Módulo N° 3 – Introducción a

la gestión de la seguridad
operacional

Revision N° 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

Construyendo un SMS

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

System Módulo 8 Módulo 9

Planeamiento del Operación del
SMS SMS

Módulo 6 Módulo 7
Módulo 55
Módulo Reglamentación del Introducción al
Riesgos
Riesgos SMS SMS

Módulo 1 Módulo 2 Módulo

Módulo 33
Conceptos básicos Introducción
Introducción aa la
la
Introducción al gestión de la Módulo
Módulo 44 Peligros
Peligros
de seguridad gestión de la
curso SMS seguridad
seguridad

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 2

Objetivo

 Al completar este módulo los participantes estarán

capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias, y
los aspectos claves de la gestión de la seguridad operacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3

Contenido
 El estereotipo de la seguridad
 El dilema gerencial
 Necesidad de una gestión de la seguridad
 Estrategias para la gestión de la seguridad
 El imperativo del cambio
 Gestión de la seguridad – Ocho pilares
 Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
 Preguntas y respuestas
 Puntos clave
 Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
(Ver Nota de estudio N° 2)

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 4

El estereotipo de la seguridad operacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 5

¿Es cierto?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 6

¿Realmente?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 7

¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 8

Gestión de la seguridad – Razón de ser
 Para alcanzar los objetivos de producción, la administración
de cualquier organización de aviación requiere la gestión de
diferentes procesos empresarios
 La gestión de la seguridad es uno de tales procesos
empresarios
 La gestión de la seguridad es una función tan esencial como
lo es la gestión financiera, la función de los recursos
humanos, etc.
 No hay organización de la aviación que se ha creado para
entregar solamente seguridad operacional
 Esto genera un potencial dilema gerencial

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 9

El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Protección Producción

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 10

El dilema gerencial

Niv
el es g
ere
nci
ales

Protección

Producción

Catástrofe
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 11
El dilema gerencial

le s
ia
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s g
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Niv

Producción

Protección

Bancarrota
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 12
El espacio de seguridad operacional

Bancarrota
Protección

Catástrofe

Producción
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 13
 Gestión de la seguridad – La respuesta al dilema
 Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de
las actividades relacionadas con la entrega de los productos
y/o servicios
 Un análisis de los recursos y los objetivos de la organización
permite una asignación equilibrada y realista de los recursos
disponibles entre los objetivos de protección y los objetivos
de producción, que apuntala las necesidades de la
organización
 El producto/servicio entregado por cualquier organización de
aviación debe ser entregado con seguridad (es decir,
protegiendo los usuarios y partes interesadas)

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 14

El primer sistema industrial ultra-seguro

Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)

 Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivo
10-3  Investigación de accidentes

Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)

Tecnología y reglamentaciones
Investigación de incidentes
10-5
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
hacia adelante)
Enfoque de gestión de la seguridad
basado en principios de administración de
empresas.
Menos de un evento Recolección rutinaria y análisis de datos
10 -6
catastrófico por millón de operativos.
ciclos de producción

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 15

¿Porqué SM? Un sistema imperfecto

Diseño
Diseño Desempeñoteórico
Desempeño teórico
deldel
sistema
sistema Deriva práctica
Deriva práctica
Desemp
Puestaenenmarcha
Puesta marcha eño real
operativa
operativa De
sem
SSP/SMS peñ
o re
al

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 16

Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos

1–5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 – 4000

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 17

“ Navegar la deriva”

Desempeño teórico
Deriva práctica

De
sem Organización
peñ
o re
al

Ayudas a la navegación

Reactivas Proactivas Predictivas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 18

Gestión de la seguridad reactiva
 Investigación de accidentes e incidentes serios.
Basado en la noción de esperar hasta que el sistema “se
rompa” para arreglarlo
Es apropiada para
situaciones que involucran fallas de tecnología
eventos inusuales
El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la
seguridad depende de la profundidad con que se lleva a
cabo la investigación, más allá de las causas inmediatas e
incluyendo todos los factores contribuyentes y las
constataciones sobre los riesgos

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 19

Gestión de la seguridad proactiva
 Sistema de reportes mandatorios y voluntarios, auditorías y
encuestas de seguridad
Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser
minimizadas
identificando los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes que el sistema falle
tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 20

Gestión de la seguridad predictiva
 Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos de
vuelo y vigilancia de operaciones normales
Basada en la noción que la gestión de la seguridad se
optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando
que se produzcan
Búsqueda agresiva de la información de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 21

Estrategias – Resumen

Método reactivo
El método reactivo
responde a los
acontecimientos que Método proactivo
ya ocurrieron tales El método proactivo
como incidentes busca activamente Método predictivo
identificar riesgos El método predictivo
y los accidentes
potenciales a través documenta el
del análisis de las desempeño
actividades espontáneo del
de la organización personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 22

 Estrategias – Niveles de intervención y herramientas

Niveles de gestión de la seguridad

Diseño Desempeño teórico
del
sistema Deriva práctica
PELIGROS

Predictivo Proactivo Reactivo Reactivo

De
sem
peñ
o re
FDA ASR alASR Informes de
Sistemas de Encuestas MOR accidentes
observación Auditorias e incidentes
directa
Súper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Niveles deseables de
gestión de la seguridad

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 23

El imperativo del cambio
 A medida que continua creciendo la actividad global y
complejidad de la aviación, los métodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
vuelven cada menos eficaces y eficientes
 Son necesarios métodos alternativos para entender y
administrar los riesgos de seguridad que están en evolución

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 24

El cambio de guardia
 Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviación funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño
(desempeño teórico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
 En evolución – Gestión de la seguridad
El sistema de aviación no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño (deriva
práctica)
Basado en el desempeño
Orientado hacia los procesos

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 25

Gestión de la seguridad – Ocho pilares

 Compromiso de la alta dirección en la gestión de la

seguridad

 Reporte efectivo de información de la seguridad

 Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen,
analizan y comparten datos de seguridad operacional de
las operaciones normales

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 26

Gestión de la seguridad – Ocho pilares

 Investigación de los eventos que afectan la seguridad con

el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas de
seguridad en vez de asignar culpas
 Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las
mejores practicas a través de un activo intercambio de
información de seguridad
 Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo
Factores Humanos) para el personal operativo

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 27

Gestión de la seguridad – Ocho pilares

Implementación efectiva de los procedimientos

estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de
verificación y aleccionamientos (briefings)
Mejora continua del nivel general de la seguridad

El resultado de implantar los ochos pilares:

Una cultura organizacional que favorece prácticas
seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atención que le presta a la gestión financiera.

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 28

Responsabilidades por la gestión de la seguridad

Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro áreas

básicas
 Definición de las políticas y procedimientos
relacionados con la seguridad
 Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad
 Incorporación de las mejores prácticas de la industria
 Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad de la aviación civil

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 29

El proceso de gestión de la seguridad de una mirada

Identificar los
peligros

Evaluar las
consecuencias

Proceso de
gestión de
la seguridad

Asignar las
responsabilidades

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 30

Resumiendo

 La gestión de la seguridad requiere recursos

 La asignación de recursos es una función de la dirección

 La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de

administrar los riesgos en una organización

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 31

Resumiendo
 Gestión de la seguridad
Incluye toda la operación
Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias)
Basado en los datos (Monitoreo constante)
Estrictamente documentado
Mejora gradual en vez de cambios drásticos
Planificación estratégica en vez de actividades
desconectadas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 32

Una perspectiva equilibrada

… El piloto al mando tiene la responsabilidad por la

decisión de aterrizar y despegar en Dryden … Sin
embargo, es igualmente claro que el sistema de
transporte aéreo no lo ayudó, permitiendo ponerlo en
una situación en la cual no tenía todas las
herramientas necesarias que lo hubiesen apoyado a
tomar la decisión adecuada …
Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 33
Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Preguntas y respuestas

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 34

Preguntas y respuestas
 P: Explique el dilema de la dirección en relación a la gestión
de la seguridad
 R:
Niveles gerenciales

Protección Producción

Transparencia N°: 10

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 35

Preguntas y respuestas
 P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad
reactiva, proactiva y predictiva
 R: Método reactivo
El método reactivo
responde a los Método proactivo
acontecimientos que El método proactivo
ya ocurrieron tales busca activamente
como incidentes Método predictivo
identificar riesgos
y los accidente El método predictivo
potenciales a través
documenta el
del análisis de las
desempeño
actividades
espontáneo del
de la organización
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Transparencia N°: 22

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 36

Preguntas y respuestas
 P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en
evolución de la gestión de la seguridad
 R:
 Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviación funciona, la mayor parte del tiempo,
conforme a las especificaciones de diseño (Desempeño
teórico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
 En evolución – Gestión de la seguridad
El sistema de aviación no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño (Deriva
práctica)
Basado en el desempeño
Orientado hacia los procesos
Transparencia N°: 25

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 37

Preguntas y respuestas
 P: Enumere al menos cuatro características de la gestión
de la seguridad
 R:
1. Compromiso de la alta dirección en la gestión de la
seguridad
2. Reporte efectivo de información de la seguridad.
3. Vigilancia permanente a través de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales
4. Investigación de los eventos que afectan la seguridad
con el objetivo de identificar las deficiencias
sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas

Transparencia N°: 26

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 38

Preguntas y respuestas
 P: Enumere las cuatro responsabilidades básicas
relacionadas con la gestión de la seguridad
 R:
1. Definición de las políticas y procedimientos relacionados
con la seguridad
2. Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad
3. Incorporación de las mejores prácticas de la industria.
4. Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan la
seguridad de la aviación civil

Transparencia N°: 29

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 39

Puntos clave

1. El dilema de las dos “P”s

2. El espacio de seguridad operacional
3. ¿Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero imperfecto
4. Los métodos de gestión de la seguridad y su eficacia
5. El cambio de guardia
6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades básicas de
gestión de la seguridad

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 40

Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Ejercicio 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
(Nota de estudio N° 2)

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 41

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
 En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras
iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de Anyfield,
un birreactor de transporte comercial con 5 tripulantes y 63
pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice
con un solo tripulante a su bordo
 El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de
la colisión
 La mayoría de los pasajeros y toda la tripulación fallecieron

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 42

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
 Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quien
dirigirá las discusiones
Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la
sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
 Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de
Anyfield
…

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 43

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
 … Tarea solicitada
 De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron la
operación y que están bajo la responsabilidad de la
dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas
que son responsables de la asignación de los
recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran débiles, inadecuadas o
inexistentes

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 44

El accidente en el aeropuerto de Anyfield
 … Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
 Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 03/01 – Análisis (Nota de estudio N°
2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 45

El accidente organizacional

Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 46

 Módulo N° 3 – Introducción a
la gestión de la seguridad
operacional

Revision N° 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09