UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA
CÁTEDRA DE PATOLOGÍA

Integrantes:
● Cóndor Ginger
● Pumashunta Denys
● Rojas Camila
● Veloso Sara
● Yánez María
 Margarita tiene algún factor de riesgo en este embarazo e indique para qué
patologías. ¿Qué factores de riesgo son modificables?
1. Edad 35 años: preeclampsia, enfermedad trofoblástica gestacional, desprendimiento de placenta
normoinserta, placenta previa
2. Rh(-) : La paciente ha tenido eventos de alto riesgo previos como parto (vaginal y por cesárea), sangrado en el
primer trimestre, por lo que es impredecible saber si recibió la inmunoglobulina anti-D o se aloinmunizo.
3. 2 partos pretérmino: insuficiencia cervical
4. Hemorragia posparto
5. Multiparidad : placenta previa y desprendimiento
6. Obesidad: hipertensión arteria, aborto, preeclampsia restricción de crecimiento intrauterino , desprendimiento
de placenta normoinserta
7. Hipertensión crónica : preeclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta (sobretodo si no es tratada o
superpuesta con preeclampsia)
8. Controles prenatales deficientes : preeclampsia
9. Amenaza de aborto: Desprendimiento de palcenta normoinserta, ruptura prematura de membranas, parto
pretermino, restriccion de crecimiento intrauterino.
10. Antecedente de parto por cesárea anterior : Incrementa el riesgo de embarazo ectópico en cicatriz de cesárea,
placenta previa, espectro de placenta acreta.
11. Preeclampsia en gestación previa: Aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia posterior.
 ¿Qué factores de riesgo son modificables?
● La obesidad es un factor de riesgo modificable con dieta equilibrada y ejercicio
diario.
● Además si se aplica la prevención de preeclampsia con la administración de 150mg
de ácido acetilsalicílico desde la semana 12 a la semana 36 , disminuiría el riesgo de
desarrollar preeclampsia en la paciente con un antecedente previo.
 Preguntas adicionales
● Inmunoglobulina Anti D
● Art
● Causa de fallecimiento del primer hijo
● Tiempo intergenésico
● Índice de shock
● Etnia
● Antecedente en su familia de DNP
● Consumo de tabaco y drogas
● Prevención de preeclampsia
● Trauma externo
● profesión y estado civil
● Sintomatología sugestiva de embarazo ectópico
¿Qué opinión le merece el diagnóstico de placenta previa a la semana 16?

El diagnóstico de placenta previa se realiza a partir de las 18 a 20 semanas de gestación,

mediante ecografía, por lo que el diagnóstico de placenta previa a la semana 16 es muy
temprano y poco confiable ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a
medida que el útero se agranda con el avance de las semanas de gestación y puede ser que
la placenta se desplace a su ubicación natural y se resuelva el problema.
 ¿ Qué opinión le merece la intervención quirúrgica a las 7 semanas?

La intervención quirúrgica a las 7 semanas me parece innecesaria, ya que la paciente a esa

edad gestacional no presentaba ningún signo ni síntomas que haga sospechar de embarazo
ectópico, y en el caso de haberse presentado algún cuadro compatible con dicha patología
se podría haber realizado un manejo menos invasivo como con una curva de B-hCG o una
ecografía.
 En su opinión en qué diagnósticos usted hubiese sospechado en el primer trimestre?

● En este caso las causas de hemorragia duante el primer trimestre a partir de las cuales se podria plantear un
posible diagostico corresponden a aborto o embarazo ectopico , para lo que seria necesario contar con
un cuadro clinico mas detallado de cuando se produjo el sangrado y los niveles de B-hCG con resultados
de ecografia TV.
● Debido a que la gestacion de Martha avanzo hasta la semana 25 con un fondo uterino acorde a la edad
gestacional (que descartaria embarazo ectopico), pensariamos en una amenaza de aborto ( excluyendo
aborto espontaneo completo , imcompleto , diferido , inevitable , septico ) al asociar el sangrado sucitado
dentro de las primeras 12 semanas, con los factores de riesgo de la paciente como la edad (35 años) ,
obesidad ( por los mediadores inflamatorios) . Cabe aclarar que aun cuando la amenza de aborto no haya
sido seguida de un aborto espontaneo , como es el caso, existira un mayor riesgo de resultados adversos
maternos como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y perinatal ( muerte fetal).
 Que examenes usted hubiese solicitado y por que

A las 7 semanas hubiese solicitado una curva de Bhcg que hubiera permitido definir el diagnóstico de
embarazo ectopico.

Hubiese solicitado un eco transvaginal para confirmar la ubicación de la placenta ya que el diagnóstico
de placenta previa a las 16 semanas fue muy temprano , ahora con 25 semanas de gestación podria, a
través del eco, verificar la ubicación de la placenta ayudaría a guiar el manejo. Además el dolor
abdominal que acompaña al sangrado es signo sugerente de desprendimiento de placenta normoinserta
ya que la placenta previa el sangrado es indoloro. Además la ecografía también ayudará a definir el
bienestar fetal.
 ¿Qué opina de los exámenes de ingreso de laboratorio de la paciente?

A pesar de que los exámenes de laboratorio se encuentran dentro de los parámetros

normales al ingreso de la paciente podemos determinar que la clínica del paciente nos ayuda
para tomar una decisión inicial.

Además proponemos añadir creatinina, tiempos de coagulación y fibrinógeno

Está de acuerdo con el manejo que da el facultativo y el diagnóstico y plan de manejo? ¿Por qué? Si no lo está mencione en
que cambiaría su diagnóstico y manejo señalando el por qué?

Diagnóstico :
● Diagnóstico planteado por el facultativo: Embarazo de 25 semanas + hipertensión crónica + placenta previa + cesárea anterior
+ shock hipovolémico.
● Nuestro diagnóstico presuntivo seria embarazo de 25 semanas + hipertension cronica + de espectro de placenta percreta (sin
asociación con placenta previa) + ruptura uterina + shock hipovolémico .
● Fundamentos: Discrepamos en el diagnóstico del facultativo ya que Martha fue diagnosticada precozmente con placenta
previa a las 16 semanas siendo que este diagnóstico se efectúa a las 18-22 semanas y si hay antecedente de cesárea anterior
como es el caso, se vuelve a evaluar a las 28 y 32 semanas. Además en la TV realizada a las 22 semanas no hay hallazgos
compatibles con este cuadro ( como placenta en segmento uterino inferior cuyo borde está a 2 cm o menos del OCI o placenta
localizada sobre el OCI) únicamente se describe una placenta de localización anterior. Además la realización de la palpación
digital suele provocar una hemorragia grave debida a la escasa cantidad de fibras miometriales en el segmento uterino inferior
para contraerse , sin embargo en esta paciente la realización del tacto vaginal no produjo sangrado.
● El principal factor de riesgo presentado por la paciente que nos hace cambiar el diagnóstico y pensar en espectro de placenta
percreta es el parto por cesárea anterior que a su vez aumenta la posibilidad de ruptura uterina, sospechamos esto por el
dolor abdominal intenso que refiere la paciente , el shock hipovolémico (progresivo deterioro del estado general) y el
compromiso fetal (que inicialmente se presenta como bradicardia y luego FCF ausente).
Está de acuerdo con el manejo que da el facultativo y el diagnóstico y plan de manejo? ¿Por qué? Si no lo está mencione en
que cambiaría su diagnóstico y manejo señalando el por qué?

Evolución dos horas

Al ingreso, paciente estable

Concordamos con el manejo inicial La paciente entró en shock y la frecuencia cardiaca fetal fue menor a 110 lpm
hidratación (bradicardia fetal) lo que determinaría que hay un compromiso del bienestar
maduración fetal fetal y momento en el cual mediante el eco se demostró que no era paciente
neuroprotección previa sin embargo la paciente estaba teniendo una pérdida de sangre que el
Posible cesárea de emergencia facultativo no podía ver y podría corresponder a otras causas de hemorragia de
Descartariamos la tocolisis debido a la segunda mitad del embarazo
la ausencia de contracciones en la
madre
Asegure dos accesos venosos con catéter
Iniciar reposición de líquidos en infusión rápida con
cristaloides
Vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con
bolsa de recolección

Por el bienestar fetal y de la madre y la sospecha de percretismo y una

posible ruptura uterina procedería a cateterización preoperatoria de ambos
uréteres y cesárea, consideran el riesgo de histerectomía
¿Qué posibles diagnósticos usted piensa que se podrían encontrar en la autopsia y que hallazgos en la historia
soportarían tales diagnósticos definitivos?

En la autopsia se podría observar un útero roto , hallazgos macroscópicos

anormales sobre el lecho placentario coloración azulada-púrpura,
hipervascularización con tejido placentario invadiendo la serosa uterina en
ausencia de miometrio , en la historia clínica lo que nos permitirá confirmar este
hallazgo sería la cicatriz de cesárea previa que aumenta el riesgo tanto para
espectro de placenta percreta como de ruptura uterina.
 ¿Cómo hubiese manejado el shock de la paciente?

Mantener el índice de shock por debajo de 0,9

 ¿Cómo hubiese manejado el shock de la paciente?

Se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre más cristaloides para
reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y hemorragia externa.
 ¿Cómo hubiese manejado el shock de la paciente?

Se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre más cristaloides para
reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y hemorragia externa.
Está de acuerdo con el manejo que da el facultativo y el diagnóstico y plan de manejo? ¿Por qué? Si no lo está mencione en
que cambiaría su diagnóstico y manejo señalando el por qué?

Diagnóstico :
● Diagnóstico planteado por el facultativo: Embarazo de 25 semanas + hipertensión crónica + placenta
previa + cesárea anterior + shock hipovolémico.
● Diagnóstico presuntivo: embarazo de 25 semanas + hipertensión crónica + desprendimiento
normoplacentario clase III+ shock hipovolémico + CID
● Argumento: Establecimos el diagnóstico de desprendimiento normoplacentario por los antecedentes de la
paciente, diagnosticada con hipertensión arterial, además de preeclampsia en la gestación anterior, también
se asocia con una mayor edad materna, IMC elevado que corresponde a obesidad y cesárea previa.
Considerando que el eco TV informó una localización de placenta anterior, se descarta placenta previa,
obteniendo el resultado de un DNP clase III, correspondiente a sangrado (oculto),dolor abdominal, shock
hipovolémico; lo que condujo en la paciente del caso a CID, falla multiorgánica y finalmente muerte
materno-fetal. Es importante considerar que se considera DNP a la separación de una placenta situada
normalmente después de la semana 20 de gestación.
Factores de riesgo
Factores de riesgo
CID

Se realizó un estudio en el Hospital de Mujeres y Niños Afiliado a la Universidad de Xiamen en China donde se
establecieron 4 categorías para DNP (o,I,II,III), la clase III corresponde a la paciente de nuestro caso, debido a que
ello implica un sangrado por desprendimiento, dolor abdominal y shock materno, criterios que se cumplen en el
caso. Además, la mayor incidencia de CID fue en la clase III (23,5%), donde los factores de coagulación se
consumen, lo que puede provocar un sangrado excesivo falla multiorgánica y muerte; la coagulopatía de consumo
es más probable con un desprendimiento oculto porque la presión intrauterina es mayor.
Manejo

Además de manejar el shock de la paciente se debió establecer en primer lugar un correcto diagnóstico, debido a
que para el manejo de CID se centra en abordar el trastorno subyacente en relacion al caso determinar la vía de
parto por desprendimiento de la placenta.
Las transfusiones de plaquetas y plasma solo deben considerarse en pacientes con hemorragia activa o con alto
riesgo de hemorragia, como en el caso de la paciente, con un indice de shock de 1 a las 2 horas de evolución por lo
que se debió indicar transfusión masiva.
Manejo

Se puede transfundir plasma fresco congelado, típicamente a una dosis de 15 mL/kg a 30 mL/kg, y crioprecipitado
para reponer los factores de coagulación.
También se puede considerar el concentrado de complejo de protrombina; sin embargo, esta formulación solo
contiene algunos factores de coagulación y solo corregirá un poco la hemostasia del paciente. La heparina también
puede ser necesaria si un paciente tiene una coagulación extensa, ya que este medicamento puede evitar una mayor
activación de la cascada de coagulación.

Asimismo se debe estimar la lesión renal aguda por tratamiento tardío o incompleto de la hipovolemia con
desprendimiento placentario severo, incluso con la abrupción complicada por la coagulación intravascular
diseminada severa, el tratamiento rápido y vigoroso de la hemorragia con sangre y solución cristaloide
generalmente previene la disfunción renal clínicamente significativa.
¿Qué posibles diagnósticos usted piensa que se podrían encontrar en la autopsia?

“Desprendimiento de Placenta”

A la autopsia se encontraría una placenta con una depresión circunscrita en la

superficie materna y cubierta por sangre oscura y coagulada. Además se
podría evidenciar una acumulación de sangre en la interfaz decidual-
placentaria relacionada con útero aumentado de tamaño, flácido e hipotónico
con infiltración y con áreas extensas de hemorragia que afectan la superficie
miometrial
Microscópicamente, hay acumulación de sangre debajo y diseccionando la
decidua y la compresión del espacio intervelloso suprayacente, con
hacinamiento velloso, congestión y / o hemorragia intravellosa; también hay
una apariencia manchada, como evidencia de necrosis de coagulación
temprana de los núcleos sincitiotrofoblasto, y una apariencia pálida de los
núcleos sincitiotrofoblasto.
 ¿Qué hallazgos en la historia soportarían tales diagnósticos definitivos?

Diagnóstico: “Desprendimiento de Placenta grave por el shock asociado y muerte fetal”

● Antecedentes familiares y personales de Hipertensión Arterial - Antecedente de preeclampsia

La paciente refiere tener antecedentes familiares por parte de su madre de ser hipertensa, además la paciente también
presenta esta patología, por lo que es más susceptible a presentar desprendimiento de placenta debido a que la presión
arterial alta afecta a los vasos sanguíneos provocando que disminuya la circulación de sangre hacia la placenta y por
ende ocasionando que esta se desprenda del útero.

● Edad Materna y multiparidad

Son considerados factores que elevan el riesgo de presentar desprendimiento de placenta debido a que a mayor edad
materna y número de partos el útero va perdiendo su normalidad fisiológica.

● Obesidad
La paciente presenta un IMC elevado por lo que la obesidad se asocia a elevar la presión arterial y por ende disminuye la
circulación de sangre hacia la placenta.

● Clínica compatible con la patología

La paciente refiere haber ingresado a la unidad de emergencias con dolor abdominal intenso y sangrado genital de escasa
cantidad (sangrado rojo rutilante).
 ¿Por qué no embarazo ectópico? ¿Por qué no desprendimiento de placenta previa?

La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diagnóstico más precisa

generalmente permiten la identificación antes de la rotura en el caso de un embarazo
ectópico, también debemos tomar en cuenta que la ecografía realizada a las 16 semanas
descarta esta posibilidad y los 3 controles prenatales.

Con respecto a placenta previa tenemos que el sangrado indoloro es característico y que la
ecografía transvaginal es el método más preciso y seguro, incluso con sangrado vaginal, a
pesar de esto en la nueva ecografía nos indica la posición en la cual se encuentra situada
la placenta.