PROCESO DE

ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PAE)
 Aplicación del método científico a la práctica enfermera

 Permite prestar cuidado de enfermería a las personas, familias y comunidades

de forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

 A partir de la observación, la entrevista y el examen físico enfocada hacia las

necesidades de cuidado de Enfermería se puede tener un acercamiento con la
persona y conocer su situación de salud.
 CARACTERÍSTICAS DEL PAE

 Tiene una finalidad, se dirige a un objetivo

 Es sistemático, estructurado, dinámico, interactivo y flexible

 Tiene una base teórica y se puede aplicar a cualquier modelo de enfermería

 Unifica la terminología entre todos los profesionales de enfermería

 FASES DEL (PAE)

El proceso de atención de
enfermería tiene una serie de
etapas, entre las que podemos
encontrar las siguientes:
 ETAPA DE VALORACIÓN

 Proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida, selección

e interpretación de datos sobre el estado de salud de una persona.

 Orden de "cabeza a pies", por "sistemas y aparatos“, “necesidades básicas” o por

"patrones funcionales de salud”
 TIPOS DE VALORACIÓN
Valoración funcional Valoración según el objetivo

Valoración continua o
Valoración inicial Valoración general Valoración focalizada
posterior
• Primer contacto • Durante la atención
• Datos generales y • Sobre un sistema o
factores influyentes. problema específico o • Conocer y detectar • Aspectos específicos
• Permite potencial. situaciones que de problema o
comparaciones • Recoge datos de necesiten plan de situación referido
futuras progreso o retroceso cuidado por la persona
FASES DE LA VALORACIÓN
Recogida

Validación

Organización

Análisis

Registro
 Recogida

1. Según la fuente: quien da los datos

 Primaria: Individuo. Datos directos

 Secundaria: Familiares, otros profesionales, historia clínica. Datos indirectos

Tipos de datos según la fuente:

 Subjetivos: información que da la persona sobre lo que siente o percibe. No se pueden medir (sentimientos).
Corresponden a los síntomas
 Objetivos: se pueden medir u observar (cifras de la tensión arterial, heridas). Corresponden a los signos.
2. Según el tiempo:
 Históricos: aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de
comportamiento, ayudan a referenciar los hechos en el tiempo
 Actuales: son datos sobre el problema de salud actual
 Se recolectan los datos a través de:

Entrevista clínica Exploración

La observación
(anamnesis) física
 La observación

La constante observación de acciones y reacciones se obtiene gran parte de la

información necesaria.

 Requiere atención voluntaria, continua y organizada

 Evitar subjetividad recogida consciente y organizada
 Usar un método
 Instrumentos
 Usar todos los sentidos
 Oído Tacto
Vista Olfato

- Palabras • Deformaciones - Higiene personal

(entonaciones, • Características
suspiros) • Piel (calor, físicas - Signos de
humedad) enfermedades (olor
- Sentimientos • Actitud y de una herida,
(deseos, • Signos de halitosis)
esperanzas, enfermedad
miedos) - El paciente no debe
• Obtener estímulos sentir que los
- Capacidad de olores
externos
escucha desagradables son
rechazo a su
persona
 La observación

 Recomendaciones:

 Realice la inspección de manera atenta al observar, escuchar y olfatear.

 Buena iluminación.

 Tome el tiempo necesario.

 Evite corrientes de aire.

 Descubra la zona de ropa (Tener en cuenta el pudor del paciente).

 Observar detalles específicos de cada zona anatómica.

 Entrevista clínica (anamnesis)

Dialogo profesional el cual requiere habilidades y conocimientos que le lleven a la búsqueda y

hallazgos de una serie de datos encaminados a identificar posibles problemas y su posible solución

Para esta es necesario:

Para crear una relación de confianza: Antes
 Inspirar confianza
 Crear una actitud positiva - Organícese
 Reducir ansiedad - Dedique tiempo suficiente
- Atención centrada
- No se fie de la memoria
- Intimidad
- Véase con seguridad, calidez y autentico
Durante:

 Preséntese (nombre y cargo)

 Verifique el nombre
 Pregunte como puede dirigirse a el/ella
 Explique brevemente su propósito
 Dedique su atención
 No corra https://goo.gl/PnfGMg
 Escuche de manera asertiva
 Amabilidad https://goo.gl/3YDj6p
 Controlar el tiempo
 Actitud profesional
 Comunicación asertiva
 Comunicación asertiva
Permite transmitir necesidades o deseos de forma madura y racional sin provocar el rechazo o
malestar de la otra persona

Comunicación asertiva no verbal

Respetar terreno personal

Postura relajada, pero no
demasiado Mirar a los ojos (no muy
fijamente) Sonreír levemente

https://goo.gl/HfbKpR https://goo.gl/HfbKpR
https://goo.gl/wQBGzK
 Lenguaje asertivo

 Expresar nuestros deseos o necesidades con formulas similares a: "Me gustaría que ...", "Te necesito para ...“
 Evitar disculparse con expresiones similares a: "Siento tener que pedirte esto, pero ..." ó "Si no te importase
demasiado, me harías un favor si..."

Escucha asertiva
• Sea empático
• Escuche los sentimientos como las palabras
• Deje terminar las frases…no interrumpa
• Permita las pausas
• Use frases complementarias cortas
• Tenga paciencia
• Haga saber cuando el lenguaje verbal no coincida con el corporal
 ¿Cómo hacer las preguntas?

 Pregunte por el problema principal en primer lugar

 No haga preguntas dirigidas
 Evite preguntas cerradas, explore
 Focalice las preguntas para obtener información especifica de S y S

Errores en la entrevista

 Usar el nombre de pila sin permiso

 Emplear nombres cariñosos
 Emplear un lenguaje infantil
 Usar terminología técnica
 Exploración física

Es la aplicación de las diferentes técnicas para identificar hallazgos significativos en

el estado de salud de las personas. Existen 4 técnicas de exploración:

1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación

Estas requieren de práctica para su buena ejecución.

Exploración Física

BIOSEGURIDAD
 INSPECCIÓN
 Es el examen visual, cuidadoso y
global del paciente.
 Objetivo: determinar estados o
respuestas normales o anormales.
 Se centra en las características
físicas o comportamientos
específicos (tamaño, forma,
posición, situación anatómica, color,
textura, aspecto, movimiento y
simetría).
 RECOMENDACIONES

 Realice la inspección de manera atenta al observar, escuchar y olfatear.

 Buena iluminación.

 Tome el tiempo necesario.

 Evite corrientes de aire.

 Descubra la zona de ropa (Tener en cuenta el pudor del paciente).

 Observar detalles específicos de cada zona anatómica.

 PALPACIÓN
 Consiste en la utilización del tacto.

 Objetivo: Determinar ciertas

características de la estructura
corporal por debajo de la piel
(tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y
movilidad).
 Los movimientos corporales y la
expresión facial son datos que nos
ayudarán en la exploración.
 RECOMENDACIONES

 La palpación recoge, verifica y complementa los hallazgos de la inspección

 Paciente relajado y en posición cómoda (relajación muscular)

 Manos e instrumentos tibios, uñas cortas y contacto suave

 La zona a palpar descubierta, evitando tensión emocional

 Las zonas dolorosas se palpan en último lugar

 Observe y pregunte, siempre la reacción del paciente a la palpación

 PERCUSIÓN
 Uso del sentido de la
audición. Se golpea
suavemente un segmento
corporal con la mano o un
instrumento

 Objetivo: conocer
posición, tamaño, densidad,
cantidad de aire o material
solido en un órgano
 RECOMENDACIONES
 Si el tejido subcutáneo es grueso, se requerirán golpes más fuertes.

 Percutir con la misma intensidad

 Se comparan zonas contralaterales haciendo la misma técnica.

 Se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
 TIPOS DE SONIDOS

Tomado de Mosby

Timpánico Resonante Submate

Timpánico Resonante Submate

Hipersonoridad Mate
Hipersonoridad Mate
 AUSCULTACIÓN

 Consiste en escuchar los sonidos producidos por los

órganos del cuerpo.
 Se utiliza el fonendoscopio para determinar
características sonoras
 Requiere concentración y práctica.

 Cerrar los ojos puede ayudar a concentrarse en un

ruido concreto.
 El sonido depende de la zona que se esté auscultando
FONENDOSCOPIO
 Validación

Confirmar que los datos son ciertos, para evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error
en el diagnóstico. Los datos subjetivos, no se someten a validación

 Técnicas para la validación de datos:

 Dobles comprobaciones: repetir la toma, bien con otro instrumento o bien realizándolo otra persona.

 Técnicas de reformulación: verifica que el paciente quiere decir lo que realmente dice, evitando las
interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato en concreto de diferente manera.
 Organización

 Organización de los datos: agrupar datos en categorías o conjuntos de información, para la

identificación de problemas, ver qué datos son relevantes y cuáles no:

 Por sistemas, aparatos o cefalocaudal y próximo distal

 Por necesidades básicas (V. Henderson)

 Patrones funcionales (M. Gordon)

NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON

 Respiración  Reposo y sueño  Comunicación/Relación

 Alimentación  Vestirse y desvestirse  Creencias/Religión

 Eliminación  Temperatura  Aprendizaje

 Movilización  Higiene y estado de la piel  Autorrealización

 Seguridad  Ocio
 PATRONES DE MARJORY GORDON

 Patrón 1: Percepción de la salud.  Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto.

 Patrón 2: Nutricional - Metabólico.  Patrón 8: Rol - Relaciones.

 Patrón 3: Eliminación.  Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.

 Patrón 4: Actividad - Ejercicio.  Patrón 10: Tolerancia al estrés.

 Patrón 5: Sueño - Descanso.  Patrón 11: Valores - Creencias

 Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.

 Análisis

Identificar la respuesta humana ante el grado de

satisfacción / insatisfacción de necesidades
 Registro

Consiste en dejar constancia por escrito de toda la información obtenida. Se realiza en la historia clínica:

Resolución 1995 de Ley 911 de 2004. Ley 1438 de 2011 Resolución 3280 de
1999 Art 35-38 (Art. 112) 2018
• Definición y • Código • Por el cual se • Lineamientos
características de la Deontológico de establece la técnicos y
historia clínica. Enfermería Historia Clínica operativos de la
(normas y Electrónica (HCE) Ruta Integral de
valores). Atención para la
Promoción y
Mantenimiento de
la Salud (RIAS)
 REGISTROS DE ENFERMERÍA
 Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente a
una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución.

 Finalidad: Asistencial, docencia, investigación, gestión, ética y jurídico - legal

“Un buen registro de enfermería es aquel que recoge la información suficiente para permitir que otro profesional
de similares cualidades asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente.” Manuel Amezcua

 Ejemplo: “Paciente en iguales condiciones ....estable” ¿Que tiene esa nota de eficiente?
¿Estable respecto a qué?
 RECOMENDACIONES PARA LA HCL
“Ingresa
“Ingresa pte
pte de
de urgencias
urgencias en
en camilla
camilla consciente,
consciente, alerta,
alerta, en
en compañía
compañía
de
de familiar
familiar yy servicio
servicio dede apoyo,
apoyo, con
con venopunción
venopunción en en MSI
MSI sin
sin
 Describir el estado de salud del paciente y
líquidos,
líquidos, la
la bolsa
bolsa vacía
vacía yy con
con la
la sangre
sangre hasta
hasta la
la mitad
mitad del
del equipo”.
equipo”.
la atención brindada
 Fecha, hora, acción, resultados, nombre y
“Recibo
“Recibo peta
peta elerta,
elerta, conciyte,
conciyte, roientada
roientada con
con LEV
LEV permeables
permeables pp
cargo de quien la ejecuta. hidrtada
hidrtada con
con dolor
dolor cpntorlado
cpntorlado preportes”.
preportes”.
 Claros, legibles, sin tachones,
enmendaduras, sin errores gramaticales o
abreviaturas
 Deben reflejar continuidad en la atención,
como en el cuidado de enfermería
 Redacción sencilla y comprensible
 RECOMENDACIONES PARA LA HCL

“Recibo
“Recibo llamado
llamado de
de salas
salas de
de cirugía
cirugía me
me reportan
reportan que
que  Notas evolutivas, no repetitivas
el
el paciente
paciente tiene
tiene glucometría
glucometría dede 44
44 mg/dl
mg/dl yy la
la bala
bala de
de
 Registros precisos y oportunos
O2
O2 descargada;
descargada; al al salir
salir del
del servicio
servicio lala bala
bala
funcionaba.
funcionaba. Al Al auxiliar
auxiliar de
de enfermería
enfermería que
que llevaba
llevaba al
al  Describa objetivamente el
paciente
paciente lolo dejaron
dejaron esperando
esperando casi
casi 30
30 minutos
minutos para
para comportamiento y reacciones del sujeto
recibir
recibir al
al paciente…”
paciente…”
de cuidado
 Si el paciente no quiere responder
escribir: no desea responder
“El
“El paciente
paciente apenas
apenas entra
entra aa la
la habitación
habitación elimina
elimina
pero
pero aa pesar
pesar que
que le
le pido
pido que
que meme guarde
guarde la
la orina
orina la
la  Evitar términos negativos
desecha
desecha yy no
no me
me avisa”
avisa”