VPA 239 Neuro

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL DE MICHOACÁN

NOMBRE: ESCOBEDO GALVAN FRANCISCA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1
NSS: 5305 8105 38 4F1944OR
EDAD: 75 AÑOS
SERVICIO: NEUROCIRUGÍA. CAMA: 239
NOTA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Se trata de Francisca, de 75 años de edad, quien cuenta con los siguientes
Fecha: 11/02/2021 Diagnósticos:
 EVC Hemorrágico con Hidrocefalia secundaria
Hora: 18:45 Hrs
 Portadora de traqueostomía y gastrostomía
 Hipertensión Arterial Grado I en control AHA/JNC8
Signos Vitales  Diabetes Mellitus tipo 2 en Descontrol ADA/OMS
 Anemia Normocítica-Normocrómica Grado 2 OMS
 Enfermedad de Alzheimer
TA: 132/74 mmHg  Obesidad Grado I OMS
Programada para retiro de ventriculostomía y colocación de VDVP el día 12.02.2021
FC: 85 lpm
turno vespertino.
FR: 19 rpm
Temp: 36.5° Se realiza interrogatorio indirecto (proporcionado por hija). Inicia su
padecimiento actual el 28.12.2021 al sufrir deterioro neurológico y sufrir caída
de su propia altura con trauma directo en región frontal derecha.
Cuenta con los siguientes Antecedentes de importancia:

Somatometría  Alérgicos. Niega alergias a medicamentos y/o alimentos.
 Crónico-Degenerativos y/o congénitos: Refiere diagnóstico de HAS hace
aprox 25 años en tratamiento con Losartán cada 12 horas e
Peso: 76 kg
Hidroclorotiazida ½ tab cada 12 horas. DM2 diagnóstico hace 25 años en
Talla: 155 cm tratamiento con Metformina 1 tableta cada 24 horas. Antecedente de
IMC: 31.63 enfermedad de Alzheimer reportado en notas previas, se desconoce
Peso ideal: 53.0 kg tratamiento recibido.
SCT: 1.87 m2  Anestésicos y Quirúrgicos: Antecedente de RAFI radio-cubital derecha hace
aprox 15 años. Realización de ventriculostomía el 29.01.2021. Gastrostomía
y traqueostomía el 10.02.2021. Todos procedimientos bajo AGIB, sin
VSC (65): 3 445 CC complicaciones anestésicas reportadas.
 Traumáticos: Interrogados y negativos.
Sp con Hematocrito 30%:  Transfusionales: Positivo. 2 PFC el 10.02.2021. Sin reacciones reportadas.
Sin permisible  Toxicomanías: Hábito tabáquico y alcohólico negativo.
 Biomasa: Positivo. Exposición por más de 20 años. Suspende hace aprox 50
años.
 Medicamentos actuales: Etamsilato y vitamina K. IBP: Omeprazol. AINE:
Ketorolaco y paracetamol. Antihipertensivo Prazocina y Losartán.
Anticomicial: DFH. Antibiótico: Ceftriaxona. Medidas antiedema:
Dexametasona e hidrocortisona.
A la exploración física se encuentra paciente postrada en cama, dependiente de ventilación mecánica, con edad aparente igual a
la cronológica, sin sedación RASS -1, adecuada hidratación y coloración de mucosas, cabeza con presencia de ventriculostomía
gasto xantocrómico, isocoria presente, cavidad oral con desviación a la derecha, adoncia total, apertura oral limitada,
Mallampati no valorable, cuello cilíndrico, tráquea con presencia de traqueostomía, sin adenomegalias palpables, con Patil-
Aldreti clase I, Savva clase I, Bellhouse-Doré clase I. Presencia de catéter venoso central subclavio derecho, tórax normolíneo
con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente en campos pulmonares, focos cardíacos de adecuada intensidad
y frecuencia, sin ruidos agregados; abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con timpanismo a la
auscultación, sin datos de hiperestesia ni hiperbaralgesia, gastrostomía izquierda, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades íntegras, simétricas, cuadriparética con predominio de hemiparesia derecha, sensibilidad no valorable, temperatura
conservada, pulsos presentes, llenado capilar adecuado. Cuenta con sonda Foley a derivación. Resto sin alteraciones a comentar.
Parámetros ventilatorios:
Ventilación mecánica controlada por presión. VTi 555, Pmax 13, Rel I:E 1:2.5, PEFP 7, FR 21.
Estudios de laboratorio:
(09.02.2021)
Hemoglobina: 10.2, Hematocrito: 31.3, Plaquetas 285, Leucocitos 14.6, Grupo A Rh positivo
TP 11.9, INR 1.06, TPT 23.6
(10.02.2021)
Hemoglobina: 9.4, Hematocrito: 28.9, Plaquetas 251, Leucocitos 12.3.TP 27.5, INR 2.52, TPT ERROR
(10.02.2021) Posterior a transfusión de 2 PFC
TP 15.4, INR 1.47, TPT 28.4
Estudios de Gabinete:
 Radiografía de tórax:
Cardiomegalia I. Aumento de la trama bronquial y vascular.
 Electrocardiograma:
Rítmico, sinusal FC 70 lpm.
 TAC Cráneo 28.01.2021:
Disminución del volumen encefálico corticosubcortical. Hemorragia talámica izquierda con extensión intraventricular.
Leucoaraiosis periventricular. Aumento de volumen y hematoma de partes blandas en región frontal, malar y periorbitaria del
lado derecho.
Riesgo Anestésico:
 CEPOD 2 ASA: IV RAQ: E IV A
 Riesgo por tipo de cirugía: Intermedio (1-5%)
 Hunt & Hess IV. Fisher IV
 Riesgo Cardiaco: Lee I (3.9%)
 RTE Caprini: mayor a 5 con una incidencia de TVP 40-80% y riesgo muy alto.
 Estado funcional por NYHA: No valorable
 Johns Hopkins: 3 con riesgo moderado, invasión significativa y sangrado esperado 500-1500 cc.
 Riesgo quirúrgico otorgado por MI: ASA IV.
Plan Anestésico:
 Anestesia General Balanceada
 Monitoreo continuo tipo I (PNI, ECG, SpO2) Vs Monitoreo tipo II (Línea Arterial)
A consideración de médico anestesiólogo en turno
Recomendaciones:
De acuerdo con GPC IMSS-455-11 er de valoración preoperatoria
en cirugía no cardiaca en el adulto, se recomienda lo siguiente:
 Ayuno mínimo de 8 horas previo al procedimiento quirúrgico.
 No suspender tratamiento antihipertensivo día de cirugía. Se sugiere mantener cifras tensionales menor a 140/90 mmHg y/o
TAM menor 110 mmHg.
 Se sugiere destroxtis previo y transanestésico. Mantener cifras glicemia igual o menor a 180 mg/dl.
 Se sugiere realizar transfusión 1 concentrado eritrocitario hoy 11.02.2021. Realizar BHC de control posterior a
transfusión. Mantener hemoglobina ≥10 g/dl previo a ingreso a quirófano.
 Contar con cruce y tipe disponible, al menos 2 concentrados eritrocitarios y 2 plasma fresco congelado para
procedimiento quirúrgico.
 Mantener vía central permeable, así como contar con vía periférica permeable catéter punzocat N°18G o menor.
 Mantener sonda Foley a derivación permiable.
 Se informa técnica anestésica, así como riesgos potenciales asociados a la misma.
 Consentimiento informado y firmado por familiar (hija).
Dr. MB Anestesiología
Dra. Laura Moreno R1 Anestesiología

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