Investigacion Accidentes - 2018
Investigacion Accidentes - 2018
Investigacion Accidentes - 2018
Erik Hollnagel
CONCEPTOS BÁSICOS
INCIDENTE
INCIDENTE
ACCIDENTE
Es un incidente donde se han producido
lesiones y deterioro de la salud.
CASI ACCIDENTE
Accidente de Trabajo
No se considera accidente:
No se considera accidente:
Accidente de Trabajo
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y
que produzca en el trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional,
una invalidez o la muerte.
Es también AT aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad y aún fuera
del lugar y horas de trabajo.
Incidente
Tener en cuenta:
DESPLAZAMIENTO
CONTEMPLA NO CONTEMPLA
Por cumplimiento de una orden del Desplazamiento entre domicilio y lugar
empleador de trabajo y viceversa
Por ejecución de una labor por encargo
del empleador
Desplazamiento entre domicilio y lugar de
trabajo y viceversa (por norma sectorial)
Condicion de trabajo
Medio de transporte brindado por el
empleador
Accidente Leve.- Suceso cuya Accidente de Trabajo Leve: Suceso cuya Las lesiones causadas al trabajador
lesión, resultado de la evaluación lesión, resultado de la evaluación médica, pueden ser:
médica genera un descanso genera en el accidentado un descanso breve Leve.- Suceso cuya lesión no requiere
breve, con retorno máximo al día con retorno máximo al día siguiente a sus descanso medico mayor a una
siguiente a sus labores habituales. labores. jornada.
Grave.- Suceso cuya lesión requiere
Accidente Incapacitante.- Accidente de Trabajo Incapacitante: Suceso descanso medico mayor a una jornada
Suceso cuya lesión, resultado de cuya lesión, da lugar a descanso, ausencia de trabajo.
la evaluación médica, da lugar a justificada al trabajo y tratamiento. El día de la Fatal.- Suceso cuya lesión causa la
deescanso, ausencia justificada al ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta, muerte de inmediato p posteriormente
trabajo y tratamiento. Para fines para fines de información estadística. como consecuencia de dicho evento.
estadísticos no se tomará en Según el grado de incapacidad pueden ser:
cuenta el día de ocurrido el Total Temporal Accidente Menor.- Accidente que no
accidente. Parcial Temporal causa inhabilitación.
Incapacidad Parcial temporal Parcial Permanente
Incapacidad Total Permanente Total Permanente Accidente no reportable.- Accidente
Incapacidad Parcial Permanente Accidente de Trabajo Mortal: Suceso cuyas que ocurre fuera del entorno laboral y
Incapacidad Parcial Temporal lesiones producen la muerte del trabajador. Para que no guarda relación con el
efecto de la estadística se debe considerar la personal, la instalación o la actividad
Accidente Mortal.- Suceso que fecha del deceso. de hidrocarburos.
produce la muerte del trabajador. Accidente de tercero: Evento producido por
Para efecto de estadística se debe contacto con las instalaciones de la Entidad en
considerar la fecha del deceso. la realización de trabajos dentro de sus
instalaciones y que producen una lesión
orgánica o perturbadora funcional sobre una
persona que no tiene vínculo laboral con ésta.
REGISTRO DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
REGISTRO DE ACCIDENTES
NATURALEZA DE LA LESION
TIPO DE ACCIDENTE
AGENTE MATERIAL
REGISTRO DE ACCIDENTES
Naturaleza de la lesión
Fracturas Quemaduras
Lesiones traumáticas
Lesiones
en músculos,
ligamentos, tendones
intracraneales
Heridas: heridas
abiertas,
Efectos de las
amputaciones,
condiciones ambientales
mordedura de
animales
Otras lesiones
Heridas superficiales:
traumáticas: asfixia,
raspones, ampollas,
electrocución, efectos
cuerpo extraño.
tóxicos y venenosos
REGISTRO DE ACCIDENTES
Agente Material
Partes y materiales.
Materiales de construcción,
Productos químicos sujetadores, conectores,
partes eléctricas. Partes
metálicas
Contenedores, barriles,
calderos, tanques, Personas, plantas,
líneas presurizadas, animales y minerales
maletas, parihuelas
Estructuras y superficies.
Muebles, cajas,
Herramientas manuales.
gabinetes, racks, piso,
Vehículos.
pared, ventanas
EPPs
Tipo de Accidente
Atrapamiento por
piezas en Caídas a distinto nivel
movimiento
AÑO MES
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112°) AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112°) 24. DOMICILIO
1. FECHA DE PRESENTACIÓN
DIA MES AÑO 25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 3) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
LLENAR EN CASO DE MINERÍA
SI NO SI NO
3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
M F
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL DIA MES AÑO H MM
3.B CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH 39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5)
5. DOMICILIO PRINCIPAL
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL 46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMIN
19. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar)
AÑO MES
24. DOMICILIO
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Médico Asistencial)
AVISO DE ACCIDENTE NO MORTAL (Art. 112°) AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (Art. 112°) 25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO 28. UBIGEO (no llenar)
1. FECHA DE PRESENTACIÓN
DIA MES AÑO 29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 3) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
SI NO SI NO
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)
35. GÉNERO
M F
2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL
3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA DIA MES AÑO H MM
38. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4) 39. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5)
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
CERTIFICACIÓN MÉDICA
3.B CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH
9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar) 43. PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N°6) 44. NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA N° 7)
II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR) 46. ACCIDENTE INCAPACITANTE:
46.1 TOTAL TEMPORAL 46.2 PARCIAL TEMPORAL 46.3 PARCIAL PERMANENTE 46.4 TOTAL PERMANENTE
12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL
47. ACCIDENTE MORTAL 48. FECHA DE FALLECIMIENTO
DIA MES AÑO
LLENAR EN CASO DE MINERÍA
V. DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA
FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
49. FÍSICOS 50. QUÍMICOS 51. BIOLÓGICOS 52. DISERGONÓMICOS 53. PSICO-SOCIALES
13.B CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH 54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL CIE10
16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar) 57. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL
20. N° DE TRABAJADORES 21. CÓD. PROV. Y N° TELÉFONO 58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N°8)
M F
INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD
INDICE DE SEVERIDAD:
INDICE DE ACCIDENTABILIDAD:
INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD
Ejercicios:
En una planta trabajó 800,000 h-h durante 6 meses y en ese timpo se registraron
las siguientes lesiones:
-15 casos de primeros auxilios sin tiempo perdido
-3 incapacidades permanentes con 3,150 días cargados
-22 incapacidades totales temporales con 150 días perdidos
PLAZO RESPONSABLE
Accidentes de trabajo
mortales 24 hrs. Empleador
Incidentes Peligrosos
Accidentes de trabajo hasta el último día hábil
no mortales del mes siguiente de Centro médico
ocurrido asistencial
Enfermedades dentro del plazo de 5 días
Profesionales hábiles de conocido el
diagnóstico
LESION SERIA
S
1
TE
LESIONES LEVES
EN
10 10
ID
DAÑOS A LA PROPIEDAD
C
AC
30 30
CASI ACCIDENTES
ES
DE I
CI AS
NT
AC CU
600 600
ESTUDIO DE LAS PROPORCIONES DE INCIDENTES
LESION SERIA
1 1 LESIONES LEVES
10 10 DAÑOS A LA PROPIEDAD
30 30 CASI ACCIDENTES
ACTOS Y CONDICIONES
60 0 600 SUBESTÁNDARES
X
XXX XX
LESION
PERSONAS
DAÑOS
ENFERMEDAD
DETERIORO DE EQUIPOS,
PARTES DE EQUIPOS,
PROPIEDAD HERRAMIENTAS, E
INSTALACIONES
DERROCHES
ENERGIA
PROCESOS TIEMPO
MATERIAL
SERVICIOS
COSTOS DE LOS ACCIDENTES
COSTOS ASEGURADOS
Médicos
Prestaciones Económicas 1
COSTOS NO ASEGURADOS
Daños a productos / materiales
Daños a herramientas/ equipos
Daños a edificios 5 - 50
Interrupción / atraso de producción
COSTOS ADICIONALES
NO ASEGURADOS 1-3
Costos de Capacitación
Sobretiempos
COMO AFECTAN LOS ACCIDENTES A LA PRODUCTIVIDAD
5% PIB
DAÑOS
DEFECTOS
DERROCHES
Pérdida de materiales
Insatisfaccion del Cliente Horas Extras
Pérdida de negocios
Ausentismo Desmotivación del personal
Reprocesos Pérdida de imagen
Demandas y sanciones Demoras
Costos adicionales por contaminación
Los accidentes son una secuencia de una serie
de fenómenos:
Condiciones Comportamiento
Empresario, Gerente
CULPABLE
Jefe de Sección
Supervisor de Seguridad
Trabajador
Preguntas Claves
Es un proceso de recolección,
análisis e interpretación de
datos y de hechos, para
contrastar lo sucedido, con lo
que debiera haber sucedido,
identificar las causas de esta
desviación y prevenir su
recurrencia.
Qué es la Investigación de Accidentes?
La Investigación permite:
Criterios Generales:
Criterios Generales:
2. Recolección de Información
Análisis de Causalidad
Análisis y Estudios Especializados
El Proceso de Investigación
7. Seguimiento y Evaluación
Reacción ante la Emergencia
Evidencia de Personas
Evidencia de Personas
Evidencia de Personas
Trabajador accidentado
Compañeros de trabajo
Jefe inmediato
Otros testigos
Recolección de Evidencias
La Entrevista
AGRADEZCALE SINCERAMENTE
El Proceso de la Entrevista
Son los testigos fiables?
Recolección de Evidencias
Evidencia Física
Equipo
Herramientas
Materiales
Facilidades de la planta
Escombros esparcidos
Muestras, partes, y propiedades de elementos físicos
asociados al accidente.
Recolección de Evidencias
Evidencia Física
Partes y Piezas
Papeles (Documentos)
Recolección de Evidencias
Evidencia de Posición
Evidencia Documentaria
Registro de mantenimiento
Ordenes de trabajo
Análisis de Riesgos
Registro de entrenamiento
Procedimientos PST
Horarios de trabajo
Record disciplinario
Reportes médicos
Manual de partes
Hojas MSDS
Recolección de Evidencias
Recopilación de Información
Revisión de la documentación
Recopilación de Información
• Condiciones climáticas
• Hora del día
• Condiciones tales como ruidos e iluminación
• Polvo, humos, sustancias tóxicas
• Ergonomía
• Presiones de plazo
• Clima laboral
• Emociones
Recolección de Evidencias
Recopilación de Información
PROGRAMAS
INADECUADOS
• PERSONAS
• PROPIEDAD
• PROCESOS
INCIDENTE
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PÉRDIDAS
INCIDENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
CONTACTOS
• Golpeado contra
• Golpeado por
• Caída mismo nivel
• Caída distinto nivel
• Atrapado por
• Atrapado entre
• Contacto con
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
Cualquier desviación en el
desempeño de las personas, en
relación con los estándares
establecidos, para mantener la
continuidad de las operaciones.
ACTOS SUBESTÁNDARES
ACTOS SUBESTÁNDARES
ACTOS SUBESTÁNDARES
FACTORES PERSONALES
23 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas 57 ...coordinación con quienes diseñan el proceso
24 Preocupación deficiente en cuanto a los factores 58 ...compromiso del trabajador
humanos / ergonómicos
25 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño 59 ...estándares / procedimientos / reglas inconsistentes
inadecuados
26 Control e inspecciones inadecuados de las Comunicación inadecuada de las normas de:
construcciones
27 Evaluación deficiente de la condición conveniente para 60 ...publicación
operar
28 Evaluación deficiente para el comienzo de una 61 ...distribución
operación
29 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se 62 ...adaptación a las lenguas respectivas
produzcan
FACTORES DEL TRABAJO
ESTANDARES INADECUADOS
O INEXISTENTES
INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE
LISTA DE HECHOS:
- debe ser considerada como abierta
- puede incluir hechos que no podemos afirmar a primera vista si
están relacionados con el accidente
- puede incluir hechos dudosos
RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN
• Lo antes posible
• En el lugar del accidente
• Por una persona que conozca la tarea y su forma
habitual de ejecución
Recogida de hechos
concretos y objetivos
Descomponiendo la situación
Utilizar un cuadro de
de trabajo
observación
Investigar las
variaciones Lo que no ocurrió como
de costumbre
Empezar por la lesión y
remontar lo más lejos
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
1. Código Gráfico
Hecho o variación Y X
Hecho permanente
Vinculación
1º Caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no
se hubiera producido antes (cadena).
2º Caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no
se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó
el hecho (X) (conjunción).
3º Caso:
Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el
hecho (Y) no se hubiera producido (disyunción).
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
1º Caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no
se hubiera producido antes (cadena).
CADENA
¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho?
Y X
2º Caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se
hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el
hecho (X), es necesario además el hecho (Z) (conjunción).
Y
X
Z
3º Caso:
Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el
hecho (Y) no se hubiera producido (disyunción).
X
Z
Y
El camión se estrella
contra una pared
Los frenos no responden
El camión atropella a un
peatón
EJEMPLO
Hechos:
1. Dejar la luz de posición encendida
2. No arranca el auto
3. La bocina no funciona
4. La batería se ha descargado
1. Electricista ausente.
2. Jefe del departamento se encarga de la reparación eléctrica.
3. El trabajo es urgente.
4. No hay electricista suplente.
Hechos
Pregunta: Qué fue necesario para que se produjera la lesión grave del conductor?
Respuesta: Camión choca contra un muro.
Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.
CAMIÓN CHOCA
CONTRA UN MURO
El hecho a analizar es “CAMIÓN CHOCA CONTRA UN MURO”:
Pregunta: Qué ha sido necesario para que el camión choque contra el muro?
Respuesta: No responden los frenos en su totalidad.
Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU
TOTALIDAD
El hecho a analizar es “NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD”:
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU
TOTALIDAD
TOMA OTRO
ITINERARIO
El hecho a analizar es “TOMA OTRO ITINERARIO”.
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU
TOTALIDAD
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
El hecho a analizar es: “ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE”
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU TOTALIDAD
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU TOTALIDAD
? ?
LESIÓN GRAVE DEL
CONDUCTOR
NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU TOTALIDAD
? ?
DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE
CONTROL
EJEMPLOS
ACCIONES CORRECTIVAS:
LIDERAZGO Y ADMINISTRACION
PARA ELIMINAR LA CAUSA ORIGINAL ENTRENAMIENTO
DEL ACCIDENTE CON EL FIN DE INSPECCIONES PLANEADAS
IMPEDIR SU RECURRENCIA ANALISIS Y PROCED. DE TAREAS
OBSERV. PLANEADAS DE TAREAS
EVALUACION DE PROGRAMAS
COMUNICACIONES CON GRUPOS
CONTRATACION Y COLOCACION
DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE
CONTROL
RECOMENDACIONES
Planificar
Organizar
Liderar/Dirigir
Controlar
Dr. E. Deming
El Control
El Control Administrativo
Administrativo
IDENTIFICACION DE
PROGRAMAS
INADECUADOS
I ACTIVIDADES Y PROGRAMAS
Qué?
MEDICION
M CUANTI-CUALITATIVA
INCUMPLIM.
INADECUADOS COMPARACION M Y S
E BUSCANDO EL PORQUE DE LA
DIFERENCIA
C CORRECION DE LAS
DESVIACIONES O FELICITACION
ACCIDENTE
Información de Identificación
Evaluación de la Pérdida
Análisis de Causalidad
Plan de Acción
Informe del Accidente
Documentación
1 De la empresa
1.05 Nro. Trabajadores: 1.06 Nro. Trabaj. Afiliados SCTR: 1.07 Nombre Aseguradora:
Domicilio Legal:
2.07 Experiencia en la tarea en la empresa: Menor a un año ( ) Entre uno y tres años ( ) Mayor a tres años ( )
2.08 Experiencia acumulada en la tarea: Menos a tres años ( ) Entre tres y cinco años ( ) Mayor a cinco años ( )
5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)
44 Antebrazo
1. Cabeza 45 Muñeca
11 Región craneana (cráneo, cerebro, cuero 46 Mano (a excepción de los dedos solos)
cabelludo) 47 Dedos
12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio 48 Miembro superior, ubicaciones múltiples
óptico) 49 Miembro superior, ubicación no precisada
13 Oreja
14 Boca (con inclusión de los labios, dientes y 5. Miembro inferior
lengua) 51 Cadera
15 Nariz 52 Muslo
16 Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros 53 Rodilla
epígrafes 54 Pierna
18 Cabeza, ubicaciones múltiples 55 Tobillo
19 Cabeza, ubicación no precisada 56 Pie (a excepción de los dedos solos)
57 Dedos, de los pies
2. Cuello (con inclusión de la garganta y de las vértebras 58 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
cervicales) 59 Miembro inferior, ubicación no precisada
3. Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a 7. Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
excepción de caídas de objetos
31 Pisadas sobre objetos 8. Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de radiaciones
choques debidos a una caída anterior) 81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción
33 Choque contra objetos móviles con sustancias nocivas
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los 82 Exposición a radiaciones ionizantes
fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los 83 Exposición a otras radiaciones
golpes por objetos que caen
9. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
4. Atrapada por un objeto o entre objetos epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
41 Atrapada por un objeto por falta de datos suficientes
42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil 91 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de epígrafes
los objetos volantes o que caen) 92 Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
AGENTE MATERIAL