APENDICITIS

Definicion:
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la
mayoría de los casos, y que afecta todas las capas del órgano, incluso la serosa.
Apendice Cecal
Es una estructura tubular alongada, que mide de 8 a 12 cm con 0,5 cm de diámetro. Tiene su origen en la
pared inferior interna del ciego, de 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal. Su irrigación se da por la arteria
apendicular, que es rama de la arteria ileocolica, que es rama de la arteria mesentérica superior.
Es un órgano inmunitario, que actúa en la producción de inmunoglobulinas, especialmente Ig A. Su
función no es esencial, por lo que la apendicectomía no va ocasionar cualquier alteración inmunológica.
ART APENDICULAR----- ARTERIA ILEOCOLICA------ ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR--------- AORTA
Clasificación
Según la localizacion:
 Descendente (45%),
 Lateral Interna (25%) ,
 Lateral Externa (17%),
 Retro cecal (12%), ( hoy en dia es la mas comun)
 Pélvico, Perileal, Pericólico.

Anatomopatologica:

Apendicitis Simple o Catarral o Congestiva: Apendicitis Flemonosa o Supurativa:

 Apéndice cecal enrojecido,  Hay mayor enrojecimiento,
 Poco aumento de volumen,  Mayor aumento de volumen,
 Congestión de la pared sin exudado fibrinoso  Mayor congestión en la pared,
en la serosa.  Erosiones en la mucosa y exudados
fibrinopurulentos en la serosa.

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: Apendicitis Perforada

 La superficie del apéndice presenta áreas de  Cuando las perforaciones pequeñas se
color púrpura, verde gris o rojo oscuro, áreas de hacen más grandes con salida de
necrosis en la pared líquido purulento a la cavidad
 Microperforaciones, abdominal.
 Aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo
del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral
al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es
insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice
producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis
Etiologia:
 Obstrucción del lumen apendicular  Parasitosis (áscaris),
 Hiperplasia del tejido linfoide (65%),  Cuerpos extraños,
 Fecalitos o coprolitos (35%),  Tumores.
Fisiopatologia
La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas :
Inicialmente, la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación
de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. A continuación, las
bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo
parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
ilíaca derecha.
Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y
gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una
perforación visible.
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación
escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. En
cambio, si la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada.

Clínica: Triada de Murphy:

Anorexia- Hiporexia 1. Dolor abdominal,

Dolor abdominal, 2. Náuseas y vómitos,
Náuseas 3. Fiebre
vómitos
Fiebre.

Dolor: suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o
región periumbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad, vago, sordo, inespecífico, de
tipo cólico. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del
tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-
superior, llamado Punto de McBurney. El dolor es localizado, constante y compresivo.
Este dolor migratorio se conoce como CRONOLOGIA DE MURPHY, y dura de 4-6 hrs.
El dolor puede variar según la localización del apéndice. Cuando es retrocecal puede presentar dolor el
flancos o región lumbar, si es pélvico presenta dolor suprapúbico, si es retroileal puede presentar dolor
testicular.
Fiebre: hasta 38,3 grados. Si se encuentra muy elevada se sospecha de complicaciones.
Cuadro Atipico
 En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el
paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que
se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una
apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo
cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales
edades sufren peritonitis generalizada más precozmente.
 En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea
del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con
escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos
síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el individuo anciano.
 Embarazo. El crecimiento del útero rechaza el apéndice lateral y cefálicamente a partir del tercer mes
 de embarazo. Al quinto mes, el apéndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical,
sobre la prolongación de la línea medio axilar. Además por el tipo de localización si se perfora va a
producir peritonitis generalizada porque el epiplón no alcanza a ocluir la perforación.
Diagnostico
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con
análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito,
ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
Puntos Apendiculares:
Mc Burney: Punto situado en 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea umbilical
Morris: 1/3 interno con 2/3 externo de línea entre el ombligo y EIDAS
Lanz: línea biiliaca en unión de 1/3 derecho con los 2/3 izquierdo
Examen Físico
A la exploración se encuentra inúmeros signos indicativos de apendicitis:
 Signo de Aaron: Dolor epigástrico o región precordial referido durante compresión en punto de
McBurney
 Signo de Blumberg: Descompresión abdominal dolorosa (dolor de rebote). Es indicativo de irritación
peritoneal.
 Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media
 Signo de Dunphy: Dolor en FID que empeora con la tos.
 Signo de Head: Hipersensibilidad cutánea en FID al realizar pinzamiento de la piel.
 Signo de Horn: Dolor en FID por tracción suave del testículo derecho.
 Signo de Kuster: Disminución de los movimientos respiratorios en FID
 Signo de Lennander: Diferencia mayor a 1 grado entre temperatura rectal y axilar.
 Signo del Obturador: Paciente en decúbito dorsal, se realiza flexión y rotación interna de miembro
inferior derecho y produce dolor en FID.
 Signo de Psoas: Paciente en decúbito lateral izquierdo. Se hace extensión y abducción de muslo
derecho y produce dolor en región lumbar derecha
 Signo de Rosving: Dolor en FID al comprimir FII.
 Signo de San Martino: Dolor en FID por tacto retal.

Hay signos característicos de apéndice retrocecal: Signo de Psoas, Signo del Obturador, San Martino.

Triada de Dieulafoy:
1. Hipersensibilidad cutánea en FID,
2. Defensa muscular en FID,
3. Dolor provocado en FID

Exámenes Complementarios
 Hemograma: Rayos X: AP de abdomen
 Leucocitosis moderada (10 000 a 15 000 Borramiento del psoas,
mm3 ) con desvío a la izquierda. Niveles hidroaereos ( reduccion o ausencia de gas
 Con aumento de neutrofilos. y materia fecal en colon)
 Se presenta leucocitosis > a 18 000 se Conglomeramiento de asas,
sospecha de perforación o gangrena Escoliosis antialgica,
Fecalitos
Asa Centinela (Dilatacion de una asa por proceso
inflamatorio proximo)
Efecto de masa en FID (En caso de presencia de
plastron)
Ecografía: TAC:
 Espesamiento de pared apendicular,  Dilatación del apéndice,
 Líquido periapendicular o absceso.  Dilatación del íleo,
 Aumento del diametro mayor a 0.5 cm  Liquido periapendicular.
 Pared engrosado: signo de la doble pared  Masa inflatoria en FID (plastrón)
 Coprolito
 Aumento de tamaño

 Laboratorios para diagnostico diferencial: EGO, WIDAL, HCG

Clasificación de Alvarado
 0 a 4 puntos: Negativo para apendicitis
 5 o 6 puntos: Posible apendicitis
 7 o 8 puntos: Probable apendicitis
 9 o 10 puntos: Apendicitis

Diagnóstico Diferencial
Niños en edad preescolar Niños en edad escolar
Intususcepcion (Una parte del intestino se desliza Gastroenteritis
dentro de otra) Linfadenitis mesenterica
Diverticulo Enfermedad intestinal inflamatoria
Gastroenteritis aguda
Adultos Mujeres
Pielonefritis Quiste de ovario roto
Colitis Torcion ovarica
Diverticulitis EPI
Torcion testicular Embarazo ectopico roto
Pancreatitis Quiste de ovario torcido
gastroenteritis Pielonefritis

OJO: las bacterias que pueden encontrarse en una apendicitis son:

 Bacteroides Fragilis
  E. Coli
 Pseudomona auriginosa

Complicaciones
Son los 4 “Ps”
o Perforación: la perforación puede ser bloqueada con formación del plastrón y absceso
periapendicular, o
o ´perforacion hacia peritoneo libre llevando a una peritonitis: generalizada (difusa)
o Peritonitis localizada: formación del plastrón.
o Peritonitis generalizada: Temperatura elevada, leucocitosis intensa, signos de irritación peritoneal.
Puede evolucionar a la sepsis.
o Pilifleblitis: Migración de la infección al sistema porta, tiene 95% de mortalidad, se caracteriza por
ictericia, fiebre y escalofríos.

Otras complicaciones incluyen: Absceso hepático, sepsis, shock.

Definiciones
Tiflitis: inflamación del ciego
Peritiflitis: inflamación alrededor del ciego
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad
suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por
vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además, se deben administrar antibióticos para cubrir
gérmenes gram negativos y anaerobios (ceftriaxona 1gr o ciprofloxacino 200mg), por lo menos media
hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de
una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía.
Manejo operatorio. Se realiza la apendicetomía abierta o laparoscópica, que consiste en los siguientes
pasos quirúrgicos:
⮡ Paciente en decúbito dorsal, bajo efecto de anestesia
⮡ Antisepsia y colocación de campos quirúrgicos estériles según técnica habitual
⮡ Incisión de piel y planos profundos hasta el peritoneo
parietal (Piel, TCS, Músculos – oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso)
⮡ Identificación, ligadura y sección del mesoapéndice y
arteria apendicular
⮡ Jareta seromuscular
⮡ Coprostasis y forcipresión
⮡ Ligadura y sección del apéndice
⮡ Invaginación del muñón apendicular previa antisepsia.
⮡ Mesoplastia o epipoplastia
⮡ Revisión de hemostasia y recuento de compresas.
⮡ Cierre por planos
Manejo postoperatorio. Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se
espera el peristaltismo para inicial vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a las
6 o 12 hrs de postoperatorio. Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el
paciente debe: Permanecer en posición semisentado, mantener un control horario de presión venosa
central y de diuresis, Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según
 las necesidades.

Paciente que presentan plastrón, se puede adoptar una conducta conservadora con antibióticos por
antibióticos previos y apendicectomía después de 6 a 10 semanas
NPO (por que el acido clorhidrico se esta produciendo)
Soluciones 3000cc
Ceftriaxona 1gramo EV C/12 hrs
Quetorol 30mg EV c/8 hrs
Omeprazol 40 mg EV cada dia
Medidas generales: deambulacion ya se puede despues de 6 hrs
Tipos de incisión:
 Oblicua (Mc Burney)
 Transversa (Rockey Davis)
 Mediana infraumbilical – se realiza en casos de peritonitis.
 Paramediana (Pararectal interna, pararectal externa, transrectal)

Complicaciones Quirúrgicas:
 1º Día Postoperatorio: Hemorragia, Evisceración por mala técnica, Ileo adinámico.
 2º ó 3º Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía.
 4º o 5º Día Postoperatorio: Infección de la herida operatoria.
 7º Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal.
 10º Día Postoperatorio: Adherencias.
 15º Día o Más: Bridas.fístula. Absceso.Perito

EXTRA:
Asepsia: Ausencia de microorganismo que causa enfermedad
Antisepsia: Utilizacion de compuestos químicos destinado a destruir microorganismos de la piel y tejidos