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    Historia CL Nica 716171 AURA MARIA CASTA EDA DE TEJEDOR

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    Leidy Tejedor
    Este documento presenta la historia clínica de Aura María Castañeda de Tejedor, una mujer de 66 años que acude a consulta de control por su condición de polimiositis. Presenta varias comorbilidades como diabetes e hipertensión. En la actualidad se encuentra en buen estado general a pesar de su dependencia severa para las actividades de la vida diaria debido a su condición muscular. Se continuará con su tratamiento farmacológico y terapias domiciliarias, con controles mensuales.

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    Historia Cl�nica 716171 AURA MARIA CASTA�EDA DE TEJEDOR

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    Historia Clínica N.

    716171
    Medicina general

    Documento: CC 40016454 Nombre: AURA MARIA CASTAÑEDA DE TEJEDOR


    Edad: 66 Año(s) Fecha de Nacimiento: 07/06/1957
    Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
    Teléfono: 3112863209 Tipo de usuario: COTIZANTE
    Fecha de consulta: 02/08/2023 13:24 Dirección: CL 10 6 28
    Fecha de impresión: 04/08/2023 Ciudad: TUNJA, BOYACÁ

    Tipo de paciente: CRÓNICO Estado civil del paciente: CASADO


    Ocupación del paciente: HOGAR Nombre del responsable del usuario: LEIDY TEJEDOR
    Teléfono del responsable del usuario: 3112863209 Parentesco del responsable del usuario: HIJO (A)
    COHORTES: • DM( Diabetes Mellitus) • HTA (Hipertensión Arterial)

    MOTIVO
    1. NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
    LEIDY TEJEDOR
    2. TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE
    3112863209
    MODALIDAD DE CONSULTA
    PRESENCIAL
    MOTIVO DE CONSULTA
    CONTROL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DOMICILIO DE PRESTACION DEL SERVICIO CL 10 N 6-28 TUNJA
    EFECTIVIDAD DE CONSULTA
    SI
    TIPOLOGIA DE PACIENTES
    • TERAPIAS
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE EN COMPAÑÍA DE HIJA. PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE 1.MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA. 2.POLIMIOSITIS 3.HIPERTENSION
    ARTERIAL 4.DIABETES MELLITUS TIPO 2 5.HIPOTIRIODISMO 6.TRASTORNO DE LA MARCHA SECUNDARIO PACIENTE EN CONTROL Y MANEJO POR PARTE DE REUMATOLOGIA CON
    MEDICAMENTO BIOLOGICO. RESPUESTA ACEPTABLE. PACIENTE CON MEJORIA FUNCIONAL INTERMITENTE. EN EL MOMENTO SIN SINTOMAS. CONTINUA MANEJO POR PARTE DE
    REUMATOLOGIA. NO SINTOMAS URINARIOS, ORINA CLARA NO FETIDA, NO POLAQUIRURIA NO DISURIA, NO TENESMO VESICAL. HABITO INTESTINAL SIN CAMBIOS, NO PRESENCIA DE
    DIARREA, NO EMESIS, NO DOLOR ABDOMINAL NI DISTENCION. TOLERA Y ACEPTA ADECUADAMENTE LA VIA ORAL, NO EPISODIOS DE ATORAMIENTO. ADECUADO PATRON DE SUEÑO
    NIEGA TOS, NIEGA RINORREA, NIEGA AGREGADOS RESPIRATORIOS AUDIBLES, NIEGA CIANOSIS DISTAL U OTRA ALTERACION RESPIRATORIA
    TIPO DE CONSULTA
    CONTROL
    CONTINUIDAD DE EQUIPOS MEDICOS
    N/A
    ANTECEDENTES
    FAMILIARES
    NO REFIERE
    PATOLÓGICOS
    • DIABETES MELLITUS • HIPERTENSION
    QUIRÚRGICOS
    BIOPSIA DE CUADRICEPS DERECHO. CESAREA #2
    HOSPITALARIOS
    Por patologicos
    ALÉRGICOS
    NIEGA
    PSICOSOCIALES
    VIVE CON ESPOSO Y CON HIJA.
    OTROS
    LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS. AMLODIPINO 10MG DIA. FUROSEMIDA 40MG DIA. LEVOTIOXINA 50UG DIA. AZATIOPRINA 50MG CADA 8 HORAS, PREDNISOLONA 5MG DIA. CALCIO +
    VITAMINA D 1 CAPSULA DIA.
    REVISIÓN SISTEMAS
    CONDICIONES GENERALES
    BUEN ESTADO GENERAL.
    DIURESIS
    DIURESIS POSITIVA SIN ALTERACION
    DEPOSICIONES
    DEPOSICION POSITIVA SIN CAMBIOS
    EXAMEN FÍSICO
    Talla 155 cm Peso 57 Kg IMC 23.7: Normal
    Frecuencia respiratoria 15 x min Frecuencia cardíaca 70 x min Tensión arterial 120/80 mmHg
    Temperatura 36 °C Perimetro abdominal 80 cm
    CONDICIONES GENERALES
    PACIENTE ALERTA EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO, NO LUCE TOXICO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL.
    CABEZA Y CUELLO
    NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA OROFARINGE SIN ERITEMA NO CONGESTION NO PLACAS, CUELLO MOVIL, SIN MASAS NO ADENOPATIAS CERVICALES
    SATURACION (O2 %)
    90

    Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta- Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3330333131 Whatsapp nacional +57 3017021909 - correo
    pqrs@mtd.net.co www.mtdom.com
    Historia Clínica N. 716171
    Medicina general

    Documento: CC 40016454 Nombre: AURA MARIA CASTAÑEDA DE TEJEDOR


    Edad: 66 Año(s) Fecha de Nacimiento: 07/06/1957
    Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
    Teléfono: 3112863209 Tipo de usuario: COTIZANTE
    Fecha de consulta: 02/08/2023 13:24 Dirección: CL 10 6 28
    Fecha de impresión: 04/08/2023 Ciudad: TUNJA, BOYACÁ

    TORAX-CARDIOPULMONAR
    RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
    ABDOMINAL
    BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO MASAS NO MEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO DEFENSA ABDOMINAL
    OSTEOMUSCULAR
    EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO 2 DE MIEMBROS INFERIORES, EUTROFICAS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA EN LAS 4EXTREMIDADES, DE 4/5
    EN MIEMBROS SUPERIORES, DE 3/5 EN MIEMBROS INFERIORES.
    NEUROLÓGICO
    PACIENTE ALERTA, CONEXIÓN ADECUADA, RESPUESTA VERBAL PRESENTE NORMAL, PACIENTE CONFINADOA CAMA, SOSTEN CEFALICO ACEPTABLE, CONTROL DE TRONCO POBRE,
    LOGRA BIPEDESTACION CON GRAN ASISTENCIA, LOGRA MARCHA CON AYUDA.
    ESCALA DE BARTHEL
    1. COMER 5/10 2. LAVARSE 0/5 3. VESTIRSE 5/10 4. ARREGLARSE 0/5
    5. DEPOSICIONES 10/10 6. MICCION 10/10 7. USAR EL RETRETE 5/10 8. TRASLADARSE 5/15
    9. DEAMBULAR 0/15 10. ESCALONES 0/10

    40/100 Dependencia Severa

    Convenciones: Menor o igual a 20 dependencia total || 25-45 dependencia severa || 50-60 dependencia moderada || Mayor a 60 dependencia leve

    ESCALA DE ACTIVIDAD DE KARNOFSKY


    REQUIERE GRAN ATENCIÓN, INCLUSO DE TIPO MEDICO, ENCAMADO MENOS DEL 50% DEL
    50
    DIA:
    ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA CAPACIDAD DE MARCHA
    Marcha con gran ayuda física de una persona.: 1
    OTRAS ESCALAS
    GLASGOW: 15/15
    NORTON: 15 (Paciente de bajo riesgo)
    DOWNTON: 3 (Paciente de bajo riesgo)
    ANÁLISIS
    ANALISIS

    Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta- Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3330333131 Whatsapp nacional +57 3017021909 - correo
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    Historia Clínica N. 716171
    Medicina general

    Documento: CC 40016454 Nombre: AURA MARIA CASTAÑEDA DE TEJEDOR


    Edad: 66 Año(s) Fecha de Nacimiento: 07/06/1957
    Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
    Teléfono: 3112863209 Tipo de usuario: COTIZANTE
    Fecha de consulta: 02/08/2023 13:24 Dirección: CL 10 6 28
    Fecha de impresión: 04/08/2023 Ciudad: TUNJA, BOYACÁ

    PACIENTE CON ESTACIONARIA.


    EN EL MOMENTO CON CUADRO DE TRASTORNO DE LA MARCHA POR CUADRO DE POLIMIOSITIS CON
    MANEJO PENDIENTE POR PARTE DE REUMATOLOGIA YA ORDENADO.
    PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO DEBIDOS A PATOLOGIA DE BASE,
    SE ESPERA MANEJO ORDENADO POR REUMATOLOGIA.
    PACIENTE EN CONTROL POR REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGIA DE FORMA
    PERIODICA. REFIERE CON MEDICACION ORDENADA VIGENTE POR PARTE DE LAS ESPECIALIDADES.
    PLAN
    TERAPIA FISICA DOMICILIARIA 10 SESIONES POR MES.
    TERAPIA DEL ELNGUAJE DOMICILIARIA 4 SESIONES POR MES.

    LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS


    AMLODIPINO TAB 10 MG CADA DIA
    FUROSEMIDA TAB 40MG CADA DIA
    LEVOTIROXINA TAB 50MCG CADA DIA
    AZATIOPRINA TAB 50MG CADA DIA
    PREDNISOLONA TAB 5MG CADA DIA SUSPENDIDA POR REUMATOLOGIA
    ASA TAB 100MG CADA DIA
    EMPAGLIFOZINA 12,5 MG/UI METFORMINA CLORHIDRATO 850 MG TABLETAS. TOMAR UNA CADA DIA
    CON EL ALMUERZO.
    EGRESO PAD
    NO
    TIPO DE SEGUIMIENTO
    MENSUAL
    TIPO DE CONSULTA PROXIMO CONTROL
    TELECONSULTA
    CONDUCTA
    CONTINUO MANEJO EN CASA
    EDUCACION ( ESTA HISTORIA CLÍNICA SOPORTA LAS CAPACITACIONES NECESARIAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE, LA UMTD HTTPS://LAUMTD.THINKIFIC.COM)
    • MANEJO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL DOMICILIO • MANEJO DE RESIDUOS • USO Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS • BIOSEGURIDAD • DEBERESY
    DERECHOS • AUTOCUIDADO EN L APATOLOGIA SEGUN DIAGNOSTICO
    EGRESO PROCESO AGUDO (PHD)
    NO
    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    M332 - POLIMIOSITIS (CONFIRMADO REPETIDO)
    DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
    I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) (CONFIRMADO REPETIDO)
    E109 - DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION (CONFIRMADO REPETIDO)
    R268 - OTRAS ANORMALIDADES DE LA MARCHA Y DE LA MOVILIDAD Y LAS NO ESPECIFICADAS (CONFIRMADO REPETIDO)
    E039 - HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO (CONFIRMADO REPETIDO)
    R13X - DISFAGIA (IMPRESION DIAGNOSTICA)

    Interconsulta Indicaciones Cantidad


    890280 - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1

    Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta- Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3330333131 Whatsapp nacional +57 3017021909 - correo
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    Historia Clínica N. 716171
    Medicina general

    Documento: CC 40016454 Nombre: AURA MARIA CASTAÑEDA DE TEJEDOR


    Edad: 66 Año(s) Fecha de Nacimiento: 07/06/1957
    Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
    Teléfono: 3112863209 Tipo de usuario: COTIZANTE
    Fecha de consulta: 02/08/2023 13:24 Dirección: CL 10 6 28
    Fecha de impresión: 04/08/2023 Ciudad: TUNJA, BOYACÁ

    Paquete Mes Inicio Detalles Observaciones


    E985111 - PAQUETE DE ATENCION Septiembre 2023 • 890110 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA. Cantidad:
    DOMICILIARIA PACIENTE CRONICO 4
    CON TERAPIAS(MENSUAL) • 890111 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA. Cantidad: 8
    • B1 - TERAPIA FISICA ADICIONAL. Cantidad: 2
    E985111 - PAQUETE DE ATENCION Octubre 2023 • 890110 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA. Cantidad:
    DOMICILIARIA PACIENTE CRONICO 4
    CON TERAPIAS(MENSUAL) • 890111 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA. Cantidad: 8
    • B1 - TERAPIA FISICA ADICIONAL. Cantidad: 2

    JUAN CARLOS GRANADOS 1049615326


    MEDICO GENERAL

    Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta- Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3330333131 Whatsapp nacional +57 3017021909 - correo
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