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    Carmen Jesus Rueda

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    ATENCION DOMICILIARIA ENLAZATE
    Carmen Jesús Rueda Pérez, un paciente masculino de 74 años, presenta múltiples condiciones médicas, incluyendo EPOC severo, hipertensión controlada, y antecedentes de COVID complicado. Actualmente se encuentra en condiciones clínicas estables, pero reporta síntomas urinarios obstructivos y dificultad para conciliar el sueño, con un plan de tratamiento que incluye terapias domiciliarias y seguimiento por varias especialidades. Se programó una re-evaluación en 30 días y se le prescribieron varios medicamentos para el manejo de sus patologías.

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    Carmen Jesús Rueda Pérez, un paciente masculino de 74 años, presenta múltiples condiciones médicas, incluyendo EPOC severo, hipertensión controlada, y antecedentes de COVID complicado. Actualmente se encuentra en condiciones clínicas estables, pero reporta síntomas urinarios obstructivos y dificultad para conciliar el sueño, con un plan de tratamiento que incluye terapias domiciliarias y seguimiento por varias especialidades. Se programó una re-evaluación en 30 días y se le prescribieron varios medicamentos para el manejo de sus patologías.

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    Carmen Jesús Rueda Pérez, un paciente masculino de 74 años, presenta múltiples condiciones médicas, incluyendo EPOC severo, hipertensión controlada, y antecedentes de COVID complicado. Actualmente se encuentra en condiciones clínicas estables, pero reporta síntomas urinarios obstructivos y dificultad para conciliar el sueño, con un plan de tratamiento que incluye terapias domiciliarias y seguimiento por varias especialidades. Se programó una re-evaluación en 30 días y se le prescribieron varios medicamentos para el manejo de sus patologías.

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    Carmen Jesús Rueda Pérez, un paciente masculino de 74 años, presenta múltiples condiciones médicas, incluyendo EPOC severo, hipertensión controlada, y antecedentes de COVID complicado. Actualmente se encuentra en condiciones clínicas estables, pero reporta síntomas urinarios obstructivos y dificultad para conciliar el sueño, con un plan de tratamiento que incluye terapias domiciliarias y seguimiento por varias especialidades. Se programó una re-evaluación en 30 días y se le prescribieron varios medicamentos para el manejo de sus patologías.

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    ENLAZATE A LA SALUD I.P.S S.A.S


    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 5458315 Paciente: CARMEN JESUS RUEDA PEREZ
    Fecha de nacimiento: 12/05/1950 Edad: 74 Sexo: M Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: Ocupación:
    Dirección: KRA17 6A-53 Barrio: Zona: Urbana Estrato:
    Ciudad: MAICAO Departamento: LA GUAJIRA Teléfono: 3043256010 - N. Afiliación:
    3212094172
    E-mail: NOTIENE@CORREO Responsable: Parentesco: Teléfono:
    Entidad: ANAS WAYUU E P S I

    Fecha/ Hora de Atención: 26/01/2025 21:54 - Fecha de digitalización: 26/01/2025 22:01 Consulta control

    MOTIVO DE LA CONSULTA

    CONTROL DOMICILIARIO POR MEDICINA INTERNA

    CUIDADOR

    MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA

    ENFERMEDAD ACTUAL

    PACIENTE MASCULINO DE 74 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE COVID COMPLICADO, FIBROSIS PULMONAR +
    EPOC SEVERO OXIGENODEPENDIENTE + HTA CONTROLADA + EPILEPSIA + HIPOTIROIDISMO + BOCIO MULTINODULAR +
    SINDROME VERTIGINOSO + CONSTIPACION + HIPERPLASIA PROSTATICA, SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA CONTROL SE
    ENCUENTRA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES SE ENCUENTRA AFEBRIL, HIDRATADO, REFIERE SINTOMAS
    URINARIOS OBSTRUCTIVOS ACTUALMENTE EN PLAN DE REALIZACION DE CISTOSCOPIA, MANIFIESTA ADEMAS
    DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO

    ANTECEDENTES PERSONALES

    EPOC OXIGENOREQUIRIENTE FLUTICASONA 100MCG + UMECLIDINO 62.5MCG + VILANTEROL 25MCG HTA LOSARTAN
    50MG CADA 12 HORAS, NIFEDIPINO 30MG CADA 8 HORAS, AMIDARONA 200MG DIA, EPILEPSIA EN MANEJO CON
    LEVETIRACETAM 500MG CADA 12 HORAS HIPOTIROIDISMO + BOCIO MULTINODULAR,

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    ANTECEDENTES MÉDICOS

    ANTECEDENTES SISTEMÁTICOS

    ANTECEDENTES ALÉRGICOS

    REVISIÓN POR SISTEMA

    LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL


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    ENLAZATE A LA SALUD I.P.S S.A.S
    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 5458315 Paciente: CARMEN JESUS RUEDA PEREZ
    Fecha de nacimiento: 12/05/1950 Edad: 74 Sexo: M Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: Ocupación:

    LATERALIDAD

    SIGNOS VITALES
    INDICACIONES:

    T.A. (Mm/Hg): 130/70/ F-C (x min): 78 F-R (x min): 20 T (º): 36.5 S.O (%): Glucometría (mg/dl):
    TALLA(m): PESO(Kg): IMC (kg/m²):

    ESCALAS
    Glasgow: Interpretación:

    Barthel: Interpretación:

    Karnofsky: Interpretación:

    EXAMEN FÍSICO
    Descripción general: PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLE SE ENCUENTRA ESTABLE AFEBRIL, HIDRATADO,
    NORMOTENSO

    Cabeza y cuello: NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS RECTIVAS A LA LUZ , MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIN
    ADENOPATIAS

    Cardiopulmonar: SIMETRICO, EXPANSIBLE. A LA ASCULTACION: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES


    HIPOVENTILADOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES

    Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NI MEGALIAS. PERISTALSIS NORMAL.SIN SIGNOS DE


    IRRITACION PERITONEAL

    Genitourinario: NORMOCONFIGURADO PARA LA EDAD Y SEXO

    Extremidades: SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA

    Sistema Nervioso Central: CONCIENTE GLASGOW 15 PUNTOS ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO

    ESTADO ACTUAL
    Complicaciones:

    Accidentes:

    Eventos adversos:

    EVOLUCIÓN
    Análisis de estudios diagnósticos

    Análisis de laboratorios clínicos

    Análisis

    PACIENTE MASCULINO DE 74 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE COVID COMPLICADO, FIBROSIS PULMONAR +
    EPOC SEVERO OXIGENODEPENDIENTE + HTA CONTROLADA + EPILEPSIA + HIPOTIROIDISMO + BOCIO MULTINODULAR +
    SINDROME VERTIGINOSO + CONSTIPACION + HIPERPLASIA PROSTATICA, SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA CONTROL SE
    ENCUENTRA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES SE ENCUENTRA AFEBRIL, HIDRATADO, REFIERE SINTOMAS
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    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 5458315 Paciente: CARMEN JESUS RUEDA PEREZ
    Fecha de nacimiento: 12/05/1950 Edad: 74 Sexo: M Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: Ocupación:

    URINARIOS OBSTRUCTIVOS ACTUALMENTE EN PLAN DE REALIZACION DE CISTOSCOPIA, PACIENTE FRAGIL EN


    CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADOS OXIGENOREQUIRIENTE CON DEPENDENCIA DE TERCEROS PARA REALIZACION
    DE ACTIVIDADES COTIDIANAS SE MANTIENE HOME CARE PARA SEGUIMIENTO CONTINUO POR EL SERVICIO DE MEDICINA
    INTERNA + TERAPIAS FISICAS, RESPIRATORIAS COMO PARTE FUNDAMENTAL DEL MANEJO DE SUS PATOLOGÍAS DE
    BASES, SE DAN RECOMENDACIONES, SE REVALORARA EN 30 DIAS.
    Plan

    MANTENER SERVICIO HOME CARE S/S TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS 3 VECES POR SEMANA No. 12
    SESIONES PARA 1 MES S/S TERAPIAS FISICAS DOMICILIARIAS 3 VECES POR SEMANA SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
    SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGIA SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA SEGUIMIENTO POR UROLOGIA CITA CONTROL POR
    MEDICINA INTERNA DOMICILIARIO EN 30 DIAS OXIGENO POR CANULA NASAL 3 LITROS MIN PRN DEAMBULAR 10-15 MIN
    RESTRICCION HIDRICA MEDICAMENTOS: -DOXOFILINA TAB 400MG VIA ORAL DIA # 30 -MONTELUKAST TAB 10MG VIA ORAL
    DIA # 30 -FLUTICASONA 100MCG + UMECLIDINO 62.5MCG + VILANTEROL 25MCG POLVO PARA INHALAR HACER 1 PUFF
    CADA 24 HORAS # 1 -ACETILCISTEINA 600MG GRANULADO PARA SOLUCION ORAL DISOLVER 1 SOBRE EN MEDIO VASO DE
    AGUA CADA 12 HORAS # 30 -CLORFENIRAMINA TAB 4MG VO NOCHE # 30 -ACIDO ASCORBICO TAB 500MG VO CADA 24
    HORAS# 30 -LEVETIRACETAM 500MG VIA ORAL CADA 12 HORAS # 60 -ESZOPICLONA TAB 3MG VO NOCHE # 30 -
    ALPRAZOLAN TAB 0.5MG VO DIA # 30 -ESOMEPRAZOL CAP 20MG VO POR LAS MAÑANAS # 30 -LACTULOSA SOBRE
    66.7/100ML PREPARAR Y DAR 1 SOBRE DIA #30 -BETAHISTINA TAB 16MG VO CADA 8 HORAS # 90 -ACETAMINOFEN TAB
    500MG TOMAR 2 TAB CADA 8 HORAS PRN # 30 -FUROSEMIDA TAB 40MG VO DIA # 30 CONTINUAR RESTO DE
    INDICACIONES PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y NEFROPROTECCION BISOPROLOL TAB 2.5MG VO DIA ---
    INDICADO POR CARDIOLOGIA AMIDARONA TAB 200MG VIA ORAL DIA ATORVASTATINA TAB 40MG VO POR LAS NOCHES

    DIAGNÓSTICOS

    CÓDIGO DIAGNÓSTICO TIPO PRINCIPAL

    CONFIRMADO
    J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA (X)
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
    REPETIDO

    FINALIDAD DE CONSULTA

    No aplica

    CAUSA EXTERNA

    Enfermedad general

    VÍA DE INGRESO

    Derivado de atención domiciliaria

    CONDICIONES GENERALES AL MOMENTO DEL EGRESO


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    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 5458315 Paciente: CARMEN JESUS RUEDA PEREZ
    Fecha de nacimiento: 12/05/1950 Edad: 74 Sexo: M Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: Ocupación:

    EMILIO JOSE MOSCOTE DAZA


    CC: 72242304
    MEDICINA INTERNA

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