CERVICOVAGINITIS EN EL EMBARAZO

PRESENTADO POR DRA. JULIETTE ORTIZ PARRA R1GO HOSPITAL GENERAL REGIONAL # 1 IMSS

CERVICOVAGINITIS
La cervicovaginitis es la lesion ginecolgica que se observa con mayor frecuencia en la prctica clnica .

En el 90 % de los casos es causada por bacterias, Candida o Trichomonas.

CERVICOVAGINITIS
Flora Normal Vaginal Fue reconocida en 1892 por Dderlein quien describi el patrn normal que se observa en la mujer en edad genital activa.

La composicin de la flora depende del contenido de estrgenos.

Estimulo hormonal estrogeno

Aumentan su contenido de GLUCOGENO en cel. epiteliales

Este es utilizado por Lactobacillus spp., siendo el cido lctico el producto final del metabolismo que ocasiona un descenso importante del pH.

BACILOS DE DODERLEIN
Bacilos de Doderlein: 10 a 100 millones por gramo de fluido.

Ejercen un efecto protector de la vagina por la produccin de sustancias inhibitorias (H202, lactacinas, acidolinas y lactacin B) del crecimiento de grmenes implicados en la vaginitis.
.

BACILO DE DODERLEIN

Lactobacilos metabolizan el glucogeno Produciendo acido lactico

Mantiene el PH 3.5 Y 4-5 Permite balance adecuado de flora existente.

Inhibe el desarrollo de bacterias catalasa negativa Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como Bacteroides y Peptoestreptococcus

Durante la gestacin en la vagina tienen lugar transformaciones importantes desde el inicio de la gestacin.

Aumento de la vascularizacin vaginal

Mayor distensibilidad

Aumento del flujo vaginal

El pH en el embarazo. Matronas Prof. 2008; 9 (4): 18-20

CERVICOVAGINITIS
Mltiples factores pueden altera el equilibrio de la flora vaginal y, consecuentemente el pH, favoreciendo la proliferacin de infecciones.

En el caso de las mujeres embarazadas, se incrementa el riesgo, destacando el desequilibrio de la concentracin plasmtica de glucosa como uno de los principales factores desencadenantes.

CERVICOVAGINITIS
FLORA NORMAL: Lactobacilos Estreptococus viridans Estreptococus epidermidis Gardnerella vaginalis Bacteroides y Prevotella Staphylococus aureus Levaduras 75%.

Si bien no suele producir enfermedad en la mujer, su presencia implica riesgo para el recin nacido.

VAGINOSIS BACTERIANA

VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana tiene una prevalencia del 10-32% en la poblacin obsttrica. Incrementa el riesgo de parto prematuro de 1,4 a 6,9 % puede generar contracciones uterinas. Por tanto, la presencia de vaginosis bacteriana o un pH vaginal >5 a las 16-36 semanas de gestacin sera un indicador de un incremento del riesgo de nacimiento por parto prematuro y la rotura temprana de las membranas.
Espinosa I, Lorenzo M, Bentancourt A, Rivern Y, Romero M. Caracterizacin bioqumica y antignica de diferentes aislamientos de Gardnerella vaginalis. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24:22-7.

VAGINOSIS BACTERIANA
Se reduce el numero de lactobacilos

Aumenta desarrollo de bacterias anaerobias como: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y algunos Bacteroides.

VAGINOSIS BACTERIANA
En la vaginosis Gardnerella vaginalis (la cual fue identificada en la dcada de 1950 por Leopod, Gardner y Dukes) succinato necesario para la proliferacin de anaerobios aminopeptidasas que liberan aminocidos que son descarboxilados para producir diaminas. Las diaminas ms comunes son Putresina Cadaverina Trimetilamina* Poliamidas.
Espinosa I, Lorenzo M, Bentancourt A, Rivern Y, Romero M. Caracterizacin bioqumica y antignica de diferentes aislamientos de Gardnerella vaginalis. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24:22-7.

VAGINOSIS BACTERIANA
Sintomas: Secrecin blanca o blanca-griscea Descarga vaginal excesiva Olor ftido aminado (pescado) a causa de la produccin de aminas

La vaginosis bacteriana es una infeccin que tiende a elevar el pH vaginal por encima de 4,7.
Espinosa I, Lorenzo M, Bentancourt A, Rivern Y, Romero M. Caracterizacin bioqumica y antignica de diferentes aislamientos de Gardnerella vaginalis. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24:22-7.

Guia de Practica Clinica, Imss, 2008, Vaginitis Infecciosa

VAGINOSIS BACTERIANA
Cuatro criterios clnicos propuestos por Amsel y colegas en el Simposio Internacional sobre Vaginosis en Estocolmo:

Descarga fina, blanca adherente y homognea. pH superior a 4,5. Prueba de amina positiva. Clulas indicadoras (clulas clave) en preparacin salina.
Espinosa I, Lorenzo M, Bentancourt A, Rivern Y, Romero M. Caracterizacin bioqumica y antignica de diferentes aislamientos de Gardnerella vaginalis. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24:22-7.

VAGINOSIS BACTERIANA
TRATAMIENTO

Guia de Practica Clinica, Imss, 2008, Vaginitis Infecciosa

 CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO

CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO
La mujer embarazada es muy susceptible a la colonizacin e infeccin vaginal por hongos.
El aumento de la secrecin vaginal durante el embarazo favorece que se establezcan las condiciones ideales para que se desarrolle Candida albicans.

Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166

 Aproximadamente, 85% a 90% de las CVV es debido a C. albicans. La transformacin hifal y elaboracin de los factores patognicos micticos (proteasas, lipasas, micotoxinas, etc). El husped desarrolla sntomas, signos, con liberacin de citoquinas y mediadores de la inflamacin.
Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166

VULVOVAGINOSIS CANDIDIASICA
Los sntomas: Prurito Intenso Leucorrea Placas en cavidad vaginal (Requeson) Dolor vaginal Dispaerunia Rash en vulva o perianal.

Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166

VULVOVAGINOSIS CANDIDIASICA
DIAGNOSTICO La determinacin del pH vaginal (<4,5). La microscopa con KOH o NaOH presencia de pseudohifas o la presencia de la fase micelial.

Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166

VULVOVAGINOSIS CANDIDIASICA
Papanicolaeu Cultivo en agar Sabouraud, medio de Nickerson. (STANDARD) GPC Vaginitis Infecciosa.

Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166 Guia de Practica Clinica, Imss, 2008, Vaginitis Infecciosa

 TRATAMIENTO Miconazol, crema 2% 1 aplicacin en vulva y vagina al dia durante 7 dias.

Nistatina, vulos, 1 aplicacin al da por 14 das.

LOS AZOLES ESTAN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARZO Y LACTANCIA

Fluconazol E Itraconazol Malformaciones congenitas anormalidad craneales, paladas hendido, fusion humeral-radial.
Guia de practica clinica, IMSS, 2008, Vaginitis Infecciosa. Williams, Obstetrcia 2009 Editorial Mc Graw Hill

TRATAMIENTO NO COMPLICADA

TRATAMIENTO COMPLICADA

TRICOMONAS EN EL EMBARAZO

TRICOMONIASIS EN EL EMBARAZO
Las trichomonas vaginales fueron descritas por primera vez por Donn en 1836, pero no es hasta 1950 que es relacionada con las enfermedades de transmisin sexual. La tricomoniasis es una forma comn de cervicovaginitis causada por el parsito unicelular Trichomonas vaginalis, infeccin de transmisin sexual. La incidencia ms alta de la parasitosis se ha registrado en el periodo de actividad sexual mxima, durante el sangrado menstrual, cuando T. vaginalis aprovecha el hierro procedente del escurrimiento sanguneo, circunstancia que propicia la capacidad de adherencia al epitelio escamoso vaginal.
Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, 2006

 La T. vaginalis no sintetiza lpidos, por ello, los eritrocitos son la fuente de los cidos grasos. El hierro es un nutriente importante, regula la produccin de las proteasas.

Al entrar en la vagina, los parsitos se multiplican e inducen la descamacin del epitelio vaginal, con infiltracin de leucocitos polimorfonucleares, neutrfilos y aumento de las secreciones vaginales.
La intensidad de la infeccin se ha relacionado con la carga parasitaria.
Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, 2006

Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, 2006

Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, 2006

TRICOMONIASIS

Microscopia de barrido. T. vaginalis tiene forma de pera, se ven tres flagelos anteriores y la membrana ondulante ms gruesa

El trofozoto ovoide de T. vaginalis mide de 7 a 30 m de longitud por 5 a 15 de ancho. Lleva cuatro flagelos anteriores. El axostilo parte del ncleo anterior, atraviesa elcuerpo del Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, parsito y sale por el extremo 2006 posterior. (Tincinde Giemsa, 2,400X).

TRICOMONIASIS EN EMBARAZO
DIAGNOSTICO
pH mayor de 4.5 Prueba de olor positiva Exceso de PMN en el 66-91% 75% 75%

preparado en fresco Preparado en fresco Cultivos Anticuerpos fluorescentes Observacin Directa Sensibilidad 70% (GPC-Vaginitis Infecciosa). Citologa cervical 58% de sensibilidad. 60% 95%

TRICOMONIASIS EN EL EMBARAZO

Guia de practica clinica, IMSS, 2008, Vaginitis Infecciosa.

Caracterstica

Candida

Trichomonas

Gardnerella Leucorrea maloliente Abundante

Sntomas frecuente Prurito vulvar, Leucorrea irritacin profusa Secrecin: Cantidad Color Consistencia pH Olor a aminas KOH Inflamacin del epitelio Abundante Blanca Grumosa 4.5 No Si Profusa

Blanca, amarilla- Blanca, gris verdosa

Homognea 5.0 o superior Puede Si

Poco viscosa homognea Mayor de 4.5 Si No

HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS
Un pH vaginal cido se asocia con una buena salud ntima, mientras que ciertos hbitos favorecen una mayor frecuencia de candidiasis y vaginosis bacteriana.

HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS
HIGIENE Una buena forma de prevenir infecciones es un lavado correcto de la zona vaginal, siempre desde la zona de la vulva hacia la del ano, para evitar contaminar la vagina con grmenes rectales; y despus, secar bien.

HABITOS HIGIENIECO-DIETETICOS
DIETA En cuanto a la alimentacin, hay que tratar de evitar durante el embarazo la ingestin de azcar refinado y una dieta rica en hidratos de carbono, ya que pueden propiciar el desarrollo de hongos en la vagina.

HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS
Adems, un ambiente caliente y hmedo tambin favorece su crecimiento. As, no se recomienda ropa que se pegue mucho a la piel, y es preferible que sea ropa interior blanca de algodn en lugar de fibras sintticas.

ARTICULO DE REVISION

Se debe tratar rutinariamente con antibiticos la vaginosis bacteriana para mejorar los resultados del embarazo?

SE DEBE TRATAR RUTINARIAMENTE CON ANTIBITICOS LA VAGINOSIS BACTERIANA PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DEL EMBARAZO?

Las tasas de partos prematuros oscilan entre un 6% y un 12% en pases desarrollados y, en general, pueden ser ms altas en pases en vas de desarrollo. Se ha implicado a la vaginosis bacteriana en el embarazo como uno de los factores subyacentes asociados con el parto prematuro.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones, Junio 2009

ABSTRACTO
La vaginosis bacteriana es causada por cambios en la flora prevalente del tractO genital inferior. Se informa que la incidencia de este desequilibrio en mujeres embarazadas es, en general, de 10% a 41%.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones, Junio 2009

 Objetivo de la revisin: Evaluar los efectos del tratamiento antibitico de la vaginosis bacteriana en el embarazo

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

 Intervenciones Estudios clnicos controlados aleatorizados que compararon un rgimen de antibitico con placebo o ningn tratamiento o dos o ms regmenes alternativos de antibiticos en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana (VB).

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

 Participantes Mujeres de cualquier edad, en cualquier etapa del embarazo, con diagnstico de VB, independientemente del mtodo de diagnstico.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

 Resultados
Fracaso teraputico (10 estudios) Infeccin postparto (3) Muerte perinatal (5) Aborto tardo (1) Morbilidad neonatal grave (1) Septicemia neonatal (4) Rotura prematura de membranas antes del trmino (4) Parto con menos de 37 semanas de gestacin (13) Parto con menos de 34 semanas de gestacin (4) Parto con menos de 32 semanas de gestacin (5) Bajo peso al nacer (8) Admisin a unidad neonatal (2) Efectos secundarios suficientes como para interrumpir el tratamiento (4), Efectos secundarios insuficientes como para interrumpir el tratamiento (3).

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS

CUALQUIER ANTIBITICO VERSUS PLACEBO/NINGN TRATAMIENTO
En general, la calidad de los estudios clnicos fue buena. El tratamiento con antibiticos fue muy efectivo para la erradicacin de la vaginosis bacteriana durante el embarazo (medido por una prueba de cura microbiolgica en la mayora de las comparaciones). El tratamiento no redujo el riesgo de infeccin postparto y muerte perinatal.

McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

CUALQUIER ANTIBITICO VERSUS PLACEBO/NINGN TRATAMIENTO

En mujeres con un parto prematuro previo, el tratamiento no afect el riesgo de parto prematuro posterior; sin embargo, disminuy el riesgo de rotura prematura de membranas antes del trmino y de bajo peso al nacer. Adems, con tratamiento antes de las 20 semanas de gestacin se reduce el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (estudios de baja calidad).

BIBLIOGRAFIA
Espinosa I, Lorenzo M, Bentancourt A, Rivern Y, Romero M. Caracterizacin bioqumica y antignica de diferentes aislamientos de Gardnerella vaginalis. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24:22-7. Mdico Ginecoobstetra, Instituto Especializado Materno Perinatal Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166 Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Nm. 3, pp 151-156 Julio - Septiembre, 2006 GUIA DE PRACTICA CLINICA, IMSS, 2008, VAGINITIS INFECCIOSA. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Junio 2009

Chapman E, Mignini L, Abalos E. Se debe tratar rutinariamente con antibiticos la vaginosis bacteriana para mejorar los resultados del embarazo? Resumen SUPPORT de una revisin sistemtica. Junio 2009. www.supportcollaboration.org/summaries