ENFERMEDAD ACIDO

PEPTICA
DR. JONNY RODAS M.
USMP.

ENFERMEDAD CIDO-PPTICA
Signos (erosin, lceras) y sntomas (pirosis, dolor)
crnicos y recurrentes del tubo digestivo superior,
debidos a la accin directa del cido clorhdrico y la
pepsina, y a la presencia de factores causales y
predisponentes: 1) Helicobacter pylori; 2) AINES,
fumar, alcohol; otros...

H. pylori

Fisiologa de la Secrecin gstrica.

Gastrina
Acetilcolina (M1, M3)
Histamina (H2)

Bomba de H+-K+ ATPasa

Prostaglandina E2

Sealizacin
comn

y va final

Barrera protectora

Secreciones gstricas
Clulas

Secrecin

Estmulo para su
liberacin

Funcin

Mucosas del cuello

MOCO

Secrecin tnica

Barrera fsica entre luz

y epitelio

BICARBONATO

Aumenta con irritacin

mucosa, secretado con
moco

Neutraliza cido
gstrico para evitar
dao epitelial

ACIDO CLORHIDRICO

ACh, gastrina,
histamina

Activa pepsina, mata

bacterias

Parietales

FACTOR INTRNSECO

Forma complejo con

B12 para su absorcin
en ileon

Enteocromafines

HISTAMINA

ACh, gastrina

Estimula secrecin
gstrica

Principales

PEPSINGENO

ACh, cido

Digiere protenas

SOMATOSTATINA

cido en estmago

Inhibe secrecin
gstrica

GASTRINA

ACh, pptidos y
aminocidos

Estimula secrecin
gstrica

Notas:

El jugo gstrico contiene: agua,

cido clorhdrico, enzimas
(pepsina, renina gstrica y lipasa
gstrica, gelatinasa), moco,
electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-,
HPO4, SO4), factor intrnseco (Vit
B12).

Produccin de cido clorhdrico

(HCI)

En clula parietal (oxntica)

Tres canales inicos el HCI:
1.

H+/K+ -ATPasa bombea H+ al

lumen (bomba de protones)
La anhidrasa carbnica provee H+
(y HCO3)
2. Canal de Cl saca Cl al lumen
(para formar HCl)
3. Na+/K+-ATPasa mantiene el
gradiente de concentracin

Sndromes:
Dispepsia (indigestin)
2.
Gastritis: erosin de la mucosa
3.
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE):
sntomas y lesiones mucosas
que resultan de reflujo anormal
del contenido gstrico
4.
Ulceras gstrica y duodenal
Nota: el eje de estas enfermedades
es la hipersecrecin de cido
1.

Abordaje teraputico
Pirosis espordicas, con factor
precipitante conocido, sin
sntomas adicionales

Modificacin de los estilos de

vida: peso, ejercicio, etc.
Anticidos locales,
antihistamnicos

Sntomas frecuentes (Ms de

Inhibidores de la bomba de
dos-tres episodios por semana) protones
con y sin esofagitis.
Sntomas crnicos severos,
recada inmediata al
suspender la terapia.
Complicaciones esofgicas
(estenosis, metaplasia de
Barret.

Inhibidor de la bomba de
protones (una o dos veces al
da)

Inhibicin farmacolgica de la acidez

gstrica.
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones):

omeprazol
Antagonistas histaminrgicos H2: ranitidina
Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3):
misoprostol
Antagonistas muscarnicos M1: pirenzepina
Neutralizacin de la acidez gstrica:
Hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio
Bicarbonato de sodio
Adherentes de cls epiteliales: sucralfato

Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+

ATPasa): omeprazol

Omeprazol y otros prazoles

(profrmacos)

Despus de su absorcin en duodeno, se transportan al ambiente cido de los

canalculos de las clulas parietales, donde se activan
Mecanismo:
Unin irreversible a grupos SH de cistena especficas sobre la bomba de protones
Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa
Reduce [H+] en el canalculo de la cel parietal, evitando su asociacin con los
tomos de cloro, evitando la formacin de c. clorhdrico (HCl).

Omeprazol

Efectos farmacolgicos:
Inhibe secrecin de cido (basal y estimulada X comida) en
casi el 100%
Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.

Usos:
Esofagitis erosiva
lceras duodenal activa,
Condiciones patolgicas hipersecretoras
Reflujo gastroesofgico refractario
Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva
Ulceras inducidas por AINES
Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a
H. pylori

Omeprazol, RAF e Interacciones

Generalmente bien tolerados

RAF: cefalea, diarrea, vrtigo-nusea, constipacin, dolor
abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento
bacteriano en estmago, hipergastrinemia.
Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de
ciertos frmacos (warfarina, diazepam, fenitona).
Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo
teraputico).
En 2001 omeprazol agot su patente, disponible como
genrico

Antagonistas del receptor H2:

ranitidina

Inhibicin competitiva de
receptores H2
Reducen las [AMPc], por
tanto, la secrecin de
cido gstrico.
Reduce [H+], volumen,
pepsina
Efectivo en: ayuno (basal),
estimulada por comidas, y
secrecin nocturna.

Ranitidina,
farmacocintica

Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duracin,

efectos adversos, y costos
Ranitidina (prototipo teraputico), (comparada con
cimetidina que es considerado el prototipo), tiene
mnimos efectos adversos, no produce efectos
antiandrognicos o estimulantes de prolactina. No
inhibe al sistema de oxigenasas de funcin mixta y no
afecta la concentracin de otros frmacos.

Ranitidina, usos

De eleccin en:
Cicatrizacin lceras gstrica y duodenal, la
recurrencia es comn (60-100%/ao).
Prevenido si se erradica H. pylori
Combinados con antimicrobianos para
erradicar
Profilaxis: lceras de estrs o inducidas por
AINES
Prevencin y tratamiento de esofagitis por
RGE, anticidos tambin son eficaces
RA Raras: cefalea, diarrea, vrtigo, dolor
muscular (fatiga), confusin mental.

Adherentes de clulas epiteliales:

2. Sucralfato: polisacridos (sucrosa) sulfatados,
1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel
adherente a: glicoprotenas en crteres de lceras,
epitelio, pepsina, cidos biliares (til en RGE).
2. Evita que pepsina hidrolice protenas de la mucosa
3. Impide la difusin del cido
4. Estimula la produccin local de prostaglandina y
factor de crecimiento epidrmico
RAF: constipacin, reduce absorcin de otros frmacos.

Agonista del receptor EP3:

misoprostol

Anlogo de prostaglandina E2.

PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gstrica
Inhiben produccin de cido por estimular r-EP 3
sobre cels parietales. Inhibe a adenilato ciclasa y
disminuye AMPc
Adems, produccin de factores protectivos:
mucina y bicarbonato.
Usos:
Profilaxis de lceras inducidas por AINES, lcera
cido-pptica.
RAF: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor
abdominal

Anticidos no sistmicos,
neutralizacin de la acidez gstrica:
1.

Hidrxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio

Bases dbiles que reaccionan con el cido clohdrico
para producir sal y agua (reacciones de
neutralizacin)

HCl + Anticido (base dbil) H 2O + CO2 + sales

3 HCl + Al (OH)3 AlCl3 + 3 H2O

NaHCO3 + HCl NaCl + CO2 + H2O

Aumentan el pH gstrico
La pepsina se inactiva con pH gstrico >4.

Anticidos, usos y
reacciones adversas
Usos:
Sintomatologa de ERGE, lceras,
esofagitis e hiperacidez gstrica

Seguros para uso en embarazo

Mejores en la cicatrizacin de lceras
duodenales que en gstricas

RAF:
Aluminio: constipacin, hipopotasemia
Magnesio: efecto laxante
Bicarbonato de sodio: alcalosis metablica

Comparacin de la
eficacia

Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas

del receptor H2 o anticolingrgico > sucralfato
anticidos

HELICOBACTER PILORY
Bacteria Gram ( - ), flagelada, exclusiva
del epitelio gstrico, reside por debajo
de la capa de moco, donde produce
enzimas que la degradan.
Se encuentra en el 75% de los pacientes
con ulcera duodenal, causa gastritis tipo
B y se relaciona a linfoma y cncer
gstrico.

MECANISMOS DE LESION
TISULAR

Ureasa / amonio: Protege al HP del medio acido y

causa dao tisular local.

Citotoxinas: Produce vacuolizacion y necrosis celular,

favoreciendo un medio optimo para su supervivencia.

Citocinas: Induce cambios dentro de la mucosa y

disfuncion de las defensas inmunes.
Otros: Incremento de la secrecin acida gstrica por
accin de la gastrina e inhibicin de la somatostatina.

Erradicacin de
Helicobacter pylori

eficaz en la curacin de
las lceras ppticas y en
la mayora de los casos
previene su recurrencia.

Erradicacin de H.
pylori

Esquema triple:
Omeprazol o 400 mg de ranitidina (dos
veces/da)
Ms 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o
metronidazol, 500 mg (dos veces/da)
Esquema cudruple
Omeprazol (dos veces/da)
Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/da)
Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4
veces/da)
Metronidazol 500 mg (3 veces/da)

AINES

Es considerada la segunda causa

mas importante de enfermedad
acido pptica debido a la inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas.

Dao directo depende:

Efecto sistmico:

MEDICAMENTO

RIESGO RELATIVO

Piroxicam

Indometacina

Ketorolaco

Naproxeno

Sulindaco

cido acetilsaliclico

4.8

Diclofenaco

2.3

Ibuprofeno

ULCERA PEPTICA
EPIDEMIOLOGIA
Su distribucin es universal, afecta
del 5 10% de la poblacin adulta,
se presenta a partir de los 30 anos
y su relacin HM se considera 1:1.
La ulcera duodenal es mas
prevalente que la gstrica.

GENERALIDADES Y
EPIDEMIOLOGA
UP por H. pylori

Distribucin universal y muy

comn.
Seroprevalencia inversamente
proporcional al desarrollo
socioeconmico de la
poblacin.

PREVALENCIA: 50-70% en
adultos PS.
20
50% PD.
UD: 75-95%

UG: 60 70%

UP por AINE

Uso muy frecuente: indicacin

mdica / automedicacin.

50% de los pacientes que

consumen AINE presentan
lesin superficiales al menos.
Hasta un 30% de ulceras
documentadas por endoscopia
en pacientes con uso
prolongado de AINE.

Factores de riesgo agregados

al uso de AINE: Definitivos y
probables.

En relacin al tipo de AINE

ANATOMIA PATOLOGICA
Ulceras duodenales
Hasta el 95% de ellas se localizan en la
primer porcin del duodeno, 3 cm despus
del ploro. Por lo comn miden menos de
1cm de dimetro y en ocasiones pueden
alcanzar la muscularis propia.
La base de la ulcera suele estar formada por
necrosis eosinofilica con fibrosis circundante.

Ulceras gastricas
Las UG benignas se localizan generalmente
distales a la unin entre el antro y la mucosa
secretoria cida, es decir, se extiende alrededor
de dos tercios de la distancia de la curvatura
menor y un tercio de la curvatura mayor.
Las UG benignas originadas por H. pylori se
asocian tambin con gastritis antral. Por el
contrario, las causadas por el consumo de AINES
no se acompaan de gastritis crnica activa.

FISIOPATOLOGIA
Ulceras duodenales
En los pacientes con lceras duodenales se
han descrito que la secrecin cida media
basal y nocturna parece estar incrementada.
La
secrecin
de
bicarbonato
est
significativamente reducida en el bulbo
duodenal de los pacientes con una UD activa;
una infeccin por H. pylori podra tambin
tener importancia en este proceso.

Ulcera gstrica
Gran parte de ellas se pueden atribuir a la infeccin por
H. pylori o a una lesin de la mucosa inducida por
AINES.
La secrecin de cido gstrico (basal y estimulada)
tiende a ser normal o a estar disminuida en los
pacientes con lcera gstrica.
Cuando sta se desarrolla en presencia
mnimos de cido, existe una alteracin de
de defensa de la mucosa.

de niveles
los factores

TRATAMIENTO
Inhibicin o neutralizacin de la
acidez gstrica
1.- Inhibidores de la secrecin de
cido
2.- Protectores de la mucosa
gstrica
3.- Anticido

ANTISECRETORES

Boqueo de los receptores H2 de

histamina
Inhibicin de la secrecin basal de
HCL

Amino
transferasa
creatinina

INHIBIDORES DE BOMBA DE
PROTONES
Cicatrizacin

de lceras
Esquemas de erradicacin de H. pylori
Gastroproteccin

Bloqueo del paso final de la secrecin de

cido
Inhiben H+, k+ y ATPasa en la cl. parietal

ndices de cicatrizacin de 85100%% UD

70-85% UG
En tratamientos de 4-8 semanas

EFECTOS
ADVERSOS:
Cefalea
Nusea
Diarrea
Dolor
epigstrico
Erupcin

TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO CON IBP
Sndrome

de hipersecrecin
Gastroproteccin vs AINEs
lceras complicadas

1.- Eventos adversos secundarios a

hipergastrinemia inducida por IBP
(> 100 pg/mL)
2.- Desarrollo de atrofia gstrica
3.- Posibilidad de sobrepoblacin
bacteriana
4.- Mayor riesgo de infeccin
gastrointestinal
5.- Escasa absorcin de algunos

Recomendaciones teraputicas EC GR
Los IBP son los medicamentos ms eficaces para el tratamiento
antisecretor 1a A
de la enfermedad ulcerosa pptica
La erradicacin de H. pylori logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica 1a
A
desaparicin de las recidivas y las complicaciones ulcerosas
Cuando no se logra erradicar H. pylori o en las lceras H. pylori negativas
1c A
el tratamiento debe ser con IBP
La terapia erradicadora secuencial es ms eficaz que la triple clsica 1a A
Todos los IBP son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos 1a A
para erradicar H. pylori
La duracin del tratamiento erradicador debe ser de 7 das en la lcera
pptica 2c B
y de 10 das en la dispepsia funcional
El tratamiento de rescate de H. pylori con levofloxacino es eficaz y seguro