el profesional del centro de tablezca un vínculo de contención con la
salud del 1° nivel de atención, continúe embarazada, teniendo en cuenta la carga
con el seguimiento de la embarazada psicoemocional, en función de poder reali-
de alto riesgo, ya que las acciones de zar estos exámenes en los tiempos previstos.
promoción de la salud y prevención son
tan necesarias como el tratamiento de 6.2.1. Papanicolaou y Colposcopía
su patología.
Se realizará PAP preferentemente en la
1° consulta, a todas las embarazadas de
menos de 28 semanas que no cuenten con
6. Exámenes durante el control dicho estudio realizado en el último año.
prenatal
La prueba de Papanicolaou es un método sen-
6.1. Examen clínico completo cillo de tamizaje que permite detectar anor-
malidades celulares en el cuello del útero y la
Se tendrá en cuenta que puede ser la primera presencia de neoplasias cervicales. Consiste
vez que la mujer se contacte con el equipo en la extracción de una muestra de células to-
de salud, por lo que se pondrá énfasis en la madas del cuello del útero, que son fijadas en
transmisión de los contenidos de educación un vidrio, luego transportado a un laboratorio
para la salud como tarea preventiva. para ser evaluado bajo microscopio.
La evaluación clínica general permite la de- El personal encargado de realizar la toma
tección de probables patologías actuales o (ginecólogos/as y obstetras, médicos gene-
previas que pueden complicar la evolución ralistas o de familia, profesionales médicos,
del embarazo o ser agravadas por el mismo, licenciados en obstetricia y obstétricas) debe
requiriendo un control más especializado. estar debidamente capacitado y entrenado.
La evaluación consiste en el interrogatorio o Con respecto a la colposcopía, puede ser rea-
anamnesis y un examen que deberá contem- lizada a cualquier edad gestacional. En los ca-
plar los siguientes pasos: sos en que no se disponga de colposcopio d
• Inspección de piel, mucosas, hidratación, ebe al menos realizarse un test de Schiller,
cianosis, etc. prueba sencilla y poco invasiva con la que
• Inspección de los miembros inferiores (várices, es posible visualizar áreas patológicas para
edemas). toma de muestras, permitiendo el diagnósti-
• Palpación abdominal, puño percusión lumbar. co precoz de un posible cáncer de cuello
• Auscultación cardíaca. Detección de car- uterino.
diopatías Sistemáticamente debe buscarse la presen-
• Tensión arterial, pulso y temperatura. cia y preguntar sobre antecedentes de her-
• Medidas de talla y peso. pes genital y/o lesiones compatibles con
virus HPV, a los efectos de realizar oportuna-
6.2. Examen ginecológico mente los tratamientos adecuados.
43
El examen ginecológico incluye una com- 6.2.2. Examen mamario
pleta inspección vulvo-perineal, de las pare-
des vaginales y del cérvix con espéculo, y El examen mamario será realizado por personal
el tacto vaginal. Se recomienda hacer una capacitado, tanto en nulíparas como en multípa-
evaluación dentro del primer trimestre de la ras, en condiciones de privacidad y respeto para
gestación (1º consulta). evaluar el desarrollo mamario, la normalidad
 de los pezones o la existencia de pezones pla- más de 3 veces por día y falta de aportes de
nos o umbilicados que puedan dificultar la fluoruros.
lactancia, habida cuenta de las limitaciones Si la embarazada conoce los factores de ries-
que la palpación tiene durante el embarazo go personales y aplica las medidas preventi-
en cuanto a diagnóstico precoz con fines on- vas necesarias, interrumpe la historia de la
cológicos (Ver Recomendaciones para la lac- caries, la modifica y la pone en camino hacia
tancia materna). una historia más saludable.
En caso de detectar la existencia de alguna
patología (tumoral, grandes asimetrías, du- Es indispensable que el profesional al que
rezas, hundimientos, retracciones, etc.) será se realiza la interconsulta conozca que
referida al nivel de atención adecuado. existen medicamentos que pueden ser
utilizados durante el embarazo sin ries-
6.3. Examen odontológico gos adversos.

Con características de recomendación pro-

filáctica, el examen odontológico establece 7. Antropometría de la embarazada
el derecho de la mujer a gozar de la salud
bucodental y permite evaluar los factores de
riesgo de producción de caries y gingivitis y 7.1 Peso corporal
detectar lesiones en la boca y la lengua.
La medición de altura se efectuará con
La consulta será obligatoria, ya que durante el mínimo de ropa posible y sin calzado,
el embarazo los factores hormonales, mi- descontando posteriormente el peso de las
crobianos e inmunológicos tienen influencia prendas usadas. Se utilizará una balanza de
definitiva sobre los tejidos gingivales, con- pie para adultos, que mida incrementos de
virtiéndose en factores de riesgo capaces de 100 g, calibrada y colocada sobre una super-
desencadenar procesos infecciosos serios. Se ficie horizontal.
recomienda realizar la solicitud del examen bu-
cal en la primera consulta. Técnica para la medición de peso:
Otro aspecto a tener en cuenta durante el • Colocar a la persona en el centro de la
embarazo es que la gestación en sí misma no plataforma procurando que no se sujete de
produce gingivitis si no se suman los factores ningún lado.
locales la medición de índices de higiene oral • Deslizar primero la pesa que mide kilos y
muestra un descenso cuando se incrementa luego la de incrementos de 100 g para ob-
el continuo cuidado dental y se realiza un tener el peso exacto, que ocurre cuando la
tratamiento apropiado durante el embarazo. barra queda en equilibrio.
Por otra parte, la caries dental, definida • Registrar el dato obtenido en kg y g vol-
como enfermedad infecciosa, multifactorial viendo las pesas a la posición inicial.
y transmisible, es la consecuencia de factores • Al concluir trabar la balanza.
locales que en el caso del embarazo pueden
verse incrementados. Su tratamiento no debe 7.2. Talla
44
postergarse por causa de embarazo.
Entre los factores que la provocan, los más Para la obtención de esta medición antro-
frecuentes son la presencia de placa bacte- pométrica, se utilizará el tallímetro que po-
riana, deficiente cepillado por mala técnica seen las balanzas de pie o una cinta métrica
y/o inapropiado cepillo, una dieta rica en car- metálica, adosada a una superficie lisa, sin
bohidratos ingeridos con una frecuencia de bordes ni zócalos y haciendo coincidir el
“0” de la escala con el suelo. De ser posible terna y el índice de masa corporal precon-
contar con un tope móvil que se deslice en cepcional a fin de evaluar el incremento de
ángulo recto sobre la superficie vertical. La peso materno en diferentes períodos del
verticalidad de la cinta se verificará usando embarazo y detectar estados de déficit (bajo
una plomada o un objeto pesado sujeto a un peso) o exceso (obesidad), ya que durante
hilo grueso. este período ambos estados están asocia-
dos a patologías y a un aumento en la mor-
Técnica para la medición de talla: bimortalidad del recién nacido durante este
• La medición se efectuará estando la per- periodo.
sona sin calzado y sin elementos en la cabeza En el primer control prenatal se debe definir
(gorros, rodete, hebillas, etc.). la ganancia de peso adecuada para todo el
• Colocar a la persona de manera que los talones, embarazo. Este valor depende fundamental-
nalgas y la cabeza estén en contacto con la super- mente del estado nutricional materno al mo-
ficie vertical. mento de la primera consulta.
• Los talones deben permanecer juntos. A las embarazadas que comienzan su em-
• La cabeza debe mantenerse erguida. barazo con diagnóstico de obesidad no se les
• Deslizar el tope móvil a lo largo del plano aconseja el descenso de peso, sino que por
vertical hasta contactar suavemente con el lo contrario deberían aumentar entre 6 y 7
borde superior de la cabeza. kg a lo largo de su embarazo.
• Retirar a la persona levemente inclinada y A partir del año 2005 se propuso la uti-
efectuar la lectura en centímetros y milímetros. lización de la gráfica de Átalah y cols. basada
• Registrar inmediatamente el dato en centíme- en el índice de masa corporal según edad
tros completos, redondeando los milímetros. gestacional.
Es fundamental la medición de la talla, aún
utilizando otras alternativas, para poder 8.1 Gráfica de Índice de Masa Corporal
evaluar el estado nutricional de la embaraza- (IMC)
da y accionar al respecto.
La gráfica de IMC según edad gestacional
presenta la ventaja de eliminar las diferen-
8. Evaluación del estado nutricional cias de ganancia de peso que puedan estar
asociadas con la menor o mayor estatura de
la mujer y coinciden con la recomendación
La valoración del estado nutricional y edu- internacional de utilizar el IMC como pará-
cación alimentaria de la embarazada son metro antropométrico de elección en el
de suma importancia y deben ser prácticas adulto.
rutinarias incorporadas a la consulta obsté- El gráfico consta de un eje horizontal en el
trica, ya que permiten promover un creci- que se indica la edad gestacional (en sema-
miento fetal adecuado y proteger la salud de nas) y un eje vertical de IMC, en el que cada
la mujer y sus futuros embarazos. rayita co-rresponde a 1 unidad.

Reduce el riesgo de: Técnica para realizar el gráfico de IMC:

45
• Complicaciones en el embarazo, parto y • Localizar la talla materna en la columna iz-
puerperio. quierda.
• Obesidad y/o desnutrición posparto. • Localizar el peso materno en la columna
• Enfermedades crónicas no transmisibles. derecha.
• Unir con una regla delgada y transparente
Es importante conocer el peso, la talla ma- ambos puntos.
 -La zona de la gráfica donde se cruzan ambas líneas (punto de corte) corresponde al diagnóstico
nutricional de la gestante, cuya clasificación varía entre obesidad (O), sobrepeso (S), normal (N)
y enflaquecida (E).

-A la embarazada con diagnóstico de enflaquecida, sobrepeso u obesidad se la debe derivar a un

nutricionista para la adecuación o modificación de las pautas alimentarias.

• Localizar el valor del IMC en la columna Las embarazadas con bajo peso y obesas
central correspondiente a la unión de peso y siguen la frecuencia de controles de un em-
talla. El valor podrá corresponder a un núme- barazo de alto riesgo (8 a 9 controles como
ro entero (si cae justo en el punto) o al deci- mínimo).
mal 0.5 si cae entre dos puntos (ej.: 22 ó 22,5
no se aceptarán otros decimales como 22,3). 8.3. Recomendaciones nutricionales du-
rante el embarazo
Con el valor de IMC ubique en la gráfica de
evaluación nutricional de la embarazada: Se deben evaluar los alimentos que consume
• Localice en el eje horizontal de la gráfica la embarazada diariamente y asesorarla para
la semana gestacional en la que se realizó la asegurar una adecuada nutrición. Durante el
medición. embarazo existe un incremento de casi todos
• Identifique en el eje vertical el IMC que calculó. los nutrientes en una proporción que varía
entre 0 y 50 %.
46
8.2. Frecuencia de controles
Energía: el requerimiento en las embaraza-
La embarazada con peso normal sigue la fre- das con estado nutricional normal aumenta
cuencia de controles de un embarazo de bajo durante la gestación con el objetivo de cubrir
riesgo (5 controles como mínimo). las demandas metabólicas del embarazo y
del feto que se está gestando. Se recomien-
da un incremento de 110 kcal diarias para el peso al nacer y el parto prematuro. Las prin-
primer y segundo trimestre y entre 150 a 200 cipales fuentes son mariscos, carnes, lácteos,
kcal para el tercer trimestre. En embarazadas huevos, cereales integrales y pescado.
con bajo peso se recomiendan 230 kcal para
el segundo trimestre y 500 kcal para el úl- Ácido fólico: El déficit de ácido fólico puede
timo trimestre. provocar defectos de cierre del tubo neu-
ral o un parto prematuro. Se encuentra en
Grasas: Deben aportar no más del 30% del hígado, legumbres, espinaca, remolacha. La
valor calórico total de la alimentación dia- suplementación con ácido fólico debe reali-
ria. Es importante incluir en la alimentación zarse desde la semana 6 u 8 antes de la con-
ácidos grasos esenciales como el omega-3 y cepción hasta finalizar el primer trimestre de
omega-6 presentes en aceites de maíz, uva, embarazo.
soja, canola y en alimentos como el pescado Es importante asegurar la variedad en el
y las frutas secas. Son fundamentales para el consumo de cada uno de los componentes.
buen funcionamiento del sistema útero-pla- Por ejemplo, no es lo mismo el consumo ex-
centario, el desarrollo del sistema nervioso y clusivo de un tipo de vegetales que la elec-
la retina del feto durante el embarazo. ción de diferentes tipos y colores de ellos
que aportarán variedad de nutrientes.
Proteínas: la necesidad adicional de proteí-
nas se estima en 10 g diarios. Las fuentes Si las carencias tienen una base en dificul-
principales son la carne de vaca, pollo, pes- tades en la accesibilidad de alimentos es
cado, huevos, lácteos y sus derivados. Son imprescindible generar redes de articulación
alimentos clave para el desarrollo del embrión con todos los recursos locales disponibles
ya que aseguran su crecimiento. como programas alimentarios y servicios so-
ciales a fin de mejorar el acceso a los mismos.
Calcio: Las necesidades de calcio se estima
en 1000 mg por día. Los productos lácteos
son la principal fuente. El calcio participa en la 9. Medición de altura uterina
formación de huesos y dientes. Un déficit del
mineral puede determinar un parto prematuro
e hipertensión. Es importante tener en cuenta La medición de la altura uterina permite el
que si el calcio no es obtenido de la dieta es diagnóstico de las desviaciones de los per-
movilizado desde el tejido óseo materno, lo centilos en el desarrollo de la gestación,
cual puede llevar a complicaciones en etapas tales como la restricción del crecimiento in-
posteriores de la vida de la mujer. trauterino y la macrosomía fetal entre otras
entidades, como también realizar un cálculo
Hierro: las necesidades de hierro se duplican aproximado de la edad gestacional en caso
durante el embarazo y es prácticamente im- de ame-norreas inciertas cuando no se cuen-
posible cubrirlas mediante la alimentación. ta con otros recursos de mayor precisión.
Eso lleva a la necesidad de utilizar suple- El incremento de altura uterina debe eva-
mentos en forma rutinaria. Las principales luarse en todas las consultas a partir de la
47
fuentes de hierro son las carnes, huevos, le- semana 13 de embarazo, registrándola en
gumbres, algunos vegetales como la acelga la Historia Clínica Perinatal y elaborando la
y la espinaca, leches fortificadas y cereales gráfica. Debe practicarse con la embarazada
fortificados. en decúbito dorsal, fijando el extremo de la
cinta en el borde superior del pubis, deján-
Zinc: el déficit se ha asociado con el bajo dola deslizar entre los dedos índice y mayor
 Altura uterina
en

Altura uterina en cm.

Semanas de Amenorrea

hasta alcanzar con el borde de la mano el al nacer es adecuado para la edad gestacional.
fondo uterino.
Se han desarrollado curvas de incremento de 10.1. Factores de riesgo asociados a las
altura uterina en función de la edad gestacio- alteraciones del crecimiento fetal
nal, en donde los percentiles 10 y 90 marcan
los límites de la normalidad. En la determi- Los factores que se asocian con mayor fre-
nación del peso fetal la altura uterina tiene cuencia a la RCIU son:
un coeficiente de correlación de 0,84. • RCIU en embarazo anterior.
• Hábito de fumar.
• Consumo de alcohol.
10. Detección de las alteraciones • Bajo peso materno al inicio del embarazo
en el crecimiento fetal con insuficiente incremento de peso durante
la gestación.
Las alteraciones en el crecimiento fetal pueden • Hipertensión arterial previa o inducida por
ser por defecto, restricción del crecimiento in- el embarazo.
trauterino (RCIU) o por exceso (macrosomía • Embarazo múltiple.
fetal). Un feto presenta retardo del crecimiento • Anemia severa.
intrauterino cuando los parámetros de • Placenta previa.
biometría son menores que los correspon- • Diabetes con vasculopatía.
dientes al percentil 10 de su edad gestacio- • Infecciones intrauterinas.
nal. Un feto es macrosómico (grande para • Defectos congénitos.
48 la edad gestacional) cuando al nacer tiene Los factores que se asocian con mayor fre-
un peso mayor que el valor del percentil 90 de cuencia de macrosomía fetal son:
los patrones de peso neonatal en función de la • Diabetes materna no vascular.
edad gestacional. • Isoinmunización Rh.
La RCIU presenta una tasa de mortalidad • Excesivo aumento ponderal materno duran-
perinatal 8 veces mayor que cuando el peso te la gestación.
10.2. Tecnologías para medir el creci- se volverá a realizar la medición luego
miento fetal. de una hora de reposo en decúbito late-
ral izquierdo. De repetirse dichos valores
• Evaluación del incremento de la altura uterina. se referirá a la embarazada al efector
• Evaluación del incremento ponderal materno. correspondiente con el nivel de atención
• Antropometría fetal por ecografía. adecuado para su estudio y tratamiento
integral.
Una vez detectada la alteración en el Si luego del reposo la tensión arte-
crecimiento fetal, la embarazada de- rial se estabiliza, es conveniente vigilar
berá ser referida a un nivel de mayor este parámetro con más frecuencia a
complejidad a fin de confirmar o descar- fin de confirmar o descartar el carácter
tar el diagnóstico y continuar el segui- episódico de la medición alterada ob-
miento adecuado. tenida en primera instancia.

11. Medición de tensión arterial 11.1. Clasificación de los cuadros hiper-

tensivos asociados al embarazo (Ram-
say 1999, NHBPWG 2000, Beevers 2001)
La medición de la tensión arterial es un
elemento imprescindible en el control La hipertensión arterial durante el embarazo
de la embarazada ya que la hiperten- puede clasificarse en:
sión es una patología frecuente y po- • Hipertensión crónica previa: diagnosticada
tencialmente peligrosa para el binomio antes del embarazo o durante las primeras 20
madre-hijo, pudiendo derivar en com- semanas de gestación.
plicaciones que provoquen un aumento • Hipertensión inducida por el embarazo o
de la morbi-mortalidad materna y fetal preeclampsia: aparece después de la sema-
(Guidotti 2005 – Lapidus 2004) na 20 y se acompaña de proteinuria. Suele
normalizarse en un plazo de 30 días poste-
Se considera hipertensión arterial a: riores al parto.
• Valores diastólicos iguales o mayores de 90 • Hipertensión gestacional sin proteinuria:
mm/Hg, en dos controles sucesivos separa- descubierta por primera vez después de la
dos al menos por seis horas. semana 20 de gestación. El diagnóstico de
• Valores sistólicos iguales o mayores a 140 hipertensión gestacional es confirmado si no
mm/Hg en iguales condiciones. se ha desarrollado preeclampsia y la T/A ha re-
• Aumento de 15 mm/Hg de la presión diastóli- tornado a lo normal dentro de las 12 semanas
ca respecto a los valores normales previos al del posparto.
embarazo. • Hipertensión crónica con preeclampsia so-
• Aumento en 30 mm/Hg en la presión breañadida: la preeclampsia puede ocurrir
sistólica respecto a los valores normales pre- en mujeres con hipertensión crónica, siendo
vios al embarazo. de pronóstico más grave que el que tiene cual-
• Presiones diastólicas borderline de 85 mm/ quiera de las dos condiciones en forma aislada.
49
Hg obligan a una vigilancia más estricta de • Eclampsia: es la forma más grave de la hi-
la embarazada a cualquier edad gestacional. pertensión inducida por el embarazo.
Se presenta como un cuadro de convulsiones
en asociación con una preeclampsia. Consti-
En caso de observarse valores alterados tuye una emergencia obstétrica e implica un
 elevadísimo riesgo tanto para la madre como de ver la pulsación o el rebote del mercurio.
para el feto. Usualmente se puede oír el aire silbando a
medida que se escapa de la válvula.
11.2. Técnica • Permita que el mercurio caiga lentamente.
Para evitar que caiga demasiado rápido fre-
La tensión arterial se tomará en todas las cuentemente es necesario ajustar levemente
consultas de acuerdo a la siguiente técnica: la válvula.
• Presión sanguínea sistólica: Deje que la co-
• Controlar la presión en ambos brazos. lumna de mercurio caiga alrededor de 2-3
• La paciente debe tener 20 minutos de re- mm por segundo o una marca por segundo
poso previo, sentada. (nota: en la mayoría de los aparatos 1 marca 0
• La embarazada debe estar sentada con el división es 2 mm).
antebrazo apoyado. Su brazo debe estar libre Tenga en cuenta el nivel exacto del tope del
de ropa a la altura del corazón. mercurio en el cual se escucha por primera
• No retorcer ni doblar la manguera, ni per- vez el sonido de los latidos en forma con-
mitir que se aplaste o quede por debajo del tinua. Esto se llama primera fase o primer
manguito. ruido de Korotkoff y el valor corresponde
• Palpar el pulso braquial. El mismo se en- a la presión sanguínea sistólica. Continúe
cuentra en la mitad interna del brazo, frente dejando que la columna de mercurio caiga
a la articulación del codo. Con un poco de ex- lentamente.
periencia, este paso no será necesario. NO presione demasiado fuerte con el este-
• El pulso radial se toma con los dedos índice toscopio, ya que puede bloquear parcial-
y medio. Se encuentra sobre la articulación mente la arteria y otorgar lecturas falsa-
de la muñeca, en una hendidura, del lado del mente bajas.
pulgar. • Presión sanguínea diastólica: se toma como
• Asegurarse de que el estetoscopio encaje valor de presión sanguínea diastólica al 5º
en sus oídos firmemente. No se oirán los sonido de Korotkoff que es la desapa-rición de
sonidos suaves si el estetoscopio está suelto los sonidos arteriales (López 1994). Desinfle la
en sus oídos. bolsa completamente y retírela del brazo de la
• Si se utiliza un aparato de presión san- paciente antes de tomar la segunda medición.
guínea de mercurio, debe estar en posición Registre ambos valores sistólico y diastólico
vertical. inmediatamente.
• Para la lectura precisa, sus ojos deben es- Si no está seguro de los niveles exactos,
tar aproximadamente al mismo nivel del ex- hágalo otra vez, esperando 15 segundos para
tremo superior de la columna de mercurio. permitir que circule la sangre del brazo. No
• Cerrar la válvula de control y tomar el pulso esperar puede elevar el nivel falsamente.
braquial o radial.
• Bombear el balón hasta que no se sienta 11.2.1. Causas de errores en la medición
más el pulso. de la presión arterial
• Luego bombear otros 30 mm. Una marca
mayor puede ser doloroso para la paciente y el Equipo inadecuado
50
dolor eleva la presión. a) Cámara pequeña para el diámetro del brazo.
• Colocar el estetoscopio sobre el pulso bra- b) Manómetro inexacto.
quial. Debe usar el pulso braquial para esto,
no el radial. Lectura inexacta
• Lentamente liberar la válvula de control a) Colocación inadecuada de la cámara.
hasta que caiga el nivel del mercurio. Se pue- b) Uso de valores erróneos por “pozo aus-
cultatorio” o por asignar la presión arterial tes de tomarles la presión. Tener en cuenta
diastólica a la atenuación de los ruidos. que las personas que tienen presiones más
c) Variaciones producidas por ansiedad, arrit- altas bajo condiciones estresantes (temor,
mias, etc. frío, vejiga llena, ejercicio) pueden estar en
d) Brazo a distinto nivel del corazón. mayor riesgo de desarrollar hipertensión en
e) Brazo sin apoyo. el embarazo y deberán recibir mayor aten-
f) Paciente acostada en decúbito dorsal. ción. La lectura de una presión sanguínea
anormal debe volver a controlarse después
11.3. Equipo necesario de 10-15 minutos. La paciente deberá estar
relajada y cómoda.
Aunque últimamente han aparecido en el • Obesidad: (circunferencia en la mitad del
mercado diferentes modelos electrónicos, brazo mayor de 29 cm). Las pacientes con so-
los dos tipos de tensiómetros más comunes brepeso usualmente no tienen presión san-
son los de mercurio y los anaeroides. guínea más alta sino que los manguitos peque-
ños causan lecturas falsamente altas. Recuerde
11.3.1. Elección del tensiómetro que la bolsa de goma del interior del manguito
deberá ir aproximadamente al 80% alrededor
El tensiómetro de mercurio es el instrumento del brazo (si no se dispone de un manguito
preferido para tomar la presión sanguínea. grande, coloque la mitad de la bolsa de goma
Puede tener filtraciones durante su traslado. sobre el lado interno del brazo).
El tensiómetro aneroide requiere para su • Posición de la embarazada: Para la correc-
calibración conocimientos y herramientas ta medición de la presión sanguínea la em-
especiales y es más difícil de realizar que la barazada deberá estar sentada.
calibración del tensiómetro de mercurio. • En las mujeres embarazadas: Se debe evi-
Cuando se pide un tensiómetro se deberá te- tar la posición recostada de espalda. Tenga
ner en cuenta que sus componentes (man- en cuenta que en esta posición el útero
guito, bolsa de goma y estetoscopio) estén grávido presiona las grandes venas del abdo-
en condiciones y se adapten al brazo de la men de la madre dificultando que la sangre
embarazada. vuelva al corazón (efecto Poseiro). La presión
cae rápidamente haciendo que la mujer se
11.4. Consideraciones con la embarazada sienta mareada cuando trata de levantarse.
No se debe tomar la presión con la paciente
Una precisa medición de la presión san- parada.
guínea requiere una atención detallada. Para • Posición del brazo: Para que los músculos
esto se debe tener en cuenta que la presión estén relajados, el brazo debe estar apoyado.
sanguínea puede elevarse en las embaraza- Los músculos tensos llevan a una lectura fal-
das en las siguientes circunstancias: samente alta. La altura de la parte superior
• Temor: el temor eleva la presión sanguínea, del brazo debe permitir que el manguito esté
por lo que la embarazada debe estar tranqui- al mismo nivel del corazón. Se debe quitar
la y relajada. toda la ropa ajustada alrededor del brazo, ya
• Frío: siempre que sea posible, mantenga que puede bloquear parcialmente la arteria
51
cálido el consultorio. y dar una lectura falsamente baja.
• Vejiga llena: puede hacer que la presión
suba. Cuando los valores de tensión arterial
• Ejercicio: si las pacientes acaban de llegar al obtenidos son cercanos a los límites
consultorio, se debe dejarlas descansar por 5 máximos debe medirse la tensión arte-
minutos o, preferiblemente, 10 minutos an- rial en ambos brazos, y se tomará como
 valor el registro más elevado. manteniendo los valores de 11 g/dl para el
primer trimestre.
La incidencia de anemia en la población varía
12. Diagnóstico de vitalidad fetal de 20 a 30% de acuerdo al punto de corte
de hemoglobina normal utilizado. La em-
barazada se encuentra en situación de riesgo
La metodología empleada para diagnosticar de desarrollar anemia debido a una máxima
la vitalidad fetal dependerá de la edad gesta- expansión de la masa de glóbulos rojos entre
cional al momento de la consulta. las semanas 20 y 25, y a una mayor captación
de hierro por parte del feto durante el tercer
• Ecografía: actividad cardíaca desde la 7° u trimestre de embarazo.
8° semana de amenorrea. La suma de los requerimientos para el feto
• Percepción de movimientos fetales: co- y la placenta, la necesidad de expansión del
mienzo entre las 18 y 20 semanas. volumen sanguíneo materno y la previsión
• Auscultación de latidos fetales: por medio de las pérdidas de sangre durante el parto
de estetoscopio de Pinard a partir de las 20 hacen que la necesidad de hierro sea máxi-
a 25 semanas o ultrasonido desde la semana ma en un breve período de tiempo.
14 de gestación. La mujer adulta no embarazada tiene un re-
La frecuencia de los latidos fetales oscila en querimiento promedio de hierro de 1.36 mg/día.
condiciones normales entre 120 y 160 lati- En comparación, las mujeres embarazadas
dos por minuto. deben recibir durante el segundo y tercer
trimestre una cantidad de hierro que garan-
tice la absorción de 5-6 mg de hierro por día,
13. Solicitud de estudios comple- lo que implica un consumo de 50-60 mg/día
mentarios de laboratorio (considerando una absorción promedio del
10%) (Calvo 2001).
La dieta puede no aportar la suficiente canti-
13.1. Laboratorio durante el embarazo dad de hierro como para satisfacer los eleva-
dos requerimientos de una embarazada.
13.1.1. Hemograma completo
Si por añadidura, las reservas de este mineral
Es fundamental para la detección de la ane- al momento de iniciar el embarazo son insu-
mia en el embarazo, que se asocia a mayor ficientes, la consecuencia natural será que al
morbimortalidad materna y fetal en sus ca- finalizarlo la mujer se encuentre anémica.
sos graves.
Se recuerda que el embarazo produce ha- 13.1.1.2 Factores que aumentan el ries-
bitualmente una leucocitosis con neutrofilia, go de anemia en la embarazada.
por lo cual la presencia de ella no siempre (Calvo 2001).
implica un cuadro infeccioso.
• Multiparidad asociada a otros factores.
13.1.1.1. Anemia • Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).
52
• Antecedentes de menstruaciones abundan-
Se considera anemia cuando el hematocrito tes (usuarias de DIU).
es inferior a 32% y la hemoglobina inferior • Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
a 11 gr/dl. Actualmente la OMS redefinió • Adolescencia asociada a condiciones socia-
este criterio considerando valores inferiores les desfavorables.
a 10,5 g/dl a partir del segundo trimestre, y • Parasitosis anemizantes.
En las embarazadas la anemia severa por de- cación simultánea de las otras estrategias pre-
ficiencia de hierro produce: ventivas que se resumen a continuación:
• Aumento del riesgo de mortalidad materna
posparto. • Educación alimentaria en la población a
• Aumento del riesgo de prematurez. fin de lograr el consumo preferencial de ali-
• Restricción del crecimiento fetal. mentos con alta biodisponibilidad de hierro
• Cansancio, apatía (dificulta el cuidado de sí (hígado, carnes rojas y morcilla, lentejas).
misma y del recién nacido). • Acceso de toda la población a una alimen-
tación adecuada.
13.1.1.3. Profilaxis de la anemia-suple- • Fortificación de alimentos (leche y harina
mentación con hierro de trigo).
• Accesibilidad a agua potable como deter-
Como profilaxis de la anemia se recomienda la minante del derecho a la salud y factor fun-
suplementación con compuestos de hierro a toda damental para prevenir la parasitosis.
la población femenina en edad reproductiva. • Necesidad de una consulta especializada
La suplementación en forma preventiva en em- frente a problemas específicos que pudieran
barazadas que no presentan deficiencia de hie- generar algún tipo de riesgo aumentado.
rro (hemoglobina => 11g/dl) será administrada • Desparasitación en poblaciones con alta
desde la primera consulta hasta los tres meses prevalencia.
de posparto en una dosis diaria de 60 mg de hie- Es necesario realizar un seguimiento de la
rro elemental y 400 microgramos (0.4 mg) de adhesión al tratamiento para lograr los efec-
ácido fólico (1 comprimido diario). tos buscados. La supervisión de la suplemen-
La suplementación con hierro durante el tación y la implementación de acciones de
embarazo previene el bajo nivel de hemo- promoción en la comunidad sobre la impor-
globina en el nacimiento en un 81% y a las 6 tancia de la anemia y sus consecuencias son
semanas posparto en un 93% (Mahomed K estrategias de crucial importancia que deben
2006). Sin embargo la información que existe ser implementadas y evaluadas a nivel local.
sobre su impacto en las gestantes o sus hijos Ante la falta de respuesta al tratamiento
es escasa o nula. se realizará interconsulta con el servicio de
En el caso de detección de anemia por deficien- Hematología.
cia de hierro (hemoglobina < 11 g/dl): se dupli-
cará la dosis a dos comprimidos diarios o inyec- 13.1.1.4. Suplementación con ácido fólico
tables, según tolerancia (CDC 1998, Calvo 2001).
Existe extensa bibliografía que respalda la La deficiencia de ácido fólico produce ane-
dación semanal o bisemanal de hierro, de- mia megaloblástica y puede tener efectos so-
bido a que la misma presenta menos efectos bre el peso al nacer, aumentar la incidencia
colaterales e igual efectividad comparada con de nacimientos de pretérmino y defectos del
la dosis diaria. Estudios controlados por Viteri tubo neural.
demostraron que la repuesta hematológica La suplementación con folato durante el em-
de las poblaciones tratadas una a dos veces barazo parece mejorar los niveles de hemo-
por semana es semejante a la que recibieron globina y el estado del ácido fólico.
53
el micronutriente diariamente (Viteri 1999). La suplementación con folato se asoció con
Estas conclusiones se basan en estudios de una reducción en la proporción de mujeres
absorción de hierro a nivel intestinal. con niveles bajos de hemoglobina en los últi-
mos meses del embarazo (Mahomed K 2006).
En todos los casos se estimulará a la consu-
mición de alimentos ricos en hierro y la apli- La suplementación periconcepcional con
 folato tiene un efecto protector muy sólido los nutrientes, al igual que en cualquier otro
contra los defectos del tubo neural y reduce envase cuyo producto haya sido elaborado
la incidencia de defectos del tubo neural con harina de trigo adicionada.
(Lumley 2006). La dosis recomendada diaria
es de 400 microgramos por vía oral. (7) 13.1.2. Uremia

Las mujeres cuyos fetos o neonatos tienen Se solicita el examen de uremia para evaluar
defectos del tubo neural deben recibir ase- el funcionamiento renal. Durante el embara-
soramiento acerca del riesgo de recurrencia zo se suelen registrar valores menores a los
en un embarazo posterior. Además, se les de fuera del mismo dada la mayor depura-
debe ofrecer suplementación continua con ción renal en este período.
folato. La dosis preventiva recomendada en
estos casos para el período periconcepcional 13.1.3. Glucemia
es de 2000 mcg / día por via oral.
La glucemia durante el embarazo puede pre-
A pesar de esto todavía no se ha determi- sentar algunas variaciones de acuerdo a la
nado cuáles son los beneficios y los riesgos edad gestacional. Se observa con frecuencia
de fortificar los alimentos básicos, como la valores límites inferiores sobre todo en el
harina con folato. primer trimestre del embarazo.
Es fundamental el control de los valores nor-
13.1.1.5. Fortificación de alimentos males de glucemia a lo largo de todo el em-
barazo para poder lograr una detección pre-
• Leche Fortificada. Es un medicamento en coz de cualquier alteración que requiera un
un sostén alimentario. Se encuentra en- estudio específico.
riquecida con: hierro (12 mg), zinc (6 mg) y
ácido ascórbico (100 mg). 13.1.3.1. Detección de diabetes gestacional
Para prevenir la deficiencia de hierro y forta-
lecer la suplementación farmacológica, luego La diabetes gestacional se caracteriza por:
del control se entregará, en el lugar donde • Ser causa de elevada morbimortalidad
realiza el control prenatal, la orden para re- perinatal.
tirar 1 Kg de leche fortificada por mes a toda • Desarrollo de diabetes mellitus clínica en
embarazada y nodriza hasta el 6to mes del más de la mitad de los casos de DMG.
nacimiento de su hijo y 2 kg a las anémicas o • La posibilidad de trastornos para el feto y el
(mujeres) que se encuentren en canal E de la recién nacido vinculados a la hiperglucemia
tabla para evaluación nutricional. del embarazo, tales como la obesidad.
• Harinas fortificadas. A partir de noviembre El diagnóstico oportuno y el tratamiento ade-
de 2003 la harina de trigo destinada al con- cuado mejoran los resultados perinatales. Se de-
sumo que se comercializa en la Argentina se ben realizar todos los esfuerzos para diagnosti-
encuentra adicionada con hierro, ácido fóli- carla precozmente. Para ello deben seguirse con
co, tiamina, riboflavina y niacina (Ley 25.630. atención todos los signos que orienten a una
Prevención de anemias y malformaciones alteración del metabolismo de los hidratos de
54
del tubo neural). carbono en la gestante, ya sean signos clínicos
En el envase se detallan las proporciones de obtenidos en el control del embarazo o ante-

(7) Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementación periconcepcional con folato o multivitami-
nas para la prevención de los defectos del tubo neural. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáti-
cas 2007
cedentes genéticos u obstétricos recabados en • Antecedentes de fetos con malformaciones
la historia clínica de cada embarazada. congénitas en gestaciones previas.
• Mortalidad perinatal por causa desconocida
A fines de identificar a la población con ma- (recién nacido muerto entre la semana 28 de
yor riesgo de desarrollar una diabetes gesta- gestación y 7 días posparto).
cional, se enumeraron una serie de factores • Antecedentes de macrosomía fetal (recién
y la población gestante que los reúne se de- na-cido con peso mayor a 4000 g).
nominó “Grupo con factores de riesgo para • Polihidramnios.
diabetes”.
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
13.1.3.1.1. Grupo con factores de riesgo (PTOG): se realizará, preferentemente entre
para diabetes las 24 y 28 semanas de gestación, a toda
embarazada que integre el Grupo de Riesgo
Se incluye dentro de este grupo a toda em- Aumentado para Diabetes o que presente glu-
barazada que cumpla con los criterios deta- cemias en ayuno mayores o iguales a 105 mg/dl
llados, teniendo en cuenta los siguientes fac- y menores a 126 mg % en plasma.
tores de riesgo:
• Antecedentes de diabetes en familiares de P75: ingesta oral de 75 g de glucosa anhidra
1° grado. en 375 cm3 de agua acidulada con jugo de
• Edad materna mayor de 30 años. limón, en ayunas. Determinación de gluce-
• Obesidad (índice de masa corporal = peso/ mia a los 120 minutos. Valor normal, menor
talla 2 mayor de 27). a 140 mg/dl.
• Enfermedades metabólicas. En todas las pacientes que se encuentren
• Abortos espontáneos. dentro del grupo con factores de riesgo
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores. para diabetes se realizará una prueba
• Hipertensión en embarazos anteriores. de tolerancia oral a la glucosa entre las
• Infecciones urinarias reiteradas durante el 24 y las 28 semanas.
embarazo actual.

ALGORITMO PARA DIABETES GESTACIONAL

55
 Realizadas las pruebas que permitan llegar pielonefritis.
a la presunción del diagnóstico de diabetes El tratamiento de la bacteriuria asintomática
gestacional, la paciente deberá continuar su durante el embarazo evita el desarrollo de
control en alto riesgo, pudiendo realizar un pielonefritis aguda en un 75%. (OR 0,25, IC 95%
doble control en el CAPS, a fin de participar 0,19-0,32) (Smaill F 2007, Vásquez J C 2007).
del curso de preparación para la maternidad. La eficacia conocida de los antibióticos para
controlar la bacteriuria asintomática y re-
13.1.4. Detección de bacteriuria asin- ducir la incidencia de pielonefritis, también
tomática se asocia con una reducción del 40% de los
nacimientos de pretérmino y bajo peso al
Se denomina bacteriuria asintomática a nacer. (OR 0,60, IC 95% 0,45-0,80) (Smaill F 2007).
la presencia significativa de bacterias en Al término del tratamiento, se recomienda
orina cultivada, sin que existan síntomas hacer cultivo de orina de seguimiento para
clínicos de infección del tracto urinario y confirmar la curación.
aún con sedimento normal.
13.1.5. Prevención de la enfermedad he-
La frecuencia de las bacteriurias asintomáticas molítica perinatal
aumenta con la edad materna, la paridad y el
bajo nivel socioeconómico. Dada su importancia la determinación del
El diagnóstico se establece mediante el urocul- grupo y factor sanguíneo serán solicitados
tivo cuantitativo, recomendando su realización en la primera consulta.
entre las 12 y 16 semanas de gestación. La
presencia de gérmenes en orina constituye un Condicionar la entrega del resultado a la
hecho patológico o indica contaminación de la provisión de donantes de sangre consti-
muestra, que se reconoce por la variedad de tuye una grave violación al derecho a la
tipos de gérmenes y su menor cantidad en el salud de la embarazada y su feto y deberá
urocultivo. La existencia de menos de 10.000 ser denunciada a la máxima autoridad de
colonias tiene el 98% de probabilidades de la institución en que se esté efectuando el
constituir una contaminación. control de la embarazada.
Entre el 5 y 10% de las embarazadas cur-
san con un recuento de colonias mayor de El derecho a la salud es un derecho hu-
100.000 bacterias/ml, siendo la Escherichia mano enmarcado en los derechos sociales,
Coli el germen más frecuentemente hallado y económicos y culturales, y demanda del Es-
el cultivo cuantitativo permanece como patrón tado acciones positivas que hagan real su
oro en el diagnóstico. efectivo cumplimiento. Condicionar la entre-
La presencia de un recuento mayor o igual a ga de un estudio a cualquier situación ajena
100.000 colonias bacterianas en orina requiere se constituye una violación a un derecho hu-
tratamiento antibiótico. mano fundamental.
Es conocido el papel que desempeña la infec- Una vez realizado el estudio:
ción urinaria en el desencadenamiento de la • Si la embarazada es Rh positiva, continúa su
amenaza de aborto y del parto pretérmino. Por control según cronograma habitual.
56
esta razón se impone fortalecer todas las me- • Si es Rh negativa, se solicita el grupo sanguí-
didas necesarias a fin de prevenir cada una de neo y factor Rh de la pareja (estudio de com-
las causas que pudieran resultar en un recién patibilidad conyugal).
nacido prematuro. • Si el padre del niño es Rh positivo, se deberá
La bacteriuria asintomática en mujeres no investigar la existencia de anticuerpos mater-
embarazadas aumenta la probabilidad de nos específicos (Prueba de Coombs Indirecta).
Un posicionamiento preventivo debería indi- nal, o se practiquen procedimientos inva-
car la realización de una primera prueba de sivos (amniocentesis y biopsias coriónicas)
Coombs Indirecta en toda mujer Rh negativa se deberá evaluar la necesidad de realizar
más allá de la necesidad de conocer el Rh del profilaxis con gammaglobulina anti D hiper-
padre del actual embarazo. inmune, dado el riesgo de sensibilización
Si la Prueba de Coombs indirecta resulta que estas situaciones conllevan.
negativa, se reiterará la misma cada cuatro
semanas hasta el parto. Su utilización fuera de las circunstancias
Con Prueba de Coombs Indirecta positiva, antes señaladas debe ser cuidadosamente
se considera incompatibilidad Rh materno - evaluada teniendo en cuenta la magnitud
fetal, por lo que será referida a un nivel de de los beneficios reales que se obtendrán en
complejidad adecuado. cada caso, dado el alto costo económico de
Toda mujer Rh negativa no sensibilizada al este recurso.
Ag D deberá recibir gammaglobulina hiper-
inmune Anti-D en las siguientes situaciones. En el posparto con prueba de Coombs di-
recta negativa y recién nacido Rh positivo, 57
Cuando se presenten episodios de metrorra- se aplicará gammaglobulina anti D a la puér-
gia durante la gestación (amenaza de aborto, pera dentro de las 72 horas del parto (300 ug
placenta previa sangrante), se produzca un de gammaglobulina anti D).
aborto o en post aborto completo o incom-
pleto, embarazo ectópico, trauma abdomi- La aplicación de la gammaglobulina anti D,
 dentro de las 72 h. del parto, a puérperas se evaluó la efectividad del tratamiento an-
Rh ne-gativas no sensibilizadas, con hijo Rh tibiótico en las pacientes con vaginosis bac-
positivo, protege en un 84% la probabilidad teriana (McDonald 2006) con las siguientes
de sensibilización. conclusiones:
• El tratamiento antibiótico mostró ser efec-
tivo para curar la vaginosis bacteriana du-
14. Detección de infecciones rante el embarazo pero no se observó una
genitales disminución en la incidencia de parto pre-
maturo ni rotura prematura de membranas
sistemáticamente.
14.1. Vaginosis bacteriana • Reduce el riesgo de bajo peso al nacer.
• Se observó una mayor incidencia de par-
Se denomina vaginosis bacteriana a la en- tos pretérmino en el grupo tratado con
tidad clínica producida por un desequilibrio Clindamicina 300 mg.
en la flora vaginal normal que se manifiesta • La Amoxicilina no resultó eficaz en el trata-
en los casos sintomáticos por la presencia miento de la vaginosis bacteriana.
de prurito, ardor y flujos malolientes carac- • Se recomiendan los tratamientos con Me-
terísticos, no siendo imprescindible realizar tronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7
métodos de laboratorio para su diagnóstico días, en lugar de la dosis única de 2 g en un
en la mayoría de los casos. día, dado su mejor tolerancia.
Se admite que hay un complejo de micro-
organismos presentes y responsables de
la etiología en el cuadro instalado que es A la luz de los resultados obtenidos en
el complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, los últimos estudios internacionales no
anaerobios, mobiluncus, micoplasma, urea- se recomienda el rastreo sistemático de
plasma, etc.). todas las embarazadas con métodos de
La vaginosis bacteriana presenta la siguiente diagnóstico de laboratorio para la de-
sintomatología: flujo genital abundante, ho- tección de vaginosis bacteriana. Debería
mogéneo, blanquecino grisáceo o amarillento, reservarse el tratamiento para aquellos
ligeramente fétido, con o sin burbujas, afectan- casos que presenten sintomatología,
do al epitelio vaginal. Los síntomas vulgares son o bien podría intentarse la detección
poco frecuentes (prurito, ardor, dispareunia). en las pacientes de mayor riesgo para
En una revisión de los estudios del caso-con- desarrollar un parto pretérmino, pues
trol y de la cohorte, encontraron que las mu- es en el único grupo en que se observó
jeres con vaginosis bacteriana tienen aumen- una leve disminución de la incidencia de
tada 1.85 veces la probabilidad de presentar bajo peso (NICE 2003).
un parto pretérmino y un aumento en la inci-
dencia de ruptura prematura de membranas.
Los tratamientos ensayados en pacientes 14.2. Detección de Streptococo B Hemólito-
portadoras incluyeron distintos esquemas co del Grupo B (EGB)
antibióticos como metronidazol oral, la eri-
58
tromicina, la amoxicilina, la clindamicina y es- Según la literatura internacional, alrededor
quemas locales con óvulos y cremas vaginales del 20% (con un rango de 10 a 40%) de las mu-
de igual composición. jeres embarazadas son portadoras del Estrep-
tococo B Hemolítico del Grupo B (Streptococ-
En la revisión sistemática publicada en la cus agalactiae) en vagina y/o recto al final del
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS embarazo. En la Argentina algunos estudios
muestran una incidencia más baja: 5 al 18%. 26.369 donde establece como práctica ru-
Cuando existe colonización materna, si no se tinaria de control y prevención la realización
efectúa ninguna medida de prevención, el del examen de detección del estreptococo
50-70% de los neonatos se colonizan durante Grupo B Agalactiae, a todas las embarazadas
el parto, pero sólo 1-2% de ellos se enferma. con edad gestacional entre las semanas 35 y
La mortalidad producida por la infección 37, presenten o no condiciones de riesgo.
neonatal precoz en los niños que la padecen Es fundamental alertar a las embarazadas
oscila entre un 13-50% en Argentina. para que consulten precozmente ante rup-
Al inicio del trabajo de parto, se debe inves- tura prematura de membranas (RPM) o con
tigar la presencia de los siguientes factores las primeras contracciones sugestivas de tra-
de riesgo: bajo de parto.
• Hijo previo afectado por infección neonatal
por EGB.
• Bacteriuria o infección urinaria por EGB Cabe recordar que el CDC recomienda
detectada durante el presente embarazo. la profilaxis antibiótica sólo en aquellas
• Parto prematuro (menor a 37 semanas de embarazadas que al inicio de su trabajo
edad gestacional). de parto presenten factores de riesgo y
• Rotura prolongada de membranas igual o cultivo positivo para EGB.
mayor a 18 horas.
• Fiebre igual o mayor a 38°C intraparto.
• Cultivo vaginal/rectal positivo para EGB en 15. Detección de infecciones de
la actual gesta, en el caso que hubiera sido transmisión vertical
realizado.
El EGB en la embarazada puede ser causa de
bacteriuria asintomática, infección urinaria, 15.1 Detección de sífilis
corioamnionitis, endometritis y bacteriemia,
que se relaciona con un nivel alto de coloni- La sífilis durante el embarazo trae como con-
zación genital. En la mayoría de los casos, es- secuencia un recién nacido con sífilis congé-
tas infecciones se resuelven con tratamiento nita, la cual es prevenible, un mortinato o un
antibiótico y sin secuelas. aborto espontáneo.
En el niño puede manifestarse como infec- La transmisión se manifiesta luego de la se-
ción localizada o sistémica. La mayoría de los mana 16 de gestación, pero se puede trans-
casos son de inicio precoz y casi todas las in- mitir aún en el primer trimestre, pero no
fecciones mortales suceden en el primer día tiene ninguna manifestación por inmadurez
de vida, existiendo casos de inicio tardío. del sistema inmunitario embriofetal.
El tracto gastrointestinal y el introito vaginal Es importante la detección precoz y el trata-
son los principales reservorios del EGB. miento oportuno para evitar los riesgos fe-
La colonización de las parejas es probable- tales y/o neonatales. La población de riesgo
mente la causa de que la colonización mater- son las personas sexualmente activas y, en el
na se caracterice por ser intermitente y tran- área pediátrica, los recién nacidos de madres
sitoria. Este es el fundamento de la ineficacia infectadas.
del tratamiento de las mujeres colonizadas 59
El control prenatal es el momento ideal para
durante el embarazo (antes del inicio del tra- combinar la prevención, el diagnóstico con
bajo de parto o la ruptura de bolsa) y la razón técnicas de pesquisa y el tratamiento cuando
para realizar el cultivo lo más cercano posible co-rresponda, pudiendo durante la consulta,
a la fecha probable de parto. tanto ellas como sus parejas aclarar dudas
En la Argentina se aprobó la Ley Nacional Nº con respecto a su cuidado y sexualidad.
 La detección de sífilis se realiza en los ca- si se cuenta con el laboratorio adecuado, se re-
sos asintomáticos con pruebas de tamizaje alizará la prueba de confirmación mediante las
mediante la utilización de las pruebas no pruebas treponémicas tales como FTA Abs. (Fluo-
treponémicas, tales como VDRL (Veneral rescent Treponema Antibodies Absorption test) o
Desease Research Laboratory) o RPR MHA-TP (Microhemoaglutinación para trepone-
(Rapid Plasma Reagin). ma palidum). Si no se cuenta con FTA Abs se debe
Existe la posibilidad de falsos positivos y falsos realizar tratamiento para sífilis. Si la FTA Abs. es
negativos y por lo tanto la necesidad de reiter- positiva: realizar tratamiento para sífilis e in-
ar estudios y en casos particulares establecer terconsulta con infectología. Si la FTA Abs. es
confirmación mediante test específicos. negativa con VDRL débilmente positiva, des-
cartar colagenopatías.
Toda prueba no treponémica reac-
tiva, debe ser confirmada por pruebas 15.2. Detección de VIH
treponémicas.
La categorización del estadio de infección
Ante una VDRL no reactiva, la misma se materna, el tratamiento antirretroviral ade-
debe repetir trimestralmente y/o al momen- cuado y la adopción de medidas destinadas
to del parto o posparto inmediato, en caso a minimizar el contacto del feto y el recién
de que la última VDRL haya sido realizada nacido con sangre y otros fluidos corporales
hace más de un mes del nacimiento. maternos, ha permitido disminuir la transmi-
Con VDRL reactiva, aún con títulos bajos, sión vertical.

FLUJOGRAMA PARA SÍFILIS

60

Asegurar seguimiento de los contactos y cumplimiento

del tratamiento al momento del parto.
La serología para VIH será solicitada en la La entrega del resultado positivo del Wes-
primera consulta por el profesional actuante tern Blot debe realizarse con un equipo in-
(médico u obstétrica), previo a haber efec- terdisciplinario que contenga y asesore a la
tuado el proceso de información que debe embarazada acerca de los riesgos de la trans-
culminar con la firma del consentimiento o misión vertical del VIH y de los beneficios y
el rechazo informado. efectos adversos de los distintos esquemas
La ley 25.543/02 establece la obligatoriedad de tratamiento.
del ofrecimiento del test como rutina del
control de embarazo, previa asesoría. El ofre- Las embarazadas que presenten Test de
cimiento se hará extensivo a la pareja. ELISA positivo con Western Blot negativo o
La solicitud de serología para VIH permitirá: indeterminado deberán ser referidas al con-
• Evaluar el estado serológico de la gestante sultorio de infectología para su seguimiento.
y su pareja. Para el control y tratamiento del HIV la em-
• Informar a la embarazada sobre los riesgos barazada será referida a un infectólogo en
de la infección o la enfermedad. el nivel de atención que cuente con dicha
• Planificar estrategias de prevención. infraestructura, como así también se la pon-
• Iniciar la profilaxis en las madres VIH positi- drá en contacto con el/la trabajador/a social,
vas y en sus hijos recién nacidos. psicólogo/a y nutricionista, en tanto que el
lugar donde se lleve a cabo el control obsté-
Ya que la realización del análisis es con- trico dependerá de la complejidad necesaria
fidencial y voluntaria, la asesoría pre- para la atención integral de la paciente.
test es el paso más importante para su • Realizar actividades de promoción de la
aceptación. En este paso, se debe expli- salud para mujeres en edad fértil, ofrecién-
car a la embarazada la importancia de doles la serología para ella y su pareja en eta-
este procedimiento a los fines de reducir pa preconcepcional.
la transmisión vertical de la enfermedad • Aumentar la captación precoz de las em-
y también concientizar acerca de la in- barazadas no diagnosticadas y de las ya in-
clusión de su pareja sexual en el testeo. fectadas.
• Ofrecer serología universal y voluntaria
En el pre-test es fundamental explicar deta- como parte del control prenatal en la pri-
lladamente los alcances tanto de un resul- mera consulta, realizando asesoría sobre
tado positivo como negativo. transmisión vertical.
Si la embarazada acepta y el resultado del • Diagnóstico temprano de la infección por
testeo es negativo se ofrecerá repetirlo en VIH, asegurando la accesibilidad a los labora-
cada trimestre del embarazo. torios a través de turnos programados desde
En caso de ser positivo el Test de ELISA, se el 1º nivel de atención.
deberá realizar la prueba confirmatoria de • Repetir en las embarazadas VIH negativas
Western Blot. La positividad de la prueba la serología en el 3° trimestre, como mínimo.
de Western Blot confirma el diagnóstico de • Fortalecer el mecanismo de referencia y
VIH luego de haberse realizado una segunda contrarreferencia, a efectos de que la em-
muestra de ratificación de identidad. barazada VIH positiva realice el tratamiento
61
La entrega de un resultado positivo del ELISA de terapia antirretroviral y continúe su con-
para HIV debe ser realizada por un profesio- trol prenatal.
nal habilitado quien explicará a la embaraza- • Efectuar la elección del modo del parto.
da acerca de la necesidad de realizar la prue- • Realizar Profilaxis ARV durante el parto y al
ba confirmatoria definitiva. recién nacido, y asesorar a la madre acerca
del riesgo de la lactancia, recomendando la
 alimentación de sustitución para el mismo. barazada se solicitará el antígeno de super-
• Requerir el resultado del test de VIH al in- ficie para Hepatitis B (HBsAg). Si el resultado
gresar al hospital. De no contar con él, se rea- es positivo, se determinará la presencia de
lizará un test rápido, para implementar, de ser Antígeno e (HBeAg) como parámetro para
necesario, el esquema de prevención. evaluar la replicación viral activa.
En este caso también debe estar presente la
posibilidad de información y decisión infor-
mada de la mujer, pues la obligación legal es Si el resultado de la serología es positivo,
de ofrecimiento y derecho de la embarazada el recién nacido deberá recibir inmuno-
de realizarse el estudio, no de ser realizado globulina específica contra hepatitis B y
sin la consulta correspondiente. vacunación para hepatitis B dentro de las
doce horas de vida, según el Plan Nacio-
15.3. Detección de Hepatitis B nal de Vacunación 2010. Con esta inter-
vención se previene aproximadamente el
La hepatitis B es una infección viral que puede 95% de la transmisión perinatal.
ser asintomática o manifestar diferentes sín-
tomas (fiebre, ictericia y dolor abdominal). El
virus de la hepatitis B tiene un período de la En caso de que la embarazada esté vacunada
incubación de 6 semanas a 6 meses. Se excreta contra hepatitis B, se podrá solicitar la titu-
en varios fluidos corporales incluyendo sangre, lación de anticuerpos contra el antígeno de
saliva, vaginal y leche materna. Estos líquidos superficie (anticuerpo HBs), a fin de compro-
por lo tanto pueden ser altamente infecciosos. bar inmunidad.
Se resuelve entre 4 a 8 semanas, dejando in-
munidad natural permanente. El embarazo no constituye una contrain-
dicación para recibir la vacuna para he-
Existen cuatro vías de transmisión: parenteral patitis B a partir del segundo trimestre.
(compartir agujas o jeringas), sexual, perinatal
o vertical (madre infectada a hijo) y horizontal
(conviviente con personas infectadas).

La hepatitis B aguda durante el primer tri-

mestre del embarazo no se asocia a malfor-
maciones fetales o abortos espontáneos; sin
embargo, cuando se presenta en el último
trimestre, algunos autores describen mayor
incidencia de partos prematuros.
En países de baja prevalencia, como en la Ar-
gentina, el porcentaje de portadoras crónicas
está entre el 0,5 al 1%, y hasta el 0,2% tiene el
riesgo de contraer hepatitis B en el embarazo.
El 85% de los bebés nacidos de madres que
62
son positivas para el antígeno de la hepatitis
B (HBeAg) se convertirán posteriormente en
portadores crónicos de HBs Ag, comparado
con el 31% de los bebés que nacen de madres
que son negativas para el antígeno e (HBeAg).
Para la detección de la hepatitis B en la em-
 FLUJOGRAMA PARA HIV

63

Para información más detallada se sugiere la lectura de Recomendaciones para el Tratamiento de la Infección por VIH en la
mujer embarazada y para la Reducción de la Transmisión Vertical, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
 15.4. Detección de toxoplasmosis ción reciente, por lo cual debemos solicitar
el estudio de muestras pareadas, es decir
La toxoplasmosis es una zoonosis endémica. comparar los resultados serológicos de dos
Entre el 20 y el 30% de las madres tienen tí- muestras extraídas con dos a tres semanas
tulos de anticuerpos positivos al iniciarse la de diferencia pero analizadas en el mismo
gestación. De dos a siete por mil embaraza- momento.
das presentan enfermedad activa durante la
gestación. Sí los valores de IgG se mantienen estables, se
La tasa de transmisión vertical varía con la estará en presencia de una infección pasada; si
edad gestacional, siendo sólo del 10 % en el se cuadriplican se estará frente a una infección
primer trimestre e incrementándose a casi el reciente.
90% cuando la primoinfección se produce en Otra alternativa es solicitar el dosaje de IgM e IgA.
el último trimestre. Los títulos de IgG elevados con IgM negativa se
Cuando la primoinfección ocurre en etapas consideran infección pasada y no se requiere
muy tempranas del embarazo, puede causar el tratamiento.
aborto espontáneo o la muerte fetal intraútero. Con títulos de IgG elevados e IgM positiva,
La infección congénita (transmisión verti- es necesario solicitar una IgA dado que la
cal) puede provocar en el feto coriorretinitis, IgM puede mantenerse positiva hasta un año
hidro o microcefalia y calcificaciones intra- después de la primoinfección. De resultar
craneales. Los más propensos a infectarse positiva también la IgA, se interpreta como
son los nacidos de madres VIH y toxoplasmo- infección aguda y se deriva a Infectología
sis positivas, por lo que estos niños deben para su tratamiento.
ser evaluados sistemáticamente. Una IgG e IgM positivas con una IgA negativa
se interpreta como primoinfección ocurrida
La infección materna cursa en la mayoría de con tres meses de anterioridad como míni-
los casos en forma asintomática por lo que mo, dado que la IgA se negativiza alrededor
su diagnóstico sólo es posible mediante la de los tres meses de la primoinfección.
realización de test serológicos de los cuales
existen diferentes pruebas: • IgG negativa en el embarazo: Debe solici-
• Reacción de Sabin-Feldman. tarse serología en cada trimestre e instruir a
• Elisa: para definir seroconversión pero difícil la paciente sobre los cuidados preventivos.
para determinar cuadruplicación. • Correcto lavado de manos y de los utensi-
• Hemaglutinación directa (HAI). lios de cocina luego de manipular carne cru-
• Aglutinación directa. da o vegetales frescos.
• Inmunofluorescencia indirecta. • Limpiar adecuadamente las superficies de
la cocina donde se apoyaron carnes crudas.
La interpretación de los resultados puede • Comer carnes bien cocidas.
dar origen a los siguientes escenarios: • No comer vegetales crudos cuando no se
• IgG positiva preconcepcional: pueda tener la seguridad de que hayan sido
La IgG específica positiva preconcepcional bien lavados.
significa que la mujer ha tenido la primoin- • Comer frutas previamente lavadas.
64
fección antes del embarazo. • Evitar comer huevos crudos y leche no pas-
• IgG positiva detectada durante el embara- teurizada.
zo en valores superiores al punto de corte • Cuando se realizan trabajos de jardinería,
y sin conocimiento de IgG preconcepcional: utilizar guantes y luego lavarse las manos.
Ante esta situación, no podemos saber si se Frente a una paciente en la que se sospecha
trata de una infección pasada o una infec- infección aguda, siendo su IgG negativa debe
 TESTEO SEROLÓGICO PARA TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

Título menor a cuadruplicación

Toxoplasmosis pasada

2º muestra IgG pareada en Cuadruplicación

14 o21 días

Toxoplasmosis (+) superior al punto

de corte de normalidad de acuerdo a IgG (+) e IgM (+) e IgA (+)
técnica de laboratorio realizada. Primoinfección ocurrida en un Derivación a Infectología
1º muestra IgG en 1º trimestre lapso menor a 3 meses

Solicitar IgM/IgA IgG (+) e IgM (+) e IgA (-)

Primoinfección ocurrida hace
más de 3 meses

IgG (+) e IgM (-)

Infección pasada.

investigarse la IgM, la cual se positiva más pre- por la aparición de parasitemia, seroconver-
cozmente. sión y/ o manifestaciones clínicas hasta 4
Luego del parto se realizará control clínico y meses post-exposición.
serológico del recién nacido de madres con Se solicitará el testeo de rutina en el primer
diagnóstico de infección aguda durante el control prenatal y mediante dos técnicas dife-
embarazo, mediante la determinación de rentes. Los pares de reacciones serológicas
IgM, IgA e IgG que se compararán con los tí- que pueden solicitarse son:
tulos maternos. • Prueba de aglutinación (HAI) – Aglutinación
Dado que sólo los anticuerpos IgG atraviesan Directa (AD).
placenta, la determinación de IgM e IgA en • Prueba de aglutinación (HAI) – Enzimo In-
suero del recién nacido harán el diagnóstico muno ensayo (ELISA).
de infección prenatal. • Prueba de aglutinación (HAI) – Inmunope-
Ante cualquier duda diagnóstica debe reali- roxidasa (IP).
zarse la interconsulta con infectología. • Prueba de aglutinación (HAI ) – Inmunoflu-
roscencia indirecta (IFI).

15.5. Detección de chagas La prevalencia de la infección por Tripano-

soma Cruzi en mujeres varía ampliamente
De acuerdo a la Ley Provincial 13.005/03 en las diferentes regiones. La enfermedad
la detección y denuncia de chagas es prenatal no está limitada a áreas rurales y
obligatoria. tiene una frecuencia creciente en las zonas
65
urbanas debido a corrientes migratorias de
El chagas es una enfermedad adquirida por zonas endémicas. En la Argentina la tasa de
transmisión vectorial (a través de la popular- prevalencia de infección chagásica en mujeres
mente llamada vinchuca) y no vectorial (por embarazadas oscila entre el 7% y el 32%. La
transfusiones, vertical, trasplante de órga- incidencia de la transmisión congénita de
nos, vía oral o accidental) que se caracteriza madres con serología positiva tiene un rango
 entre 1,5 a 10.5 %. su evaluación y seguimiento integral, sólo
El diagnóstico de infección se realiza con cuando se detecten alteraciones cardiológi-
dos pruebas positivas, y el descarte con dos cas o del tracto intestinal.
pruebas negativas. De contar con una prue-
ba positiva y otra negativa, se solicitará una Las embarazadas infectadas no deben
tercera prueba, que puede ser un ELISA si realizar tratamiento con drogas tripa-
ésta no fue ya solicitada en el primer par de nomicidas. La transmisión vertical de
técnicas de diagnóstico. Tripanosoma Cruzi no se puede preve-
Si la serología es negativa , dado que la provin- nir cuando se detecta la infección en el
cia de Buenos Aires se encuentra dentro del embarazo.
área endémica que se extiende al sur hasta el
paralelo que pasa por Carmen de Patagones, El resultado positivo o negativo para chagas
y a la intensa afluencia de población que mi- de la embarazada siempre deberá constar en
gra desde las provincias más afectadas por la la historia clínica materna y en la libreta sani-
enfermedad, es recomendable repetir el tes- taria, ya que los recién nacidos de madres
teo en el tercer trimestre. serológicamente positivas deberán realizar
estudios y, en caso de detectarse una para-
La embarazada que sea diagnosticada como sitemia positiva,
positiva para chagas, lo que no significa enfer- será necesario iniciar el tratamiento inmediato.
medad, no tiene riesgo aumentado en el em- El diagnóstico temprano en el recién nacido
barazo pero es importante informarla sobre la (visualización directa o aislamiento del Tri-
necesidad de un testeo al recién nacido. panosoma Cruzi) y el tratamiento oportuno
Será derivada al nivel adecuado que permita de la infección prenatal permiten alcanzar la
cura en el 99% de los casos.

CIRCUITO ANALÍTICO PARA CHAGAS

Embarazada

Muestra de suero

Técnica 1 Técnica 2

-/- -/+ +/+

Desempatar con técnica 3

- +
66

2° Nivel de atención
 prevención del coqueluche y en el puer-
16. Vacunación perio doble viral (rubéola y sarampión)
para prevenir el síndrome de rubéola
congénita.
El objetivo de la vacunación en la embara- Tanto las vacunas inactivadas como aque-
zada consiste en conferirle inmunidad activa llas a virus vivos pueden ser administradas
a la madre e inmunidad pasiva al niño en su a mujeres que amamantan. El amaman-
vida intrauterina, que se cumple por pasaje tamiento no afecta la vacuna y no es una
de anti-cuerpos maternos a la circulación fe- contraindicación para su administración,
tal a través de la barrera placentaria. ya sea a virus vivo o atenuado, en la em-
Como los mecanismos inmunitarios del barazada o en el lactante.
niño no están maduros en el momento del
nacimiento y por consecuencia las defensas 16.1. Prevención del tétanos neonatal y
no aparecen inmediatamente, resulta de puerperal
gran utilidad que a través de la circulación
placentaria la madre transmita anticuerpos La inmunización adecuada de las mujeres con
que defiendan al niño en sus primeros me- Toxoide Tetánico (TT) o Doble bacteriana adul-
ses de vida. tos (dTa) previene el tétanos neonatal y puer-
Cuando los potenciales eventos adversos son peral. El recién nacido queda protegido en for-
bajos y la posibilidad de exposición a la enferme- ma pasiva gracias a los anticuerpos maternos
dad es alta, pudiendo poner en riesgo a la madre que pasan por la placenta al sistema circulato-
o al feto, la vacunación debe indicarse porque rio del feto.
los beneficios superan los riesgos teóricos. Las buenas prácticas de higiene durante el
Generalmente las vacunas a virus vivos están parto y el cuidado de la herida umbilical hasta
contraindicadas en las mujeres embarazadas su cicatrización son medidas que contribuyen
debido al riesgo teórico de transmisión del a prevenir el tétanos neonatal y otras infeccio-
virus de la vacuna al feto, intraútero. En caso nes. La inmunización adecuada de las gestan-
de administrarse en forma inadvertida se le tes con (TT) o (TD) es eficaz, incluso si la herida
debe explicar a la madre los riesgos poten- umbilical se infecta con Clostridium Tetani.
ciales para el feto. A pesar de esto no hay El tétanos, enfermedad producida por la
casos registrados de morbilidad fetal ni neo- exotoxina del Clostridium tetani, es TOTAL-
natal y la administración accidental de una MENTE EVITABLE mediante inmunización ac-
vacuna a virus vivo no es una indicación para tiva de la gestante.
finalizar el embarazo. El plan de vacunación recomendado
Las vacunas administradas a la mujer em- para la primovacunacíón en embaraza-
brazada protegen a la madre y al niño por das es el siguiente:
nacer. No existe riesgo para el feto cuando se Esquema Completo: Tres dosis de Toxoide Ti-
inmuniza pasivamente a la madre con inmu- tánico (TT) o Difteria Tétanos (DT).
noglobulinas. • Primera dosis entre las 20 y 24 semanas.
• Segunda dosis entre las semanas 26 y 32,
respetando un intervalo mínimo de cuatro
67
En el calendario oficial de nuestro país, semanas entre la primera y segunda dosis.
las vacunas que se pueden administrar • Tercera dosis menos seis meses entre la se-
a la embarazada son: DTa (doble adultos gunda y la tercera.
– difteria y tétanos) previene el tétanos
neonatal, antigripal (otoño-invierno), No se vacunará a la embarazada que acre-
DTPa (tétanos – difteria- pertussis) en dite previamente el esquema completo y el
 lapso de tiempo transcurrido desde enton- A pesar de que no exista evidencia que
ces sea inferior a 10 años. los toxoides tetánico y diftérico sean
teratogénicos se debe esperar al segun-
Si el tiempo transcurrido es mayor de diez do trimestre del embarazo para admi-
años o el esquema de vacunación fue incom- nistrar Dta.
pleto se le dará una dosis de refuerzo entre
las 20 y las 24 semanas. 16.2 Vacuna DTPa (tétanos, difteria y
Si quedan menos de 10 semanas entre Pertussis)
la primera dosis y la fecha probable de
parto puede darse la segunda dosis a las Dada la situación epidemiológica actual, se
cuatro semanas, quedando así dos se- consensuó vacunar a todas las mujeres em-
manas entre la última dosis y el parto. barazadas a partir de la vigésima semana de
En ese caso los recién nacidos recibirán gestación con el objeto de disminuir la mor-
protección satisfactoria pero no optima. talidad en lactantes menores de seis meses.

En las áreas de alto riesgo de tétanos neona- 16.2.1. Propósitos y objetivos de la vacu-
tal, en base a que no se ha demostrado efec- nación en embarazadas con dTpa
to teratogénico del TT, se recomienda iniciar
la primera dosis o aplicar el refuerzo en el • Disminuir la morbilidad y la mortalidad por
primer contacto de la mujer con el equipo de tos convulsa en niños menores de seis meses
salud, esté o no embarazada. en la Argentina.

Atención y
Laboratorios de la Red de EFE Toma de muestra asesoramiento Control prenatal
y Lab. Nac. Ref.

Recién nacido Toma de muestra

IgM ( + )
IgM ( - )

Sin manifestaciones Con manifestaciones Sin manifestaciones

68 No es caso de infección Infección congénita por rubéola

congénita

Seguimiento caso
• Controlar la enfermedad y la infección por completo son 2 dosis separadas por 6 meses
B. Pertussis en la Argentina. como mínimo entre cada dosis.
población objetivo son mujeres embaraza- • Hepatitis B
das a partir de las 20 semanas de edad Quienes hayan tenido más de una pareja
gestacional. sexual en los últimos 6 meses, enferme-
• Mujeres embarazadas que nunca recibie- dades de transmisión sexual, adicciones a
ron dTpa, a partir de la vigésima semana de drogas, pareja sexual HBs Ag positiva, DEBEN
gestación, independientemente del estado ser vacunadas.
de vacunación antitetánica previa.
• Puérperas con niños menores de 6 meses
que nunca recibieron dTpa, deben recibir la 16.4. Reducción del síndrome de rubéo-
vacuna antes de su egreso de la maternidad. la congénita
• En el manejo de heridas de las embaraza-
das en quienes transcurrieron más de cinco La rubéola es una enfermedad exan-
años desde la última dosis de dT (profilaxis temática viral, cuya importancia epide-
antitetánica), si nunca recibieron dTap. En miológica radica en las consecuencias
este caso, debe aplicarse una dosis única de que el síndrome de rubéola congénita
dTpa como refuerzo, en reemplazo de dT. puede producir en el feto o en el recién
• Si está indicada una dosis de refuerzo de nacido cuando las madres se infectan
dT durante el embarazo (p.ej. transcurrieron durante la gestación.
más de 10 años desde la última dosis) se
aplicará dTpa a partir de la vigésima semana Durante el primer trimestre de embarazo
de gestación, en reemplazo de dT. los fetos están expuestos a mayor riesgo de
• En mujeres embarazadas en las que se muerte intrauterina o aborto espontáneo.
desconoce su antecedente de vacuna an- Además, hasta el 90% de los recién nacidos
titetánica o quienes tienen un esquema in- puede presentar malformaciones congénitas
completo. El esquema para las mujeres no de importantes órganos y sistemas, que in-
vacunadas es de tres dosis de dT a los 0, 1 y cluyen defectos aislados o combinados (tales
6 a 12 meses. como sordera, cataratas, microftalmia, glau-
• Si la embarazada nunca recibió dTpa, una coma congénito, microcefalia, meningoence-
de las dosis de dT debe ser reemplazada por falitis, persistencia del conducto arterioso,
esta vacuna, aplicada a partir de la vigésima defectos del tabique interauricular o inter-
semana de gestación. ventricular, púrpura, hepatoesplenomegalia,
ictericia y osteopatía radiólucida).
En el marco de la estrategia de rápida elimi-
16.3. Otras vacunas recomendadas nación de la rubéola y del Síndrome de
durante el embarazo Rubéola Congénita (SRC), la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) recomienda
• Vacuna de Influenza (antigripal) la realización de una campaña de vacunación
Se recomienda que todas las mujeres em- única en adolescentes y adultos, hombres y
barazadas, en cualquier trimestre de la mujeres, con vacuna doble viral (sarampión-
69
gestación y durante los seis primeros meses rubéola), además del mantenimiento de
del puerperio, reciban profilaxis con vacuna coberturas mayores al 95% con la vacuna tri-
antigripal. ple viral (sarampión-rubéola-paperas), según
• Hepatitis A el esquema regular de inmunizaciones.
En caso de riesgo epidemiológico se indicará La vacunación es masiva y, por lo tanto, incor-
la vacuna durante el embarazo. El esquema pora a grandes sectores de la población. En
 caso de que las mujeres se vacunen descono- to a mujeres que desconocían su condición
ciendo su condición de embarazo es de vital de embarazo.
importancia el rol del médico para informar y A continuación se muestra el flujograma del
tranquilizar a las madres y su familia, como seguimiento de la madre y el recién nacido
también para asegurar un óptimo control y de la madre vacunada durante el embarazo
seguimiento del embarazo, el parto y la aten- (obtenido del Protocolo para Investigación
ción del recién nacido. de Mujeres Vacunadas Contra la Rubéola
El conocimiento sobre la seguridad de la va- en la Campaña que Desconocían estar Em-
cuna administrada durante el embarazo ha barazadas y Evaluación del Recién Nacido.
sido reforzado por países de América que MSN 2004).
hicieron campañas de vacunación en mu-
jeres de edad fértil y el posterior seguimien

Embarazadas a Controlar

SI NO

Esquema Completo Toxoide Tetánico:

• 1ª dosis: 20 a 24 sem.
• 2ª dosis: 26 a 32 sem.
• 3ª dosis 6º mes del puerperio
SI NO

Menos 10 años

SI NO

No se vacuna Toxoide Tetánico

20 a 24 sem. Refuerzo

70
 torias de la FCF –dips–) permite al profesional
17. Estudios complementarios
contar con un elemento más de confirmación
para evaluar la salud fetal de la vitalidad fetal, si en su realización se cui-
da de respetar todos los requerimientos téc-
17.1. Estudio ecográfico nicos que permiten considerarlo como una
prueba fiable ya que el sólo registro aislado
Se efectuará en el 1°, 2° y 3° trimestre, en
de la frecuencia sin el resto de los elementos
caso de que el profesional lo considere nece-
que describen el estudio constituye un pro-
sario y exista recurso disponible.
cedimiento que lo único que permite afirmar
• Confirmación de la fecha de parto cuando la
es que la frecuencia del feto se halla dentro
ecografía se realiza antes de las 20 semanas.
o fuera del rango que se considera normal.
• Evaluación de la fecha de parto cuando la
Correctamente realizado constituye un valio-
amenorrea no es confiable.
so elemento en la investigación de la vitalidad
• Malformaciones fetales.
fetal, por lo que debe ser considerado como
• Placenta previa.
un importante recurso en el control de la
• Embarazo múltiple.
salud materno fetal.
• Detección de las alteraciones de la canti-
dad del líquido amniótico.
Para su clasificación se deberá tener en
• Sospecha de algunas enfermedades cro-
cuenta:
mosómicas.
• Línea de base: se considera línea de base
• Muerte fetal.
normal cuando la FCF oscila entre 110 a 160
• Embarazo ectópico.
latidos por minuto.
• Mola hidatiforme.
• Variabilidad: se define como fluctuaciones
•Restricción del Crecimiento Intrauterino
irregulares en la línea de base de la frecuencia
(RCIU).
cardiaca fetal con una amplitud de más de 10
minutos. La variabilidad se puede describir por
medio de cuatro definiciones:
17.2 Monitoreo fetal • Ausente: la amplitud del rango de la FCF es
indetectable.
El monitoreo fetal electrónico puede ser uti-
• Mínima: el rango de amplitud de la FCF es
lizado en el período anteparto e intraparto.
detectable, pero inferior o igual a 5 latidos
por minuto.
17. 2. 1. Monitoreo fetal anteparto • Moderada: el rango de amplitud de la FCF
(non stress test: NST) va de 6 a 25 latidos por minuto.
• Marcada: el rango de amplitud de la FCF es
Consiste en el registro electrónico continuo
superior a 25 latidos por minuto.
de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y de
• Aceleraciones: las aceleraciones de la FCF
los movimientos fetales espontáneos por un
son claramente visibles y se caracterizan
corto período de tiempo. En general la FCF se
como un brusco aumento o desviación hacia
controla durante 20 minutos, pero hasta 40
arriba de la línea de base de la FCF. El pico
minutos de la vigilancia puede ser necesaria
de la aceleración debe ser mayor o igual a
para dar cuenta de las variaciones en el feto. 71
15 latidos por minuto y el tiempo desde el
inicio para volver a su estado básico debe ser
La presencia de un patrón normal (frecuen-
mayor o igual a 15 segundos.
cia cardiaca basal entre 110 y 160 latidos por
• Desaceleraciones: es la disminución y el
minuto; variabilidad de la frecuencia de base;
retorno de la FCF al valor de referencia aso-
ascensos de la FCF y ausencia de caídas transi-
ciado o no con una contracción uterina.
 La interpretación del monitoreo fetal (ante 18.1 Tabaquismo
o intraparto) se registra como reactivo o no
reactivo. El tabaco es una de las drogas más frecuen-
• Prueba reactiva: 2 o más ascensos de la temente consumida, por lo que debe evi-
FCF asociados con los movimientos fetales tarse su consumo durante el embarazo,
en un período máximo de 20 minutos. pues está demostrado que en forma aislada
• Prueba no reactiva: presenta patrones de o continua, aumenta el riesgo reproductivo,
anormalidad, línea de base taquicárdica o puede provocar serios daños al feto y a los
bradicárdica; ausencia de variabilidad entre recién nacidos.
latidos y presentación de desaceleraciones o La OMS estima que en los países desarro-
Dips tipo I, o II o III. llados el consumo de tabaco por las mujeres
La evidencia científica disponible hasta la fe- está por encima del 20%, mientras que en los
cha es escasa y débil. No recomienda ni re- países en vías de desarrollo las cifras de mu-
tracta el uso del monitoreo fetal anteparto jeres que fuman se ubican en torno al 9% con
para embarazos de bajo riesgo en relación a amplias oscilaciones.
la disminución de la morbi-mortalidad peri-
natal con la utilización de esta metodología. Según la Encuesta Perinatal, realizada en
2008 en la provincia de Buenos Aires y CABA,
la proporción de embarazadas que dijeron
18. Adicciones y embarazo haber fumado fue del 19,5%, incrementán-
dose a un 20,9% en las menores de 19 años.

Existen prácticas o conductas no seguras El consumo de cigarrillos durante el embara-

que se deberán trabajar en el embarazo, zo se asocia con:
ya que suele ser un momento especial en • Bajo peso al nacer.
el que la mayoría de las mujeres están dis- • Restricción en el crecimiento fetal.
puestas a realizar cambios para garantizar • Partos pretérmino.
la salud de su futuro hijo. Por esta razón • Complicaciones del embarazo, parto y
muchos programas para cesación del ta- puerperio.
baquismo, el alcohol y las drogas suelen • Abortos espontáneos.
tener un efecto mucho más positivo sobre la • Muerte fetal.
salud y la vida de las mujeres embarazadas. • Muertes neonatales.
Sabiendo que es difícil para los prestadores • Disminución de la calidad y cantidad de la
interrogar estos aspectos y que también es leche materna.
complejo para las mujeres admitir algunas
de estas situaciones que pueden variar a lo Si se realiza prevención antitabáquica y se
largo del embarazo, se recomienda reinte- logra que las embarazadas dejen de fumar,
rrogar acerca de estos hábitos. entre los beneficios que se obtendrán figuran:
Esta búsqueda en diferentes instancias per-
mitirá constatar si las intervenciones desarro- • Que los recién nacidos pesen en promedio
lladas son exitosas o por el contrario fracasan. entre 200 g y 400 g más, ya que se calcula
72 Los servicios deberán tener establecidos los que cada cigarrillo/día puede ser respon-
pasos para brindar apoyo en las situaciones sable de 10 gramos menos de peso al nacer.
en las que se establezcan estos diagnósticos. • Que descienda aproximadamente a la mi-
La falta de respuesta o la improvisación pueden tad el bajo peso al nacer, disminuyendo los
ser altamente perjudiciales. casos de su principal componente (Restric-
ción en el Crecimiento Intrauterino) y de
prematurez –ambas causas asociadas a la énfasis en recordar a las mujeres gestantes
morbi-mortalidad neonatal. que apenas sepan o sospechen que están
• Que sea mínima la probabilidad de que el embarazadas deben suspender el consumo
bebé tenga una muerte súbita, ya que si la de bebidas alcohólicas, ya que no se ha de-
madre logra cesar el uso del tabaco en el terminado cuál es el nivel seguro.
primer trimestre del embarazo, casi no se no- El alcohol atraviesa la placenta y es metabo-
tarían diferencias entre los hijos de madres lizado muy lentamente. Este efecto puede
fumadoras y no fumadoras, siendo probable ser teratogénico para el feto.
que mejore el crecimiento fetal.
• Se evitaría el desarrollo de problemas El Síndrome Alcohólico Fetal es una de las
vinculados a la placenta (placenta previa, causas más comunes de retardo mental,
desprendimiento prematuro de placenta), como así también de RCIU, y es totalmente
descendería el riesgo de rotura prematura prevenible si se acompaña a la embarazada
de membranas y la probabilidad de sufrir en su proceso de cesar de tomar alcohol.
muerte súbita disminuiría en 1/3. El consumo de alcohol durante el embarazo
• Que las mujeres con hábito de fumar que se asocia con mayor riesgo de aborto, muerte
además presenten otros factores de riesgo fetal y BPN.
(mayores de 35 años, grandes multíparas, Por otra parte, el consumo de alcohol duran-
otras condiciones médicas graves, otras adic- te la lactancia puede disminuir la eyección
ciones) y cesen de fumar, faciliten el descen- láctea y provocar algunos trastornos neu-
so del riesgo de mortalidad perinatal. rológicos menores en el recién nacido.
También es importante y necesario explicar a Las estadísticas señalan que el 66 % de la po-
la embarazada y su familia sobre los riesgos blación de 15 a 65 años consume alcohol. La
que implica un ambiente con humo, hacien- edad de inicio promedio se ubica alrededor
do énfasis en que si se evita fumar cerca de de los 17 años. (Ministerio de Salud de la
la embarazada o el recién nacido (fumadores Nación Informe 2012).
pasivos), haciéndolo al aire libre, se obten- La población joven es la más inducida al
drían los siguientes resultados positivos: consumo de alcohol en especial, la cerveza.
• Disminución de las probabilidades de un Los agentes de salud deben hablar del tema
Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), desde la primera consulta y alertar sobre
con riesgo de Bajo peso al nacer (BPN). los riesgos para la madre y el bebé. Una vez
• Si se libra a los niños de la exposición al establecida la relación profesional/embara-
humo del tabaco, especialmente en los pri- zada, es importante reflexionar con ella y su
meros años de vida, se impedirá que sufran pareja sobre los riesgos del consumo de al-
frecuentemente infecciones respiratorias ba- cohol durante el embarazo y la lactancia, ya
jas y otitis y tengan menos probabilidad de que se asocia a problemas físicos y psíquicos
desarrollar asma. en el niño por nacer.
Un trabajo de prevención y acompañamien-
Es probable obtener éxito en la cesación si las to en este periodo, sostenido desde un clima
mujeres ya han tenido otros intentos por de- de empatía y comprensión, facilitará el acer-
jar de fumar, tienen parejas que no fuman y/o camiento y confianza para las consultas vin-
73
tienen apoyo familiar para dejar el cigarrillo. culadas al consumo, no sólo de alcohol sino
también de otras sustancias perjudiciales.
El hecho de que una mujer embarazada no
18.2 Alcohol pueda suspender el consumo de alcohol durante
el embarazo indica una dificultad sobre el
Los profesionales de salud deberán hacer propio cuidado que requiere ayuda.
 Es indispensable vincularla con el equipo de que los recién nacidos no expuestos.
salud mental o servicio social del hospital o Algunos recién nacidos podrían presentar ex-
centro de salud para que reciba la orientación, cesivo llanto y temblores de forma similar al
asesoramiento y/o tratamiento necesario. síndrome de abstinencia de los adultos, otros
Al mismo tiempo el trabajo interdisciplina- pueden presentar dificultades para dormir o
rio permitirá una evaluación integrada de la por el contrario permanecer durmiendo por
situación familiar que permita una atención muchas horas, se ha comunicado que los hijos
y prevención integral. de madres cocainómanas tienen mayor proba-
bilidad de sufrir un síndrome de muerte súbita
18.3 Drogas y mayor dificultad para alimentarse. Estos
trastornos suelen ser transitorios y revierten
El porcentaje de mujeres que usa drogas ile- en los primeros meses de vida.
gales como la marihuana, cocaína, éxtasis, El consumo de marihuana durante el em-
anfetaminas o heroína es difícil de deter- barazo lleva a una mayor probabilidad de
minar, pero se estima inferior al 3% de los presentar una RCI y bajo peso al nacer. Al-
embarazos según datos comunicados por el gunos niños al nacer podrían presentar exce-
Centro para el Control y Prevención de Enfer- sivo llanto y temblores de forma similar que
medades (CDC). el síndrome de abstinencia en los adultos.
Estas y otras drogas ilegales pueden provo- Hasta el momento no se ha demostrado un
car diversos riesgos durante el embarazo, riesgo elevado de problemas de aprendizaje
algunos de ellos asociados con recién naci- o conducta en estos niños.
dos pequeños para la edad gestacional o
un amplio espectro de síntomas como Aquellas mujeres que deseen abandonar el
defectos congénitos, problemas de con- consumo de drogas durante el embarazo de-
ducta o aprendizaje. Sin embargo, como berán ser apoyadas y referidas a los Centros
la mayoría de las gestantes que consumen Provinciales de Atención (CPA), que son espa-
drogas ilegales también consumen alco- cios de recepción, asesoramiento, atención
hol y tabaco, es difícil determinar cuales y derivación y constituyen una red pública y
son los problemas de salud específica- gratuita de atención en la provincia de Buenos
mente provocados por las drogas ilícitas. Aires, desarrollando tareas de prevención y
La cocaína usada durante el embarazo puede asistencia de las adicciones y control de la co-
afectar a la madre y su feto de diversas mane- mercialización de bebidas alcohólicas.
ras. Durante los primeros meses, puede au- Con presencia en cada uno de los municipios
mentar el riesgo de aborto, más tardíamente de la provincia, los CPA trabajan articula-
puede desencadenar un parto de pretérmi- damente con diversos actores en el ámbito
no, aumento de desprendimiento prematuro comunitario a fin de brindar respuestas inte-
de placenta normo inserta o generar una res- grales a las demandas específicas de las per-
tricción del crecimiento intrauterino (RCI), sonas en su entorno social. Cuentan también
con el riesgo de provocar un recién nacido con Casas de Día que son establecimientos
pequeño para la edad gestacional (PEG) y/o de atención intermedia a las que se derivan
un mayor riesgo de que presente defectos determinadas personas según la situación de
74
congénitos. consumo que estén viviendo.
Los niños expuestos a la cocaína durante su Ofrecen asistencia además en Centros de
vida intrauterina suelen tener perímetro ce- Internación, dispositivos de atención tera-
fálico más pequeño, situación que indirecta- péutica breve para personas con compulsión
mente refleja un menor desarrollo del cere- al consumo, brindando acompañamiento y
bro, y muestran menor atención y reflejos tareas para la socialización y la creación de
nuevos lazos. lizado en 10 países, en su mayoría en desa-
Recordar que ante una embarazada que rrollo, se observó que entre un 15% y un 71%
refiera haber usado o que utiliza en la ac- de las mujeres refi-rieron haber sufrido en
tualidad drogas ilegales en especial por algún momento violencia física o sexual por
vía endovenosa se deberá solicitar se- parte de su pareja.
rología para VIH, hepatitis B y hepatitis
C, previa información y consentimiento La violencia de pareja y la violencia sexual son
informado. perpetradas mayoritariamente por hombres
contra mujeres y niñas. No obstante, la vio-
lencia sexual contra los niños también es fre-
19. Violencia de género cuente. Estudios internacionales revelan que
aproximadamente un 20% de las mujeres y un
5-10% de los hombres refieren haber sido víc-
19.1. Introducción timas de violencia sexual en la infancia.

Las Naciones Unidas definen la violencia con- 19.2 Efectos sobre la salud
tra la mujer como «todo acto de violencia ba-
sado en el género que tiene como resultado La violencia de pareja y la violencia sexual pro-
posible o real un daño físico, sexual o psi- ducen a las víctimas y a sus hijos graves pro-
cológico, incluidas las amenazas, la coerción blemas físicos, psicológicos, sexuales y repro-
o la privación arbitraria de la libertad, ya sea ductivos a corto y a largo plazo, y tienen un
que ocurra en la vida pública o en la privada.» elevado costo económico y social.
La violencia de pareja se refiere a los com-
portamientos que tienen lugar en el ámbito Entre los efectos en la salud física se encuen-
de una relación íntima y causan daños físicos, tran las cefaleas, lumbalgias, dolores abdo-
sexuales o psicológicos, tales como la agresión minales, fibromialgia, trastornos gastrointes-
física, la coerción sexual, el maltrato psicológi- tinales, limitaciones de la movilidad y mala
co o los comportamientos controladores. salud general. En algunos casos se pueden
La violencia sexual es «todo acto sexual, la producir lesiones, a veces mortales.
tentativa de consumar un acto sexual, los La violencia de pareja y la violencia sexual
comentarios o insinuaciones sexuales no de- pueden ocasionar embarazos no deseados,
seados, o las acciones para comercializar o problemas ginecológicos, abortos provoca-
utilizar de cualquier otro modo la sexualidad dos e infecciones de transmisión sexual, en-
de una persona mediante coacción por otra tre ellas la infección por VIH/sida. La violen-
persona, independientemente de la relación cia de pareja durante el embarazo también
de ésta con la víctima, en cualquier ámbito.» aumenta la probabilidad de sufrir abortos
La violencia sexual incluye la violación, defini- espontáneos, muerte fetal, parto prematuro
da como «la penetración forzada físicamente y bajo peso al nacer.
o empleando otros medios de coacción, por Estas formas de violencia pueden ser causa de
más leves que sean, de la vulva o el ano, us- depresión, trastorno de estrés pos-traumáti-
ando un pene, otras partes corporales o un co, insomnio, trastornos alimentarios, su-
75
objeto.» frimiento emocional e intentos de suicidio.
La violencia sexual, sobre todo en la infancia,
En un estudio de la OMS sobre la salud de la también puede incrementar el consumo de
mujer y la violencia doméstica contra la mujer tabaco, alcohol y drogas, así como las prácti-
(WHO multi-country study on women’s health cas sexuales de riesgo en fases posteriores de
and domestic violence against women) rea- la vida.
 Asimismo se asocia a la comisión (en el hom- tor agravante para la existencia, hombres de-
bre) y al padecimiento (en la mujer) de actos sempleados o subempleados asociado con
de violencia. la perpetuación de la violencia; y es un factor
de riesgo para mujeres y niñas, de abuso do-
19.2.1. Repercusiones en los niños méstico, matrimonios forzados, matrimonios
precoces, la explotación sexual y trata).
Los niños que crecen en familias en las que • La presencia de disparidades económicas,
hay violencia de pareja pueden sufrir una se- educativas y laborales entre hombres y mu-
rie de trastornos conductuales y emocionales jeres al interior de una relación íntima.
que pueden asociarse a la comisión o padeci- • Conflicto y tensión dentro de una relación
miento de actos de violencia en fases poste- íntima de pareja o de matrimonio.
riores de su vida. • El acceso inseguro de las mujeres al control
de derechos de propiedad y de tierras.
La violencia de pareja también se ha asociado • Control masculino en la toma de decisiones y
a mayores tasas de mortalidad y morbilidad respecto a los bienes.
en los menores de 5 años (por ejemplo, por • Actitudes y prácticas que refuerzan la su-
enfermedades diarreicas y malnutrición). bordinación femenina y toleran la violencia
masculina (por ejemplo, la dote, pagos por la
19.2.2. Costos sociales y económicos novia, matrimonio precoz).
• Falta de espacios para mujeres y niñas, es-
Los costos sociales y económicos de la vio- pacios físicos o virtuales de encuentro que
lencia contra la mujer son enormes y re- permitan su libre expresión y comunicación;
percuten en toda la sociedad. Las mujeres un lugar para desarrollar amistades y redes
pueden llegar a encontrarse aisladas e in- sociales, vincularse a asesores y buscar con-
capacitadas para trabajar, perder su sueldo, sejos en un ambiente de apoyo.
dejar de participar en actividades cotidianas • Uso generalizado de la violencia dentro de
y ver menguadas sus fuerzas para cuidar de la familia o la sociedad para enfrentar los
sí mismas y de sus hijos. conflictos.
• Un limitado marco legislativo y de políticas
19.2.3. Factores de riesgo para prevenir y hacer frente ante la violencia.
• Falta de sanción (impunidad) para perpe-
Los factores de riesgo de violencia de pareja tradores de la violencia.
y violencia sexual son de carácter individu- • Bajos niveles de concientización por parte
al, familiar, comunitario y social. Algunos se de los proveedores de servicios, así como
asocian a la comisión de actos de violencia, de los actores judiciales y los encargados de
otros a su padecimiento, y otros a ambos. hacer cumplir la ley (Asamblea General de
Entre los factores de riesgo de perpetrar es- las Naciones Unidas, 2006; Bott, et al., 2005).
tos actos de violencia se encuentra: Algunos factores adicionales de riesgo que se
• Atestiguar o experimentar abuso desde la encuentran relacionados con la violencia por
infancia (representa una posibilidad) a que parte de la pareja íntima, que se han identi-
en el futuro los niños sean perpetradores de ficado en el contexto de los Estados Unidos
76
violencia mientras las niñas experimenten son: corta edad; deficientes niveles de salud
violencia contra ellas); mental relacionadas a una baja autoestima,
• Abuso de sustancias (incluyendo alcohol). ira, depresión, inestabilidad emocional y de-
• Pertenencia de las mujeres a grupos margi- pendencia, rasgos de personalidad antisocial
nados o excluidos. o fronteriza y aislamiento social; historial de
• Limitadas oportunidades económicas (fac- disciplina física en la infancia; inestabilidad
marital y separación o divorcio; historial de de su padre no necesariamente lo convertirá
comisión de abuso psicológico; relaciones en un perpetrador en sus siguientes años de
familiares no saludables; temas asociados vida; ni el hecho de que una mujer tenga alto
a la pobreza como hacinamiento y tensión nivel socio económico y educativo la hace in-
económicas, y bajos niveles de intervención mune a la violencia doméstica. La violencia
comunitaria o acciones contra la violencia contra mujeres y niñas es un fenómeno social,
doméstica. (Centros para el Control y Pre- económico y cultural complejo.
vención de Enfermedades, 2008).
19.2.4. Prevención
Factores de Protección
Por otro lado, entre los factores de protec- Para lograr cambios duraderos es importante
ción que pueden reducir el riesgo de que que se promulguen leyes y se formulen políti-
mujeres y niñas sufran violencia figuran: cas que protejan a la mujer, luchen contra la
• Educación secundaria completa para niñas discriminación de la mujer, fomenten la igual-
(y niños). dad de género y ayuden a fomentar una cul-
• Retardar la edad de matrimonios hasta los tura de no violencia. Para abordar de forma
18 años. integral las consecuencias de la violencia y las
• Autonomía económica de las mujeres y ac- necesidades de las víctimas y supervivientes
ceso a entrenamiento de sus capacidades, es necesaria un trabajo multisectorial.
crédito y empleo. En marzo de 2009 se promulgó en la Argenti-
• Normas sociales que promuevan la equi- na la Ley 26.485 de Prevención y Erradicación
dad de género de la Violencia contra la Mujer y dentro de los
• Servicios que articulen respuestas con cali- derechos enmarcados se encuentran la inte-
dad (servicios judiciales, servicios de seguri- gridad física, psicológica y sexual.
dad/protección, servicios sociales y servicios Al referirse a las formas en que se manifies-
médicos) con dotación de personal con co- tan los distintos tipos de violencia contra la
nocimientos, capacitación y entrenamiento mujer en el artículo 6º se menciona a la vio-
adecuado. lencia obstétrica -definida como “aquella que
• Disponibilidad de espacios seguros o refugios. ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y
• Acceso a grupos de ayuda. el proceso reproductivo de las mujeres, ex-
presada en un trato deshumanizado, un abu-
Existen otros factores que requieren investi- so de medicalización y patologización de los
gación y análisis adicionales pero que podrían procesos naturales”. El trato deshumanizado
estar asociados con el riesgo de violencia do- es definido como “cruel, deshonroso, desca-
méstica y la protección contra la misma: expe- lificador, humillante o amenazante ejercido
riencias previas de mujeres como sobrevivien- por el personal de salud en el contexto de la
tes de violencia (en cualquiera de sus formas), atención del embarazo, parto o posparto, ya
a cualquier edad; niveles de comunicación de sea a la mujer o al recién nacido, así como la
hombres con sus parejas íntimas femeninas; atención de complicaciones de abortos natu-
uso de la agresión física por parte de hombres rales o provocados, sean punibles o no”.
contra otros hombres; así como la limitada mo- En el Ministerio de Salud de la provincia de
77
vilidad de mujeres y niñas (WHO, 2005). Buenos Aires funciona el Programa Provin-
Es importante recordar que el riesgo y fac- cial de Prevención y Atención de la Violencia
tores de protección no son causas directa- Familiar y de Género –encargado de propo-
mente relacionadas pero están correlacio- ner políticas, convocar a la concertación, di-
nadas. Así, por ejemplo, que un muchacho señar y ejecutar en el ámbito sanitario, accio-
sea testigo del abuso de su madre por parte nes de capacitación a los/as trabajadores del
 sector, acciones de prevención, atención y formación integral acerca de la evolución del
apoyo a las personas involucradas en hechos embarazo, proceso del parto, nacimiento,
de violencia familiar y de género, contribu- crianza, y promoción de la lactancia materna.
yendo así a mejorar la calidad de vida de la Se propone un espacio para el cuerpo: si la
población desde la defensa de sus derechos. embarazada desea moverse y ejercitarse es
importante atender esa demanda con técni-
cas de relajación y reconocimiento corporal
20. Preparación Integral para la que estimulen el movimiento y ayuden a li-
Maternidad (PIM) berar los temores que la inmovilizan y pro-
ducen síntomas, aumentando la confianza
en sí misma.
La Preparación Integral para la Mater- Es esencial que el personal dedicado tenga
nidad es un espacio de prevención desti- la amabilidad, comprensión, serenidad y
nado a la desmitificación de la materni- profundos conocimientos de la dinámica de
dad, el esclarecimiento de los temores y grupo, ya que en ello se basa el éxito del mé-
las dudas, los cambios corporales y afec- todo. Se brindará preparación y apoyo a los
tivos que sobrevendrán. futuros padres, favoreciendo su capacidad
de discernir y actuar con libertad frente a las
La Preparación Integral para la Maternidad situaciones que se puedan presentar en los
(PIM) comprende la ejecución de un con- distintos períodos.
junto de acciones mediante las cuales se Está comprobado que la PIM reduce el perí-
promueven las experiencias de enseñanza odo de hospitalización, disminuye el uso de
-aprendizaje, teniendo en cuenta que la em- medicamentos y reduce el porcentaje de in-
barazada trae un saber o conocimientos que tervenciones quirúrgicas. Además se manifi-
hay que respetar. esta una notable y significativa mejora en las
Se deben tratar de modificar aquellos hábi- condiciones de trabajo para los profesionales
tos que sean perjudiciales, sin emitir juicios y el resto del equipo de salud.
de valor que puedan afectar los sentimien- El parto y el nacimiento son el principio y pun-
tos. La embarazada iniciará las actividades to de partida de la vida y por ello, procesos
del curso cuando ella lo requiera sin impor- que afectan al resto de la existencia humana.
tar el mes de gestación ni el momento de de- Los cuidados que se provean en estos even-
sarrollo del curso. tos serán determinantes y definitivos para
El programa se desarrollará en reuniones se- las sociedades futuras.
manales, a cargo de una obstétrica, licencia-
da en obstetricia o médico especialista que
acredite experiencia y coordine un equipo 21. Recomendaciones para
multidisciplinario en el cual se aplicarán téc- la lactancia
nicas grupales y coloquiales, con lenguaje
claro, promoviendo la participación activa de
la embarazada y su pareja o familiar, tenien- Debe tenerse en cuenta que la lactancia no
do en cuenta para la metodología las carac- es un comportamiento instintivo en la espe-
78
terísticas del grupo (adolescentes o adultas, cie humana, por lo que desde las primeras
nulíparas o multíparas). consultas prenatales se para motivar a las
Se considera de suma importancia que el embarazadas e informarlas acerca de sus
curso de PIM se realice tanto en los centros beneficios y lo esencial de las técnicas de
de salud como en los hospitales para mejorar amamantamiento.
el acceso de todas las embarazadas a la in- El amamantamiento favorece el vínculo
madre-hijo, ya que estrecha la relación que se • Se realizará en base a normas consensua-
establece entre los dos protagonistas basada das entre ambos niveles.
en la satisfacción de sus propias necesidades • Se implementarán redes para la solicitud
-la del lactante de comer y la de la madre de de turnos programados para las pacientes
aliviar sus pechos- y la necesidad de la madre derivadas de los centros de salud (vía tele-
de dar afecto y el bebé de recibirlo. fónica, fax, derivación personalizada), evi-
Se aconsejará iniciar la lactancia materna antes tando el desplazamiento de la embarazada
de la primera hora de vida, a demanda espon- para solicitarlo, como así también redes de
tánea, en forma exclusiva hasta los seis meses servicios intermedios de exámenes comple-
de edad y parcial hasta los dos años. mentarios (laboratorio, Pap y colposcopía,
Proponemos la lectura de la Guía de Proce- diagnóstico por imágenes) con turnos pro-
dimientos para la promoción, fomento, apoyo gramados en el efector o en el hospital.
y protección de la lactancia materna en la at- • La referencia debe acompañarse de la infor-
ención de la madre y el niño, del Ministerio de mación obtenida en el primer nivel de aten-
Salud de la provincia de Buenos Aires. ción consignando por escrito el motivo y fun-
damentos que apoyan la derivación (hoja de
referencia y libreta sanitaria materno infantil).
22. Fomentar el control puerperal • Una vez atendida o luego del alta transi-
toria, el nivel más complejo deberá enviar al
servicio de origen (unidad sanitaria o centro
Es importante que durante las últimas con- de salud) un informe escrito de lo realizado
sultas del embarazo, las recomendaciones in- (hoja de contrarreferencia, resumen de his-
cluyan conceptos relacionados con la impor- toria clínica del hospital y libreta sanitaria
tancia del control puerperal. materno infantil) que permita el posterior
Brindando información tendiente a la concien- seguimiento en el primer nivel.
tización acerca de la importancia de la autova- • La puérpera de bajo riesgo será referen-
loración y el autocuidado, el equipo de salud ciada al centro de origen y la de mayor riesgo
puede y debe intervenir modificando la baja se la citará para su control en el consultorio
prevalencia al control puerperal. externo de la maternidad o de puérperas del
El sistema de atención de la salud es respon- hospital.
sable de la eliminación de las barreras de ac- • En cualquier caso debe instrumentarse un
cesibilidad que dificultan a la población la uti- mecanismo ágil de comunicación entre los
lización de los servicios de salud. Para ello es niveles de atención que permita monitorizar
necesaria la correcta articulación e integración la continuidad del control de las embaraza-
del primer y segundo nivel de atención a través das y puérperas en el nivel de complejidad
de la referencia y contrarreferencia. que garantice su atención integral, haciendo
La referencia y contrarreferencia como sistema especial hincapié en las que presentan facto-
formal e institucional constituye un mecanis- res de riesgo.
mo para mejorar la integración de los niveles • Trabajar articuladamente con promotores
de atención y garantizar la accesibilidad y la de salud barriales, manzaneras y el resto del
continuidad, priorizando a aquellas embaraza- equipo de salud favorece la recaptación de
79
das de riesgo y asegurando una adecuada reso- las mujeres que han no han vuelto al control
lución a sus problemas de salud. de puerperio.
La derivación al segundo nivel para emer-
gencias (hospital de referencia), interconsul-
ta con especialista o internación tendrá en
cuenta los siguientes aspectos:
 placentera evitando riesgos.
23. Salud reproductiva y
• Asegurar la continuidad del método elegido.
procreación responsable
• Detectar el mal uso o abandono del mismo.
• Controlar el estado general de salud de su
población bajo programa (control periódico de
La Organización Mundial de la Salud (OMS),
salud, detección de ITS, en especial VIH/ sida).
define a la salud sexual como:
“La integración del ser humano de lo somáti-
Todas las embarazadas deben ser informa-
co, lo emocional, lo intelectual y lo social de
das sobre la existencia del Programa de Salud
la conducta sexual, para lograr un enriqueci-
Reproductiva y Procreación Responsable,
miento positivo de la personalidad humana
siendo referidas junto a sus parejas luego del
que facilite sus posibilidades de comuni-
parto al consultorio destinado a tal fin, con el
cación, de dar y recibir amor”.
objetivo de recibir información y consejería
Desde esta concepción la salud sexual busca
en planificación familiar.
promover el desarrollo de una sexualidad sa-
ludable, placentera y sin riesgos en todas las
La consejería es un proceso que permite to-
etapas de la vida, y abarca aspectos físicos,
mar una decisión informada, aumenta la sa-
psíquicos y sociales.
tisfacción de usuario y contribuye a la adhe-
sividad y continuidad del método adecuado.
La procreación responsable es un derecho
Se debe realizar consejería en salud sexual y
cuyo ejercicio permite, entre otras cosas:
reproductiva durante la gestación (curso de
preparación para la maternidad) y en el puer-
• Elegir el número de hijos que cada pareja
perio inmediato (alta conjunta), adoptando
decida tener.
un lenguaje claro, sencillo, con información
• Aumentar los intervalos intergenésicos (míni-
actualizada, acorde a la edad y que permita
mo 2 años).
aclarar mitos y prejuicios.
• Disminuir la mortalidad materna.
• Evitar los embarazos no deseados.
En el año 2007 mediante el decreto 4559 del
El 17 de junio de 2003 se aprobó la Ley 13.066
Ministerio de Salud se agregaron las prácti-
creando el Programa de Salud Reproductiva
cas denominadas Ligadura de Trompas de
y Procreación Responsable en el ámbito de
Falopio y Ligadura de Conductos Deferentes
la provincia de Buenos Aires con el propósito
o Vasectomía, como métodos de anticoncep-
de garantizar las políticas orientadas a la pro-
ción, en concordancia con la Ley Nacional
moción y desarrollo de la salud reproductiva
26.130 de anticoncepción quirúrgica.
y la procreación responsable, para toda la
población sin discriminación alguna y pro-
curar dar respuesta al grave problema de la
mortalidad materno infantil. El texto abarca
El Ministerio de Salud de la provincia de
artículos referentes a la concepción, la anti-
Buenos Aires garantiza la accesibilidad de
concepción y la educación sexual.
toda la población al Programa de Salud
El rol del equipo de salud es de gran impor-
Reproductiva y Procreación Responsable,
80 tancia no sólo en la entrega gratuita de mé-
sin distinción de sexo, raza, religión o
todos anticonceptivos, sino para también:
estrato social y la entrega de insumos
• Facilitar el acceso de la población a los ser-
(anticonceptivos orales, inyectables y
vicios de salud.
preservativos) o colocación (dispositivo
• Brindar información y consejería.
intrauterino) además de su seguimiento
• Promover el desarrollo de una sexualidad sana,
y control en forma gratuita.
Capítulo 4

CONTROL DEL PARTO NORMAL

La OMS considera parto normal al de comienzo espontáneo que haya cursado

un embarazo de bajo riesgo, con una edad gestacional entre 37 y 42 semanas,
que no presente complicaciones desde el comienzo del trabajo de parto hasta
la finalización del nacimiento, con un feto en presentación cefálica y cuya salida
se produzca en forma espontánea. Luego de producido el nacimiento, tanto la
madre como el niño se encuentran en buenas condiciones. (OMS 1996)
 mecanismo que crea más conveniente para
1. Objetivos
asegurar que, a cualquier hora del día o de
la noche, el profesional tenga acceso a di-
• Asegurar que el parto se realice en institu- cha historia clínica (ej.: guardia de admisión
ciones, de manera segura y bajo las pautas del servicio de estadística las 24 horas).
de Maternidad Segura y Centrada en la Fa-
milia, evitando el uso rutinario de fármacos La buena predisposición durante la consulta
innecesarios y de prácticas y procedimientos facilitará la relación entre los profesionales,
sin un fundamento científico. la embarazada y la familia. Una buena ad-
• Permitir el acceso de la persona que la par- misión también contribuye en un buen de-
turienta elija para que le brinde apoyo físico sarrollo del parto y el posparto. Se deberá
y emocional durante el trabajo de parto y tener en cuenta que el embarazo, el parto y
parto. el período de posparto son experiencias que
• Respetar el derecho de la mujer a elegir la afectan profundamente a la mujer, al recién
posición que le resulte más placentera para nacido y a la familia, y tienen efectos impor-
parir. tantes y duraderos en la sociedad.
• Respetar la privacidad, confidencialidad y
dignidad de la parturienta. La confianza de la mujer, su capacidad para
• Lograr que el progreso del parto y la dar a luz y cuidar a su hijo se ven aumenta-
condición materno-fetal se mantengan den- das (maternidades amigables) o disminuidas
tro de límites fisiológicos. (maternidades expulsoras) por todo el per-
• Fomentar la internación conjunta a fin de sonal que le proporcione o no cuidados, así
fortalecer el vínculo madre-hijo. como por el entorno en donde se produce el
parto y el nacimiento.

2. Admisión hospitalaria 2.1. Consulta de admisión

2.1.1. Diagnóstico de trabajo de parto

Resulta imprescindible que la embarazada
concurra al hospital para realizar la consulta Se diagnosticará el inicio del trabajo de parto
en la guardia de la maternidad con la libreta cuando existan:
sanitaria materno infantil y todos los estu- • Contracciones uterinas persistentes y regu-
dios complementarios realizados durante el lares en reposo percibidas por la madre o el
embarazo. equipo de salud con una frecuencia mínima
de dos contracciones cada 10 minutos, de
Los estudios pertenecen a la embaraza- más de 30 segundos.
da, por lo tanto no pueden ser retenidos • Dilatación del cuello uterino PROGRESIVA
ni en el centro de salud ni en el hospital. EN TIEMPO, mayor o igual a 4 cm.
• Presencia o formación de bolsa de las aguas,
En el momento de la admisión se deberá cuando las membranas están íntegras.

84
tener en cuenta si la embarazada tiene histo-
ria clínica en el hospital, pues completará de El inicio de trabajo de parto está precedido por
esta manera la información remitida desde una fase de duración variable (PREPARTO). Es
el primer nivel. frecuente que la embarazada consulte en este
período. Toda consulta debe ser atendida bus-
Es necesario que el hospital establezca el cando descartar factores de riesgo que com-
pliquen el resultado perinatal. Se informará al
familiar o acompañante de la evaluación del historia clínica además de la evolución del
proceso. trabajo de parto.
Cuando la mujer no se encuentre en condicio- • Actualizar si fuera necesario los análisis de
nes de ser internada, si hay dudas diagnósticas laboratorio.
se debe promover la deambulación durante • En aquellas embarazadas que consultan tar-
60 minutos, informando pautas de alarma, y díamente al control prenatal o en trabajo de
evaluar el caso nuevamente. parto y no presentan serología para HIV, se les
ofrecerá realizar diagnóstico con test rápido
2.1.2. Evaluación materno-fetal por laboratorio de guardia, permitiendo una
intervención terapéutica inmediata. Este test
El orden de las acciones descriptas a con- requiere confirmación ulterior por las prue-
tinuación queda sujeta a las prioridades que bas habituales (Elisa, Western Blot).
cada caso imponga. • Confeccionar partograma (curvas de alerta
para la dilatación cervical).
Para eso será importante evaluar los ante-
cedentes obtenidos por la anamnesis, valo-
rando el riesgo perinatal y reevaluarlo en cada 3. Partograma - Curvas de alerta
etapa del proceso. - Prevención del parto prolongado
Analizar la libreta sanitaria, carnet perinatal o (Schwarcz 1987, 1991)
historia clínica perinatal base para identificar
factores de riesgo y evolución del embarazo. Las curvas de alerta son elementos necesa-
rios para el control del trabajo de parto, pero
Interrogatorio dirigido a controlar: sólo establecen un piso mínimo aceptable
que no resulta suficiente si lo que se pre-
• Diagnosticar edad gestacional. tende es progresar hacia la excelencia en la
• Registrar de qué manera comenzó el tra- atención de un parto respetuoso y centrado
bajo de parto. en la familia.
• Establecer cuántas horas transcurrieron
desde el inicio del trabajo de parto. Se debe tener en cuenta qu e existen al-
• Controlar la frecuencia y duración de las teraciones tempranas en la frecuencia, du-
contracciones. ración, intensidad de las contracciones, así
• Detectar la presencia o antecedente de como en la mecánica de la acomodación y
pérdidas por genitales externos y sus carac- progresión de la presentación fetal, que son
terísticas. claros indicadores de la posibilidad de desa-
rrollo de distintos tipos de distocias.
2.1.3. Examen clínico general
La curva de alerta constituye un recurso
• El canal de parto (canal blando y óseo). práctico para evaluar el progreso del parto
• Dilatación cervical. de un caso individual, siempre y cuando se
• Altura y variedad de posición. complemente con el registro en la historia
• Valoración en la proporción feto pélvica. clínica de los fenómenos del parto con la
85
• El estado de las membranas. nomenclatura obstétrica, estableciendo de
• Ante una pérdida de sangre por genitales esta manera un seguimiento correcto del
externos de origen desconocido es impor- trabajo de parto y consecuentemente una
tante evitar el tacto vaginal hasta descartar correcta toma de decisiones frente a las po-
la posibilidad de una placenta previa. sibles desviaciones de la normalidad que no
• Constatar todos los datos obtenidos en la siempre representan patología.
 Marca un límite extremo (percentilo 10) de la Para la confección de esta curva de alerta se
evolución de la dilatación cervical en función tuvieron en cuenta seis situaciones:
del tiempo, en una población que incluye • Paridad: nulíparas y multíparas.
el 90% de partos normales y permite aler- • Posición durante el período de dilatación:
tar precozmente ante aquellos casos que, horizontal 100% en cama o vertical con la
al traspasar ese límite, están demostrando parturienta parada, sentada o caminando,
cierta lentitud que requiere mayor vigilancia 90% a 100% del tiempo de dicha situación.
para descartar algunos tipos de distocia. • Estado de las membranas a los 4 a 5 cm de
dilatación: rotas o íntegras.
Además brinda el tiempo suficiente para per-
mitir la corrección de la anomalía o la referen- De acuerdo a ello se confeccionaron cinco
cia oportuna del caso al nivel de complejidad grupos, ya que se excluyó la posición vertical
adecuado. con membranas Rotas:

El estudio del comportamiento horario de estos cinco grupos en el proceso de dilatación, permitió establecer
cinco patrones normales. Esto permite poder dibujar previamente en la grilla del partograma, la curva de
alerta correspondiente a la situación planteada en cada caso en particular.

VALORES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA ALERTA

POSICION VERTICAL HORIZONTAL

PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS
Memb. OVUL. 4 - 5 cm. Integras Integras Rotas Integras Rotas
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 De 10 cm a parto
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 De 9 cm a 10 cm
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 De 8 cm a 9 cm
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 De 7 cm a 8 cm
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 De 6 cm a 7 cm
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 De 4-5 cm a 6 cm

Desde el momento en que la curva de di- Mientras tanto se seguirán registrando los
latación de la paciente cruce la línea de base valores reales de la curva de dilatación com-
(entre 4-5 cm) se marcará la hora 0 de la curva parando su evolución con la curva de alerta.
de alerta. Se eligen en la tabla situada en el En caso de modificación de los parámetros
ángulo superior izquierdo del partograma (posición o estado de membranas), se co-
86
(ver figura anterior) los valores horarios co- menzará a trazar una nueva curva de alerta
rrespondientes a la situación planteada por con los valores horarios correspondientes a
la parturienta, marcando cada centímetro de esta nueva situación a partir de la dilatación
dilatación en el horario consignado y constru- en que se produjo.
yendo así una curva previa dentro de la que Este punto se denomina “punto de cambio”.
deberá transcurrir la de la parturienta.
Capítulo 5

ASISTENCIA DE LOS TRES PERIODOS DEL PARTO

Se tendrán en consideración las pautas de Maternidad Segura y Centrada en

la Familia.
 • No realizar rasurado púbico.
1. Consideraciones para la
• No realizar enema evacuante en forma
asistencia del parto sistemática.
• No utilizar venoclisis de rutina de Dextrosa 5%.
Es preciso recordar que:
• No utilizar métodos farmacológicos (ocitócicos,
• En el 90% de los casos el parto es un pro-
analgésicos, sedantes, espasmolíticos) salvo es-
ceso fisiológico, espontáneo y saludable. La
tricta indicación para corregir la distocia instalada.
mujer y el bebé poseen la sabiduría inhe-
• Preservar la intimidad de la embarazada du-
rente necesaria para el parto.
rante y después del tacto vaginal.
• Al momento del parto, el trato a la mujer
• Evitar exámenes vaginales repetidos o fre-
y al bebé debe ser sumamente respetuoso,
cuentes.
cualquiera sea la circunstancia en que ocurra
• Si la embarazada asistió al curso de Pre-
el parto, teniendo en cuenta que es un mo-
paración Integral para la Maternidad, recur-
mento en el que el bebé se encuentra en es-
rir a los saberes elaborados.
tado de alerta.
• Impartir los conocimientos necesarios a
• Es función indelegable de la obstétrica
aquellas que no asistieron al curso de Pre-
(según Propuesta Normativa Perinatal y de la
paración Integral para la Maternidad.
OMS) realizar el apoyo psicofísico de la em-
• Brindar a la paciente y su familia toda la
barazada y la atención y cuidado del trabajo
información respecto al desarrollo de cada
de parto y partos eutócicos o de bajo riesgo.
proceso y responder a las inquietudes que se
planteen en torno a los mismos.
• Permitir la participación en el parto de la
2. Asistencia del período dilatante
pareja o familiar que la mujer elija para su
contención, adecuando las condiciones para
su ingreso.
Requiere vigilancia continua para evitar
• Respetar la posición que la mujer elija du-
desviaciones que afecten el normal desen-
rante este período.
volvimiento de la dilatación y descenso de
la presentación, así como de la frecuencia
2.2.Analgesia durante el trabajo de parto
cardíaca fetal.
Varias drogas han sido usadas para aliviar el
dolor en el parto.
2.1. Medidas generales
• Manejar con criterio conservador. • Meperidina: es la más común, pero tam-
• Permitir la libre deambulación de la partu- bién se usan derivados de la fenotiazida y las
rienta si la bolsa está íntegra, o con membra- benzodiazepinas. Todas producen un razo-
nas rotas y cabeza fetal fija. nable alivio, pero al mismo tiempo ocasio-
• Se permitirá que la mujer ingiera líquidos nan efectos indeseables en la madre y en el
azucarados. La prohibición de ingerir alimen- recién nacido (Dickersin 1989).
tos y la limitación en la administración de Sobre la madre pueden producir hipoten-
líquidos durante el trabajo de parto son con- sión, náuseas, vómitos y mareos. Todas las
90
sideradas formas de maltrato. drogas pasan al feto y tienen efectos sobre
• La mujer tiene derecho a recibir apoyo psi- el recién nacido, desde dificultades en la suc-
cofísico por parte de un profesional o persona ción, hipotonía, hasta depresión respiratoria
adulta. (Mc Allister 1980).
• Incitar a la micción y evacuación intestinal • Analgesia epidural: Es ampliamente uti-
espontáneas. lizada como forma de alivio del dolor en el
trabajo de parto. En una revisión sistemática tica modifique los tiempos de evolución del
se evaluó la analgesia epidural y esta produjo trabajo de parto. De producirse la rotura de
un mejor alivio del dolor que la analgesia no bolsa espontáneamente o en forma artificial
epidural. Sin embargo, la analgesia epidural la parturienta deberá permanecer acostada en
se asoció con un mayor riesgo de parto vagi- decúbito indiferente o lateral izquierdo.
nal instrumental (Anim-Somuah 2007). • Evaluación del descenso de la presentación.
• Técnicas no tradicionales: A muchas mujeres
les gustaría evitar los métodos farmacológicos Dejar constancia escrita en la historia
o invasivos para el manejo del dolor durante el clínica de cada control y confeccionar
trabajo de parto y esto puede contribuir a la partograma.
popularidad de los métodos complementarios
para el manejo del dolor. En una revisión
sistemática se examinaron las pruebas actual- 3. Asistencia del período expulsivo
mente disponibles que apoyan el uso de trata-
mientos complementarios y alternativos para Traslado o acompañamiento de la par-
el manejo del dolor durante el trabajo de parto. turienta a sala de partos, con dilatación
Los ensayos de acupuntura mostraron una dis- completa (en el caso de las nulíparas) o
minución en la necesidad de alivio del dolor. completable (en el caso de las multípa-
En las mujeres a las que se les enseñó auto- ras) y necesidad espontánea de pujar.
hipnosis disminuyó la necesidad de analgesia
farmacológica, incluida la analgesia epidural; 3.1. Preparación para el período expulsivo
y estaban más satisfechas con su tratamien-
to del dolor durante el trabajo de parto, en • Ambientación de la estructura física de sala
comparación con los controles (Smith 2007). de partos (asepsia, temperatura adecuada:
22º a 24° C).
2.3. Guía de vigilancia de la evolución • Posición de la paciente de acuerdo a la
del primer período del trabajo de parto modalidad optada por ella: posición gine-
cológica o semisentada (cama de partos con
• Control de la dilatación cervical: en relación
al tiempo de evolución del trabajo de parto.
• Control de las características de las contrac-
ciones uterinas: frecuencia, tono, intensidad y
duración, vigilando que sean acordes a la di-
latación existente.
• Auscultación de Frecuencia Cardíaca Fetal
(FCF): deberá realizarse cada 15 minutos, en-
tre contracciones, en su acmé y en la fase de
relajación. La FCF normal oscila entre 120 y
160 latidos por minuto en situaciones basales.
Se sigue recomendando la auscultación inter-
mitente dado que la monitorización continua
91
no ha demostrado mayores beneficios en el
resultado perinatal e incrementa el índice de
cesáreas.
• Estado de las membranas: se sugiere no reali-
zar la amniotomía rutinaria antes de los 6 cm,
ya que no existe evidencia de que esta prác-
 respaldo en ángulo 110-120º con apoya pie mo espacio y la mujer no debe trasladarse
o posición con respaldo a 90º), sentada o en de una sala a otra. El lugar se asemeja a una
cuclillas respetando sobre todo las posicio- habitación convencional, para reforzar la fa-
nes que la embarazada desee utilizar, siem- miliaridad con el espacio al momento de la
pre que no exista contraindicación médica. llegada del bebé.
Estas salas están provistas de monitor fetal,
El uso de cualquier tipo de posición lateral o tensiómetro, bombas de infusión (para líqui-
vertical, en comparación con las posiciones dos endovenosos y para anestesia peridural),
supina o de litotomía, se asoció con la dis- monitor materno, cama TPR (con estribos in-
minución en la duración del período expulsivo corporados que la convierten en camilla de
del trabajo de parto; una reducción de los par- parto para el nacimiento del bebé), unidad de
tos asistidos y de las episiotomías; un aumento recuperación de recién nacidos (se reanima al
en los desgarros perineales de segundo grado bebé en presencia de los padres) y panel con
y en la pérdida sanguínea estimada mayor de acceso a oxígeno, gases anestésicos y vacío.
500 ml; también se redujo el informe de do- La temperatura del cuarto es, aproximada-
lor intenso durante el período expulsivo del mente, de 22 grados centígrados.
trabajo de parto y los patrones de frecuencia Este modelo nació en África en los años 70,
cardíaca fetal anormal (Gupta 2006). con el objetivo de crear un ambiente en
La posición vertical disminuye sensiblemente el cual el nacimiento del bebé continuara
el riesgo de prolapso de cordón, ya que no siendo un evento de tipo familiar pero que
deja hueco entre la cabeza y el cuello. Aún permitiera la asistencia médica, que en ese
cuando la bolsa de aguas esté rota y con la entonces era casi nula por razones de tipo
presentación no encajada, se recomienda la cultural.
deambulación y la posición vertical. También se ha implementado en algunas
• Corte con tijera del vello pubiano de con- maternidades el banco para el parto vertical,
siderarlo necesario. el cual consta de varias ventajas: favorece
• Asepsia y antisepsia de la región pudenda la dilatación del cuello del útero y permite
y perineal. un mejor posicionamiento de la cabeza del
• Colocación de campos estériles (subglú- bebé, el período expulsivo es más corto y la
teos y pierneras). madre sufre menos desgarros debido a la dis-
• Acceso venoso permeable. tensión progresiva del periné, además de ser
• Preparación de la mesa con material adecua- la posición en la cual la embarazada puede
do: gasas pequeñas y medianas, pinzas de Ko- realizar mejor la fuerza. Permite además que
cher (mínimo 3), tijera, pinza diente de ratón, la persona que la acompañe (su pareja o fa-
porta agujas, aguja redonda y triangular de miliar) actúe como apoyo detrás de la mujer
distintas curvaturas, material de sutura Catgut teniendo una visual diferente a cuando se
simple y cromado 1 o 2. está en la camilla y pudiendo abrazar a su hijo
• Tener siempre disponible en el ámbito de en el instante en que se lo pone en el vientre
la sala de partos una caja de examen de ca- materno.
nal de parto y cuello uterino que contenga
espéculos, clamps de cuello uterino, valvas, 3.2. Controles durante el período expulsivo
92
pinza de Foester, porta agujas largo y caja
de fórceps. • Dinámica uterina: no debe ser inferior a
En varios hospitales de la provincia de Bue- cinco contracciones de 45 segundos de du-
nos Aires se implementaron las salas de Tra- ración en 10 minutos. Verificar también la
bajo de Parto, Parto y Recuperación (TPR), efectividad del pujo. Progreso del descenso
donde se realiza todo el proceso en un mis- y rotación de la presentación.
• Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF): se debe siotomía. Las mujeres que realizaron un ma-
auscultar después de cada contracción: la saje perineal tuvieron menor probabilidad
compresión de la cabeza fetal cuando ésta se de requerir una episiotomía.
encuentra profundamente encajada puede • Evitar la episiotomía rutinaria. La episiotomía
provocar una bradicardia refleja que no lle- restrictiva en comparación con el uso rutinario
gue a ser inferior a 100 latidos por minuto. se asocia con un riesgo reducido de traumatis-
Una frecuencia cardíaca fetal constante infe- mo perineal posterior, de la necesidad de sutu-
rior a 80-90 latidos por minuto entre pujos ra y menos complicaciones en la cicatrización.
debe ser tomada como un signo de alerta. • Desprendida la cabeza y efectuada la ro-
• Adecuada ventilación y relajación materna: tación espontánea, limpieza discreta de mu-
debe ser asegurada entre contracciones. cosidades y liberación por deslizamiento de
Control de signos vitales de la parturienta si los circular de cordón (de presentarse). Si la ten-
mismos pudieran ser inestables. (T/A, FC materna). sión no lo permite, seccionar entre 2 pinzas
de Kocher y cortar.
3.3. Atención del período expulsivo • Tomar la cabeza entre las dos manos, ge-
nerar una tracción suave hacia abajo (des-
• Apoyo psicofísico del equipo de salud asis- prendimiento hombro anterior) y luego hacia
tente durante todo el período expulsivo. arriba (desprendimiento hombro posterior).
• Lavado de manos y vestimenta adecuada • Sujetar al neonato con una mano luego del
previa a la realización del parto. descenso del hombro.
• Confirmación mediante tacto vaginal de • Se recomienda el contacto piel a piel de
dilatación completa, posición, variedad de la paciente con el recién nacido, ya que fa-
posición y (constituyen los determinantes vorece el inicio de la lactancia y su duración
del mecanismo de parto y consecuente- más prolongada.
mente permite relacionar la duración de las • Clampeo del cordón umbilical: Con el clam-
diferentes etapas y periodos) presentación peo entre 1 y 3 minutos el recién nacido re-
ubicada entre III y IV plano de Hodge. cibe de 80 a 100 ml de sangre que se trans-
• Permitir que los pujos sean espontáneos ya fiere desde la placenta. Este volumen podría
que forzarlos puede provocar el agotamiento contener 40 a 50 mg de hierro (Yao 1971).
de la parturienta. Los mayores depósitos de hierro (+Fe) al na-
• En caso de hipodinamia o pujo ineficaz, se cer se correlacionan con los existentes a los
puede corregir la dinámica uterina con la ad- 6, 9 y 12 meses de vida. Esto podría reducir el
ministración de ocitocina. déficit de +Fe en el lactante. No hay eviden-
• En primíparas y en caso de que exista riesgo cias que el tiempo de clampeo del cordón
de desgarros (periné excesivamente disten- tenga efectos indeseables sobre la incidencia
dido o adelgazado con inminencia de rotura) de hemorragia pos-parto, ni sobre la trans-
realizar episiotomía media lateral. fusión feto-materna.
• Realizar protección perineal durante el des- Esta intervención ha sido evaluada en nume-
prendimiento de la presentación -puede rosos ensayos clínicos controlados y aleato-
realizarse mediante la tradicional maniobra rizados en recién nacidos de término (Nelson
de Ritgen, recomendada en varios libros de 1980, Oxford Midwives1991, Geethanath
93
textos de Obstetricia tradicional. 1997, Gupta 2002, Emhamed 2004, Ceriani
• Realizar masaje perineal. El estiramiento y Cernadas 2006, Chaparro 2006). En los dos
masaje del periné durante el parto ha sido pro- últimos estudios se observó un efecto pro-
movido como una forma de relajación sobre el tector en la anemia del recién nacido. En el
periné y posiblemente la forma de prevenir el estudio de Ceriani Cernadas, el efecto pro-
desgarro y la necesidad de realizar una epi- tector sobre el punto final de anemia neona-
 tal (interpretada como el hematocrito neo- Comprende:
natal menor a 45% a las 48 horas) fue una • Desprendimiento placentario mediante la ac-
reducción de riesgo de 75%. En el ensayo de tividad contráctil uterina.
Chaparro; a los 6 meses de edad, los niños • Desprendimiento de las membranas ovulares.
que recibieron un clampeo tardío del cordón • Descenso de la placenta.
umbilical presentaron un mayor volumen • Expulsión placentaria.
corpucular medio, ferritina, e hierro corpo-
ral total. 4.1. Asistencia del alumbramiento
El efecto del retraso en el clampeo del
cordón umbilical fue superior en los recién En función de disminuir los riesgos de he-
nacidos de madres con niveles de ferritna morragia posparto, identificada como la
bajo en el momento del parto, recién naci- primer causa de mortalidad materna, la asis-
dos no alimentados con formula o leches su- tencia adecuada de este periodo constituye
plementadas con hierro y en recién nacidos una prioridad. En la actualidad existen dos
con un peso entre 2500gr y 3000gr. Un re- tendencias en el manejo del alumbramiento:
traso en dos minutos del clampeo del cordón la conducta expectante y el manejo activo.
umbilical se asoció con un incremento en los
depósitos de hierro en alrededor de 27–47 4.1.1. Conducta o manejo expectante,
mg. En recién nacidos pretérmino se evaluó conservador o fisiológico
esta intervención en una revisión sistemática
(Rabe 2006). El máximo retraso en el clam- Este procedimiento implica esperar las se-
peo del cordón fue de 120 segundos. El clam- ñales que indican que la placenta se está
peo tardío del cordón umbilical comparado separando de la pared uterina e intervenir
con el clampeo precoz se asoció con menos solo cuando se hayan comprobado todos los
transfusiones por anemia o presión arterial signos de desprendimiento espontáneo de la
baja y menor hemorragia intraventricular. placenta.

• Identificación del recién nacido (impresión • Respetar el período de expectación máxima:

plantar o digitopalmar del niño asociada con 30 minutos después de la hora del nacimiento.
la impresión digital materna), por personal Pasado este lapso se considerará la necesidad
idóneo, según marca la Ley 24.540 (ver Marco de realizar un alumbramiento manual.
Legal). De no contar con el mismo, la identifi- • Vigilar facies y pulso maternos, la cantidad
cación se realizará colocando una pulsera iden- de las pérdidas hemáticas (cantidades nor-
tificatoria al recién nacido y a su madre. Igual males: 300-500 ml.) y las variaciones del
consideración es válida para los prematuros tamaño uterino. Al final de la expulsión fetal
extremos. la altura uterina está a nivel umbilical y du-
• Entrega del niño al Neonatólogo o Pediatra rante el desprendimiento placentario la mis-
para su atención, evaluación y tratamiento. ma se eleva, ubicándose a 2 traveses de dedo
por debajo del ombligo cuando la placenta
está en la vagina.
4. Asistencia del período de • Evaluar los signos de desprendimiento es-
94
alumbramiento pontáneo de la placenta: pérdida hemática,
descenso espontáneo de la pinza de Kocher
que clampea el extremo materno del cordón
El período de alumbramiento es aquel umbilical, etc.
período del parto durante el cual se expul- • Observar método de desprendimiento Baude-
san la placenta y las membranas ovulares. loque-Schultze o Baudeloque Duncan.
 • Impedir que la placenta caiga por su propio • Masaje uterino: posterior a la salida de la
peso. placenta.
• Realizar la extracción retorciéndola sobre su eje
o sosteniéndola con la mano mientras se eleva el Muchos estudios aleatorizados y controla-
útero sobre el pubis. dos han comparado el manejo activo del
• Corroborar la constitución del Globo de se- alumbramiento con el expectante y a pesar
guridad de Pinard (retracción del útero, ga- de que se utilizaron diferentes protocolos
rantía de hemostasia). y definiciones de manejo activo, realizado
• Controlar la actividad contráctil que es de- un meta-análisis, al que se puede acceder a
terminante de ese período. través de la base Cochrane y de la Biblioteca
de Salud Reproductiva de la OMS, se con-
4.1.2. Conducta o manejo activo cluyó en que la conducta activa estaba aso-
ciada con los siguientes beneficios:
La conducta activa incluye un grupo de inter- • Disminución de la pérdida de sangre ma-
venciones como: terna y menor la frecuencia de hemorragia
• Administración de drogas uterotónicas: para post parto por encima de 500 mm y 1000
favorecer la retracción uterina. La más utilizada mm (primera causa de mortalidad materna).
es la Ocitocina o su análogo sintético la Car- • Evita el alumbramiento prolongado.
betocina, dado su grado de efectividad en la • No se evidenciaron ventajas ni desventajas
prevención de la hemorragia post-parto, tiene para el recién nacido.
mínimos efectos colaterales y se puede usar en
todas las mujeres. En varios estudios se asoció al manejo activo
• Sólo en caso de no disponer de la Ocito- con un mayor riesgo de náuseas en la madre,
cina, se puede recurrir al uso de la Ergono- vómitos y aumento de la presión arterial (pro-
vina y el Misoprostol, teniendo en cuenta lo bablemente debido al uso de ergometrina).
siguiente:
En relación con la Ergonovina, se asoció con 4.2. Examinar placenta y membranas
un mayor riesgo de náuseas en la madre,
vómitos y aumento de la presión arterial. • Evaluar la ubicación del orificio de rotura
• La utilización de misoprostol, un análogo (debe estar a no menos de 10 cm. del borde
nuevo y de bajo costo de la prostaglandina placentario).
E1, como alternativa, se asocia a una dis- • Reconstrucción de la bolsa para evaluar la
minución en la pérdida media de sangre en expulsión íntegra de las membranas.
el alumbramiento, pero tienen más efectos • Examinar la placenta de ambas caras, eva-
secundarios (diarreas, vómitos y dolor ab- luando la integridad de la misma o la presencia
dominal). de defectos que sugieran la retención de restos.
No administrar drogas uterotónicas an-
tes del pinzamiento del cordón. 4.3. Evaluar integridad del canal del parto

• El pinzamiento del cordón umbilical: es- Realizar la sutura de cierre o episiorrafia por
perar entre uno y tres minutos o cuando a planos con anestesia local: deberá utilizarse
95
que deje de latir para evitar la reducción del el mejor material disponible para la repara-
flujo de sangre de la placenta hacia el recién ción del periné. La reparación con suturas
nacido. continuas versus la sutura con puntos sepa-
• Tracción controlada del cordón: ejerciendo rados para la reparación del periné (Kettle
simultáneamente contra-tracción sobre el 2007) se asocia a menos dolor hasta los 10
útero a través del abdomen. días posteriores al parto.
• Revisar la hemostasia de la sutura y des- Es ideal continuar el contacto piel a piel, cu-
cartar la existencia de otras laceraciones o biertos madre e hijo con una compresa o
desgarros que requieran reparación. sábana. La temperatura de la madre evita el
• Revisar el canal del parto en busca de he- enfriamiento del bebé y se facilita la iniciación
matomas y/o gasas que puedan haber que- de la lactancia materna en la primera hora.
dado en el interior del mismo. Cuando las condiciones sean estables, de-
• Lavar minuciosamente los genitales externos. berán controlarse una vez por hora:
• Controlar sistemáticamente, en sala de par-
tos la pérdida hemática por genitales exter- • Tensión arterial y pulso materno.
nos, la altura o retracción uterina y los signos • Retracción uterina y pérdidas hemáticas.
vitales maternos. Si éstas persisten masajear suavemente el
fondo para estimular la retracción.
4.4. Asistencia del post-alumbramiento • Episiorrafia.
• Signos vitales del bebé
Comprende las tres horas siguientes al parto.
Terminado el parto, comienza un tiempo
de observación de la madre y del recién
nacido. Durante las primeras dos horas Es importante recordar que la lactancia
ambos se adaptan a este nuevo estado. materna estimula la liberación de ocito-
De no haber complicaciones, la madre cina y que las contracciones uterinas que
y el recién nacido deben estar juntos a provoca reducen el sangrado post-parto
fin de establecer el vínculo temprano. y facilita la interacción madre-hijo.
Capítulo 6

CONTROL DEL PUERPERIO NORMAL

Puerperio es el período que transcurre después del alumbramiento hasta los 42 o 45 días
posteriores al parto, momento en el que se producen una serie de modificaciones anatómi-
cas y funcionales que por un proceso de involución, restituyen a la mujer a su estado anterior
al parto, a excepción de la glándula mamaria que adquiere mayor desarrollo al prepararse
para la lactancia. No obstante en la Versión 10 de la Clasificación Internacional de Enferme-
dades (CIE 10) se extiende hasta los 364 días cumplidos.
 Es importante establecer una adecuada co- puérperas.
municación del equipo de salud con la mujer Recordar que quedan excluidas las pacien-
y su familia, tomando en cuenta su cultura, tes HIV positivas.
sus costumbres, su nivel de educación y su
idioma. Las mujeres deben recibir una infor- Se promocionará la lactancia materna (posi-
mación clara y concisa sobre su autocuidado ciones, beneficios de la lactancia materna
y los que debe brindar a su bebé y ante cual- exclusiva, libre demanda). La internación
quier duda o problema acudir al profesional conjunta madre-hijo favorece el vínculo tem-
para ser asesorada. prano y el comienzo precoz de la lactancia
materna.
Desde el punto de vista clínico al puerperio El proceso de alta conjunta es un derecho de
se lo clasifica en: la mujer a ser atendida en la salud y en la en-
fermedad y a tener la información necesaria
• Puerperio inmediato: Comprende las pri- para poder elegir cómo cuidarse y que esto
meras 24 horas posteriores al parto y trans- favorezca al cuidado de la familia. Intenta ser
curre habitualmente durante la internación un instrumento para fortalecer y estimular
de la grávida. a las mujeres en el cuidado y la atención de
sus familias enfatizando las estrategias de
Se controlará diariamente hasta el alta: prevención y promoción de la salud, con-
• Signos vitales: temperatura, pulso y ten- cientizando a la mujer y su familia sobre sus
sión arterial. derechos y obligaciones y aportándole tam-
• Involución uterina (a razón de 2 cm por día). bién otros elementos de contención social
• Loquios: características, cantidad y olor de – si fueran necesarios – a fin de mejorar la
los loquios. calidad de vida de todo el grupo familiar.
• Diuresis espontánea y catarsis. Antes del alta hospitalaria será importante
• La presencia de edemas, várices (descartar establecer el contacto de la puérpera con
flebitis). el consultorio de planificación familiar del
• Estado de las mamas, descenso del calos- hospital donde fue asistida o del centro de
tro o secreción láctea y ausencia de procesos primer nivel donde controló su embarazo. En
inflamatorios. caso de que la mujer se encuentre en condi-
ciones físicas y emocionales maternas ade-
De haber cursado un parto normal, en ge- cuadas, tras un parto vaginal, el alta se rea-
neral, no es necesaria la administración de lizará a las 48 horas postparto y a partir de
retractores uterinos orales (Andersen B, las 72 horas en una operación cesárea.
1998), si bien es importante el control fre-
cuente de la pérdida sanguínea porque en • Puerperio mediato: Corresponde a los pri-
este período se producen la mayoría de las meros 7 días posteriores al parto, lapso en el
hemorragias post-parto. que se recomienda que el primer control puer-
peral se realice en este período.
En caso de dolor o inflamación perineal se La puérpera de bajo riesgo será referenciada
utilizarán antiespasmódicos y analgésicos al centro de atención de origen, a fin de que
100 el profesional realice los siguientes controles
orales del grupo AINE (Paracetamol, Diclo-
fenac, Ibuprofeno) y de ser necesario, se de salud materna:
aplicará hielo local intermitente. • Estado general (facies, conjuntivas, ede-
mas, várices, reacciones psico- emocionales).
Se administrará la vacuna doble vi- • Pulso, temperatura, peso y tensión arterial.
ral (rubéola y sarampión) a todas las • Examen abdominal (involución uterina).
• Examen anoperineovulvar (genitales exter- la salud materna y brindar asesoramiento
nos, episiorrafia, loquios). sobre salud reproductiva y procreación res-
• Examen mamario (evaluación de la evolu- ponsable, con el objetivo claro de lograr un
ción del proceso de lactancia). período intergenésico adecuado y la consul-
• Evaluación de diuresis y catarsis. ta preconcepcional en caso de planificar un
• Evaluación de pautas alimentarias maternas. nuevo embarazo.
• Registro en la historia clínica de la fecha y
forma de terminación del embarazo, peso • Puerperio tardío: abarca desde los 45 días
del recién nacido. siendo de duración variable ya que está aso-
• Promoción de la lactancia materna. ciado a la lactancia materna.
• Consejería sobre métodos de anticoncep-
ción y derivación al consultorio de salud
sexual y procreación responsable, si lo hu-
biera, o al profesional encargado de dicho
programa.

• Puerperio alejado: que se extiende hasta Se debe reforzar el concepto de la pre-

los 45 días posteriores al parto o hasta la vención en el cuidado de la salud, re-
reaparición menstrual, siempre que esté cordando la necesidad de los controles
comprendida en este lapso. para la prevención del cáncer genito
En este período se recomienda el 2º con- mamario e informando acerca de los
trol puerperal para evaluar la evolución de beneficios de la planificación familiar.

101
 ANEXO I

INDICADORES PERINATALES DE CALIDAD

1. Concepto de Calidad Sanitaria

En 1980, Avedis Donabedian, médico de ori-

gen Libanés cambió los paradigmas estableci-
dos hasta entonces respecto a la calidad de la
atención en la salud a la que definió como
“aquella que se espera que pueda proporcionar
al usuario el máximo y más completo bienestar
después de valorar el balance de ganancias y
pérdidas que pueden acompañar el proceso en
todas sus partes”.

Gracias al conocimiento que generó, ahora

se entiende que la respuesta social a los pro-
blemas de salud, no es un conjunto de even-
tos sin relación, sino más bien un proceso
complejo guiado por principios generales.

Ya en 1966, Donabedian había introdu-

cido los conceptos de Estructura, Proceso
y Resultado, que constituyen hoy día el
paradigma dominante de evaluación de la
calidad de la atención a la salud. La culmi-
nación de su trabajo fue sobre exploraciones
en la evaluación y monitoreo de la calidad,
que constituyen la sistematización defini-
tiva de conceptos, métodos y evidencias.
Años mas tarde, concretamente en 1989, la
International Organization for Standarization
(ISO) definió que:
 “Calidad es el grado en que las características están modificadas en parte por los dictados
de un producto o servicio cumplen los objetivos éticos de los profesionales y las expectativas
para los que fue creado”. Esta definición que y aspiraciones de cada persona individual.
gozó desde el inicio de una amplia aceptación, • Los aspectos de confort, los cuales son to-
transmite dos conceptos fundamentales: dos aquellos elementos del entorno del usu-
ario que le proporcionan una atención más
• El primero de ellos es que la calidad de la confortable.
asistencia puede medirse.
Siguiendo estos conceptos, el Dr. H. Palmer,
• Que la calidad es el grado de cumplimiento clasificó los componentes de la calidad asis-
de un objetivo y por tanto depende de como tencial en:
se define éste.
• Efectividad: el grado en que se alcanzan las
Efectivamente, el concepto de calidad varía en mejoras del proceso de atención, en relación
función de quién lo utiliza y en consecuencia con el actual desarrollo de la tecnología.
la idea de calidad será distinta cuando la aplica • Eficiencia: relación entre el impacto real de un
la administración, la gerencia del centro, que servicio o programa y su costo de producción.
cuando el término es aplicado por los profe- • Adecuación: relación entre la disponibili-
sionales y aun por los usuarios. Sin embargo, dad de los servicios y las necesidades de la
es evidente que estas tres ideas distintas de la población.
calidad se entrelazan y se encuentran en una • Accesibilidad: posibilidad de que un usuario
zona común. (fig. 1) obtenga los servicios que necesita, en el mo-
mento y lugar que los necesita, en suficiente
En 1991 la Organización Mundial de la Salud cantidad y a un costo razonable.
afirmaba que: “una atención sanitaria de alta • Calidad científico-técnica: es el nivel de apli-
calidad es la que identifica las necesidades cación de los conocimientos y tecnologías dis-
de salud (educativas, preventivas, curativas ponibles actualmente. Es el más común de los
y de mantenimiento) de los individuos o de objetivos del control de calidad.
la población, de una forma total y precisa y • Continuidad: es la atención del usuario como
destina los recursos (humanos y otros), de un todo, en un sistema de atención jerarquizado
forma oportuna y tan efectiva como el es- e integrado de manera que acceda al nivel de
tado actual del conocimiento lo permite”. atención adecuado para la satisfacción de su
necesidad.
1.1 Componentes de la calidad asistencial • Satisfacción del usuario y del prestador: se
refiere a la satisfacción del usuario con los
Según Donabedian, son tres los componentes servicios recibidos, con los profesionales y
de la calidad asistencial a tener en cuenta: con los resultados de la atención. La satisfac-
• El componente técnico, el cual es la apli- ción del profesional es en relación con las
cación de la ciencia y de la tecnología en el condiciones de trabajo y el resultado de la
manejo de un problema de una persona de atención.
forma que rinda el máximo beneficio sin au-
104
mentar con ello sus riesgos. Según las características del sistema de salud,
• El componente interpersonal, el cual está se distinguen cuatro tipos de actores intere-
basado en el postulado de que la relación sados en el control de calidad: los usuarios,
entre las personas debe seguir las normas y el personal de salud, los administradores y
valores sociales que gobiernan la interacción los empresarios.
de los individuos en general. Estas normas
 USUARIOS
ADMINISTRACIÓN

PROFESIONALES

Figura 1: Distintas aceptaciones del concepto de la calidad asistencial en

función de quien lo utiliza.

2. Indicadores. Concepto apreciar la realidad.

Existen indicadores cualitativos y cuantitativos.
Es una expresión estadística que resume o • Cualitativos: son difíciles de objetivar y me-
refleja un aspecto de la población en lugar y dir pero en algunas situaciones son los únicos
tiempo determinado. que se pueden utilizar (por ejemplo el nivel
Según la OMS/OPS “los indicadores de salud cultural de la población)
representan medidas-resumen que capturan • Cuantitativos: son una expresión matemáti-
información relevante sobre distintos atributos ca que busca reflejar en forma resumida, opor-
y dimensiones del estado de salud y del de- tuna, sensible y específica las características de
sempeño del sistema de salud y que vistos en un factor de riesgo, de un factor de protección
su conjunto, intentan reflejar la situación sani- o de un problema de salud específico.
taria de una población y sirven para vigilarla”. • Indicadores para la gestión: son medidas
Los indicadores de salud son parámetros es- utilizadas para determinar el éxito o no de un
tadísticos de carácter universal que permiten proyecto o una organización, como accesibi-
conocer el estado de salud de los individuos lidad, recursos, cobertura del sistema de
y de las comunidades de manera objetiva, a servicios de salud, mortalidad, morbilidad,
fin de poder llevar a cabo una planificación así como los determinantes de salud de nivel
y gestión adecuadas de las políticas y pro- socioeconómico, ambiental y demográfico.
gramas de atención sanitaria. Un indicador ideal debe tener atribuciones
105
científicas de:
Estos indicadores son necesarios para poder • Validez: debe medir realmente lo que se
objetivar una situación determinada y a la supone debe medir, no debe ser ambiguo
vez poder evaluar su comportamiento en el en cuanto al significado del Indicador ya que
tiempo mediante su comparación con otras provocaría la interpretación de los resulta-
situaciones que utilizan la misma forma de dos en múltiples sentidos.
 • Confiabilidad: debe ser objetivo, es decir, • Estructura financiera: incluye el presupues-
mediciones repetidas por distintos observa- to disponible para operar adecuadamente
dores, siempre en circunstancias similares los servicios, pagar a los trabajadores, finan-
y constantes deben dar como resultado va- ciar los requerimientos mínimos de entradas
lores similares del mismo indicador. físicas y de personal y proveer incentivos con
• Sensibilidad: ser capaz de captar los cam- la finalidad de obtener un desempeño mejor.
bios ocurridos.
• Especificidad: reflejar sólo cambios ocurridos • Estructura organizacional: refleja las relacio-
en una determinada situación. nes entre autoridad y responsabilidad, los di-
Requiere siempre del uso de fuentes confiables seños de organización, aspectos de gobierno
de información y rigurosidad técnica en su y poderes, proximidad entre responsabilidad
construcción e interpretación. financiera y operacional, el grado de descentra-
lización de la capacidad de decisión y el tipo de
2.1. Dimensiones para evaluar la calidad decisiones que son delegadas.
de la atención sanitaria
Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y
Existen distintas dimensiones para evaluar la objetiva pues engloba una serie de caracte-
calidad de la atención sanitaria que se basan rísticas estáticas y previamente establecidas,
en tres elementos básicos del sistema: es- no obstante, la estructura más perfecta no
tructura, proceso y resultado. garantiza la calidad de la gestión hospitalaria.

2.1.1. Indicadores de estructura

2.1.2. Indicadores de proceso
Miden cómo el sistema de salud está
organizado y equipado y permiten sa- Miden la calidad del proceso, conjunto de ac-
ber si los recursos están disponibles y ciones entrelazadas con un objetivo definido
organizados, para facilitar la atención que llevan a un resultado.
al usuario y monitorear la estructura. El proceso de la atención médica es el con-
La estructura es la parte más estable del junto de acciones que debe realizar el profe-
sistema, cambia poco. La evaluación de la sional de la salud, sobre el paciente, en este
estructura implica: caso la embarazada, para arribar a un resul-
• Estructura física: comprende cimientos, edi- tado específico que, en general se concibe
ficaciones, equipo médico y no médico (fijo y como la finalización normal de su embarazo
movible), vehículos, mobiliario médico y de y/o parto.
oficina, medicamentos y otros insumos farma- Se trata de un proceso complejo donde la
céuticos, almacenes y condiciones de almace- interacción del paciente con el equipo de
namiento y mantenimiento de los inmuebles. salud, además de la tecnología que se utilice,
juega un papel relevante.
• Estructura ocupacional (staff): incluye la cali- Estos indicadores focalizan el cómo la aten-
dad y cantidad del personal médico y no médi- ción es otorgada, miden si todos los pasos de
co empleado para brindar asistencia médica: un proceso si hicieron correctamente.
106
número y tipo de personal por categoría. In- Todo indicador de calidad de proceso, está
cluye también relaciones entre categorías de vinculado a un resultado.
personal (Ej. enfermeras/médico) o entre per- Su construcción presupone conocer el inicio
sonal y población (Ej. médicos/habitantes), entre- y el término de los procesos y cada una de
namiento del personal (por tiempo y lugar) y los sus etapas, como así también es imprescin-
criterios de desempeño del personal específico. dible conocer el responsable y los registros
que se utilizan. de las tecnologías como de la evaluación de
Entre los indicadores de proceso más natura- los propios proveedores de servicios asisten-
les se encuentran los que evalúan la calidad ciales. Es el eje central de la investigación
de do-cumentos o formularios que deben para la monitorización de la de la calidad pues
llenarse durante el desarrollo de la atención tienen la enorme ventaja de ser fácilmente
por los médicos u otros profesionales o téc- comprendidos.
nicos de la salud. Donabedian define como resultados médicos
Como ejemplo específico y elocuente está la “aquellos cambios, favorables o no, en el esta-
evaluación de la historia clínica, documento do de salud actual o potencial de las personas,
básico donde se refleja todo el proceso que grupos o comunidades que pueden ser atri-
atraviesa el paciente durante su atención buidos a la atención sanitaria previa o actual”
en el Centro de Salud u hospital. La hipó-
tesis subyacente es que si la historia clínica Alta conjunta
se considera satisfactoria, puede suponerse
que andará bien la atención que recibe el pa- Puérperas contrarreferenciadas al
ciente. 1º nivel de atención
____________________________
Total de puérperas
Captación precoz
% de cesáreas
Nº Embarazadas captadas antes de
las 14 semanas Puérperas por operación cesárea
___________________________
Total de embarazadas bajo programa Total de puérperas

2.1.4. Indicador de impacto

Adecuación del número de controles
Es un indicador de resultado, que mide el
Embarazadas con más de 5 controles
efecto de un programa o de un servicio sobre
el estado de salud de la población.
Total de embarazadas bajo programa
El resultado o impacto tiene un abordaje cuan-
titativo y cualitativo.
2.1.3. Indicadores de resultados
Para lograr impacto se requiere:

Miden la efectividad de la atención; el gra-

•Metas definidas.
do en que la atención otorgada al usuario
produjo el efecto deseado. Pueden reflejar • Objetivos y actividades claras.
aspectos deseados o adversos. • Registros claros, precisos, continuos y
confiables.
Son los Indicadores más usados en el Sistema • Tiempo. 107
de Salud. • Continuidad de las acciones.
El análisis de los resultados de la atención de • Coordinación adecuada.
salud ofrece oportunidades para valorar efi-
• Trabajo en equipo.
cacia, efectividad y eficiencia de las prácticas
médicas, tanto en el aspecto de la evaluación • Evaluación y monitoreo permanente.
Algunos ejemplos Bajo peso al nacer
 Recién nacidos con peso < a 2500 g
_____________________________ x 100
Total de recién nacidos

Tasa de mortalidad

Nº de muertes maternas en el servicio

___________________________ xn
Total de recién nacidos en el servicio

La mortalidad hospitalaria es el indicador de

resultados que probablemente tiene la mayor
trascendencia y su problema consiste en des-
lindar si esa muerte puede atribuírsele o no a
la calidad de la atención; o en otras palabras,
si con una atención mejor dicha muerte podría
haberse evitado en ese momento.

108
 ANEXO II

MORTALIDAD Y SUS TASAS 1. Generalidades de la

mortalidad materna

Según la OPS “cuando una mujer muere es

una tragedia no sólo para ella sino también
para la familia y la sociedad”.
La mejora de la salud materna es uno de los
ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) adoptados por la comunidad inter-
nacional en el año 2000. Con respecto al
ODM5, los países se comprometieron a re-
ducir la mortalidad materna en un 75% entre
1990 y 2015.

La mortalidad materna tiene repercusiones

sociales y económicas y quienes más sufren
son los niños. Representa un problema de
Salud Pública, pues una muerte materna no
es un hecho puntual, sino una serie de acon-
tecimientos que llevaron a que esa muerte
se produzca; de inequidad social, dado que
la mayoría son mujeres pobres y de derechos
humanos, porque son varios los que se vul-
neran en cada muerte materna:

• Derecho a la vida, la libertad y la seguridad

de las personas.
• Derecho a conformar una familia y a poder
disfrutar de la vida familiar.
• Derecho a la salud y a los beneficios del
progreso científico.
• Derecho a la igualdad y a la no discriminación.
La mortalidad es un indicador sensible de las
desigualdades, tanto en las maternas como
 en las infantiles. Las complicaciones del desde antes del embarazo o enfermedades
embarazo, parto y puerperio son las princi- que evolucionaron durante el mismo, no
pales causas de incapacidad, enfermedad y debidas a causas obstétricas directas, pero
muerte entre las mujeres en edad reproduc- sí agravadas por los efectos fisiológicos del
tiva en los países en desarrollo. embarazo.
• Mortalidad materna por causa no obsté-
La gran mayoría de las complicaciones y de trica: es la muerte que resulta de causas acci-
las muertes maternas ocurren durante el tra- dentales o incidentales no relacionadas con el
bajo de parto, parto y después del mismo; embarazo o su atención (ej. La muerte de una
en las primeras horas y días del post-parto y gestante luego de un accidente de tránsito).
debido a las complicaciones de abortos. Este registro no será incorporado en la construc-
Su mayor frecuencia es durante el tercer tri- ción de las tasas de mortalidad materna.
mestre de la gestación y la primera semana
post-parto.
1.2.1. Tasa de mortalidad materna

1.2. Definición y clasificación de la mor- Se construye con el número de muertes ma-

talidad materna ternas por causa obstétrica como numerador
ocurridas en un lugar determinado durante
Según la OMS se denomina mortalidad ma- el período de un año, y como denominador
terna por causa obstétrica “a la muerte de el número de recién nacidos vivos en ese
una mujer mientras está embarazada o den- mismo lugar durante ese mismo año. Se uti-
tro de los 42 días siguientes a la terminación liza una constante para multiplicar el resul-
del embarazo, independientemente de la du- tado que puede ser 10.000 ó 100.000.
ración y el sitio del embarazo, debida a cual-
quier causa relacionada con o agravada por Nº de muertes maternas en el servicio
el embarazo mismo o su atención, pero no __________________________ xn
por causas accidentales o incidentales”. Total de recién nacidos vivos en el servicio

• La defunción materna tardía: es la muerte

de una mujer por causas obstétricas directas
o indirectas después de los 42 días del parto 2. Definiciones relacionadas con la
pero antes de un año de la terminación del mortalidad infantil y sus
embarazo. respectivas tasas

La mortalidad materna por causa de obsté- • Nacido vivo: es producto de la concepción

tricas se divide en dos grupos: que, al ser extraído del cuerpo de la madre
prescindiendo de la duración del embarazo,
• Defunciones obstétricas directas: son las respire y manifieste signos vitales como el
que resultan de complicaciones obstétricas latido del corazón, pulsaciones del cordón
en el embarazo, parto o puerperio debido a umbilical o movimiento efectivo de músculos
110
intervenciones, omisiones, tratamiento in- voluntarios, haya o no haya sido cortado el
correcto o a una cadena de acontecimientos cordón umbilical y esté o no unida la placenta.
originada en cualquiera de las circunstancias • Defunción: es la ausencia permanente de
mencionadas. todo signo de vida, cualquiera que sea el
• Defunciones obstétricas indirectas: son las tiempo transcurrido desde el nacimiento con
que resultan de enfermedades existentes vida (cesación post-natal de las funciones vi-
tales sin posibilidad de resucitar). Esta defi- vientre materno hasta los veintiocho días de
nición excluye a las defunciones fetales. vida post-natal como numerador, en un lugar
• Mortalidad fetal tardía: es la producida an- determinado durante el período de un año,
tes de la expulsión o extracción completa del y como denominador, el número de recién
cuerpo de la madre, desde las 28 semanas nacidos vivos ocurrido en ese mismo lugar
hasta el término de la gestación. durante ese mismo año.
• Tasa de mortalidad fetal tardía: se construye Se utiliza una constante para multiplicar el
con el número de muertes fetales tardías resultado que es 1000.
ocurridas desde las 28 semanas de gestación
hasta el término de la misma, en un servicio
durante el período de un año y el número de Nº de muertes neonatales en el servicio
recién nacidos vivos ocurrido en ese mismo _________________________ xn
lugar durante ese año. Total de recién nacidos vivos en el servicio

Nº de muertes fetales tardías en el servicio • Mortalidad neonatal precoz: es la muerte

__________________________ x n de un recién nacido vivo, que acontece hasta
Total de recién nacidos vivos en el servicio los siete días de vida postnatal.

• Tasa de mortalidad neonatal precoz: se

• Mortalidad infantil: es la muerte que se construye con el número de muertes de re-
produce en menores de un año. Tiene dos cién nacidos vivos ocurridas en los primeros
componentes la neonatal y la post-neonatal. siete días de vida post-natal como numera-
dor, en un lugar determinado durante el
• Tasa de mortalidad infantil: se construye período de un año, y como denominador, el
con el número de muertes de menores de número de recién nacidos vivos ocurrido en
un año en un lugar determinado durante el ese mismo lugar durante ese mismo año.
período de un año, y como denominador el Se utiliza una constante para multiplicar el
número de recién nacidos vivos ocurrido en resultado que es 1.000.
ese mismo lugar durante ese mismo año.
Se utiliza una constante para multiplicar el Nº de muertes neonatales en el servicio
resultado que es 1.000. _____________________ xn
Total de recién nacidos vivos en el servicio

Nº de muertes infantiles en el servicio

__________________________ xn • Mortalidad neonatal tardía: es la muerte
Total de recién nacidos vivos en el servicio de un recién nacido vivo ocurrida luego de
los siete hasta los 28 días de vida posnatal.

• Mortalidad neonatal: es la muerte de un • Tasa de mortalidad neonatal tardía: se

recién nacido vivo ocurrida a partir de su ex- construye con el número de muertes de
pulsión del vientre materno hasta los 28 días recién nacidos vivos ocurridas luego de los 111

de vida post natal. primeros siete días de vida y hasta los 28

días de vida post -natal como numerador,
• Tasa de mortalidad neonatal: se construye en un lugar determinado durante el período
con el número de muertes de recién naci- de un año, y el número de recién nacidos
dos vivos ocurridas desde su expulsión del vivos ocurrido en ese mismo lugar durante
 ese mismo año. Se utiliza una constante para rrido en ese mismo lugar durante ese mismo
multiplicar el resultado que es 1.000. año. Se utiliza una constante para multiplicar
el resultado que es 1.000.

Nº de muertes neonatales tardías en el servicio

_______________________ xn
Total de recién nacidos vivos en el servicio Nº de muertes post-neonatales en el servicio
________________________ xn
Total de recién nacidos vivos en el servicio
• Mortalidad perinatal: incluye las defun-
ciones de fetos de 28 semanas o más de
gestación (también conocidos como morti-
natos u óbitos fetales) y defunciones de naci-
dos vivos dentro de los primeros 7 días de
vida. El total de nacimientos incluye las de-
funciones fetales de 28 semanas de gestación
más el número de nacidos vivos, o sea, todos
los nacimientos después de 28 semanas de
gestación (nacidos vivos más mortinatos). La
OMS recomienda el uso de un límite de 22
semanas o 500 gramos.

• Tasa de mortalidad perinatal: es la suma-

toria de las muertes fetales tardías más las
muertes neonatales precoces. Considera
como denominador los nacimientos totales
vivos y muertos.

Nº de muertes neonatales precoces +

n° de muertes fetales tardías en el servicio
__________________________ x n
Total de recién nacidos vivos
+ muertes fetales tardías en el servicio

• Mortalidad post-neonatal: es la muerte de

un recién nacido vivo ocurrida luego de los 28
días de vida post- natal hasta el año de vida.

• Tasa de mortalidad post-neonatal: se cons-

112 truye con el número de muertes de recién
nacidos vivos ocurridas desde los veintinueve
días de vida post-natal hasta el año de edad
como numerador, en un lugar determinado
durante el período de un año, y como denomi-
nador el número de recién nacidos vivos ocu-
 ANEXO III

INICIATIVAS PROVINCIALES ENFOCA-

DAS A LA SALUD MATERNO INFANTIL
En el marco del Plan Estratégico para la Reduc-
ción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad
Infantil se reconocen varios modelos de trabajo
y programas provinciales con los que la Direc-
ción de Maternidad e Infancia de la provincia
de Buenos Aires viene trabajando para lograr la
atención de la madre, el niño y la familia. Entre
los más reconocidos figura el proyecto de Forta-
lecimiento y Desarrollo de las Redes Perinatales,
los modelos de Atención Primero Embarazada
(APE), de Maternidad Segura y Centrada en la
Familia (MSCF) y el Plan Sumar (desde 2012 am-
pliación del Plan Nacer).

REDES PERINATALES

El proyecto de Fortalecimiento y Desarrollo de
la Red Perinatal, en vigencia desde agosto de
2012, permite la reorganización e implemen-
tación de redes perinatales, mejoras en la
microgestión de los servicios y en la calidad/
calidez de la atención en las maternidades y
centros de atención primaria de salud.

La red perinatal es concebida como un mo-

delo de organización para dar respuesta a 113
los problemas de la embarazada y su fa-
milia, oponiéndose a las formas jerárquicas
de organización. Por esta razón, la Dirección
de Maternidad Infancia y Adolescencia pro-
pone la conformación de redes perinatales
 para la planificación consensuada y el creci- que reconoce a los padres y a la familia, jun-
miento coordinado de los efectores hospita- to al equipo de salud, como protagonistas
larios y no hospitalarios, desde la conside- de la atención de la mujer embarazada, la
ración de las necesidades locales y a partir madre y el recién nacido, estimula el respeto
de la participación activa de todos los sec- y la protección de los derechos de la mujer y
tores involucrados. Para esto resulta funda- del bebé por parte del equipo de salud y pro-
mental que los distintos niveles provinciales mueve la participación y la colaboración del
y municipales del sistema de salud trabajen padre, la familia y la comunidad en la pro-
articuladamente. tección y el cuidado de la mujer y el recién
nacido.

ATENCIÓN PRIMERO La estrategia para la implementación del mo-

EMBARAZADAS (APE) delo MSCF abarca 10 pasos, que comprenden
las distintas etapas y aspectos de la atención de
El modelo Atención Primero Embarazadas la embarazada, desde su primer contacto con
(APE) surgió a mediados de 2011 con el ob- los servicios de salud hasta el alta del RN en
jetivo de fortalecer el enfoque integral de el seguimiento ambulatorio. Se implementan
la mujer embarazada en todos los niveles d prácticas seguras y de probada efectividad,
atención. Se considera el binomio madre- y se fortalecen otras iniciativas, como la de
hijo como un bien social y se promueve que Hospital Amigo de la Madre y el Niño (HI-
el sistema sanitario capte y se organice en AMN). Además el modelo MSCF promueve
función de sus necesidades, otorgándole a la la incorporación de la perspectiva intercul-
embarazada la prioridad que se merece den- tural en las prácticas cotidianas del personal
tro del sistema sanitario. de los servicios de salud, para contribuir a la
aplicación efectiva del enfoque de derechos
El propósito primordial es contribuir en la en el campo de la salud.
reducción de la morbimortalidad materno
infantil, y el objetivo es mejorar la calidad de El manual de MSCF elaborado entre el Minis-
los procesos involucrados en la atención del terio de Salud de Nación y Unicef se encuen-
binomio madre- hijo, brindando apoyo a la tra disponible en:
embarazada y su familia durante el control http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/maternoinfantil/
prenatal, el parto y el puerperio. Para esto se files/2012/08/MdeP-MSCF-Finale.pdf
realizan acciones de capacitación a promo-
tores comunitarios, administrativos y profe-
sionales, observatorios de morbi-mortalidad PROGRAMA SUMAR
materna e infantil, campañas comunicacio- (ampliación del Plan Nacer)
nales y cambios organizacionales.
Es un programa nacional con ejecución provin-
cial que se inició en 2007 teniendo como ca-
MATERNIDAD SEGURA Y racterística innovadora el desarrollo de seguros
CENTRADA EN LA FAMILIA públicos de salud para la población materno-
114
(MSCF) infantil sin obra social (niños y niñas de hasta 6
El modelo Maternidad Segura y Centrada en años y embarazadas hasta los 45 días después
la Familia (MSCF) se implementó en la pro- del parto) y un modelo de financiamiento ba-
vincia de Buenos Aires en junio de 2010 y ac- sado en resultados alcanzados, que implica la
tualmente suma 62 hospitales bonaerenses transferencia de recursos de la Nación a las
adheridos. Tiene una cultura organizacional provincias según la inscripción de beneficiarios
y el cumplimiento de resultados sanitarios. a la detección y prevención de otra patología
En 2012 el Plan Nacer se transformó en el ginecológica.
Programa Sumar incorporando los niños, ni- Se convierte también, en un espacio para la
ñas y adolescentes de 6 a 19 años y las mu- atención de consultas y de educación para la
jeres de 20 a 64 años. salud sobre la importancia del control puer-
Uno de los mayores éxitos obtenidos con- peral, signos de alarma para la puérpera y su
siste en contar con una base de datos nomi- bebé y pautas de crianza entre otros.
nalizada y georreferenciada de los pacientes
que se atienden en los efectores públicos de
la provincia de Buenos Aires, pudiendo de- MODELO DE GESTIÓN TERRITORIAL
sarrollar un seguimiento online en los 135 El modelo de Gestión Territorial instaura una
municipios. Por otra parte, para lograr la lógica de transformación sanitaria, ambien-
identificación oportuna del riesgo en el em- tal, social, política y productiva. Principal-
barazo y coordinar los niveles de atención mente el modelo establece la incorporación
para una referencia efectiva, se creó el pa- de las comunidades en el uso de sus recur-
quete perinatal de alta complejidad como sos. En el caso de gestión territorial en salud
cobertura de embarazadas de alto riesgo se requiere que las autoridades operen con
(hipertensión arterial, diabetes gestacional, un mapa sanitario que autorice la oferta de
amenaza de parto prematuro o retardo de servicios en función de las necesidades de
crecimiento intrauterino) y recién nacidos de la población y de la evaluación de su de-
alta complejidad (malformaciones congéni- sempeño sanitario. Se considera que lo más
tas o prematurez). importante que deben hacer los municipios
en salud es promoción en salud, constitu-
ALTA CONJUNTA yéndose en responsables primarios por las
El Alta Conjunta es un espacio donde los pro- protecciones (a partir de centros de atención
fesionales brindan a las madres, sus recién primaria o a través de médicos de familia). A
nacidos y a su familia toda la información la vez se remarca que los servicios de aten-
acerca de sus cuidados, y establecen la ar- ción primaria de la salud no deben ser salas
ticulación entre la maternidad y el primer de primeros auxilios sino servicios con aten-
nivel de atención. Es la posibilidad de ar ción programada, que deben salir a buscar
mar estrategias locales para la atención de a la población y realizar acciones y controles
calidad del 90% del total de partos (internación preventivos.
conjunta) y asegura estándares mínimos de Un modelo de gestión territorial de salud
atención hacia el binomio madre – hijo recién tiene también requisitos de funcionamiento
nacido sano. en red (por lo que está íntimamente relacio-
nado con el Proyecto de Fortalecimiento y
Permite completar la historia clínica de las pa- Desarrollo de Redes Perinatales). Se requiere
cientes antes de que se le otorgue el alta, la la coordinación de servicios para articular las
categorización del riesgo social y vincular, ga- derivaciones hacia una complejidad mayor
rantizar la serología y vacunación de la madre (referencia) y de retorno al servicio primario
y el bebé, además de constituir un espacio con responsabilidad nominada (contrarre-
115
de consejería en Lactancia Materna y Salud ferencia). El territorio debe funcionar como
Sexual y Procreación Responsable, como así el gran organizador y ser un punto de apoyo
también el correcto llenado y entrega de su para planificar el funcionamiento del sistema
Libreta Materno Infantil para planificar el de salud.
control post parto, pues la correcta contra-
rreferencia al primer nivel debería contribuir
 ANEXO IV

FORMULARIOS

-ANVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL – DICIEMBRE DE 2012

-REVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 2º NIVEL – 12/2012

-REVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 1º NIVEL DE ATENCIÓN

117
 ANVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL – DICIEMBRE DE 2012

118
REVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 2º NIVEL – 12/2012

119
 REVERSO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL 1º NIVEL DE ATENCIÓN

Score de riesgo BPN

1 2 3
17 a 19 años menor de
Edad Materna o mayor 17 años
de 40 años
Sola
Estado Civil

Antecedentes de Antecedente

Altura Uterina
BPN de un previo BPN

Hábito de fumar Fumadora

Indice de Masa IMC < 20

corporal

Intervalo < 18 meses

intergenésico
Pre-eclampsia Pre-eclampsia
o eclampsia o eclampsia

Sangrado o disfunción Sangrado o

de membranas disfunción
de membranas
Oportunidad de Primer visita Primer visita
la primer visita durante el después del Semanas de Amenorrea
4 o 5 mes 5 mes

Fuente: Borman y colaboradores

Gráfica para evalucación nutricional de la

embarazada según índice masa corporal

Semanas de gestación

Clasificación según estado nutricional

120
E Enflaquecida S Sobrepeso
N Normal O Obesa

Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.

 ANEXO V

1-RESOLUCION MINISTERIAL 6620/07

121
122
2.1.1. Declaración de Fortaleza, Brasil. Prin- siotomía. Ninguna región geográfica debe
cipios para el cuidado perinatal tener un índice de episiotomías que supere
el 30%.
El nacimiento no es una enfermedad
• No está indicado el afeitado de la región
Estas 16 recomendaciones de la OMS, púbica ni los enemas preparto.
tienen por base el principio de que cada
mujer tiene el derecho fundamental de re- • Debe evitarse durante el parto, la adminis-
cibir atención prenatal apropiada; que la tración por rutina de fármacos analgésicos o
mujer tiene un papel central en todos los anestésicos que no se requieran específica-
aspectos de esta atención, incluso partici- mente para corregir o evitar una complicación
par en el planeamiento, realización y eva- en el parto.
luación de la atención; y que los factores
sociales, emocionales y psicológicos son • No existen pruebas de que la vigilancia
decisivos para la comprensión e instru- electrónica continua del feto durante el tra-
mentación de una atención prenatal bajo de parto normal tengan efectos positi-
apropiada (OMS 1985). vos en el resultado del embarazo.

• Toda la comunidad debe ser informada so- • No debe inducirse (iniciarse por medios ar-
bre los diversos procedimientos que se utili- tificiales) los partos por conveniencia. La in-
zan en la atención del parto a fin de que cada ducción del trabajo de parto debe limitarse a
mujer pueda elegir el que prefiera (deambu- determinadas indicaciones médicas. Ninguna
lación o trabajo de parto horizontal, presencia región geográfica debe tener un índice de tra-
de familiar, lactancia precoz, etc.). bajos de partos inducidos mayor que el 10%.

• Debe darse a conocer entre el público aten- • No existe justificación en ninguna región
dido por los hospitales información sobre las geográfica para que más de un 10 al 15% de
prácticas de los mismos en materia de parto los partos sean por cesárea.
(porcentaje de cesáreas, de inducciones, epi-
siotomía sistemática, etc.). • No existen pruebas científicas de que se
requiera cesárea después de una cesárea
• Debe fomentarse la capacitación de obsté- anterior con incisión transversa del seg-
tricas universitarias. Esta profesión deberá mento inferior. Por lo general, deben fa-
encargarse de la atención del embarazo y vorecerse los partos vaginales después de
parto normal, así como del puerperio. las cesáreas, donde quiera que se cuente
con un servicio quirúrgico de urgencia.
• Las embarazadas no deben ser colocadas
en posición horizontal durante el trabajo de • El neonato sano debe permanecer con la
parto, se les debe animar a caminar. Cada madre cuando así lo permite el estado de
mujer debe decidir libremente la posición ambos. Ningún procedimiento de observa-
que quiere asumir durante el parto. ción del recién nacido sano justifica la sepa-
123
ración de la madre.
• No se justifica científicamente la ruptura tem-
prana artificial de las membranas por rutina. • Debe fomentarse el inicio inmediato del
amamantamiento, inclusive antes de que la
• No se justifica el uso rutinario de la epi- madre salga de la sala de partos.
 • Deben identificarse las unidades de aten- 5. Ser multidisciplinario, con la participación
ción obstétrica que no aceptan ciegamente de profesionales de la salud como obstétri-
toda tecnología y que respetan los aspec- cas, obstetras, neonatólogos, enfermeras,
tos emocionales, psicológicos y sociales del educadores, trabajadores sociales, etc.
nacimiento, a fin de que sirvan de modelo
para impulsar actitudes similares en otros 6. Ser integral, teniendo en cuenta las nece-
centros e influir en las opiniones obstétricas sidades intelectuales, emocionales, sociales
en todo el país. y culturales de las mujeres, sus niños y fa-
milias, y no solamente el cuidado biológico.
• Los gobiernos deben considerar la elabo-
ración de normas que permitan el uso de 7. Centrado en las familias, dirigido a las
nuevas tecnologías de parto recién después necesidades de la mujer, su hijo y su pareja.
de una evaluación adecuada.
8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las
2.1.2. 10 principios de la OMS en el cui- diferentes pautas culturales.
dado perinatal
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las
En el año 2001 la Oficina Regional Euro- mujeres.
pea de la OMS dio a conocer los 10 Prin-
cipios del cuidado Perinatal, que deben 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la
tenerse en cuenta a la hora de realizar confidencialidad de las mujeres.
la atención de un embarazo y parto de
bajo riesgo. 2.1.3. “Iniciativa para mejores nacimientos”
de Sudáfrica (OMS-BSR, 2002)

1. Ser no medicalizado, lo que significa que Tiene propósitos similares a los enunciados
el cuidado fundamental debe ser provisto por la OMS pero incorpora otros aspectos
utilizando un set mínimo de intervenciones y que la complementan:
aplicando solo la tecnología necesaria.
• Humanitarismo: las mujeres deben ser
2. Ser basado en el uso de tecnología apro- tratadas con respeto.
piada, lo que se define como un conjunto
de acciones que incluyen métodos, proce- • Evidencia: la atención ofrecida se debe ba-
dimientos, tecnología, equipamiento y otras sar en la mejor evidencia disponible.
herramientas, todas aplicadas a resolver un
problema específico y tendiente a reducir • Compromiso: los proveedores de salud de-
el uso de tecnología compleja o sofisticada, ben comprometerse a mejorar la atención
cuando procedimientos más simples pueden ofrecida.
ser suficientes o mejores.
• Acción: estrategias efectivas para modificar
3. Ser basado en las evidencias, lo que signifi- las prácticas actuales.
124 ca ser avalado por la mejor evidencia cientí-
fica disponible. Entre las estrategias que propone para ayudar
a modificar la práctica de atención medica
4. Ser regionalizado, basado en un sistema general y para el nacimiento se citan:
eficiente de referencia de centros de cuidado • Capacitación de todo el personal.
primario a niveles de cuidado terciario.
• Auditoria y acreditación de los centros de nacionales y las entidades de medicina pre-
atención. paga deberán brindar obligatoriamente las
prestaciones establecidas en esta ley, las que
• Participación del consumidor de los servicios. quedan incorporadas de pleno derecho al
programa médico obligatorio.
• Búsqueda de una segunda opinión.

• Participación de profesionales destacados ARTÍCULO 2°: Toda mujer, en relación con el

en el proceso de cambio de prácticas. embarazo, el trabajo de parto, el parto y el
postparto, tiene los siguientes derechos:

2.2. En la Argentina a. A ser informada sobre las distintas interven-

ciones médicas que pudieren tener lugar du-
• 1994: Reforma de la Constitución Nacional rante esos procesos, de manera que puedan
Argentina. Art 75, Inc 22 (Incluye adhesión a optar libremente cuando existieren diferentes
CEDAW y Derechos del Niño). alternativas.

• 1995: Participa en El Cairo (1994) y Beijing, b. A ser tratada con respeto y de modo indi-
se abstiene. vidual y personalizado que le garantice la in-
timidad durante todo el proceso asistencial y
• 1996: Ley Nº 24.632, adhiere a Conven- tenga en consideración sus pautas culturales.
ción do Belém do Pará.
c. A ser considerada, en su situación respec-
• 2000: Participa en Cumbre del Milenio: to del proceso de nacimiento, como persona
Adhiere a Objetivos de Desarrollo del Mi- sana, de modo que se facilite su participación
lenio (ODM). como protagonista de su propio parto.

• 2003: Ley Nº 13066 de Salud Reproducti- d. Al parto natural, respetuoso de los tiem-
va y Procreación Responsable. Provincia de pos biológico y psicológico, evitando prácti-
Buenos Aires. cas invasivas y suministro de medicación que
no estén justificados por el estado de salud
• 2004: Ley 25.929 “Derechos de padres e de la parturienta o de la persona por nacer.
hijos durante el nacimiento”.
e. A ser informada sobre la evolución de su
parto, el estado de su hijo o hija y, en gene-
2.3. Leyes ral, a que se le haga participe de las diferen-
tes actuaciones de los profesionales.
2.3.1 Ley 25.929 Derechos de padres e hijos
durante el proceso de nacimiento. f. A no ser sometida a ningún examen o inter-
Promulgada el 25 de agosto de 2004, vigente vención cuyo propósito sea de investigación,
desde el 17 de septiembre de 2004 en todo salvo consentimiento manifestado por escri-
125
el territorio nacional. to, bajo protocolo aprobado por el Comité de
Bioética.
ARTÍCULO 1°: La presente ley será de apli-
cación tanto al ámbito público como privado g. A estar acompañada por una persona de
de la atención de la salud en el territorio de su confianza y elección durante el trabajo de
la Nación. La obras sociales regidas por leyes parto, parto y postparto.
 h. A tener a su lado a su hijo o hija durante de su hijo o hija, incluyendo diagnóstico,
la permanencia en el establecimiento sanita- pronóstico y tratamiento.
rio, siempre que el recién nacido no requiera
de cuidados especiales. b) A tener acceso continuado a su hijo o hija
mientras la situación clínica lo permita, así
i. A ser informada, desde el embarazo, sobre como a participar en su atención y en la toma
los beneficios de la lactancia materna y reci- de decisiones relacionadas con su asistencia.
bir apoyo para amamantar.
c) A prestar su consentimiento manifestado
j. A recibir asesoramiento e información so- por escrito para cuantos exámenes o inter-
bre los cuidados de sí misma y del niño o venciones se quiera someter al niño o niña
niña. con fines de investigación bajo protocolo
aprobado por el Comité de Bioética.
k. A ser informada específicamente sobre los
efectos adversos del tabaco, el alcohol y las d) A que se facilite la lactancia materna de
drogas sobre el niño o niña y ella misma. la persona recién nacida, siempre que no in-
cida desfavorablemente en su salud.
ARTÍCULO 3°: Toda persona recién nacida
tiene derecho: e) A recibir asesoramiento e información so-
bre los cuidados especiales del niño o niña.
a) A ser tratada en forma respetuosa y digna.
ARTÍCULO 5°: Será autoridad de aplicación
b) A su inequívoca identificación. de la presente ley el Ministerio de Salud de
la Nación en el ámbito de su competencia; y
c) A no ser sometida a ningún examen o en las provincias y la Ciudad de Buenos Aires,
intervención cuyo propósito sea de inves- sus respectivas autoridades sanitarias.
tigación o docencia, salvo consentimiento
manifestado por escrito de sus represen- ARTÍCULO 6°: El incumplimiento de las obliga-
tantes legales, bajo protocolo aprobado por ciones emergentes de la presente ley por parte
el Comité de Bioética. de las obras sociales y entidades de medicinas
prepagas, como así también el incumplimiento
d) A la internación conjunta con su madre por parte de los profesionales de la salud y sus
en sala, y a que la misma sea lo más breve colaboradores, y de las instituciones en las que
posible, teniendo en consideración su estado estos presten servicios, será considerado falta
de salud y el de aquella. grave a los fines sancionatorios, sin perjuicio
de la responsabilidad civil o penal que pudiere
e) A que sus padres reciban adecuado ase- corresponder.
soramiento e información sobre los cuida- Disponible en: http://www.cnm.gov.ar/LegNacio-
dos para su crecimiento y desarrollo, así nal/LEY%2025929.pdf
como de su plan de vacunación.
Ley 13.066 Creación del Programa provin-
126
ARTÍCULO 4°: El padre y la madre de la per- cial de Salud Reproductiva y Procreación
sona recién nacida en situación de riesgo Responsable.
tienen los siguientes derechos: Sancionada el 28 de mayo de 2003 en la pro-
a) A recibir información comprensible, sufi- vincia de Buenos Aires, bajo la consideración
ciente y continuada, en un ambiente adecua- del derecho humano de toda persona a man-
do, sobre el proceso o evolución de la salud tenerse saludable y restituir su salud, esta ley
garantiza la ejecución de las políticas orienta- ción u omisión, que de manera directa o indi-
das a la promoción y desarrollo de la salud re- recta, tanto en el ámbito público como en el
productiva y la procreación responsable. Esta privado, basada en una relación desigual de
reglamentación considera a la familia como en- poder, afecte su vida, libertad, dignidad, inte-
tidad social precedente al Estado e insta a la no gridad física, psicológica, sexual, económica
discriminación y respeto de las pautas cultura- o patrimonial, como así también su seguri-
les, éticas y religiosas de las personas que pu- dad personal. Quedan comprendidas las per-
edan acceder como demandantes al programa petradas desde el Estado o por sus agentes.”
provincial de salud reproductiva y procreación Establece como violentas todas aquellas ac-
responsable. ciones que sitúen a las mujeres en una re-
Tiene como referencia la Ley Nacional 25.673 lación de desigualdad y desventaja respecto
de salud sexual y procreación responsable, a los varones, pudiendo ser estas asimetrías
que reglamenta las acciones de prevención, producto de la discriminación, del obstáculo
promoción y consejería en salud sexual y re- en su acceso o permanencia en el empleo,
productiva. del quebrantamiento del derecho de igual re-
Disponible en: http://www.cnm.gov.ar/LegPro- muneración a igual tarea, del hostigamiento
vincial/BUENOS%20AIRES_Legislacionsobresalu- psicológico sobre su apariencia y decisiones
dreproductiva.pdf y de la atención respetuosa de su intimidad
en el ámbito de la atención sanitaria, tipifi-
Ley 13.509. Regulación del Curso de Pre- cando la violencia obstétrica, como una de
paración Integral para la Maternidad pro- las formas de la violencia de género.
vincia de Buenos Aires. Disponible en: http://www.cnm.gov.ar/LegNacio-
nal/Ley_26485.pdf
La presente normativa busca llevar un regis-
tro centralizado de los cursos de preparación Ley 24.540 Régimen de Identificación para
integral para la maternidad en la provincia los recién nacidos. Ley Nacional
de Buenos Aires, como también reglamen-
tar la coordinación de los mismos a manos Sancionada el 9 de agosto de 1995, esta nor-
de profesionales. Esta reglamentación tiene mativa establece la obligatoriedad de registrar
como fin que la mujer embarazada y su fa- la identidad de la mujer madre y del recién
milia adquieran los conocimientos sufici- nacido vivo e imparte las pautas respecto al
entes para atravesar el embarazo, parto y momento indicado del trabajo de parto o del
puerperio, como también la crianza, con el nacimiento para asentar dicha información,
soporte emocional necesario para controlar ya sea que este se produjera en un estableci-
los malestares e inquietudes que surgieren. miento médico asistencial público o privado, o
Disponible en: http://www.gob.gba.gov.ar/in- cuando el mismo ocurriera por fuera de dicha
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Ley 26.485 De protección integral para pre- Salud/24540.pdf
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tra las mujeres en los ámbitos en que de-
127
sarrollen sus relaciones interpersonales. Ley
Nacional.

Sancionada el 11 de marzo de 2009 y promul-

gada el 1 de abril de 2009, define la violencia
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