Hospital Universitario Maternidad Nuestra

Señora De La Altagracia

Residencia de Anestesiología y Reanimación

Caso
Clínico
de Interés
DRA. ACOSTA R1
DR. PEGUERO R1
DRA. ORTEGA R2
DRA. LIRAZO R2
Datos generales:
 Nombre: T.D
 Edad: 23 años
 Nacionalidad: Haitiana
 Residencia: Manoguayabo, Santo Domingo
 Raza: Negra
 Ocupación: Domestica
 Estado civil: Unión libre
 Religión: Ninguna
 Escolaridad: 4to de bachiller
 Fecha de ingreso: 04 de Septiembre 2023
 Hora: 3: 17 PM
Motivo de consulta

MOTIVO DE CONSULTA
Historia de la enfermedad actual

Se trata de paciente femenina, de 23 años de edad,

G2C1, sin antecedentes familiares patológicos y
personales negados, FUM no recuerda, con 4
chequeos prenatales institucionales, 1 dosis de toxoide
tetánica, grupo sanguíneo desconocido, quien acude vía
consulta para su chequeo prenatales de rutina, paciente
con historia de cesárea anterior en una ocasión quien
cursa con embarazo a termino, por lo cual luego de
evaluación se decide su ingreso a preparto.
 Niñez
Negado

Antecedentes Personales Patologicos

Adolescencia Adultez
Negado Negado
 Antecedentes Personales Patologicos

Medicamentos Alérgicos Quirurgicos

Negado Negado Cesárea # 1 hace
5 años
Anestésicos
Regional sin
complicación
Traumáticos Transfusionales
Negado Negado
 Hábitos Toxicos

Café
Alcohol Tabaco una taza al día

Negado Negado

Tisanas Drogas Ilícitas

ocasional Negado
Antecedentes Gineco-obstetricos

• Menarca: 11 años
• Pubarquia: 9 años
• Telarquia: 9 años
• G:2, C: 1
• FUM: No se acuerda
• Citología cervical: si aprox. tres meses
• Mastografía: Negado
• Chequeos Prenatales Institucionales: 4
• Toxoide Tetánico: 1
• Evaluaciones Pre quirúrgicas de Cardiología y Anestesiología: Apta
• Primera relación sexual Evaluaciones Pre quirúrgicas de Cardiologia: No
recuerda
• Anticonceptivos: Negado
Antecedentes Heredo Familiares:

Padre: Negado
Madre: Negado
Hermanos: Negado
Hijos: Negado
 Examen Físico
Paciente alerta, consciente, orientación no valorable por hipoacusia, afebril, mallampati II
manejando los siguientes signos vitales:
TA: 110/70 mmHg FC: 85 l/min FR: 18 r/min Temp: 37 C Sat: 98%
Peso:65 kg

Cabeza: Normocéfala, pelo de implantación y distribución adecuados, no

masas palpables, no deformaciones, ni hundimientos óseos.

Ojos: Simétricos, sin lesiones palpebrales, moviles, pupilas isocóricas,

fotorreactivas, de tamaño normal, no secreciones.

Nariz: Simétrica, tabique nasal central, no aleteo nasal, narinas

permeables, sin lesiones, no pólipos, no secreciones.
 Examen Físico
Oídos: Simétricos, pabellones auriculares normoinsertos, conductos auditivos externos
permeables; no dolor a la presión del trago, ni tracción del antitrago, no secreciones .

Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dental , no lesiones

gingivales, lengua normoglosa, papilación adecuada, paladar duro y blando sin
lesiones, amigdalas eutróficas, úvula central que se eleva a la fonación de la letra
A.

Cuello: Cilíndrico largo, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica, ingurgitación venosa
yugular negativo, pulsos carotídeos bilaterales adecuados.
 Examen Físico
Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.

Pulmones: Normoventilados, murmullo vesicular adecuado en

ambos campos pulmonares, no estertores, no crepiantes, no
roncus, no silbilantes

Corazón: Ritmo regular, ruidos cardiacos adecuados en tono e

intensidad, no soplos audibles, no R3, no R4.
 Examen Físico
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de útero gestante, feto único,
cefalico, longitudinal, movimientos fetales presentes, FCF 136 l/min depresible,
AU 38 CM, miomatosis uterina de grandes elementos no doloroso a la
palpación, peristalsis presente.

Genitales externos: Adecuados para edad y sexo.

Tacto vaginal: normotérmica cérvix posterior, cerrado.

 Examen Físico
Miembros superiores: simétricos, móviles, pulsos radial y
cubital adecuados, no edema, no manchas.

Miembros inferiores: simétricos, móvil, pulsos femorales, popliteos y

tibiales adecuados, no edema, no manchas, ni datos sugestivos de
onicomicosis.
Hemograma prequirurgico

HGB: HCT: 32.1

11.0 g/dl %

PLT: Virales
256,000ul negativos
 Diagnósticos

1) Embarazo de 38.1 semana por u/s

2) Cesarea anterior #1

3) Miomatosis uterina de grandes

elementos
 Plan:

1. Desembarazo, mediante Cesárea Tipo Kerr

 TRANSANESTESICO
La paciente fue llevado al quirófano y se le colocó la monitorización estándar,
incluyendo la presión arterial no invasiva, electrocardiograma, la frecuencia cardíaca
y la saturación de oxígeno. TA: mmhg FC: l/min SpO2: %

Anestesia Regional / Bloqueo Subaracnoideo

Se coloca la paciente en posición sedente.Se realiza asepsia y antisepsia de región Lumbo sacra, se localiza espacio
Intervertebral L3-L4 , se infiltra piel y ligamentos con lidocaína S/E al 2% 60 mg

Al mismo nivel se introduce aguja raquidea #23G llegando al Espacio subaracnoideo al primer intento, se
observa salida de LCR claro, se aspira y se observa onda refractaria, se procede a administrar AL tipo
bupivacaina pesada 12mg, y se fija bloqueo en T4.
 Durante el Transquirurgico

Ocasionándoles lesión a nivel

20 minutos de haber iniciado Se visualiza masa de gran
vesical en cúpula de 5 cm y
el procedimiento quirúrgico, tamaño, por lo cual llaman al
la arteria y vena iliacas
se extrae Rn único que lloro departamento de ginecología
externa, se procede a llamar
al nacer, sexo masculino, oncología y cirugía proceden
al departamento de cirugía
Apgar 8-9 a extirpar masa.
vascular y urología

Al cabo de 4 horas de haber

extraído el RN, se la paciente
se torna inquieta,
Se cambia técnica anestésica,
quejumbrosa, refiriendo dolor
en AGI
en el sitio quirúrgico añadido
a esto las lesiones antes
mencionada .
 Se pre oxigena paciente de 3 a 5 minutos con MF con oxigeno al 100% se administra
midazolam 3 mg, fentanil 60 mcg, lidocacina 60 mg, se induce con propofol 200mg y se relaja
con succinilcolina 100 mg, dormida y relajada paciente se realiza laringoscopia directa, se
visualiza glotis y se intuba con tubo endotraqueal # 7.0 mm se infla balón se comprueba
simetría de ambos campos pulmonares se fija tubo a comisura labial, abren gases a
halogenado tipo sevoflurano a concentración variables.
Cálculos de los líquidos

Peso: 65 kg
Ayuno 105*10 =525ml
VST: 65 *65 = 4225ml
2
P/P = 4,225 * 20 %=845ml
T * Qx =65∗8 =520ml
CM=10*4 =40ml
10*2=20ml Sistema =65∗1 =65ml
45*1=45ml
−
105ml
Durante el Transquirurgico

1.Paciente presento hipotensión que responde con la

administración de soluciones coloides y cristaloides.

2. Paciente se transfunde con paquete globular de su

tipo y grupo A RH positiva 500ml 11.00 am hasta 12. 50
pm y luego 500 ml de 1:04 pm a 3:20 pm. Para un total
de 1000ml.

3. Se administro 3500 de solución cristaloide y 500 ml de

solución coloide.
Luego de hidrata da paciente y transfundida se mantuvo
hemodinamicamente estable
Se relajo con RMND atracurio 20 mg 11.50am y 12.5 mg
a la 12.40 pm
Finalizado procedimiento

Presentando una perdida sanguínea de 1800 ml

Diuresus 200ml
Para un tiempo total de 7hrs y 42 min
Descripción quirúrgica
 Departamento de Gineco-
obstetricia
Se traslada paciente a sala de cirugía, donde bajo BSA y previa asepsia y antisepsia de
pared abdominal anterior y cara anterointernal de ambos muslos y genitales externos, se
colocan sonda urinaria y campos quirúrgicos estériles y se realiza queloidectomia de
cicatriz Pfannestiel disecaron planos anatomicos, donde se evidencia donde se evidencia
fibrosis en facia por lo cual medico ayudante, quien estaba presente en quirofano, se viste
e incide hasta llegar a cavidad celomica, donde evidenciamos masa compleja de aprox 15
x 9 cm sobre cara anterior del utero, vascularizada, movil, por lo cual se llama al
departamento de oncología, confirmamos presentacion cefalica y realizamos incision
KERR. Se aspiran 300 ml de liquído claro, procedemos a extraer feto único que lloro al
nacer y es entregado a perinatología. Se inicia manejo activo de del 3er período del parto
con 10ud de Oxitocina, se realiza pinzamiento del cordon umbilical a 2cm de la piel del
RN. Se realiza alumbramiento bimanual y dirigido de placenta completa de un peso de
aprx. 300 g con cordon umbilical de 50cms de longitud con sus 3 elementos vasculares.
Se revisa y limpia cavidad uterina y se procede a realizar histerorrafia. Finalmente, el
departamento de oncología se apersona a quirófano.
 Departamento de Oncología ginecologica

Acudimos a sala de cirugía por llamado del depto. de obstetricia donde visualizamos paciente con
anestesia tipo BSA con incisión T invertida, útero con histerorrafia integra, ambos anexos de
apariencia normal y una tumoración abdominopelvica de superficie lisa, bordes regulares,
coloración heterogénea, consistencia solida de aprox. 30x20cms de probable origen
interligamentario adherida a epiplón, pared abdominal y piso pelvico se exploran demás órganos
abdominales de contextura normal y sin hallazgos patológicos. Luego se procede a liberar
adherencias, se pinza, corta y liga pediculo de tumracion al momento de comprobar hemostasia
se evidencia ligadura de arteria iliaca derecha y ausencia de pulso de arteria femoral aunado a
lesión vesical de aprox 1.5 cms por lo que se solicita cirujano vascular y urología.
 Cirugía Vascular
● Se acude ha llamado por lesión vascular advertida en arteria y vena ilíaca externa posterior a resecion de
tumoración anexial, se procede a identificar elementos de eje vascular iliaco derecho evidenciando
arteria iliaca derecha con ligadura próxima y cabo distal correspondiente a segmento distal retroinguinal
con faltante de 15 cms de segmento vascular arterial.

● Procedemos a realizar incisión longitudinal en región inguinal derecha se diseca por planos anatómicos,
se localiza arteria femoral común se refieren arteria femoral profunda y superficial. Se realiza
arteriotomia longitudinal y se realiza bypass iliofemoral derecho con injerto de PTFE de 1 mm anillado,
se realiza anastomosis distal y proximal en segmentos arteriales con prolene 6-0 vascular, se evidencia
adecuado flujo distal y se cubre injerto y se realiza hemostasia. Heparinizamos al paciente con 3000 und
de heparina no fraccionada y se procede al cierre por planos con hilos correspondientes.
 Urología

Se acude al llamado de ginecología por lesión vesical en cúpula de

vejiga de 5cm que se extiende un poco mas para validar
permeabilidad de ambos uréteres que se encuentran permeables.
Luego se procede a cierre de vejiga por planos con vicril 2-0 y se deja
de ver hueco de espacio prevesical.

Se recomienda
• Sonda fija por 21 días
• Dieta hiperproteica
• Vigilar diuresis
Unidad de cuidado intensivo

Se trastalada paciente
a sala de cuidados TA: 133/82 mmHg,
intensivos, se FC:102 lpm,
monitoriza, arrojando FR:16 rpm
los siguientes signos Spo2: 98%
vitales
Unidad de cuidados intensivos (Ingreso)

Evaluacion
• Corazon ruidos cardiacos regulares
aumentados en frecuencia, no soplos
• Pulmones murmullo vesicular Paciente recibida de qx en
Se recibe de qx paciente presente, no estertores condiciones generales de sumo
• Abdomen semigloboso a expensa de
somnolienta orientación no útero en involución, peristalsis + con cuidado, se monitoriza y se
valorable, refiriendo dolor herida qx cubierta con apósitos limpios, solicita laboratorios postqx, rx
posqx y frio dolor a la palpación superficial y de tórax y diuresis en sonda
profunda
• Miembros inferiores simétricos pulsos
vesical de aprox. 200 ml.
periféricos presentes, no edema,
vendaje elástico en mid, llenado capilar
a los 5seg
Diagnósticos postquirurgicos
1. Post quirurgico inmediato de LPE mas
tumerectomia anexial derecha
2. Post quirúrgica de Bypass iliofemoral derecha
con injerto de PTFE de 7mm
3. Post quirúrgica de rafia vesical por lesión
vesical
4. Post quirugica cerarea tipo kerr por embarazo
de 38.1 semana por u/s
 HEMOGRAMA
5/9/2023 6/9/2023 7/9/2023 8/9/2023 9/9/2023 10/9/2023 11/9/2023 12/9/2023

HB (g|dl) 10.0 9.7 9.6 9.1 9.5 9.4 9.9

HTC (%) 31.7 29.9 28.7 27.1 28.3 31.6 33.2

VCM (fl) 85.0 85.0 85.2 84.3 85.4 84.3 84.1

HCM 26.7 27.5 28.4 28.2 28.6 25.2 25.0

(pg.)
GB 5.0 6.8 10.2 9.6 7.6 7.55 7.83
(10e3|ul)
N (%) 89.3 87.2 81.7 78.8 73.4 69.4 76.5

L (%) 5.8 8.8 14.4 18.1 23.5 24.9 17.7

PLAQ 200 172 193 181 232 368 445

 QUÍMICA
5/9/2023 6/9/2023 7/9/2023 8/9/2023 9/9/2023 10/9/2023 11/9/2023
GLUC (mg|dl) 149 99 75 103 96 84
UREA (u|l) 20 22 16 21 20 16
CREA 0.59 0.64 0.45 0.68 0.63 00.60
ALT (u|l) 13 25 22 3 15 9
AST (u|l) 10 27 4.2 20 23
RELACION AG 1.4 1.8 1.3 1.4 2.5 1.4
ALB (g|dl) 3.0 3.1 2.6 3.0 2.8 2.7
GLOB 2.1 1.7 2.0 2.1 1.1 1.9
BUN ( MG/DL 9.3 10.3 7.5 9.8 9.3 7.4
LDH (mg|dl) 855 684 947 1011 337 635
Acido urico 13 ul 4.0 4.4 3.6 5.2 3.9
 Electrolitos
5/9/2023 6/9/2023 7/9/2023 8/9/2023 9/9/2023 10/9/2023 11/9/2023
Sodio 132 132 133 126 129 140 131
mmol/l
Potasio 4.2 4.0 3.8 3.1 3.2 3.7 3.1
meq/l
Cloro 118 116 121 111 115 110 114
mmol/l
Fosforo 2.3 3.9 4.8 5.8 3.1 2.3 2.8
mg/dl
Magnesio 1.4 1.5 2.6 1.7 1.5 4.0 1.3
1.3 mg/dl
Calcio 6.3 8.4 9.8 8.4 8.6 7.1
mg/dl
Estudios de
imágenes
Reporte de
departamento
de Patología
Repuestas de los distintos departamentos
Unidad de cuidado intensivo
5/9/2023 Es recibida de quirófano en
condiciones generales de sumo
cuidado, solicitud de analiticas
post qx.

6/9/2023 Hemodinamicamente estable , no

eventualidad durante la guardia, se
pauta enoxaparina a dosis profiláctica
por recomendación de cirujano
vascular. Rx sin alteraciones, no datos
de sangrado ni hematoma, se inicia
dieta oral con buena tolerancia, dolor
en el área qx, diuresis 5 horas
2800cc

Refiere dolor abdominal en región de

flanco derecho, mejora con
analgésico, sin datos de irritación
7/9/23 Estable no presento eventualidad, dren
colecto 100 cc de contenido hemático,
pulso femoral disminuido en tono e
intensidad

Estable sin eventualidad, buena mecánica

8/9/2023 ventilatoria, sin oxigenación, con roncus en
pulmón derecho diuresis adecuada, retirar el
dren y realizar rx torax buen llenado capilar de
Mi, pulso femoral ligeramente disminuido, se
recomienda dieta hiperproteica
 Estable buena diuresis, se realiza dopler
arteriovenoso ambos miembros encontrando
insuficiencia vnosa de vena safena interna de
9/9/23 pierna derecha, fistula arterial venosa hemd.
Conservada

Cirujano vascular, recomienda deambular,

presenta tos persistente produciéndose una
evisceración por lo cual llaman al departamento
10/9/23 de cirugía el cual recomienda colocar compresas
humeda.

11/9/23 Se trastala a cirugía

COMPLICACIONES
Laceración al trato urinario o al intestino

La tasa de laceración de vejiga se aproxima a 2 de

cada 1000 cesáreas.

Trauma uretral es aproximada a 0.3 de cada 1000

casos.

El intestino 1 de cada 1000 cesarea

 Cistotomía

La laceración de la vejiga ocurre por lo regular durante la

disección por el bisturí o abruptamente en el espacio
vesicouterio para crear la aleta de la vejiga durante la entrada a
la cavidad peritoneal y durante la histerotomía.
Factores de riesgos

Cesárea de Histerectomía
emergencia por cesárea

Enfermedad de
Cesárea Cirugía en
adherencia
anterior trabajo de parto
comorbida.
 Puede ser confirmada con la
Una laceración a la vejiga es por infusión de formula infantil o
lo general identificada solución salino tenido con azul de
intraoperatoria. metileno a través de un catéter
Foley insertado en la vejiga.

La cúpula se lacera en 95% de

los casos y en el trígono.
Laceración uretral

Estas lesiones ocurren con mas frecuencia durante

la reparación de las extensiones de la histerectomía
en el ligamento ancho o la vejiga.

si se sospecha la herida uretral , e administra azul

de metileno.
 Shock hipovolémico
● El shock se define como un estado de hipo perfusión tisular generalizada en la cual el aporte de O2 a
nivel celular resulta inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas.
 Lesión de grandes vasos
● El principal aporte vascular de la pelvis y sus órganos proviene de la arteria iliaca interna o hipogástrica,
por ello su lesión pueden conducir a graves consecuencias.