Intoxicación por Organofosforados y Carbamatos.

¿Qué es una plaga? Es cualquier tipo de organismo que con su densidad poblacional, perjudica la salud de humanos, o al medio
ambiente. De manera que, plagas pueden ser insectos, conejos.

Los organofosforados, se corresponden al 30% de los plaguicidas empleados a nivel mundial, porque los clorofosforados, empleados
antiguamente, y que Dr. Gabaldon acabó con su la malaria y en panamá acabaron con la fiebre amarilla (quienes trabajaban en la
construcción del canal de panamá, fueron los franceses, y para esa época, murieron muchos de estos intoxicados por estos
compuestos en siglo XVIII y XIX. Luego vinieron los estadounidenses, que ya conocían del antecedente epidemiológico y atacaron
directo al A. aegypti y al Haemagogus, y así lograron terminar el canal de panamá), hubo que sacarlos del mercado por presión en
vista de que se quedaban en el medio ambiente y mataban toda la cadena trófica, si mataba a un insecto, el reptil que lo comía
moría, el carnívoro, también. Por eso, mucho de los movimientos ecologistas presionaron a las grandes empresas para que no se
usaran los compuestos clorados y el DDT.

- Son responsables del 80% de las intoxicaciones mundiales que requieren atención médica. Ocurriendo el 75% de las
muertes por intoxicación por plaguicidas.
- El uso de los plaguicidas organofosforados es fundamentalmente agrícola, para matar las plagas que afectas a los cultivos.
- Es utilizado por los veterinarios para bañar al ganado en tanques, cualquier tipo de ganado, bovino, vacuno, todos son
organofosforados, el garrapaticida es un organofosforado.
- Y nosotros en los hogares, usamos los insecticidas, para matar insectos: cucarachas, chiripas, bachacos. Son
organofosforados.
- Actualmente, la guerra de Siria con USA se dice que es por los gases de guerra de Siria, pero en realidad es por el Petróleo.
Usan a los organosfosforados, para invadir y apoderarse de los recursos petrolíferos de este país. Estos son los gases de
guerra, los órganos fosforados.
- Cultura general. Estos son los 3 gases de guerra que utilizan en la guerra química: somán, sarín, tabún. Tienen la
característica de absorberse rápidamente y van al diafragma y lo paraliza. la persona muere inmediatamente, por asfixia, en
cuestión de segundos. Comienza a salivar, ahogarse.
- En medicina, también usamos organofosforados, el tratamiento de la Miastenia Gravis, íleonparalítico, usamos
piridoestigmina, neostigmina: Mestinon® (bromuro de piridostigmina) es un inhibidor de la acetilcolinesterasa (el de la MG)
es un órgano fosforado que bloquea la acción de la acetilcolinesterasa, que es el mecanismo de toxicidad, pero cuando
tenemos una miastenia, que hay muy poca acetilcolina, nos valemos del bloqueo de la acetilcolinesterasa, para aumentar
los niveles de Ach, para que ésta no sea degradada y aumente la contracción muscular. Dosis: piridostigmina, 60mg c/4h. y
usan este organofosforado como tto. En glaucoma, para evitar que se abra el iris y se ocluya la salida del líquido del humor
acuoso por los canales de schlemm, ponemos un organofosforado para dilatar la pupila.

- Usos industriales, son usados en aditivos para el petróleo, disolventes, retardantes de llama, pinturas de los barcos y en los
plásticos, todos los plásticos tienen OF en su constitución.

- ¿Qué son los órganos forforados? Son todos los compuestos que tienen un átomo de fosforo pentavalente, y en función
delos radicales agregados a este fosforo pentavalente, se obtienen diferentes tipos de órgano fosforados. Son una
estructura química inestable, se hidroliza fácilmente, tienen gran lipofilia, se absorbe por todas las membranas. No se
acumulan en el medio ambiente, a diferencia de los clorados COF, tienen rápida absorción por piel y mucosas y se
metabolizan mediante el Cyt-P450.

- Los metabolitos, van a ser muy tóxicos, cuando usted se intoxica con parathion, el hígado a través de una oxidación
produce un paroxon, mucho más tóxico que el original.

- Entonces, cuando ustedes reciban un paciente que viene intoxicado por OF, pídanle que traiga el envase, para ustedes ver
de qué se trata, por ejemplo el parathion es más frecuente.

- Los más frecuentes, son: Parathion (metilparathion), Monoprotophos (azodrin) y el Malathion ( belathion).
 - Los carbamatos, son los otros tóxicos de los que vamos a hablar en la clase, son distintos, pero actúan de igual manera
inhibiendo la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica, por lo tanto producen un estado hipercolinergico en el paciente.
La diferencia, es que estos se van a hidrolizar rápidamente en medios alcalinos, por acción de la luz solar. No producen
intoxicaciones graves. Estos son, por ejemplo: El Baygon (propoxur), de uso doméstico. PREGUNTA DE EXAMEN.

- La estructura de los organofosforados:

Un átomo de fósforo(P) con 5 valencias, un radical diferente

para cada organofosforado, son esteres del ácido fosfórico,
son liposolubles que les facilita la penetración por piel, mucosas,
respiratoria y en los gordos, le va peor, porque el OF se
acumula en el tejido graso, entonces al mejorar la
sintomatología, disminuimos la dosis del tratamiento y ocurre la
reinfección endógena en ellos, porque sale de la grasa y vuelve
a la sangre.

- La mayoría tiene baja presión de vapor, es decir, no

son volátiles. Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino, por lo tanto es bueno tan pronto llegue el paciente emplear el
jabón azul, que es un jabón alcalino e inactiva al OF allí.

Los Mecanismos de Toxicidad. PREGUNTA DE EXAMEN.

1) El mecanismo más importante de la intoxicación aguda posterior a la exposición de órganos fosforados, es la inhibición de
la acetilcolinesterasa, produciendo sobreestimulacion colinérgica, que dominara el cuadro agudo, dando un estado
hipercolinergico, donde todos los nervios colinérgicos (III, VII, IX, X) que tienen rama parasimpática, va a estar
hiperestimulados. Porque si yo bloqueo la acetilcoinesterasa que es la enzima encargada de degradar a la Ach, que es el
neurotransmisor de las neuronas preganglionares y posganglionares colinérgicas, voy a tener un exceso de Ach en la
hendidura estimulando a las terminaciones nerviosas, pre y postsinapticas.

2) Está descrito otro mecanismo de acción toxica directa, a nivel del parénquima de diferentes órganos, por ejemplo: el
hígado.

3) Demostraron una disfunción de la placa neuromuscular postsinaptica (Sx intermedio). Si yo tengo un estado de
hiperestimulación, llega un momento que el receptor postsinaptico nicotínico, porque es músculo. Se produce un down-
regulation y la membrana post-sináptica esconde sus receptores, porque está hiperestimulada, lo que va a dar resultado a
una denervación postganglionar.
4) Ya no es un ataque a la acetil colinesterasa, es La Inhibición de una enzima axonal que es la esterasa blanco de neuropatía,
(esterasa neurotóxica), ubicada únicamente en el axón, cuando se expone a algunos organofosforados, produce una
neuropatía retardada. Pero no son todos los OF que la producen, sólo los que son neurotropos produciendo esta inhibición
enzimática, denervación axonal y una neuropatía periférica que generalmente ocurre a las 3 semanas.

Mecanismo fundamental de los Carbamatos.

No son organofosforados, sino derivados de ácidos cabamicos es: INHIBICION REVERSIBLE DE LA Acetilcolinesterasa: (que tiene
como función hidrolizar la Ach 300.000 moléculas por segundo) una vez hidrolizada, ese caudal de acetilcolina, produce el estado
hipercolinérgico. Pero es muy poca enérgica, es lábil y es poco duradera, por lo que en el tratamiento se excluye a los reactivadores
de la colinoesterasa. No se usa en carbamatos, reactivadores de la enzima acetilcolinesterasa, LAS OXIMAS NO SE USAN.<--OJO
Pregunta de Examen, porque le da arritmia y se pueden morir.

REPASO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.

Las neurona preganglionar y postganglionar en el sistema parasimpático, esa acetilcolina es el neurotransmisor en las 2 neuronas en
la pre y post-ganglionar y en el receptor final en el tracto gastrointestinal, saliva, trato urinario.
En el simpático: la neurona preganclionar siempre es acetilcolina y postganglionares siempre es norepinefrina y adrenalina. En el
simpático es la norepinefrina el neurotransmisor final para actuar sobre el receptor de los órganos, está estimulando el sistema
simpático.
En el sistema parasimpático existe 2 receptores, un receptor NICOTINICO que es estimulado por la nicotina y unos MUSCARINICOS,
presenten en glándulas, que es estimulado por la muscarina, la cual viene del hongo Amanita muscaria, la cual tiene un efecto
alucinógeno.

 Esta antagonizado el nicotínico por el curare (detubocurarina) que es una de la forma como se bloquea al paciente cuando
está en pabellón. El curare paraliza por que bloquea la unión y el afecto de la acetilcolina en el receptor nicotínico
impidiendo la acción del receptor.

 La atropina inhibe la acción de la acetilcolina en el receptormuscarinico eso se va a usar para la intoxicación. Si se tiene
demasiado acetilcolina estimulando el receptor muscarinico se va a usar atropina para bloquear eso. Se utiliza los
reactivadores enzimáticos para activar ese receptor que está bloqueado por el organofosforado.

El mecanismo para sacar al paciente de la intoxicación por organofosforado es usando atropina para bloquear el exceso de
acetilcolina y usando reactivadores enzimático para evitar la sobre estimulación de la acetilcolina sobre el receptor nicotínico.

Entonces, lo normal es que la neurona preganglionar- postganglionar, cuando viene la corriente (potencial de despolarización), la
vesícula se acerca a la hendidura se granula en acetilcolina y ella se une al receptor nicotínico o muscarinico y hace que la corriente
pase para bajo, rápidamente la acetilcolina tiene que ser atacada por la acetilcolinesterasa para que se divida en colina y ácido
acético; la colina es recaptada y se vuelve a utilizar. De manera que la inhibición de la acetilcolinesterasa hace q haya mucha
acetilcolina estimulando el receptor postsinaptico que es la intoxicación: ESTADO HIPERCOLINERGICO (Exceso de la acetilcolina en la
hendidura).

¿Qué es lo que hace el organofosforado? Esta la enzima(acetilcolinesterasa) en su sitio esteárico y anionico, tiene un sitio de serina,
(aquí es donde se va a pegar el organofosforado )se está unida la acetilcolina a la enzima. Ella la une ahí, y la corta en colina y Ac
acetenico. Y una vez que se rompe esa molécula de acetilcolina ya no tiene acción; y ya no hay mas estimulación, eso ocurre en
milisegundos. Una acetilcolinesterasa degrada 300.000 moléculas por segundos, de manera que cuando se para esa enzima por
efecto del Ac fosfórico del organofosforado, se le pega al sitio de la serina (centro activo de la enzima), inhibido por el paration. En
los carbamatos la unión es reversible, entra y sale rápidamente y la inhibición es parcial. En los organofosforados, se ocurre a
las 36hr de estar en la unión y ocurre un envejecimiento enzimático. La inhibición ahora es irreversible y el OF con la Ach esterasa,
ya no puede ser reactivado por las oximas, siendo que uno de los tratamientos para intoxicación por OF es usar una oxima
(hidroxima) que compiten por la acetilcolinesterasa, liberándola.

La absorción del organofosforado y carbamato se puede ser:

 Digestiva: cuando accidentalmente uno toma el organofosforado, ingestión accidental o por autolisis, suicidio y también
homicida.
 Vía inhalatoria: cuando está haciendo la aspersión, generalmente en quienes fumigan y no se presta atención a la calavera
que presenta la dirty-dozen de plaguicidas que producen intoxicación en el mundo.
 Cutáneo: cuando está haciendo la aspersión y no está protegido. Los plaguicidas deben ser empleados con nivel de
seguridad 3, es decir, usar mascaras, guantes, monos, botas. Una vez que el campesino fumigue, debe tomarse un vaso de
leche.

Metabolismo: una vez absorbido el plaguicida o el carbamato; es rápido, nuestro hígado a través de enzimas oxidasas, hidrooxilasas
y glutatión s transferasas, tiene la capacidad de oxidar, hidrolizar y glucoronidar. Esa metabolización no es para poder inerte el
órgano fosforado, muchos aumentan el organofosforado cada vez que es metabolizado (pueden producirse metabolitos más tóxicos,
como el parathion  paraxon).

Eliminación: por vía renal, heces y aire expirado. Podría producirse nefrotoxicidad, vómitos, diarrea por efecto colinérgico.

Clínica:

Son varias las formas de expresión o intoxicación de organofosforados

 Intoxicación aguda: (es la más dramática) Sx. Colinérgico; es la que se ve en emergencia unos días después de tratar la
intoxicación aguda puede aparecerSx intermedio: miopatía proximal (no puede pararse de la silla y una debilidad de los
músculos de la cintura pélvica, no puedo subir los brazos, por miopatía de la cintura de los musculos escapulares y con
afectaciones de pares craneales, parálisis del facial, glosofaríngeo). OJO pregunta de examen
  3 semanas después, de haber presentado la intoxicación aguda, se produceIntoxicación crónica: neuropatía retardada o
distal (miopatía distal, el paciente camina como un caballo, con parálisis de ciático, poplíteo externo, trastornos sensoriales,
no siente las nalgas, tiene hormigueo) no pueden dorsiflexionar el pie y camina como caballo, hormigueos en pies y manos.

Intoxicación aguda: es la que les va a llegar a emergencia.

El paciente que ingirió, o se expuso a OF viene con un síndrome colinérgico, por inhibición de la ACHcolinesterasa, con la
consiguiente estimulación de acetilcolina, que es el mecanismo fundamental de la intoxicación aguda, pero no el único, ya vamos a
ver los otros mecanismos.

Entonces la acetilcolinesterasa en una enzima que está en la hendidura sináptica de la placa neuromuscular, pero también está en
los ganglios autonómicos paravertebrales, en los glóbulos rojos. Y pseudo-acetilcolinesterasa o falsa colinesterasa está presente en
el SNC, en el páncreas, en el higado y en el plasma, esto es lo q vamos a utilizar para demostrar la intoxicación le sacamos sangre y
vemos la actividad de la ACHcolinesterasa plasmatica para saber si esta inhibida o no.

Entonces el cuadro colinérgico agudo tiene una triple clínica que es: el síndrome muscarinico, el síndrome nicotínico y el síndrome
central, donde hay receptor de acetilcolina, va a haber una expresión clínica.

Entonces, muscarinicos, donde están todos los nervios parasimpáticos, en la saliva, tialismo, salivación, lagrimeo, diarrea,
broncoconstricción por estimulo del receptor muscarinico del epitelio bronquial, broncoespasmo, aumento de secreciones
pulmonares, paciente que está tosiendo y botando glera. En el corazón el estímulo parasimpático la bradicardia, disminuye la
frecuencia. Vómitos, calambres, cólicos abdominales, en el 3er par el estímulo parasimpático es miomultiforme la pupila (no se
entiende bien) y sudoración excesiva que aunque la sudoración esta mediada por el simpático tiene acetilcolina en sus neuronas, es
la única neurona simpática que tiene acetilcolina pos ganglionar en glándulas sudoríparas, de manera que si hay sudoración por
estímulos muscarinicos.

Nicotínicos, están en los músculos, de manera de lo que va a padecer es fasciculaciones, comienza a tener disnea por fatiga
diafragmática, porque el diafragma es un musculo estriado, al ser bloqueado el estímulo allí se produce parálisis diafragmática y el
paciente puede entrar en paro que es lo que lo puede matar, o que es lo que lo mata, una de las causas de paro por órganos
fosforados es la parálisis diafragmática.

Y los síntomas centrales, la acetilcolina es un neurotransmisor central, al principio hay agitación, irritabilidad, pero después empieza
a haber convulsiones, somnolencia, disminución del sensorio y coma, lo que hace que a veces un paciente con intoxicación severa
viene en coma el paciente.

Esas son las tres clínicas de la intoxicación aguda, de manera que rápidamente, por efecto del 3er par el núcleo parasimpático del
3er par, hay miosis, hiperemia conjuntival, dificultad de la acomodación, se altera toda la acción parasimpática del ojo. Hiperemia,
rinorrea, en el pulmón broncorrea, broncoespasmo, dolor, tos sibilantes, un cuadro asmático, por broncoespasmo y aumento de
secreciones bronquiales por efecto muscarinico.

A nivel de Vago, que es el que media todo esto, diarrea, vomito, sialorrea, incontinencia, cólicos abdominales, tenesmo rectal. A
nivel cardiaco bradicardia, puede haber bloqueo aurículo-ventricular, hipotensión, fisión involuntaria porque se pierde el tono del
esfínter y sudoración, todo eso es clínica del paciente intoxicado por OF.

En los nicotinicos es a nivel muscular de manera que van a ver calambres musculares, debilidad musculares, fasciculaciones, mialgia
y parálisis flácida que es lo q va a matar al paciente por parálisis del diafragma.

Los receptores nicotinicos tambien estan en los ganglios autonomicos paravertebrales por lo tanto puede haber dolor de cabeza,
hipertensión, mareo, palidez, y aquí fijense un signo que normalmente habia bradicardia por efecto vagal, pero cuando usted me
bloquea al sistema ganglionar simpatico me puede haber taquicardia, un paciente con OF y taquicardia, esta mucho más grave que
el que tiene bradicardia.

Y a nivel central ya les dije, ansiedad, cefalea, confusion, irritabilidad, somnolencia, depresion, convulsion, coma. Toda la expresión
de la estimulacion y luego el agotamiento de los neurotransmisores centrales hacen la expresión clinica de OF. A nivel central, del
sistema nervioso.

¿Cómo hacemos el diagnostico deL síndrome intermedio?

Ya pasamos del agudo, ya pasaron 3 o 4 dias, ya paso la intoxicación aguda, sindrome colinergico, la parte muscular y eso, ahora el
paciente le dice “doctor no me puedo parar de una silla, tengo debilidad de la cintura pelviana” y se debe a exceso de esos 2 - 3 dias
donde el estimulo parasimpatico fue tan exagerado, que hay un agotamiento de la membrana pos sinaptica originando una miopatia
por deterioro de la placa neuromuscular, inhibición prolongada de la acetilcolinesterasa de la placa motora, neuromuscular.

Estos son los que mas se han descrito sindrome intermedio: cimetoato, pention, monoprotopo y metamilopo (buscar en la lamina
porque no se entiende bien), son los organos fosforados, cuando usted vea que ellos son los que estan en el envase vacio usted ya
supone que a los 4 dias o durante esa primera semana, va a haber un sindrome intermedio como consecuencia de la intoxicación
aguda.

Se caracteriza por un efecto neurotoxico resultante de la exposición de algunos de estos organos fosforados, que comienza después
que los efectos agudos ya estan mejor, 24 horas después que mejoran los efectos agudos empiezan a aparecer los efectos del
sindrome intermedio, pero mucho antes que la neuropatia, la neuropatia aparece entre la segunda y la tercera semana.

Características del síndrome intermedio:

- Debilidad y paralisis de los pares craneales, todos los pares craneales pueden estar afectados por el OF, y la debilidad muscular, la
característica es: parálisis de los pares craneales con debilidad muscular proximal, siempre proximal.

¿Cuál es la causa?
La inhibición prolongada, a las 2-3 semanas de haber salido de la intoxicación aguda, no necesariamente se presenta intoxicación
aguda, síndrome intermedio y neuropatía, no! A veces puede ser síndrome agudo y las 3 semanas viene la neuropatía retardada. El
mecanismo patogénico de la neuropatía retardada ya no es la enzima acetilcolinesterasa, no es el problema como lo es el agudo y en
el intermedio que es un problema de la placa neuromuscular, aquí es un problema de una enzima neuronal, axonal, que es la
esterasa blanco de neuropatia, esa enzima es la que explica la neuropatía retardada, es un mecanismo diferente al sindrome
intermedio y la aguda (pregunta de examen). El incremento del calcio intracelular en el axon neuronal provoca una alteración
de la enzima calcio calmodulina quinasa que es la que maneja esa reacción provocando una alteración neuronal o una neuropatía
periférica, , la cual es una neuropatía o una axonopatia simétrica distal de los pies y manos, se instaura días después de algunos OF,
el tiempo de latencia varía entre 8 a 21dias (ya acá paso la intoxicación aguda, y si hubo síndrome intermedio ya está mejor el
Síndrome).

Características del SX: El paciente va a presentar mano péndula (parálisis del radial), caída del pie, por parálisis flácida distal (a
diferencia del Sx intermedio, que era cingulo pélvico (está formado por los dos huesos coxales que permite conectar
anatomofuncionalmente el sistema esquelético axial con el miembro inferior) y cingulo toraxico ( formado por la clavícula y la
escapula, esqueleto de la cintura escapular o torácica, que une el miembro superior al tórax) lo que hace en este síndrome el px no
pueda levantar el brazo o el muslo porque la miopatía es proximal).

Otras manifestaciones que va a presentar el paciente, son: calambres, sensación de calor, hormigeo, es decir, parestesia en los pies
o manos; debilidad en los musculos peroneos (por afectación del nervio peroneo lateral) lo que lleva a caída del pie; disminución de
la sensibilidad, tacto y dolor en los pies y manos, eso es lo que básicamente diferencia esta neuropatía periférica del Sx. Intermedio.

¿Cómo hacer el diagnóstico diferencial?

El Sx. Intermedio ocurre en los primeros días, mientras que la neuropatía retardada, entre 2 a 3 semanas; hay debilidad proximal en
el intermedio y distal en el N. retardada. No hay parálisis craneal en la N. R y en el intermedio SI (se da cicloplejia, músculos
respiratorios) En la electromiografía da un patrón miopatico en el intermedio y en el N. R da patrón neuropático de denervación; la
recuperación del Sx intermedio es a las 2 a 3 semanas, en tanto que en la Neuropatia Retardada dura en promedio 1 año para que el
ciaticopoplitico y todos los nervios periféricamente afectados se recuperen (es mucho más lenta la recuperación).

-El Fenithion es el que da más Sx. Intermedio, y el Metamidofós es el que da más Neuropatía Retardada.

Recientemente, los estudios han demostrado que algunos OF producen efectos crónicos, el paciente se vuelve agresivo, se aísla
(tipo psiquiátrico), alteraciones de los neutrófilos y de la respuesta inmunitaria (inmunosupresión por OF) cuando se expone por
mucho tiempo, sobre todo los campesinos.
Diagnostico
Nos vamos a valer de 3 aspectos de Medicina Tropical: Antecedentes de exposición, el cuadro clínico y el laboratorio. Cuál sería el
antecedente de exposición? Individuo fumigando (época de siembra) OF . (Malaction que es el que más se emplea en Venezuela).
A parte del cuadro clínico, Inmediatamente hay que tomar muestra de sangre (con anticoagulante) y le hacemos determinación de
la actividad de la pseudo-acetilcolinesterasa plasmática, la podemos hacer en el eritrocito pero es más fácil en el plasma).
Si la actividad esta:
- Entre 20 y 50% entonces la intoxicación es leve.
- Si es entre 10 y 20% la intoxicación es moderada .
- Si sólo es del 10% es una intoxicación severa.
Con eso hacemos diagnostico de intoxicación por OF.

También se puede hacer la Determinación por cromatografía de gases el nivel de organofosforados circulantes, y los generales:
electrolitos séricos, glucosa, creatinina, hemograma, transaminasas y siempre hay que hacer gasometría, electrocardiograma y RX de
tórax.

¿Que tratamiento hacemos? - Las medidas de soporte, bien sea cardiovascular y respiratorias son básicas, acuérdense que el
paciente llega con un cuadro disneico, asfixiado, con bradicardia, con manifestaciones de bloqueo. Hay que atender tanto la
respiración como la función cardiovascular para que no ocurra el desenlace fatal. Descontaminación, si él estuvo fumigando, hay
que eliminar la ropa contaminada, lavar piel y faneras con abundante agua y jabon azul por 5minutos, lavar las mucosas con
solución salina.

Si la ingirió, entonces si se tomó el organofosforado, se administra carbón activado dosis en adulto 1gr/kg y en niños 0,5gr/kg,
inducir el vómito y hacer lavado gástrico. Si fue fumigado no hay que lavar el estómago.

Tratamiento directo por antídoto para intoxicación por organofosforado (que no aplica la palabra antidoto porque ni la atropina ni
el reactivador de colinesterasa, no actúan contra el organofosforado): Se usa el fármaco atropina lo que hará es competir por el sitio
activo con el organofosforado para que disminuya la acción del exceso de acetilcolina y los reactivadores enzimáticos activan a la
acetilcolinesterasa para que destriyan a la acetilcolina. En la intoxicación por carbamatos sólo se usa atropina no se usan
reactivadores enzimáticos.

¿Cómo se usa la atropina?

El px llega bradicardico con vómitos y diarrea, utilizamos 1-2 mg de atropina cada 5-10 minutos, 1 o 2 ampollas intravenosa
c/5min hasta lograr la atropinizacion. Usted lo puede saber, puesto que el paciente está esta rojo como un tomate, loco como una
cabra y seco como pasa, deja de salivar, deja broncoespasmo, aumenta tensión, luego de lograr la atropinizacion se espacia cada
media a 1 hora, siempre es intravenosa, en niños 0,04 mg por kilo dosis.

Signos de atropinizacion: calor, rubor, sequedad de boca, midriasis, taquicardia y alucinaciones, el paciente está agresivo
esto es en SNC, delirios, la atropina no reactiva la enzima, es un bloqueador competitivo de la acetilcolina por el receptor
muscarinico, pero nos interesa que inhiba la acetilcolina para que evite los efectos que vemos, no actúa sobre los nicotínicos porque
es solo para los muscarinicos y contraindicada en pacientes cianóticos porque aumenta la cianosis.
La atropina Antagoniza los efectos muscarinicos, no los nicotínicos, si el px tiene parálisis diafragmática da atropina e igual
muere, lo que si puede mejorar es el bloqueo AV, se muere por la parálisis del diafragma, ni sobre delirio, ni coma.

Cuando su efecto desaparece puede haber recrudecimiento de la intoxicación, hay re-intoxicacion endógena, después que
se bloqueó sale de los adipocitos los órganos fosforados que vuelven a intoxicar, como lo habíamos comentado en un principio.

Para reactivar la enzima se utiliza pralidoxima- protoman y obidoxima-toxogonin .

Protopan (nombre comercial):

Adultos 1-2 gr en niños 20-40mg por kilo intravenoso de 30-60 min infusión, luego mantenemos 1 gr en 100cc de solución
salina y administramos 20mg/k/h por 18 h y 5-10 MG/KG/HORA EN NIÑOS después de 1dia ya no se utiliza pralidoxima, porque si no
logramos revertir en 36h porque después hay envejecimiento enzimático, ya la unión del of por enzima es irreversible, no hay forma
de reactivarlo, después de 36h no le pongan reactivadores, no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo tanto no revierte coma
ni convulsión, pero si reactiva la enzima diafragmática y evita el paro, mejora los efectos nicotínicos, revierte las fasciculaciones y
debilidad muscular del diafragma.
Aquí está el Parathion fijado a la enzima por el aminoacino serina por el punto ester, la prolidoxima ataca el fosforo y lo
desplaza liberando la enzima, el Protopan ataca el fosforo lo despega y desfosforila la enzima y recupera la acción y este es el
mecanismo por el cual las oximas regeneran a la enzima.
Obidoxima-Toxogonin:
- 250mg en adultos repetir 2-4 horas y niños 4-8mg dosis única, este si atraviesa la barrera hematoencefalica por lo tanto
saca el px de coma y convulsiones.

- Las nuevas perspectivas es la fosfotriesterazas ese si es el antídoto pero lo tiene la reserva de estados unidos, porque la
necesitan en caso de ataque para hidrólisis de los órganos fosforados, ataca y destruye el OF.
Medidas preventivas tipo 4 cuando tengan que fumigar: mascaras, escafandra igual que el Gramoxone están en rojo como
plaguicidas igual que órganos clorados.