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    Historia Clínica - Salomón Final

    Cargado por

    Marco Antonio Salazar Palacios
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 42 años que acude a emergencias por dolor de pecho y dificultad para respirar de 48 horas de evolución. El examen físico muestra taquicardia, taquipnea e hipoxia leve, así como matidez pulmonar y soplo cardíaco. El diagnóstico presuntivo es síndrome coronario agudo posiblemente por un infarto agudo de miocardio.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 42 años que acude a emergencias por dolor de pecho y dificultad para respirar de 48 horas de evolución. El examen físico muestra taquicardia, taquipnea e hipoxia leve, así como matidez pulmonar y soplo cardíaco. El diagnóstico presuntivo es síndrome coronario agudo posiblemente por un infarto agudo de miocardio.

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    Historia Clínica_salomón Final

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    Historia Clínica

    Caso Clínico Neumología


    Integrantes Curso
    ❏ Rodriguez Piscoya, Daniel. ❏ Semiología.
    ❏ Rojas Fuentes, Perla. GRUPO
    ❏ Saavedra Esquerre, Hualberto. ❏ 9.
    ❏ Salazar Calderón, Lizbeth. Docente
    ❏ Salazar Palacios, Marco. ❏ Dr. Joe López.
    TABLA DE CONTENIDO

    ECTOSCOPIA
    01 y FILIACIÓN 04 EXAMEN FÍSICO

    ENFERMEDAD PROBLEMAS DE SALUD


    02 ACTUAL 05 Y DIAGNÓSTICO
    PRESUNTIVO

    03 ANTECEDENTES
    01

    ECTOSCOPI
    Ay
    FILIACIÓN
    ECTOSCOPIA

    ESTADO DE GRAVEDAD GRAVE


    APARENTE

    EDAD APARENTE 40 AÑOS

    SIGNO(S) DESTACADO(S) DISNEA


    FILIACIÓN
    Nombre y apellido José Richard Rojas Fuentes

    DNI 41156765
    Edad 42 años
    sexo Masculino

    Raza Mestiza

    Idioma Español

    F. Nacimiento 03/07/1980
    Estado civil Casado

    Ocupación actual Chofer de mototaxi

    G. De instrucción Secundaria completa.

    L. Nacimiento Cajamarca
    FILIACIÓN
    L. De procedencia Chiclayo - Lambayeque

    Dirección actual Calle San José 1115

    Teléfono 979471470

    Correo electrónico rirojasf07@gmail.com

    Persona de cont. Adolfo Rojas Tarrillo (padre)

    Confiabilidad de datos Confiable

    Religión Católica

    Fecha de atención Jueves 14 de julio del 2022

    F. De historia clínica Jueves 14 de julio del 2022


    02

    ENFERMEDA
    D ACTUAL
    ◘ MOTIVO DE CONSULTA
    1. Dolor de pecho DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA Y EVOLUCIÓN
    2. Dificultad para respirar
    ◘ TIEMPO DE Paciente varón de 41 años de edad, acude por cuadro
    ENFERMEDAD clínico de 48 horas de evolución, refiere dolor
    • 48 horas
    ◘ FORMA DE INICIO retroesternal de moderada intensidad en EVA 7/10 tipo
    • Brusco opresivo con irradiación hacia miembro superior
    ◘ CURSO DE LA izquierdo que cede espontáneamente sin medicación
    ENFERMEDAD
    • Progresivo alguna, los episodios suelen tener inicio y fin de manera
    ◘ SÍNTOMAS brusca y asocian fatiga. Después de 12 horas, se
    PRINCIPALES intensifica la sintomatología agregándose disnea a
    3. Disnea
    4. Dolor retroesternal mediano esfuerzos (movilización para ir baño dentro de
    opresivo su dormitorio) por lo que consulta en su centro de salud
    donde lo tratan ambulatoriamente y prescriben
    analgésicos (paracetamol 500mg), del cual tomó dos
    tabletas. Sin embargo, al no tener mejora acude a la
    emergencia del Hospital Docente Las Mercedes.
    FUNCIONES BIOLÓGICAS

    APETITO SED SUEÑO DIURESIS DEPOSICIONES PESO

    CONSERVA CONSERVAD Duerme 7 horas al CONSERVADA, Ritmo de defecación Aumento de peso


    DO, come 3 O (Volumen día, descansa a las de aspecto es de 2 veces al día en los últimos 3
    veces al día. total 1500 ml) 10 pm y se normal, 3-4 meses,
    despierta a las 5 veces al día con aproximadamente
    am. un total de 2000 3 kg.
    ml
    03

    ANTECEDENTE
    S
    ANTECEDENTES

    PERSONALES FISIOLÓGICOS

    -Hogar: 05 miembros (paciente-esposa-3 hijos) -Prenatales: No refiere


    -Vivienda: Material noble -Natales: No refiere
    -Educación: Secundaria completa -Post-natales: No refiere
    -Ocupación actual y anteriores: Chófer de Mototaxi -Crecimiento y desarrollo: Normal
    -Viajes previos: Ninguno -Hábitos, conducta y reacción emocional: Persona
    -Hábitos nocivos: tranquila
    Alcohol: Bebedor de manera esporádica (reuniones) -Alimentación: Mixta
    Tabaco: 2 veces al día Café: Solo en las mañanas -Inmunizaciones: Covid-19: 2 dosis
    -Descripción de un día en la vida del paciente: -Pubertad y adolescencia:
    Despierta 5.30 am, toma desayuno en casa luego sale a Inicio de vida sexual: 15 años
    trabajar en su mototaxi, almuerza en restaurant. Retorna a
    casa a las 8pm, cena con su familia y duerme a las
    10.30pm.
    ANTECEDENTES

    PATOLÓGICOS FAMILIARES

    -Enfermedades previas: Diabetes mellitus


    -Madre: HTA – Diabetes Mellitus (fallecida)
    tipo 2 desde hace 10 años
    -Tío: HTA (fallecido)
    -Hospitalizaciones previas: Sí por
    -Abuelo: Infarto (fallecido)
    colecistectomía
    -Reacciones de hipersensibilidad o
    alergias: No refiere
    -Accidentes y traumatismos: No refiere
    -Intervenciones quirúrgicas:
    Colecistectomía laparoscópica hace 8 años
    -Medicación habitual: Metformina 850 mg
    04

    EXAMEN
    FÍSICO
    EXAMEN FÍSICO

    Funciones vitales

    Presión
    130/80
    arterial
    Temperatura 37.5°C
    Frecuencia
    110x’
    cardiaca
    Saturación de 89%
    oxígeno (CBN 3 L)
    Frecuencia
    25x’
    respiratoria
    EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE TORAX

    Inspección

    Tórax  Retracción unilateral del tórax.


    estático

    Tórax  Frecuencia respiratoria: Taquipnea.


    dinámico  Amplitud respiratoria: Hipopnea.

    Palpación
     Piel hipertérmica.
     Expansión torácica de bases:
    Disminuida (Ápice pulmonar D°).
     Vibraciones vocales: Aumentadas.
    EXAMEN FÍSICO

    Percusión
     Sonido: Matidez en campo pulmonar derecho.
     Elasticidad torácica disminuida en CPD.

    Auscultación
    Hallazgo anormal  Reemplazo del MV: Soplo tubárico.

     Estertores crepitantes.
    Ruidos agregados  Roncus.
     Sibilantes difusos.

    Auscultación de la  Aumento de la resonancia: Pectoriloquia.


    voz
    05
    PROBLEMAS
    DE SALUD Y
    DIAGNÓSTICO
    PRESUNTIVO
    PROBLEMAS DE SALUD
    Dolor Retroesternal
    opresivo (EVA 7/10)

    Disnea
    (hipoxia leve 89%)

    Diabetes
    Mellitus Tipo 2
    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y
    La presencia de dolor retroesternal de moderada intensidad 7/10 tipo
    opresivo con irradiación hacia el miembro superior izquierdo y al cuello,
    acompañado de disnea, náuseas, vómitos y diaforesis no tienen mejoría
    clínica, se podría considerar como diagnóstico un síndrome coronario
    agudo

    Infarto Agudo (2 DE LOS 3


    de Miocardio CRITERIOS) EXAMENES A PEDIR
    1. Dolor torácico isquémico > 30m 1. Electrocardiograma
    2. Cambios evolutivos en el EKG 2. Marcadores de daño miocárdico
    3. Incremento y reducción de (CK total; CKmb; Troponina)
    marcadores cardiacos 3. Rx de Tórax
    MUCHAS
    GRACIAS

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