BULLETIN D'ADHESION AU CONTRAT Responsabilité civile

D'ASSURANCE 10773180004

ADHERENT PRODUIT GARANTI

Nom / Prénom MAUVAIS Mélina Marque : URBANGLIDE
Adresse : 103 rue saint-Georges Modèle : RIDE 62R
54000 Nancy N° série / IMEI : 082023UGR62RAS
Téléphone portable : 07 86 03 05 05 Prix TTC : 199,00 €
Email: melinamauvais6@gmail.com

N° contrat : RC6C7WU
Votre adhésion au contrat d’assurance

Le présent Bulletin d’adhésion, une fois signé, vaudra Conditions particulières de vos garanties d’assurance constituées du présent Bulletin et de la Notice d’information
précontractuelle valant Conditions Générales.
Vos garanties d’assurance Montant de la cotisation

• Responsabilité civile 4,99 € TTC / MOIS dont 1,08 € de taxe d’assurance

• Défense pénale et recours suite à accident SOIT 59,88 € TTC PAR AN

Durée de l'adhésion : 12 mois renouvelable par tacite

reconduction.

TYPE DE PAIMENT : PRELEVEMENT MENSUEL

DATE D'EFFET DE L'ADHESION : Sous réserve de l'encaissement de la première cotisation, l'adhésion prend effet à la date de signature du présent
bulletin d'adhésion.

Adhésion au contrat d’assurance

Oui, je choisis d’adhérer au contrat d’assurance Responsabilité Civile EDPM et Sécurité du Conducteur N°10773180004 et reconnais :
Que les présentes Conditions particulières ont été établies conformément aux réponses que j’ai données aux questions posées par l’assureur préalablement à
la prise d’effet du contrat.
Avoir été informé(e) par l’assureur des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration, prévues aux articles L.113-8 (nullité
du contrat) et L.113-3 (majoration de la cotisation ou application de la règle proportionnelle) du Code des assurances.
Avoir reçu et pris connaissance avant la souscription, du tarif, des conditions de garantie et des exclusions conformément aux dispositions de l’article L112-2
du Codes des assurances.

ASSUREUR : AXA France IARD, S A au capital de 214 799 030 € - RCS Nanterre : 722 057 460 - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE CEDEX

- Validation des informations de mon contrat le 22/03/2024 à 22:51:13 Signature de l'adhérent :

- Remise des informations pré-contractuelles et de la notice le le 22/03/2024 à 22:51:15
- Validation des consentements de mon contrat le 22/03/2024 à 22:51:19

Fait à : NANCY En date du : 22/03/2024

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

NOM PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM PRENOM ET ADRESSE DU

CREANCIER
Mauvais Mélina
103 rue saint-Georges SAS Garantie-privee.com
54000 Nancy TSA 60100
33098 BORDEAUX CEDEX
Identifiant ICS : FR90F01585725

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Garantie-Privee SAS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Garantie-Privee SAS. Vous bénéficiez du
droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès
de votre banque.

COORDONNEES DE VOTRE COMPTE REFERENCE UNIQUE DU MANDAT

FFR2403PAR2180943
IBAN (N° d’identification international du compte bancaire)

Date : 22/03/2024
FR7615135005000414633885961 Lieu : Nancy

Signature :
BIC de votre banque : CEPAFRPP513

TYPE DE PAIEMENT : Paiement récurrent

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son
client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°
78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
 Assurance EDPM Responsabilité civile
Document d’information d’un produit d’assurance
Compagnie : AXA France IARD– Entreprise d’assurance immatriculée en France et régie par le Code des assurances
722 057 460 R.C.S
Produit : Assurance EDPM RC
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et
demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation pré contractuelle et contractuelle.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

L’offre d’assurance responsabilité civile des propriétaires d’EDPM a pour objectif de couvrir les dommages corporels et/ou matériels
causés par ces derniers à des tiers alors qu’ils sont impliqués dans un accident en tant que conducteur d’un EDPM. La garantie sécurité
du conducteur est proposée en option.

Qu’est-ce qui est assuré ?

Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES :
 Les EDPM dont la vitesse maximale excède les 25km/h ;
La responsabilité civile et la D.P.R.S.A
 Les objets transportés ;
✓ Responsabilité civile en cas de dommages corporels :  Le transport onéreux de marchandises ;
illimitée  Le transport onéreux de personnes ;
✓ Responsabilité civile en cas de dommages matériels :
jusqu’à 1.200.000€ TTC

✓ Défense pénale recours suite à accident jusqu’à Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?
10.000€ TTC
PRINCIPALES EXCLUSIONS :

Exclusions communes
LA GARANTIE OPTIONNELLE : ! Les pertes et les dommages provenant d’une faute intentionnelle
ou dolosive de l’assuré
Garantie Sécurité du Conducteur (SDC) ! Les pertes et dommages occasionnés, soit par la guerre
En cas de préjudice corporel du conducteur, le plafond
étrangère, soit par la guerre civile soit par des émeutes ou
d’indemnisation est limité à 150 000€ TTC par Année
d’Assurance. mouvements populaires
En cas de décès du conducteur, un capital de 2 000€ TTC par ! Les dommages survenus au cours d’épreuves, courses,
Année d’Assurance est versé. compétitions ou leurs essais, soumis par la réglementation en
vigueur à l’autorisation préalable des pouvoirs publics
! La réparation des dommages atteignant les immeubles, choses
ou animaux loués ou confiés au conducteur à n’importe quel titre
! Pour la SDC : Le conducteur qui au moment de l’Accident, est
sous l’emprise d’un état alcoolique – état défini par un taux
d’alcoolémie punissable d’au moins une contravention de
quatrième classe – (articles L234-1 et R234-1 du Code de la route)
ou refuse de se soumettre à un dépistage d’alcoolémie, ou a
refusé de se soumettre à ce dépistage avant de décéder,
! Pour la SDC : Le conducteur qui a fait l’usage de substances ou
plantes classées comme Stupéfiants prouvées par des analyses
sanguines suite à l’Accident

PRINCIPALES RESTRICTIONS :
Les garanties précédées d’une sont systématiquement ! Seuil d’intervention DPRSA : 300 €
prévues au contrat
! Franchise : 15 % d’Atteinte Permanente à l’Intégrité Physique et
Psychique (AIPP) appliquée dans le cadre de la garantie Sécurité
du Conducteur.
 Où suis-je couvert ?
✓ Les garanties s'appliquent en France métropolitaine.

Quelles sont mes obligations ?

Le non-respect des obligations peut notamment entraîner la nullité du contrat, la non-garantie, la suspension de garantie.
A la souscription du contrat
- Répondre exactement aux questions posées par l’assureur ou son distributeur lui permettant d’apprécier les risques qu’il prend en
charge,
- Fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur ou le distributeur,
- Remplir et signer le Bulletin d’Adhésion,
- Régler la cotisation indiquée au contrat.
En cours de contrat
- Déclarer toutes circonstances nouvelles à l’assureur ou son distributeur ayant pour conséquence d’aggraver les risques pris en charge soit
d’en créer de nouveaux.
- Respecter les règles de sécurité et la législation en vigueur quant à l’utilisation des EDPM ;
En cas de sinistre
- Déclarer, tout sinistre de nature à mettre en jeu l’une des garanties dans les conditions et délais impartis et joindre tous documents
utiles à l’appréciation du sinistre,
- Informer des garanties éventuellement souscrites pour les mêmes risques en tout ou partie auprès d’autres assureurs ainsi que tout
remboursement susceptible d’être perçu au titre d’un sinistre.

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée au bulletin d’adhésion, auprès de l’assureur ou de son
représentant dans les 10 jours à compter de l’échéance. Un paiement mensuel peut toutefois être accordé. Les paiements sont
effectués par prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord et débute à la date indiquée au Bulletin d’Adhésion. Le contrat est conclu
pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date d’échéance principale sauf résiliation par l’une
des parties dans les cas et conditions fixés dans la notice d’information.

Comment puis-je résilier le contrat ?

La résiliation doit être demandée soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’assureur, soit par acte
extrajudiciaire, soit par lettre ou tout autre support durable, soit par le même mode de communication à distance utilisé pour la
souscription du contrat, soit par tout autre moyen indiqué dans la notice. Le destinataire confirme par écrit la réception de la
notification.
Sous réserve que le contrat couvre l’adhérent en tant que personne physique en dehors de toutes activités professionnelles, la résiliation
peut aussi être demandée :
- à tout moment, et par tout support durable, à l’expiration d’un délai d’un an, à compter de la 1ère souscription du contrat, sans frais
ni pénalité
- chaque année lors du renouvellement du contrat, dans les 20 jours suivant la date de l’envoi de l’avis d’échéance.
 FICHE D'INFORMATION ET DE CONSEIL FOURNIE PREALABLEMENT A LA CONCLUSION DU CONTRAT « Responsabilité
Civile EDPM et Sécurité du Conducteur » n°10773180004

Fiche d'informations générée par Garantie-Privée.com pour le compte du client Mauvais Mélina dans le cadre d'une éventuelle souscription du contrat « Responsabilité Civile EDPM et
Sécurité du Conducteur ».

Ce document vous est communiqué en application des articles L112-2 et suivants, L513-2 et L521-2 et suivants du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous
nous sont nécessaires afin de vous conseiller un contrat d’assurance cohérent avec vos exigences et besoins.

Vous avez reconnu, conformément à l’article L. 521-6 du code des assurances, que vous avez bien été informé de la possibilité que vous soit communiqués les informations et les
documents relatifs au contrat d’assurance sur un support durable autre que le papier.

A cette fin vous attestez de la validité de l’adresse électronique fournie ci-après : melinamauvais6@gmail.com.

Cette fiche d’information et de conseil ne constitue pas un engagement de votre part et n’engage pas l’assureur. Pour connaitre vos droits et obligations issus du contrat, vous devez vous
reporter aux dispositions contractuelles qui vous seront remises préalablement à votre adhésion.

VOTRE BESOIN

Vous êtes propriétaire, gardien ou utilisateur d’un/une Trotinette électrique URBANGLIDE RIDE 62R dont la vitesse maximale est inférieure ou égale à 25km/h et souhaitez souscrire une
assurance vous couvrant en cas d’accident de la circulation ayant causé des dommages corporels et/ou matériels à un ou à des tiers, si vous faites l’objet de poursuites pénales, mais
aussi l’exercice de votre recours amiable ou judiciaire afin d’obtenir la réparation des dommages subis par le véhicule assuré.

NOTRE OFFRE

Le Contrat « Responsabilité Civile EDPM et Sécurité du Conducteur » n°10773180004 est un contrat d’assurance collective de dommage souscrit par Garantie-Privée.com - SAS au
capital de 60 000 € - RCS Bordeaux 521 279 737 – N° ORIAS 10 055 738 - 2 Place Ravezies, 33300 BORDEAUX, auprès d’AXA France IARD, entreprise régie par le Code des
assurances - SA au capital de 214 799 030 € - RCS Nanterre : 722 057 460 - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE CEDEX.

Le courtier intermédiaire à la souscription et à la gestion du contrat d'assurance ci-dessus référencé est Garantie-Privée.com.
Le Contrat « Responsabilité Civile EDPM et Sécurité du Conducteur » est destiné à garantir :

• Votre responsabilité civile

Garanties • Votre défense pénale et recours suite à un accident
• En option : La sécurité du conducteur

Les conditions d’adhésion, la durée de votre contrat, les modalités de calcul de votre prime d’assurance ainsi que le contenu détaillé des couvertures et des exclusions figurent sur le
Document d’Information sur le Produit d’Assurance et dans les Conditions générales jointes.

Dans le cadre de l’exécution de ce contrat, Garantie Privée est rémunérée sur la base de commissions, c’est-à-dire une rémunération incluse dans la prime d'assurance, calculée sur la
base de critères qualitatifs, de manière à ne pas porter atteinte aux intérêts des Clients.

NOTRE CONSEIL

Au regard des informations que vous nous avez communiquées concernant vos souhaits en matière d’assurance, le contrat « Responsabilité Civile EDPM et Sécurité du Conducteur »
constitue une solution pertinente. Nous vous recommandons cependant de souscrire à l’option « Sécurité du conducteur » afin de bénéficier d’une couverture la plus complète possible.

INFORMATION SUR LA GESTION DES RECLAMATIONS

Pour toute réclamation relative à la gestion de votre contrat, vos cotisations ou encore vos sinistres, vous pouvez adresser votre réclamation écrite au Service Réclamation de Garantie
Privée en rappelant votre numéro de contrat : Par email à l’adresse reclamation-rc@garantie-privee.com, ou par courrier à l’adresse : Garantie Privée – Responsabilité Civile – TSA
60100 33098 Bordeaux Cedex.
Garantie Privée s’engage à accuser réception de la réclamation sous quarante-huit (48) heures ouvrées à compter de sa réception et à vous apporter une réponse au plus tard dans les
dix (10) jours qui suivent ladite réception (sauf survenance de circonstances particulières induisant un délai de traitement plus long, ce dont vous serez informé le cas échéant).

Par la suite, et si une incompréhension subsiste, vous pouvez faire appel à la Direction Relations Clientèle en écrivant à l’adresse suivante : AXA France – Direction Relations Clientèle
DAA 313 Terrasses de l’Arche – 92727 NANTERRE CEDEX

Les délais de traitement de votre réclamation par AXA sont les suivants : un accusé de réception vous sera adressé dans un délai de dix (10) jours et vous recevrez une réponse dans un
délai de soixante (60) jours (sauf survenance de circonstances particulières induisant un délai de traitement plus long, ce dont vous serez informé). Votre situation sera étudiée avec le
plus grand soin.

Médiation

Si le désaccord persiste, vous pourrez faire appel au Médiateur de l’Assurance, personnalité indépendante, en vous adressant à l’association par mail : www.mediation-assurance.org ou
par courrier à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09.

MONTANT DES COTISATIONS D’ASSURANCE

Type de prélèvement : Mensuel

Cotisation HT : 2,78 €
Cotisation TTC : 4,99 €
Dont 1,08 € de taxe

INFORMATIONS IMPORTANTES CONCERNANT VOTRE CONTRAT

Conformément à l’article L.112-2-1 du Code des Assurances, le droit de renonciation ne s’applique pas au contrat « Responsabilité Civile EDPM et Sécurité du Conducteur ».
Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par le droit français et notamment le Code des assurances.