Estadiamento

Sistema de Classificação TNM

 Estadiamento

 8 ed - American Joint Committee on Cancer (2017)

Figura: Manual da AJCC sobre
estadiamento.
 O estadiamento descreve a
gravidade do câncer de um
indivíduo com base no sistema
TNM.

 Ajuda o médico a desenvolver

um prognóstico e planejar o
tratamento para os pacientes.
Fonte:https://cancerstaging.org/About
/news/Documents/Final%20Cover%20
8E.png
 Estadiamento

Tabela: Estadiamento TNM segundo American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8

ed.

ESTADIAMENTO TNM

Extensão do Tumor Primário (T)

Tx O tumor não pode ser avaliado.

T0 Sem evidência de tumor primário.

Carcinoma in situ/displasia de alto grau: tumor intraepitelial sem

Tis
invasão da lâmina própria.
Fonte: AJCC 8 ed. (Adaptado)
 Estadiamento
Tabela: Estadiamento TNM Segundo American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8
ed. - Continuação
ESTADIAMENTO TNM
Extensão do Tumor Primário (T)
T1a O tumor invade a lâmina própria ou muscular da mucosa.
T1b O tumor invade a submucosa.
T2 O tumor invade a muscular própria.
T3 O tumor invade a subserosa.

T4a O tumor invade a serosa.

T4b O tumor invade as estruturas adjacentes.

Fonte: AJCC 8 ed. (Adaptado)
 Estadiamento

Figura: Aspecto Tumoral da classificação TNM.

Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/z/fases-do-c%C3%A2ncer-de-est-mago-55777187.jpg
 Estadiamento

Figura: Aspecto ultrassonográfico e representação histológica do estômago.

Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/z/fases-do-c%C3%A2ncer-de-est-mago-55777187.jpg
 Estadiamento
Tabela: Estadiamento TNM Segundo American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8
ed. - Continuação

ESTADIAMENTO TNM
Acometimento dos Linfonodos Regionais (N)
Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Sem invasão linfática regional.
N1 1 a 2 linfonodos regionais acometidos.
N2 3 a 6 linfonodos regionais acometidos.

N3a 7 a 15 linfonodos regionais acometidos.

N3b 16 ou mais linfonodos regionais acometidos.

Fonte: AJCC 8 ed. (Adaptado)
 Estadiamento

Figura: Linfonodos da região gástrica.

Para-aórticos
Cárdia e
Fundo
Tronco Celíaco

Pancreáticos
Corpo
Esplênicos

Fonte:www.moodle.mouro.com/EVA/upload
/2015/09/17/20150917121945-34de1b18.png
 Estadiamento

Figura: Linfonodos da região gástrica.

Pancreáticos,
pequena
curvatura, hilo
Antro hepático e
esplênico,
subpilóricos

Fonte:www.moodle.mouro.com/EVA/upload
/2015/09/17/20150917121945-34de1b18.png
 Estadiamento

Tabela: Estadiamento TNM Segundo American Joint Committee on Cancer (AJCC)

8 ed. - Continuação

ESTADIAMENTO TNM

Metástase (M)

M0 Ausência de metástases à distância.

M1 Metástases à distância.

Fonte: AJCC 8 ed. (Adaptado)

 Estadiamento

Figura: Metástase gástrica. N= 7,559

Dentre os Pacientes com

Metástase

Fígado - 48%
Peritônio - 32%
Pulmão - 15%
Ossos - 12%
Metastatic spread in patients with gastric
cancer. Riihimäki M. et al. Oncorget. 2016.

Fonte:https://d4j2i6ubvolvu.cloudfront.net/sit
es/default/files/thumbnails/image/tnm%.png
 Estadiamento
Tabela: Estadiamento Patológico Segundo American Joint Committee on Cancer
(AJCC) 8 ed.
Estadiamento Patológico
Estágio 0 Tis N0 M0

Estágio IA T1 N0 M0

Estágio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0

Estágio IIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
Fonte: AJCC 8 ed.
T3 N0 M0 (Adaptado)
 Estadiamento
Tabela: Estadiamento Patológico Segundo American Joint Committee on Cancer
(AJCC) 8 ed. - continuação
Estadiamento Patológico
Estágio IIB T1 N3a M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0

Estágio IIIA T2 N3a M0

T3 N2 M0
T4a N1,2 M0
Fonte: AJCC 8 ed.
T4b N0 M0 (Adaptado)
 Estadiamento
Tabela: Estadiamento Patológico Segundo American Joint Committee on Cancer
(AJCC) 8 ed. - continuação
Estadiamento Patológico
Estágio IIIB T1 N3b M0
T2 N3b M0
T3 N3a M0
Estágio IV
T4a N3a M0
T4b N1,2 M0
M1
Estágio IIIC T3 N3b M0
T4a N3b M0
Fonte: AJCC 8 ed.
T4b N3a,b M0 (Adaptado)
 Estadiamento
The 7th AJCC The 8th AJCC
IA 2,383 (43.3) IA 2,383 (43.3) n (%)

IB 733 (13.3) IB 733 (13.3)

N = 5507
IIA 503 (9.1) IIA 503 (9.1)
IIB 395 (7.2) IIB 394 (7.2)
IIIA 424 (7.7) IIIA 418 (7.6) KIM, G. S. et al.
Comparison of the
Differences in Survival
IIIB 375 (6.8) IIIB 355 (6.4) Rates between the 7th and
8th Editions of the AJCC
TNM Staging System for
IIIC 197 (3.6) IIIC 224 (4.1) Gastric Adenocarcinoma: a
Single-Institution Study of
5,507 Patients in Korea. J
IV 497 (9.0) IV 497 (9.0) Gastric Cancer. 2017.
 Tratamento
GASTRECTOMIA
QUIMIOTERAPIA CLÍNICO
LINFADENECTOMIA

RADIOTERAPIA TERAPIA
RESSECÇÃO
ALVO
 Tratamento

 RESSECÇÃO

T1a - lâmina própria ou muscular da mucosa + N0M0

Bem Diferenciados e Não Ulcerados

≤3 cm (lesão elevada) ou ≤1 cm (lesão deprimida)

Margem de Segurança: 2-6 cm

Fonte: Federação Brasileira de Gastroenterologia
 Tratamento
 RESSECÇÃO

 Mucosa x Submucosa ?

Ressecção Dissecção
Endoscópica da x Endoscópica da
Mucosa (REM) Submucosa (DES)

 Mesmos resultados ?
 Tratamento

REM DES
Ressecção
em um único
fragmento
56% 92,7%
Ressecção
Curativa 61,1% 73,6%
Sobrevida após
segmento Médio 94,4% 99,2%
de 3,2 anos.
Oda et al. A multicenter retrospective study of endoscopic
resection for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006.
 Tratamento
Figura: Ressecção endoscópica da mucosa.

Fonte: Gastric Cancer, John Hopkins Medicine

 Tratamento

90%

“Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas

do Adenocarcinoma de Estômago”
 Tratamento
 QUIMIOTERAPIA MAGIC
Figura: Estudo MAGIC retirado do NEJM.
Três pré e três
pós-operatório

Sobrevida em
5 anos de 23%
para 36%

ECF
Epirrubicina,
Cisplatina e 5-
Fonte: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa055531
Fluorouracil
 Tratamento
 QUIMIOTERAPIA

 Recomendações

 Inexiste evidência de benefício de adicionar

radioterapia à quimioterapia após a cirurgia em
pacientes que fizeram quimioterapia neoadjuvante.
 Tratamento
 QUIMIOTERAPIA

 Recomendações

 A quimioterapia como tratamento exclusivo não

demonstrou efeito significativamente benéfico e não deve
ser utilizada
 Tratamento
 QUIMIOTERAPIA

 Recomendações

 Pacientes operados sem quimioterapia prévia, a

associação de quimioterapia e radioterapia
(quimiorradioterapia) adjuvante pode ser
considerada.
 Tratamento
 QUIMIOTERAPIA

 Fármacos de Segunda Linha/Doença Recidivante:

- Taxano (docetaxel, paclitaxel)

- Inibidor da topoisomerase I: Irinotecano

- Inibidor do Receptor 2 do VEGF: Ramucirumab

- Leucovorin (Ácido Folínico)

- Derivados da Platina
 Tratamento
 RADIOTERAPIA

A radioterapia pode ser utilizada EM

COMBINAÇÃO com a quimioterapia, antes ou
depois da cirurgia.

Isoladamente apenas no
tratamento PALIATIVO!
 Tratamento
 TERAPIA ALVO
Mutações Genéticas
PROMISSORA e Alterações
Epigenéticas

+ de 25 Fármacos e
Vias da Sinalização
20 classes em
Molecular
estudo

Cornelia L. D. et al, New advances in targeted gastric cancer

treatment. World J Gastroenterol. 2016
 Tratamento
 TERAPIA ALVO

 Todo paciente com câncer gástrico METASTÁTICO

deve ter o material tumoral avaliado para expressão de

HER-2.

 Avaliar esta expressão por imunoistoquímica. São

considerados positivos tumores +3/+3. Casos +2/+3

devem ser confirmados por hibridização in situ (FISH).
 Tratamento
 TERAPIA ALVO

 Se HER-2 for POSITIVO (10-15% dos casos), fazer esquema:

1. Trastuzumabe (anticorpo monoclonal

human0 que tem como alvo o domínio de ligação
extracelular do HER-2)

2. Cisplatina

3. 5-FU
 Tratamento
Tabela: Fármaco (HER-2) usados na terapia alvo para o tratamento do Câncer
Gástrico.
Atual Status
Classe Tipo Agente no CA Indicação
gastrico
Aprovado HER2+
mAb Trastuzumab
2010 metast. CG

mAb Fase III

HER-2 Pertuzumab -
2G Ensaio Clínico
Inibidores
Fase III
TKI Lapatinib
Ensaio Clínico
-

Fonte: New advances in targeted gastric cancer treatment. World J

Gastroenterol. 2016 (Adaptado).
 Tratamento
Tabela: Efeito sinérgico pela ligação em domínios distintos do receptor HER-2.

Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Trastuzumab-HER2_complex_1N8Z.png
 Tratamento
Tabela: Fármaco (VEGF)usados na terapia alvo para o tratamento do Câncer
Gástrico.
Atual Status
Classe Tipo Agente no CA Indicação
gastrico

Anti-VEGF Fase III

Bevacizumab -
mAbH Ensaio Clínico
VEGF
Inibidores CG
Anti-VEGF FDA approval avançado, 2
Ramucirumab
mAbH 2014 Linha de
Tto
Fonte: New advances in targeted gastric cancer treatment. World J
Gastroenterol. 2016 (Adaptado).
*VEGF = Fator de Crescimento do Endotélio Vascular
 Tratamento

 TRATAMENTO CLÍNICO
Figura: Helicobacter pylori

Suporte

Erradicação do H. pylori
Linfoma

Fonte:https://www.bu.edu/r
amoxicilina 1g + claritromicina 500mg + esearch/files/2017/03/hresea
rchiStock-508664292.jpg
omeprazol 20mg 12/12h por 14 dias
 Tratamento

 TRATAMENTO PALIATIVO

QUIMIOTERAPIA

Melhoria
da
RADIOTERAPIA
Qualidade
de Vida

CIRURGIA
 Tratamento

 TRATAMENTO PALIATIVO

 Quimioterapia Paliativa 5FU + Cisplatina

• Ponderação - quimioterapia paliativa versus

tratamento sintomático de suporte.

• Deverão ser consideradas as comorbidades e o

estado geral do doente.
 Tratamento

 TRATAMENTO PALIATIVO

 Cirurgia Paliativa

• Os tumores localmente avançados iressecáveis, que

tenham tido boa resposta à quimioterapia
sistêmica paliativa, tornando-se potencialmente
ressecáveis, devem ser submetidos à cirurgia de
resseção.
 Tratamento

 TRATAMENTO PALIATIVO

 Radioterapia Paliativa

• Os volumes de radioterapia serão adaptados à área

sintomática (obstrução, dor, hemorragia), devendo
optar-se por esquemas hipofracionados.
 Tratamento
Tabela: Tratamento para outras formas de câncer gástrico

Tipo do Câncer Tratamento

Quimioterapia
Radioterapia
Linfoma Gástrico Cirurgia
H. pylori

Cirurgia
GIST Terapia alvo com imatinib

Ressecção endoscópica
Tumor Carcinoide Cirurgia
Gástrico Tratamento medicamentoso
Fonte: HOFF, Paulo Marcelo Gehm et al. Tratado de oncologia. 2013 (Adaptado).
Acompanhamento
pós-tratamento
 Acompanhamento
 3 a 6 meses até o
Figura: Consulta médica.
segundo ano.

 Após, a cada 6 a 12
meses por um
período longo de
seguimento, visto que
recidivas tardias
Fonte:http://www.vixcare.com.br/admin/images/produto/l
podem ocorrer. arge/img-urologista.jpg
Prognóstico

El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-

pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
Prognóstico

El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-

pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
Prognóstico

El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-

pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
Medidas Preventivas

El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-

pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
Medidas Preventivas

El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-

pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
 Distribuição

Água Corporal Gordura Corporal

Volume de distribuição Meia vida de

drogas hidrossolúveis drogas lipossolúveis

Varfarina Benzodiazepínicos
- Midazolam
- Diazepam
Digoxina

Propofol
Fenitoína
El Desoky ES et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Americ J Therapeutics 2007.
 Excreção

10% na filtração glomerular – 10 anos

McLean AJ et al. Aging biological and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004.

Requer ajuste Não requer ajuste

Antibióticos - Carbapenêmicos - Ceftriaxona
- Vancomicina - Clindamicina
- Aminoglicosídeos - Tigeciclina
Bellman R et al. Pitfalls in the Diagnosis and Therapy of Infections in Elderly Patients – A Mini-Review.
Gerontology 2009.
 Medicamentos Potencialmente
Inapropriados

 Prescrição de medicações potencialmente inapropriadas

em idosos (EUA e Europa)
 12% idosos comunidade
 40% idosos ILP
Gallagher , et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics .2007

 Prescrição de medicações potencialmente inapropriadas é

a principal causa de reação adversa a medicamentos
Lindley et al. Age Ageing.1992
 Medicamentos Potencialmente
Inapropriados - Critérios

Beers

STOPP/START

FORTA
 HISTÓRIA CLÍNICA

 Anamnese:
 Paciente do sexo feminino, idade: 18 anos
 QP: Dor abdominal aguda e hematoquezia.
 HDA: Iniciou Quadro de dor abdominal aguda há 3 meses com perda ponderal de
10 kg durante 6 meses.
 HPP: Nenhuma doença crônica ou problemas gastrointestinais antes do início dos
sintomas.
 HFAM: Nega história familiar de câncer colorretal ou outra doenças malignas.
 Exame Físico:
 Sinais vitais normais,
 Abdome: Ruídos Hidroaéreos diminuídos, Distensão abdominal e sensibilidade no
quadrante inferior direito.
 Exame digital do reto revelou hematoquezia. Sem sinais de sangramento
gastrointestinal.
51

NOME 07/06/18
 Referências

 https://emedicine.medscape.com/article/2007213-overview

 https://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/stomach-
cancer/stages/tnm-staging
 https://www.cancer.org/cancer/stomachcancer/treating.html

 HEMMINKI, A.; SUNDQUIST, K.; SUNDQUIST, J.; HEMMINKI, K..

Metastatic spread in patients with gastric cancer. Oncotarget, v. 7, n. 32,
p. 52307, 2016.
 KIM, S. G. et al. Comparison of the Differences in Survival Rates between
the 7th and 8th Editions of the AJCC TNM Staging System for Gastric
Adenocarcinoma: a Single-Institution Study of 5,507 Patients in Korea.
Journal of gastric cancer, v. 17, n. 3, p. 212-219, 2017.
 Referências

 KIM, S. G. et al. Comparison of the Differences in Survival Rates

between the 7th and 8th Editions of the AJCC TNM Staging System for
Gastric Adenocarcinoma: a Single-Institution Study of 5,507 Patients in
Korea. Journal of gastric cancer, v. 17, n. 3, p. 212-219, 2017.

 ODA, I.; SAITO, D.; TADA, M.; IISHI, H.; TANABE, S.; OYAMA, T.;

DOI, T. et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection

for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006;9:262–270.

 https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating.html

 https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/stomach-cancer
 Referências

 https://www.cancer.gov/types/stomachODA, I.; SAITO, D.; TADA, M.;

IISHI, H.; TANABE, S.; OYAMA, T.; DOI, T. et al. A multicenter

retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer. 2006;9:262–270.

 https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating.html

 https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/stomach-cancer

 PORTARIA CONJUNTA Nº 3, DE 15 DE JANEIRO DE 2018. Aprova as

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de

Estômago.
 Referências

 ORDITURA, Michele et al. Treatment of gastric cancer. World journal

of gastroenterology: WJG, v. 20, n. 7, p. 1635, 2014.

 FERNANDES, L. C.; PUCCA, L.; MATOS, D. Diagnóstico e tratamento

de tumores carcinoides do trato digestivo. Revista da Associação

Médica Brasileira, 2002.

 HOFF, P. M. G. et al. Tratado de oncologia. 2013.

 FERRO, A. et al. Worldwide trends in gastric cancer mortality (1980–

2011), with predictions to 2015, and incidence by subtype. European

journal of cancer, v. 50, n. 7, p. 1330-1344, 2014.
 Referências

 http://www.oncoguia.org.br/conteudo/taxa-de-sobrevida-para-cancer-

de-estomago/5612/274/

 CUNNINGHAM, D. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery

alone for resectable gastroesophageal cancer. New England Journal

of Medicine, v. 355, n. 1, p. 11-20, 2006.
Matheus.atdiniz@gmail.com
Maykomlira@gmail.com
Thiagocavalcante_97@hotmail.com