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Etiqueta del Registro
ANEXO
Solicitud de inscripción en la prueba de certificación de nivel C1 en el idioma inglés
1. Datos del interesado

Apellido 1 Apellido 2 Nombre
NIF/NIE/Pasaporte Teléfono Fecha de nacimiento e-mail
País de nacimiento ☐ España Provincia Municipio
Nacionalidad
País de nacimiento ☐ Otro País Lugar de nacimiento
Domicilio Sexo ☐ Hombre ☐ Mujer NIA(en
su caso)
Provincia Código postal Localidad
2. Datos de padre y madre o representante legal (En caso de que el solicitante fuera menor de edad)
Padre / Madre/ Representante legal (en su caso)
NIF/NIE/Pasaporte Teléfono e-mail
Domicilio Nacionalidad Sexo ☐ Hombre ☐ Mujer
Padre / Madre / Representante legal (en su caso)
NIF/NIE/Pasaporte Teléfono e-mail
Domicilio Nacionalidad Sexo ☐ Hombre ☐ Mujer
3. Solicita
 Ser admitido en la prueba de certificación de nivel C1 en el idioma inglés.
Indique las escuelas oficiales de idiomas en las que desea realizar la prueba, por orden de preferencia, hasta un máximo
de quince:
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º º
9º
10º
11º
12º
13º
14º
15º
 La adaptación de la prueba por discapacidad, para lo cual deberá presentar la documentación que se señala a
continuación.
1
4. Documentación requerida si solicita la adaptación de la prueba por discapacidad:
Documentos que se acompañan a la solicitud
Certificado de discapacidad en caso de tenerla acreditada ante otras Comunidades Autónomas

□
Dictamen técnico facultativo o informe técnico oficial con indicación del grado y características de la
discapacidad padecida y reconocida. □
Declaración del alumno en la que indique las medidas concretas que solicita para la realización de la prueba,
referidas a las condiciones o material utilizados □
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*):
Certificado de discapacidad en caso de tenerla acreditada ante la Comunidad de Madrid
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta se opone
(artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Todo ello sin
perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
□ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:
5. Declara bajo su responsabilidad lo siguiente

1. No poseer la especialidad de inglés (solo para el caso de profesores de escuelas oficiales de idiomas).
2. No prestar servicio en la escuela oficial de idiomas en la que solicita realizar la prueba de certificación de nivel C1 en el idioma
inglés.
3. No haber participado como responsable de los procesos de coordinación, de elaboración y de la toma de decisiones sobre la
configuración final de la prueba para la que solicita su inscripción.
4. Cumplir los requisitos del artículo tercero.
En …..…….., a…..…..... de……..…………..… de………
FIRMA
En caso de que el solicitante sea menor de edad, la solicitud debe ser firmada además por ambos padres, o en su caso, el/los representante/s legal/es del
menor
Firma (padre, madre o representante legal del menor) Firma (padre, madre o representante legal del menor)
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas
siguientes
Destinatario Sr/a. Director/a (EOI solicitada):
2
Los datos de carácter personal serán tratados de conformidad con la normativa de Protección de Datos Personales (Reglamento Europeo 2016/679, de 27 de abril
de 2016, de Protección de Datos Personales) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los
derechos digitales
Responsable Consejería de Educación, Ciencia y Universidades
Domicilio social Consultar www.comunidad.madrid/centros
Contacto Delegado de
protecciondatos.educacion@madrid.org
Protección de Datos
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales, sus datos serán tratados
¿Con qué fines se tratarán
para las siguientes finalidades:
mis datos personales?
Ley Orgánica 2/2006, de 23 de mayo de Educación.

¿Cuál es la legitimación en
la cual se basa la licitud
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes
del tratamiento?
públicos conferidos al responsable del tratamiento.
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento
¿Cómo ejercer sus
de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una
derechos? ¿Cuáles son
decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
sus derechos cuando nos
Según la Ley 39/2015, el RGPD (UE) y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercitar sus derechos por Registro Electrónico o Registro
facilita sus datos?
Presencial, en ambos casos haciendo constar la referencia 'Ejercicio de derechos de protección de datos'.
Tratamientos que incluyen
decisiones automatizadas,
incluida la elaboración de No se realiza.
perfiles, con efectos
jurídicos o relevantes
¿Por cuánto tiempo Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo: Periodo indeterminado.
conservaremos sus datos Los datos que no deban formar parte del expediente académico (que se conservan permanentemente) se mantendrán de forma
personales? indefinida mientras el interesado no solicite su supresión o ejercite su derecho de oposición.
¿A qué destinatarios se Centros docentes no universitarios de la Comunidad de Madrid sostenidos con fondos públicos que imparten ciclos formativos de
comunicarán sus datos? grado medio de formación profesional.
Derecho a retirar el
consentimiento prestado Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento,
para el tratamiento en sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
cualquier momento
Derecho a presentar una
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos http://www.agpd.es si no está conforme
reclamación ante la
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
Autoridad de Control
Categoría de datos objeto
Datos de carácter identificativo. Características personales, Datos académicos.
de tratamiento
Fuente de la que procedan
Interesado.
los datos
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos
Información adicional en la web de la Agencia Española de Protección de Datos http://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de
Actividades de Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

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5. Declara bajo su responsabilidad lo siguiente

En …..…….., a…..…..... de……..…………..… de………

Destinatario Sr/a. Director/a (EOI solicitada):

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Ley Orgánica 2/2006, de 23 de mayo de Educación.

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