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FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PRELEVEMENT PAR CARTE BANCAIRE


Merci de nous retourner ce formulaire dûment rempli et signé

Nom, Prénom : NGUYEN TAI MICHEL

Adresse :

Ville : 22 Rue de Sambre-et-Meuse 75010 Paris, France Code postal :

INFORMATIONS SUR LA CARTE DE CRÉDIT


Numéro de carte de crédit :**** **** ****
Date d’expiration : Code à l’arrière de la carte de crédit : ***

Autorise la société Phénix Assurances à débiter ma Carte Bancaire dont les références mentionnées ci- dessus pour règlement de mon
contrat d’assurance (), Pour le montant de 195€,

1er Règlement 2020-10-08 de 195.00€

Fait à Paris Le 08/10/2020


SIGNATURE (Obligatoire)

Mention Lu et Approuvé

*Ce formulaire engage le client à ne procéder à aucune annulation de paiement auprès de sa banque quelque qu’en soit le litige. Tous litiges commerciaux devront faire l’objet
d’un accord entre la société Phénix Assurances et le porteur de la carte bancaire et sera totalement indépendant de ce prélèvement CB.

PHENIX ASSURANCES SAS au capital social de 6000.00€ dont le siège est situé à 37 rue d’Amsterdam 75008 PARIS . tel 01 83 81 46 60 N°Orias 170 042 89 (www.orias.fr) Enregistré au RCS 830 081 147 de
PARIS . Courtier en assurances soumis au contrôle de l'autorité de contrôle prudentiel et de la résolution (ACPR) sis 4 place de Budapest, CS 92459 75436 Paris cedex 09. Le Cabinet PHENIX ASSURANCES
exerce son activité en application de l'article L 520 1 II b) du code des assurances. Service réclamation –adresse- mail contact@phenixassurances.fr. Le Médiateur de la consommation de PLANETE
COURTIER ; PLANETE CSCA 10, rue Auber, Paris (IDF) 75009

1 sur 1 08/10/2020 à 19:00

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