JORGE CLEMENTE CAJICA ESCRIBAO

Entre un 25% y un 60% de los casos se asocian con

Traumatismo raquimedular incluye todas las lesiones

traumáticas que afectan las diferentes estructuras de la
columna vertebral a cualquiera de sus niveles.

Osteoligamentosas Cartilaginosas

Musculares Vasculares

lo que puede dificultar su diagnóstico temprano, por

Meníngeas Radiculares lo que es esencial un firme diagnóstico de sospecha
para no pasar por alto esta patología

Medulares Consecuencias personales, sociofamiliares y

económicas
No agravar las lesiones durante la
manipulación
Inicio precoz de tratamientos encaminados
A detener o prevenir el desarrollo de lesión medular
secundaria
 Varones con edades
20 y 30 casos/año
entre los 25 y 35
por millón de
años la franja de edad
habitantes
más afectada

Accidente de tráfico
el agente responsable Accidentes laborales
en más de la mitad de y deportivos
los casos

Cervical baja y la unión

Zonas de transición cérvico-torácica (C6-
T1)

Unión dorsolumbar
(T11-L2)
 El cuerpo vertebral es
Soportar el peso del
progresivamente más
individuo en posición
grueso y robusto a
erecta
medida que desciende

Fijado por ligamentos y Permiten movimientos

pequeños y potentes de rotación y flexión del
músculos cuerpo

Contener y proteger la
médula espinal que pasa
por el canal medular de
las vértebras
A cada lado de la médula aparecen fibras nerviosas, dorsales
y ventrales que se unen formando las raíces raquídeas que
emergiendo por los agujeros intervertebrales enervan cada
segmento o metámera del cuerpo
Sustancia Sustancia
gris blanca cordones y
Células
vías
nerviosas
nerviosas
En la parte anterior encontramos las vías motoras
eferentes y en la parte posterior las vías sensitivas
aferentes

Recoger la sensibilidad
periférica para conducirla
hasta el cerebro y el cerebelo

Conducir las órdenes motoras

desde el encéfalo hasta los
músculos periféricos
Médula

Arco reflejo

Núcleos funcionales
 En la región lumbar y sacra se
originan a partir de las
En la región torácica se arterias lumbares
originan las intercostales

La vascularización de la región cervical se

realiza mediante las arterias medulares, que
se originan en las arterias vertebrales, ramas
de la arteria subclavia
 Lesión medular aguda es un proceso
Tejido medular carece
de capacidad intrínseca
de regeneración
Dinámico

Su lesión puede ser

pequeña pero con gran
repercusión
Evolutivo
neurológica

En función de la
Multifásico
actividad del área
dañada y el nivel
anatómico involucrado
 LESIÓN PRIMARIA
Lesión vascular directa El daño suele producirse por fragmentos óseos y/o
desplazamientos anormales de los elementos
vertebrales

Compresión

Contusión

Laceración de la médula espinal

Sección medular completa

Lesiones radiculares meníngeas
y vasculares

Hematomas extra o subdurales

 compresión medular
 Cambios inflamatorios,
Lesión primaria vasculares y
neuroquímicos

Involucran principal e
Avanzando en sentido
inicialmente a la
dorsal y caudal
sustancia gris central

Pudiendo causar lesión

Afectando también la
medular completa sin
sustancia blanca
transección anatómica
El intervalo óptimo para
intentar detener y
revertir esta cascada

4 horas, e idealmente de
2

La inhibición del
transporte axoplásmico
comienza en este periodo

Marcada a las 4 horas y

completa a las 6 horas del
traumatismo
 LESIÓN SECUNDARIA

La lesión secundaria viene determinada por

Fenómenos infamatorios con liberación

de mediadores y enzimas lisosomales
Originan un descenso de la
perfusión medular y de la PO2 tisular
Alteraciones del endotelio vascular con
microtrombos y microhemorragias
Empeoran por vasoespasmo asociado,
resultando en edema y necrosis
hemorrágica
Desequilibrios neuroquímicos

Aumento de las concentraciones

intramedulares de noradrenalina y
endorfinas
 ANAMNESIS

Sólo los pacientes conscientes, orientados y

colaboradores pueden aportarnos información
fiable sobre el traumatismo y sus síntomas
Debemos sospechar lesión cervical ante todo
traumatizado con lesiones por encima de la clavícula

El dolor de origen radicular puede expresarse

como torácico o abdominal, y la exploración puede
enmascararse por la lesión neurológica o por
analgésicos
 EXPLORACIÓN

Exploración vertebral La exploración cervical debe realizarse, en la

valoración secundaria, tras haber descartado y/o
solucionado las lesiones con compromiso vital

El examen de la espalda se realiza

con un mínimo volteo del paciente,
podemos retirar el sincronizado y manteniendo el eje
collarín, realizando un corporal
cuidadoso examen
cervical (inspección,
palpación y
exploración de la
movilidad)
Exploración neurológica

Determinar el nivel
medular dañado y su
grado de disfunción

Segmento más caudal

que se valora como
normal, tanto para la
función motora como
sensitiva.
 pares
craneales,
extremidades
superiores
tronco

inferiores

periné
Los pilares básicos de una correcta exploración neurológica son:

Fuerza muscular

lesión del tracto corticoespinal

produce déficit ipsilateral
Reflejos

siempre presente aunque exista una lesión medular

completa

desaparece durante el período de shock medular

Los reflejos desaparecen en el shock medular y tras la

reversión de este se produce una fase de recuperación con
hiperreflexia
 Sensibilidad

Transmite la sensibilidad superficial (táctil

fina, dolor y temperatura)

Los cordones posteriores transmiten

ipsilateralmente la sensibilidad
profunda (táctil profunda,
propioceptiva y vibratoria
 Funciones
valorando la disfunción vegetativa.
autonómicas

shock medular se define como la situación

neurológica que acontece tras la lesión de la médula
espinal

Parálisis fláccida

Anestesia

Disfunción vegetativa

Arreflexia
Para la toma de decisiones terapéuticas es básico el considerar dos tipos
de lesiones

• Pérdida completa de la movilidad

Lesión y de la sensibilidad distal a la
medular lesión incluyendo niveles sacros
• Presente el reflejo
completa: bulbocavernoso.

• Unción motora o sensitiva distal

al nivel lesionado con
Lesión “preservación sacra”
• Recuperar algunas de sus
medular funciones siempre que se realice
incompleta descompresión y estabilización
quirúrgica en las primeras 8 horas
del traumatismo
Existen 4 síndromes de lesión medular
incompleta

En la región cervical, afecta a la sustancia gris

central y a la sustancia blanca más medial y
produce mayor debilidad en los miembros
superiores que en los inferiores.
Es una lesión unilateral de la médula, Afecta a los dos tercios anteriores
Lesión de las columnas
con parálisis ipsilateral, pérdida de la de la médula con parálisis y
posteriores, con pérdida
sensibilidad propioceptiva y pérdida pérdida de la sensibilidad al dolor
de la propiocepción
de la sensibilidad contralateral del y la temperatura y preservación
únicamente.
dolor y temperatura. de la propiocepción.
 Fractura en la base de
Fractura oblicua a través de Fractura a través del
odontoides.
la parte superior de la cuerpo superior de
Requiere inmovilización con
apófisis odontoides. la vértebra. Precisa
Suelen ser estables, pero
halo-chaleco durante 12
de inmovilización
pueden asociarse con semanas, pueden precisar
con halo-chaleco
inestabilidad atlantooccipital. fusión de c1-c2 si no
durante 10 semanas.
consolidan
Espondilolistesis traumática del axis, con fractura de ambos pedículos. Las fracturas con < 2 mm de desplazamiento que no
se asocien con fractura o lesión de las carillas pueden tratarse con ortesis cérvico-torácica. Cuando el desplazamiento es
>2 mm deben tratarse con reducción e inmovilización con halo-chaleco durante 12 semanas.
 Provocadas por una contractura
muscular violenta y repentina o por
lesiones de flexión. Si es estable se
trata con un collarín cervical tipo
philadelphia 6-8 semanas
 Fracturas de los cuerpos vertebrales

Cuerpo vertebral con

Lesión estable de la El déficit neurológico
Lesión inestable lesión de la columna
columna anterior incompleto
posterior
• sin déficit • Sin déficit • Lesión de la • Es indicación
neurológico neurológico columna anterior y urgente para la
• Tratamiento: collarín • Tratamiento posterior (la media descompresión y la
Philadelphia 12 quirúrgico intacta). Se trata con estabilización
semanas. reducción y quirúrgica.
posterior artrodesis
• Afectación de la
columna media, a
veces precisan
artrodesis
instrumentada, son
muy inestables pues
conllevan
retropulsión de
fragmentos dentro
del canal.
 Lesiones de los complejos articulares

Fractura bilateral de las

Luxación unilateral de una Luxación bilateral de las Fractura unilateral de una carillas o combinación de
carilla carillas carilla fractura y luxación de
carillas
• Lesión ligamentosa pura, • Lesión ligamentosa con • Habitualmente se • Poco frecuente, puede
puede haber déficit lesión discal y elevada reducen con fusión haber hernia discal. Se
radicular o medular incidencia de déficit posterior y estabilización realiza fusión y
incompleto. neurológico, que puede estabilización posterior
• Reducción con tracción exacerbarse por la
es satisfactoria y sin reducción
déficit  halo-chaleco • La RMN es fundamental,
durante 12 semanas ya que puede
• Reducción abierta y diagnosticar una hernia
fusión posterior discal antes de intentar la
reducción
• El tratamiento es la
reducción y artrodesis.
 Fracturas por compresión anterior

Lesión de la columna anterior

(posterior y media intactas). Pérdida
de menos del 40% de la altura anterior
Afecta a las columnas anterior y media. La cortical posterior del
del cuerpo vertebral. Tratamiento:
cuerpo vertebral es retropulsada hacia el canal.
ortesis en hiperextensión 10-12
semanas y tratamiento sintomático
 Fracturas-luxación: Se afectan las tres
columnas. Son lesiones de inestabilidad
Afectan a las tres columnas. Tienen un alto grado de inestabilidad. máxima y con una elevada incidencia de
Son de difícil diagnóstico, por lo que es fundamental el estudio con lesión neurológica. Son quirúrgicas en todos
RMN. El tratamiento es artrodesis instrumentada posterior los casos con o sin afectación neurológica,
artrodesis instrumentada posterior a veces
asociada a un abordaje anterior compresivo
MANEJO PREHOSPITALARIO

Los puntos clave serían una correcta y precoz

inmovilización cervical y una eficaz corrección de
la hipotensión y la hipoxia.
MANEJO HOSPITALARIO
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LA LMT

C1-C2 • no hay musculatura respiratoria eficaz de ningún tipo

• parálisis frénica bilateral, con un mantenimiento de la

C3 y C4 ventilación exclusivamente gracias a la musculatura
accesoria

Por encima de • ventilación mecánica precoz, y en caso de no ser así, el

agotamiento de la musculatura accesoria con todas las
C5 consecuencias que de ello derivan

Por debajo de • parálisis intercostal completa y de los músculos

C5 abdominales, produciéndose respiración diafragmática

Cuyo grado de afectación dependerá

directamente del nivel medular afecto y de la Por debajo de • no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen
rapidez de instauración de la lesión D5 neuromuscular.
 PROBLEMAS HEMODINÁMICOS EN LA
LMT

Shock Shock
medular hemorragico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA LMT
 NASCIS 2

Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo Naloxona 5.4 mg/kg en bolo y 4

y 5.4 mg/kg/h por 23 h mg/kg/h por 23 hrs

Después del NASCIS 2, el

tratamiento con MP dentro de las
primeras 8 h de la LM se convirtió
en una terapia estándar en el LM
aguda en los Estados Unidos y en
muchas otras partes del mundo, a
pesar del hecho que algunas críticas
fueron publicadas sobre el estudio.
 NASCIS 3

Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo seguido de 5.4 mg/kg/h por 24 h

Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo seguido de 5.4 mg/kg/h por 48 h

Mesilato de tirilazad 2.5 mg/ kg en bolos c/6 h por 48 h

Valoración a las 6 semanas y 6 meses

Desde un punto de vista científico incluso después del NASCIS 3, es todavía cuestionable si el tratamiento con MP es
beneficioso en pacientes que sufren de LM.