CONDUITE À TENIR DEVANT

UNE MASSE PELVIENNE

Dr BOURAS.M
EHS LALLA KHEIRA
MOSTAGANEM

Énumérer le diagnostic différentiel des masses pelviennes

• D’origine gynécologique
• D’origine non-gynécologique
argumenter les principales hypothèses diagnostiques, justifier les examens
complémentaires pertinents
connaître les différents traitements et leurs indications.

la limite supérieure étant

le détroit supérieur s’étendant du promontoire au pubis,
le pubis
en antérieur
le sacrum et le coccyx
en postérieur
le périnée
en inférieur
la cavité abdominale en haut
Rappels
anatomiques #

le bas appareil urinaire (urètre, vessie, portion terminale des uretères),

l’appareil génital (ovaires, trompes, utérus et vagin)
une partie de l'appareil digestif (rectum, canal anal, il n’est pas rare que la
boucle sigmoïdienne descende dans le pelvis de même que le cæcum et l’appendice).
Les vaisseaux iliaques primitifs externes et hypogastriques traversent le#pelvis et
cheminent sur ses faces latérales et postérieures
Rappels
anatomiques #

Rappels
anatomiques #

Une tuméfaction pelvienne correspond à une augmentation du volume d’un organe

pelvien
Cette augmentation ou masse est-elle solide, liquide ou mixte
Est-elle organique ou fonctionnelle ?
Est-elle bénigne ou maligne
Définition
Masse génitale ou extra génitale

Circonstances
de découverte
découverte fortuite palpation lors d’un examen clinique
découverte fortuite sur un examen d’imagerie.
découverte fortuite per opératoire
Symptômes/
complications

Renseignements généraux : âge, profession

ATCD familiaux : ascendants et collatéraux, notion de tumeurs gynécologiques dans
la famille, syndrome de lynch
Médicaux : comorbidités tels que HTA, DBT
des facteurs pouvant faire évoquer une nature néoplasique : antécédents personnels
de cancer du sein ou de l’ovaire, antécédents familiaux au premier degré de cancer
du sein ou de l’ovaire surtout s’ils sont survenus chez une femme jeune.
Gynéco-obstétriques : DDR, dysménorrhées secondaires tardives (endométriose),
On recherche les facteurs de risque de kyste fonctionnel : contraception orale
minidosée, grossesse, stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques
interrogatoire

Les signes généraux sont à rechercher comme l’asthénie, l’anorexie,

l’amaigrissement, la fièvre qui orientent vers une néoplasie ou infection. #
Les signes fonctionnels urinaires sont : une pollakiurie, une urgenturie, une
dysurie, des urines rouges évoquant une hématurie (diagnostic clinico-biologique).
Les signes fonctionnels gynécologiques sont une douleur pelvienne spontanée ou
provoquée (dyspareunie), des leucorrhées, une aménorrhée, une méno- ou métrorragie.
Les signes fonctionnels digestifs sont un trouble du transit (constipation et
dyschésie) et des rectorragies. #
Examen clinique
Les signes fonctionnels des trois principaux appareils pelviens doivent être
connus.

Examen clinique
1
2
3
4
5
#L'inspection est souvent négative si la masse est de petit volume ou à
développement pelvien. Mais une MP énorme entraîne une voussure abdominale. #
Inspection

Examen clinique
1
2
3
4
Inspection
palpation
#

recherche une ascite,

recherche une hépatomégalie qui associées à une tuméfaction irrégulière orientent
vers un cancer de l’ovaire.
palpation des orifices herniaires ;

Examen clinique
localisation
consistance
limites
mobilité
Douleur défense #
Taille
forme
arrondie ou polylobée
réguliers, irréguliers, nets ou mal définis
rénitente, ferme ou dure, homogène ou non
Examen clinique
1
2
3
4
Inspection
palpation
percussion
évalue la sonorité ou la matité de la tuméfaction et du reste de l’abdomen.

Examen clinique
1
2
3
4
5
Inspection
palpation
percussion
auscultation

Examen clinique
1
2
3
4
5
6
Inspection
palpation
percussion
auscultation
spéculum
Il apprécie l'état du col, parfois dévié, l'existence d'un polype accouché par le
col..
Des FCV de dépistage sont aussi réalisés systématiquement. #

Examen clinique
1
2
3
4
5
6
Inspection
palpation
percussion
auscultation
spéculum
TR / TV
combiné au palper abdominal

Examen clinique
il en précise les dimensions en centimètres,
il note la régularité des contours ou l’existence de voussures qui déforment ces
contours.
#Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou
dans un contexte de retard de règles. De même il ne faut pas se laisser abuser par
un globe vésical et toujours examiner les patientes après les avoir fait uriner.
un utérus globalement augmenté de volume correspondant à un ou des fibromes
interstitiels

Examen clinique
car elle est en continuité avec lui non séparée de lui par un sillon et qu’elle
transmet à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts
vaginaux et vice versa,
le T.V. précise sa taille, et la régularité de ses contours,
elle correspond le plus souvent à
un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont réguliers
endométriose,
bloc adhérentiel infectieux ; dans ce cas cette masse est plus volontiers
irrégulière.
une masse latéro-utérine :
soit dépendante de l’utérus :

Examen clinique
une masse latéro-utérine :
soit dépendante de l’utérus :

Examen clinique
une masse latéro-utérine :
soit dépendante de l’utérus :

Examen clinique
car elle est séparée de lui par un sillon et qu’elle ne transmet pas à la main
abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vis
versa
le T.V. précise là encore sa taille et ses caractéristiques :#
soit régulière et mobile orientant vers un kyste de l’ovaire ou un fibrome
pédiculé.
soit irrégulière et fixée orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose ou
une infection.
une masse latéro-utérine :
soit indépendante de l’utérus :

Examen clinique
une masse latéro-utérine :
soit indépendante de l’utérus :

Examen clinique
soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l’ovaire, une
endométriose voire un cancer digestif

soit régulière, plus ou moins mobile, correspondant à une lésion bénigne prolabée
dans le cul-de-sac ; là encore il ne faut pas confondre avec un fécalome, un caecum
dilaté ou un recto-sigmoïde plein et au moindre doute réexaminer la patiente après
un lavement.
une masse du cul-de-sac de Douglas :

Examens
Paracliniques
Echographie et doppler :
L'échographie est l'examen diagnostique de référence.
L'échographie endo vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale, ne
nécessitant plus que les patientes aient la vessie pleine.
La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour
les grosses tumeurs
fibromes
Images échographiques

Kystes ovariens
Images échographiques

Kystes folliculaires :très fréquents# Taille > 3cm 3 à 8 cm# Liquidien pur, sans
portion solide (voie EV indispensable)# À paroi fine <3mm# Sans cloison ni
végétation# Doit régresser puis disparaitre spontanément ou sous#traitement
progestatif en 1 à 3 mois #Surveillance:# Contrôle écho 2 à 3 mois plus tard
réalisé#impérativement dans les 7 premiers jours du cycle# En cas de régression
incomplète: ponction#échoguidée avec analyse cyto-chimique du liquide# En cas de
récidive ou de résultat suspect :#coelioscopie #
32

Examens
Paracliniques
Elle recherche une masse intracavitaire, des modifications de la cavitaire utérine,
un hydrosalpinx.
L’hystérosalpingographie:

Examens
Paracliniques
• Analyse les relations de la masse avec les organes voisins.#• L’état des nœuds
lymphatiques.
Scanner abdomino-pelvien

Examens
Paracliniques
Avantages : pas d’irradiation#• Imagerie dans les trois dimensions : sagittales,
axiales, frontales.#• Analyse les caractéristiques physiques : liquide ou
solide.#Inconvénients : #• ne peut pas préciser la nature histologique#• le prix
L’imagerie de résonance nucléaire (IRM)

Examens
Paracliniques

Orientation
Diagnostique
clinique
La cœlioscopie diagnostique#Elle permet de classer, de préciser le stade,
l’extension intra-péritonéale de la tuméfaction :#• la biopsie pour l’examen
histologique#• les prélèvements péritonéaux et bactériologiques
L’endoscopie

Orientation
Diagnostique
clinique
La cœlioscopie diagnostique#Elle permet de classer, de préciser le stade,
l’extension intra-péritonéale de la tuméfaction :#• la biopsie pour l’examen
histologique#• les prélèvements péritonéaux et bactériologiques
L’endoscopie

L’hystéroscopie peut également permettre d’apprécier la#composante sous muqueuse

d’un myome mais elle est surtout utile pour en pratiquer l’exérèse sous contrôle de
la vue#L’échographie doit apprécier
– la taille du fibrome,
– l’épaisseur de la paroi utérine en dehors du fibrome,
– le degré de protrusion sous-muqueuse du fibrome #
Orientation
Diagnostique
clinique
L’hystéroscopie
L’endoscopie

#• NFS, CRP#• BêtaHCG#• Marqueurs tumoraux#• CA 125#• CA 19/9#• ACE#• CA 15/3 #

Examens
Paracliniques
La biologie

Etiologies
Extra
génitales
● Globe vésical aigu ou chronique (+).#● Tumeur vésicale (seulement si très
avancée) (0).#● Kyste de l’ouraque, tumeur (adénocarcinome) sur kyste de l’ouraque
(00).#● Diverticule urétral/abcès urétral sur diverticule (extériorisés à la vulve)
(00).
d’origine
vésicale/urétrale
d’origine digestive
● hernie inguinale et crurale#● cancer digestif#● tumeur peritoneal

Etiologies
génitales
d’origine utérine
d’origine annexielle
Endométriose
● Fibrome utérin++.#● Grossesse méconnue et refusée .#● Cancer de l’endomètre.#●
Sarcome utérin
● Tumeur de l’ovaire, soit maligne , soit bénigne (++) (kyste de l’ovaire organique
ou fonctionnel).#● Origine tubaire : grossesse extra-utérine tubaire , hydrosalpynx
, pyosalpinx , kyste vestigial#sous-tubaire, cancer de la trompe . #
● Les nodules endométriosiques ont des localisations multiples, les plus fréquentes
: nodules pariétaux,#ovariens, cul-de-sac de Douglas, cloison recto-vaginale ou
vésico-vaginale. #

Etiologies
génitales
Bénignes
Malignes
Infectieuses
Fibromyomes
endométriose interne et externe
tumeurs kystiques bénignes des ovaires
• Cancers du col utérin#• Cancers de l’endomètre#• Cancers des ovaires#•
Cystadénocarcinomes malins ou à malignité atténuée (« border-line »)#• Tumeurs
malignes hormono-sécrétantes#• Tumeurs des cordons sexuels. #
#• Pyosalpinx#• Abcès pelviens #
Orientation
Diagnostique
clinique
Masse
médiane
Masse
latéro-utérine
Masse du
Douglas
2
1
3

Masse
médiane
1
utérus globalement augmenté de volume)
Fibrome interstitiel ou sous-séreux,
grossesse#
Différentiel : globe vésical
Orientation
Diagnostique
clinique

Masse
latéro-utérine
2
Adhérente à l’utérus
Indépendante de l’utérus,
régulier
mobile
irrégulier
fixé
Kyste fonctionnel de l’ovaire,
tumeur bénigne de l’ovaire,
fibrome pédiculé
Fibrome sous-séreux sessile,
cancer de l’ovaire,
endométriose
Cancer de l’ovaire,
endométriose
infection
Orientation
Diagnostique
clinique

Masse du
Douglas
3
Régulière, ± mobile
Différentiels :
fécalome,
caecum dilaté,
recto sigmoïde plein
Lésion bénigne prolabée
Fixée, contours mal limités
Cancer de l’ovaire,
endométriose,
cancer digestif
Orientation
Diagnostique
clinique

Orientation
Diagnostique
échographique
solide
hétérogène, mixte ou multiloculaire solide
Critères de bénignité
2
1
3
Critères de malignité
4

Orientation
Diagnostique
échographique
solide
1
Fibrome +++#Cancer du corps de l’utérus
formation hypoéchogène centro-utérine, l’endomètre laminé est difficilement
identifiable. b. Pièce opératoire, même patiente. #

Orientation
Diagnostique
échographique
hétérogène, mixte ou multiloculaire solide
2
Nécrobiose de fibrome
Cancer du corps de l’utérus
Adénomyose
Échographie fibrome pédiculé présentant deux plages liquidiennes tortueuses de
nécrobiose (J). b. Pièce opératoire : après ouverture, bonne visualisation des
plages#de nécrobiose ( #

Orientation
Diagnostique
échographique
Critères de bénignité
3
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm
ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm
Vascularisation périph. régulière avec index de résistance > 0,5#Chez une femme
non-ménopausée
critères d’organicités : Le caractère organique sera évoqué par la présence d'un
des signes suivants :#- Une ou plusieurs végétations intra kystiques #- Diamètre du
kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique #- Composante
solide #- Caractère multiloculaire #- Paroi épaisse.

Orientation
diagnostique
Kystes hémorragiques, aspects trompeurs.#a. Forme pseudo-végétante. b. Forme
pseudo-solide, mixte. c. Forme pseudo-multiloculaire. d. Forme pseudo-mucineuse.
Aucune vascularisation n’est détectée #

Orientation
Diagnostique
échographique
4
Critères de malignité
Les critères
Plutôt bénin
Plutôt malin
Rapport liquide/solide
Prédominance liquidienne
Prédominance solide
Liquide
Anéchogène, d’échogénicité homogène#ou variable à court terme (hémorragie)
Echogénicité inhomogène#stable dans le temps
Taille
≤ 5 cm
≥ 10 cm
Localisation
Unilatérale
Bilatérale
Paroi
Fine
Epaisse
Contours
Bien limités
Mal limités
Uni ou multiloculaire
Uniloculaire
Multiloculaire
Cloisons
Fines souples linéaires
Epaisses › à 3 mm rigides
Direction des cloisons
Direction harmonieuse
Angulations brutales
Végétations
Absentes
Présentes
Ombre acoustique#sans calcification
Présent
Absent
Calcifications
Possibles
Absentes en règle
Ascite
Absente
Présente
Agglutination d’anses
Absente
Présente
Métastase
Absente
Présente