MENINGITIS

EN PEDIATRÍA
 Meninges
Duramadre Aracnoides Piamadre

Capa de tejido
Más delgada que la
fibroso más externo,
duramadre y se ubica Membrana más
formada por dos
por dentro de ella. interna y delgada. Es
hojasla más externa
Formada por dos transparente, está en
esta pegada al hueso
hojas entre las cuales íntimo contacto con
y representa su
está el espacio el tejido nervioso y
periósteo. La capa
subaracnoideo que en ella se ubican
más interna se une a
esta lleno del líquido vasos sanguíneos.
la membrana
cefaloraquídeo.
aracnoidea.
Definición
Proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microrganismos que afectan las
leptomeninges.

Inflamación de las membranas que circundan el cerebro y la médula espinal, como consecuencia de una
infección bacteriana o viral que invade el líquido cefalorraquídeo.

Número anormal de leucocitos de la sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Baquero, Vecino, Castillo (2013). Meningitis Bacteriana. Asociación Española de Pediatría. Hospital Infantil La Paz. Madrid.
Blamey (2014). Meningitis Bacteriana Aguda. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 534-540]
Epidemiología
En la era pre-vacunal, Haemophilus
A pesar del uso generalizado de
influenzae b constituía la principal
antibióticos y de la progresiva utilización
etiología de la meningitis bacteriana en
de vacunas efectivas y eficaces, la
los niños < 5 años, seguido de S.
meningitis bacteriana permanece aún
pneumoniae y N. meningitidis y, en
como una importante causa de
menor proporción, S. agalactiae y L.
morbimortalidad infantil en le mundo.
monocytogenes.

Desde la década de los 90 la introducción

En la actualidad, S. pneumoniae encabeza
de vacunas conjugadas pediátricas contra
la lista de agentes causales, seguido de N.
H. influenzae tipo b, posteriormente para
meningitidis, ambos con el 85%de los
S. pneumoniae y para N. meningitidis
casos. Luego se localiza S. agalactiae y L.
serogrupo C, han hecho disminuir la
monocitogenes.
incidencia de estos agentes.
Clasificación
Piógena aguda

• Bacteriana

Aséptica aguda

• Viral

Crónica

• Evolución mayor a 4 semanas.

• Tuberculosa, criptococica, espiroquetas.

Recurrente

• Dos o más episodios

Uribe, B. Infecciones del SNC: meningitis y encefalitis. Asociación colombiana de neurología.

• N. meningitidis (55%) y S. pneumoniae.
≥10 años y <19 años
• S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)
≥ 3 años y <10 años
• S. pneumoniae (45 %), N. meningitidis (34 %), estreptococo del grupo B (11%),
bacilos gramnegativos (9 %). Haemophilus influenzae en menores de 5 años (ha
≥ 3 meses y <3 años
disminuido con vacunación).
• Estreptococo betahemolítico del grupo B (S. Agalactiae) (39 %), bacilos
gramnegativos (E. coli, L. monocytogenes) (32%), Streptococcus pneumoniae (14 %),
≥ 1 mes y <3 meses
Neisseria meningitidis (12%)
Etiología bacteriana según edad
Factores de riesgo

Viaje reciente a áreas con

Exposición reciente a Infección reciente enfermedad
Traumatismo penetrante de
alguien con meningitis (especialmente respiratoria meningocócica endémica,
cabeza
meningocócica o por Hib u ótica) como el África
subsahariana

Dispositivos de implantes Defectos anatómicos o

Otorrea o rinorrea con
cocleares, particularmente procedimiento
LCR
aquellos con posicionador neuroquirúrgico reciente

UpToDate Junio 2015: Bacterial Meningitis In Children Older Than One Month: Clinical Features And Diagnosis.
Etiología viral
La mayoría de las infecciones que se producen por brotes que ocurren durante los meses más cálidos; Sin
embargo, los casos esporádicos pueden desarrollar durante todo el año.

Manifestaciones sugerentes de encefalitis es en

un 90% es causada por el virus del herpes
(60-90%). simple tipo 1 (VHS-1)
frecuentes Virus coxsackie
Echovirus
son los más
enterovirus
Los Poliovirus
Alteración de la conciencia + disfunción
neurológica + alteración de la marcha o pares
craneales.
 Vía de afectación
Primaria BHE funciona por
gradiente y presión Necrosis tisular Aumento de PIC
• 85% de los casos osmótica

• Diseminación hematógena
Inflamación
Lesión del Edema cerebral,
provoca desbalance
endotelio capilar hipoxia e isquemia
en el gradiente
Secundaria
• 15%
Pérdida de Lesión del
Entrada de
• Infección por contigüidad permeabilidad
patógenos
parénquima
selectiva cerebral
(otitis, sinusitis, mastoiditis)

Baquero, Vecino, Castillo (2013). Meningitis Bacteriana. Asociación Española de Pediatría. Hospital Infantil La Paz. Madrid.
 Patogenia
Colonización
nasofaringe
Bacteremia

Invasión Meníngea

Inflamación meníngea

Aumenta permeabilidad • Extravasación del plasma al LCR

BHE • EDEMA VASOGÉNICO
•Lesión vascular cerebral
•Hipoxia
•Isquemia
•Lesión parénquima PIC
MENINGITIS EN PEDIATRIA 10
Clínica General
Síndrome meníngeo

Cefalea Fiebre Rigidez de nuca Signos meníngeos

 Clínica General

Las manifestaciones clínicas de las meningitis son diferentes según la edad del niño.

Las características clínicas NO pueden diferenciar de forma fiable la meningitis viral

de bacteriana.

Las manifestaciones de la meningitis viral son generalmente similares a los de la

meningitis bacteriana, pero a menudo son menos graves.

El uso previo de antibióticos altera la presentación clínica y también la interpretación

de exámenes de laboratorio  negativiza cultivos.

- Di Pentima C. Viral meningitis: Clinical features and diagnosis in children. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 18, 2017.)
 Cuadro comparativo
MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS VIRAL

RN - Manifestaciones indistinguibles con cuadros infecciosos - Fiebre abrupta con síntomas inespecíficos.
sistémicos (sepsis). - S.I: Anorexia, vómitos, diarrea, exantema, síntomas
- Fiebre/Hipotermia. respiratorios.
- Convulsiones. - Convulsiones, fotofobia.
- Llanto/Irritabilidad/letargia. - Desde manifestaciones neurológicas mínimas a
- Hipotonía, irritabilidad y convulsiones. irritabilidad y letargo (encefalitis).
- Abombamiento de la fontanela anterior, con RN en - Rigidez nucal y fontanela abombada.
reposo, sin llanto. - VHS: Úlceras orales o genitales.

LACTANTES - Fiebre, llanto agudo, vómitos e irritabilidad. - Inicio agudo de fiebre.

- Convulsiones - Dolor de cabeza asociado a náuseas y vómitos.
- Abombamiento de la fontanela anterior. - Rigidez de cuello y fotofobia.
- Paresias o parálisis y asimetría en los reflejos. - EV: Conjuntivitis, faringitis, erupción cutánea,
- Compromiso de pares craneales. herpangina, enfermedad mano-pie-boca.
- Compromiso de conciencia.

PREESCOLARES - Clínica CLÁSICA similar al adulto.

ESCOLARES - Fiebre, escalofríos, vómitos y cefalea.
- Compromiso variable de conciencia.
- Signos de focalización: convulsiones y paresia.
- Kerning y Brudzinsky (+).
 Diagnóstico
Sospecha CLINICA!!

•Inestabilidad hemodinamica Analítica general

•Trombopenia grave <50000 PL
•HIC Hemocultivos
•Focalidad
•Inf. Sitio de punción.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 14
 Diagnóstico
ANALITICA SANGUINEA
 Recuento leucocitario normal o disminuido = Mal pronóstico.
Aumento de Reactante fase aguda: PCR (>6h)Y PCT (>4h) y VSG (>24h)
Ionograma: Detectar pronto sind. secreción inadecuada de ADH.
Coagulación: Purpura ó CID.
HEMOCULTIVO

50-60% Detecta bacteriemia.

 Meningitis neumococica + (56%)
Meningitis meningococica + (40%)

MENINGITIS EN PEDIATRIA 15
 Diagnóstico
PUNCION LUMBAR
 Si existe focalidad, inmunodepresión ó HIC = TAC ño RMN Urgente!!
Analisis citoquimico y análisis microbiológico (cultivo y tinción de gram)
Fundamental para el Dx, excepto si está contraindicado.

• Inestabilidad hemodinamica
• Trombopenia grave <50000
• HIC
• Focalidad
• Inf. Sitio de punción.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 16
 Diagnóstico
Citoquimico LCR.:Valores normales en el LCR según la edad.
Prematuro A término 1-2 meses >12 meses

Cantidad celulas 0-32 0-29 0-10 <10

leucocitos/mm3

PMN 60 60 0-5 0-5

Glucosa (mg/dl) 55-105 44-248 60 60

Proteinas 65-150 20-170 <40 <40

(mg/dl)

MENINGITIS EN PEDIATRIA 17
Diagnóstico

MENINGITIS EN PEDIATRIA 18
 Diagnóstico
Análisis microbiológico.
◦ Tinción de gram: Cocos gram positivos (neumococo o s.agalactiae), cocos gram negativos
(meningococo) o bacilos gram negativos (sospechar Hib).
Positivo en un 75-90% sin antibioticoterapia previa.

◦ Cultivo: Diagnóstico definitivo 70-85% sin antibioticoterapia previa. + Neumococicas 85%

+ Meningococicas 75%

MENINGITIS EN PEDIATRIA 19
 Diagnóstico
◦ Detección rápidade antigenos bacterianos: Capsulares meningococo, neumococ, Hib, S. agalactiae, y
E. coli.
Útil cuando los cultivos de LCR y hemocultivos son negativos.

◦ Reacción en cadena de polimerasa ( PCR): Excelente sensibilidad y especificidad . No disponible aún.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 20
Diagnóstico diferencial

No utilizar en:

1. Menores de 2 meses
2. Inmunodeprimidos
3. Apariencia tóxica
4. Tratamiento antibiótico previo
5. Presencia de petequias o púrpura
6. Derivación de LCR
7. Historia reciente de neurocirugía.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 21
Diagnóstico diferencial
Fiebre y rigidez de nuca: Meningitis?

◦ Linfadenitis cervical
◦ Celulitis retrofaringea
◦ Neumonía de lóbulo superior.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 22
Manejo Estabilizar
Paciente ABC

Determinar si se cumple
alguno de los criterios de
Realizar
ingreso en UCIP. Anamnesis

Tomar Exámenes de
laboratorio
• 2 hemocultivos
• BHC
• Perfil Bioquímico Examen Físico/
• Perfil de Coagulación, ETC Neurológico

Disminuir la PIC (si tiene)

con Analgésicos, cabecera de
la cama elevada, Agentes
hiperosmolares.
TRATAMIENTO M. BACTERIANA

1. MEDIDAS GENERALES
Monitorizar al paciente, adecuada ventilación/perfusión y Vigilar focalidades neurológicas
Tomar cultivos para inicia antibioticoterapia empírica.

Fluidoterapia: Posible Shock séptico.

HIC? : Analgesia adecuada, elevar cabecera, agentes hiperosmolares (suero salino hipertónico, manitol) y
evitar restricción hídrica.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 24
Cumple criterios para UCIP?

MENINGITIS EN PEDIATRIA 25
 TRATAMIENTO M. BACTERIANA
2. ANTIBIOTICOTERAPIA: No se debe posponer bajo ningún concepto. Se inicia
empírico.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 26
TRATAMIENTO M. BACTERIANA
3. Corticoides: En Hib y neumococo se recomienda terapia inmunomoduladora con dexametasona.
0.6mg/kg/dia cada 6 horas x 4 días (No neonatos)

◦ Disminuye la mortalidad en adultos y secuelas de sordera en niños (Adm. 30 min antes del antibiótico)

MENINGITIS EN PEDIATRIA 29
 Seguimiento

◦ T°, PA, FC, diuresis, estado de hidratación

◦ Estado neurológico: conciencia, signos meníngeos, focalización.
◦ Estado cardiopulmonar, púrpura
◦ Perímetro cefálico en RN y lactantes
◦ BHC, PCR, fibrinógeno, ionograma, creatinina
◦ LCR a las 48 hs
◦ M. bacteriana sin germen aislado o parcialmente tratada
Punción lumbar de control??

•Meningitis neonatal
•Meningitis por enterobacterias
•Meningitis por neumococo 36-48h post a antbioticoterapia si es resitente
a la penicilina o con dexametasona.
•Fracaso terapeutico.
•Fiebre prolongada o secundaria.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 31
 Complicaciones M.Bacteriana
◦ Shock séptico ◦ Alt mental
◦ CID ◦ Convulsiones
◦ Sind dificultad respiratoria ◦ Deficit focal
◦ Artritis séptica o reactiva ◦ Alt cerebro-vascular
◦ Edema cerebral ◦ Empiema cerebral
◦ HIC ◦ Deterioro neuropsicologico.
◦ Mortalidad 4.5% países desarrollados.

MENINGITIS EN PEDIATRIA 32