Prótesis

Restauraciones indirectas adheridas en dientes

posteriores: de la preparación de la cavidad
a la provisionalización
Giovanni Tommaso Rocca, Dr. Med. Dent.a, e Ivo Krejci, Prof. Dr. Med. Dent.b

Las restauraciones indirectas adheridas clásicas de ce- gran tamaño. Los motivos principales para este cambio
rámica o resina compuesta requieren como mínimo dos de paradigma son una mejor estética, menores costes y,
visitas. El presente artículo describe una técnica actuali- sobre todo, un enfoque más conservador. A modo de
zada para la primera visita, que comprende la prepara- ejemplo, en la preparación de un onlay mesiooclusodis-
ción de la cavidad, el sellado de la dentina, la impresión tal para un primer molar maxilar, la estructura dental a
y la provisionalización. Se presentan dos casos clínicos eliminar es un 50% menor a la que requiere una corona
para ilustrar el procedimiento paso a paso. de PFM3. Así mismo, este concepto restaurador estético
actual ha demostrado una excelente longevidad clínica4.
(Quintessence Int. 2007;38:371-9) Mientras que los inlays y onlays de Cerec (Sirona) y
los directos inmediatos pueden realizarse en una visita,
la técnica indirecta tradicional que emplean muchos fa-
En la actualidad, términos como acondicionamiento, im- cultativos requiere por lo menos dos. Ambas fases de la
primación y adhesión son palabras clave en muchos restauración son cruciales para un resultado óptimo.
campos de la odontología restauradora1. Desde la introducción de las restauraciones indirectas
La evolución de los materiales de resina compuesta ha adheridas5, el protocolo se ha modificado para incorpo-
mejorado enormemente su aspecto estético, lo que ha rar el concepto de adhesión y las mejoras en materiales
iniciado la era postamalgama2, en la que las estrategias y técnicas6.
de los técnicos dentales han cambiado por completo (ta- El objetivo de este artículo es describir una técnica
bla 1 y fig. 1). Las restauraciones directas adhesivas de actualizada para la realización de restauraciones indirec-
resina compuesta se están convirtiendo en la solución tas adheridas a base de resina compuesta o cerámica, así
convencional para cavidades intracoronarias. Los inlays como explicar la técnica paso a paso mediante dos casos
indirectos adheridos a base de cerámica o resina com- clínicos.
puesta sustituyen cada vez más a las coronas de oro o de
porcelana fundida sobre metal (PFM) en los defectos de
Procedimiento clínico
La primera visita consta de cuatro pasos principales:
preparación de la cavidad, sellado de la misma, impre-
sión y provisionalización (figs. 2 a 5).
a
Auxiliar del Departamento de Endodoncia. Facultad de Odontología. En primer lugar, se comprueba la oclusión con papel
Universidad de Ginebra. Suiza. de articular, ya que los márgenes de la restauración, al
b
Profesor y catedrático del Departamento de Cariología y Endodoncia.
Facultad de Odontología. Universidad de Ginebra. Suiza. ser los puntos más débiles, deben quedar separados de
los puntos oclusales.
Correspondencia: Dr. G. T. Rocca. La preparación de la cavidad debe ser lo más con-
Departamento de Endodoncia. Facultad de Odontología. Rue Barthé-
lemy-Menn 19, CH-1205 Ginebra, Suiza. servadora posible. Se retira la restauración anterior y se
Correo electrónico: Giovanni.Rocca@medecine.unige.ch retira la caries sin dar un acabado en esmalte a los már-
Quintessence (ed. esp.) Volumen 21, Número 7, 2008 427
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Tabla 1. Técnicas de restauración recomendadas según la forma y el tamaño de la cavidad

Forma de la cavidad Volumen de la cavidad Técnica Material

Clase 1 Restauración directa Resina compuesta

Clase 2 MO/OD Pequeño Restauración directa Resina compuesta
Grande Restauración directa Resina compuesta
Pieza* Resina compuesta/cerámica
Clase 2 MOD Pequeño Restauración directa Resina compuesta
Grande Restauración directa Resina compuesta
Pieza* Resina compuesta/cerámica
Afectación de la cúspide Pieza* Resina compuesta/cerámica
*Las diferentes técnicas de fabricación de piezas se resumen en la figura 1.
D: distal; M: mesial; O: oclusal.

Piezas facilitar la preparación de la cavidad en el área interpro-

ximal (figs. 4c a 4e).
N.º de visitas 1 2
Como las restauraciones metálicas y provisionales, al
Inmediata De laboratorio igual que las caries, pueden modificar la coloración de
Impresión Sí No No Sí la dentina y el esmalte, el color debe elegirse o bien
Indirecta Directa Directa Indirecta
antes de la preparación y la excavación de la caries, a
partir de un diente contiguo, o bien después de la prepa-
Técnica de Mecánica Óptica Mecánica Óptica
impresión
ración, a partir del propio diente, pero, en todo caso, an-
tes de la aplicación del dique de goma.
Figura 1. Clasificación de las piezas adhesivas. En el caso de un overlay, cuando sea necesario reparar
cúspides, se comprueba el espacio interoclusal en rela-
ción con el centro y los movimientos laterales antes de
1. Aplicar anestesia local
2. Seleccionar el color la aplicación del dique de goma. Por lo general, se reco-
3. Comprobar la oclusión con papel de articular
4. Retirar la restauración antigua y excavar la caries sin aplicar aca-
mienda como mínimo 1 mm al usar resina compuesta y
bado a los márgenes de la cavidad (figs. 3a y 3b) 2 mm al usar cerámica.
5. Comprobar el espacio interoclusal en relación con el centro y los
movimientos laterales Para facilitar las técnicas de adhesión es imprescin-
6. Colocar el dique de goma dible la colocación de un dique de goma7. Si existen
7. Sellar toda la superficie de la dentina con un sistema de autograba-
do, siguiendo las instrucciones del fabricante. El procedimiento márgenes subgingivales, la colocación de una matriz me-
también se aplica a los márgenes del esmalte subgingival, si exis-
ten (figs. 3c y 3d)
tálica y de cuñas interproximales separa el dique de goma
8. Fotopolimerizar la resina adhesiva de los márgenes más profundos, lo que facilita su aplica-
9. Aplicar una capa fina de resina compuesta microhíbrida sobre toda
la dentina, rellenar las retenciones y reubicar los márgenes cervica- ción (fig. 4f).
les a una posición supragingival si es necesario Una vez se ha aislado convenientemente la cavidad,
10. Fotopolimerizar la resina compuesta
11. Aplicar el acabado a los márgenes del esmalte con instrumentos se aplica un sistema adhesivo autograbante (por ejem-
de diamante finos sin descubrir la dentina
12. Retirar el dique de goma
plo, Syntac Classic, Ivoclar Vivadent) para cubrir la den-
13. Realizar la impresión con un material de silicona o poliéter tina de toda la cavidad, siguiendo las instrucciones del
14. Aislar la cavidad con un gel de glicerina cubriente
15. Insertar un material blando provisional a base de resina sin cemen- fabricante. Cuando los márgenes de la cavidad son lige-
tar y fotopolimerizarlo ramente subgingivales, por ejemplo en cajas mesiales y
16. Comprobar los contactos oclusales
distales, este procedimiento se aplica también a las por-
Figura 2. Protocolo clínico paso a paso de la técnica mo- ciones subgingivales delgadas de los márgenes del es-
dificada descrita en el artículo. malte, si existen (figs. 4g a 4i, 5c y 5d).
En el paso siguiente se aplica una capa fina de resina
genes (figs. 4b y 5b). Los instrumentos oscilantes con compuesta sobre la dentina. El objetivo es cubrir toda la
un recubrimiento de diamante adecuado (por ejemplo, dentina y el esmalte delgado cervical, si existe, y conse-
Piezon Cavity System, EMS o Sonic Sys, KaVo) pueden guir una geometría ideal de la cavidad: una forma cóni-
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Figura 3a. Primer molar maxilar derecho con una restau- Figura 3b. Representación esquemática de la cavidad tras
ración de amalgama de gran tamaño. retirar la amalgama. Nótense los márgenes del esmalte
delgado subgingival en la caja mesial.

Figura 3c. Aplicación de una imprimación autograbante Figura 3d. Aplicación posterior de la resina adhesiva, se-
sobre la dentina y el esmalte delgado subgingival. guida por la aplicación de una capa fina de resina com-
puesta sobre la dentina y los márgenes subgingivales.

ca correcta, un mínimo de retenciones, la reubicación de esmalte cortados perpendicularmente al eje longitudi-

supragingival de los márgenes cervicales y un espacio nal es preferible para la adaptación marginal que un mar-
interoclusal adecuado6. Para ello, se recomienda un co- gen en hombro recto (figs. 4l, 4m y 5e)8. Si durante el
lor de dentina de una resina compuesta microhíbrida que acabado del esmalte se toca y descubre accidentalmente
presente una contracción mínima (fig. 4j). la dentina, deben repetirse la adhesión y la aplicación
Una vez fotopolimerizada la resina compuesta a razón de la resina compuesta.
de 20 s por zona con un diodo emisor de luz (LED) de Tras retirar el dique de goma, se realiza una impresión
alta potencia (fig. 4k), se procede a dar el acabado a los con un material de silicona o poliéter (figs. 4n y 4ñ). A
márgenes del esmalte usando instrumentos con recubri- continuación se aísla la cavidad con un gel de glicerina
miento de diamante fino, último paso previo a la impre- cubriente (por ejemplo, gel aislante Heraeus-Kulzer) y
sión. Es bien sabido que un margen biselado con prismas se inserta en la cavidad un material blando de resina
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a b c

d e f

g h i
Figura 4a. Vista inicial de un segundo premolar maxilar derecho con una restauración provisional.
Figura 4b. Preparación de la cavidad: se retira la restauración antigua y se excava la caries lo más conservadoramente posible.
Figura 4c. Preparación de la cavidad: pueden emplearse instrumentos oscilantes con un recubrimiento de diamante
adecuado para el acabado de la zona interproximal.
Figura 4d. Preparación de la cavidad: las paredes débiles deben reforzarse durante la acumulación del composite.
Figura 4e. Preparación de la cavidad: si los márgenes de la cavidad son en gran parte subgingivales, debe planificarse
un procedimiento de elongación coronaria.
Figura 4f. Aislamiento con el dique de goma: este procedimiento se facilita colocando una matriz metálica y cuñas inter-
proximales, que separan el dique de goma de los márgenes subgingivales.
Figura 4g. Procedimiento de adhesión: sellado inmediato de la dentina con un sistema de autograbado. El procedimien-
to se aplica también a los márgenes del esmalte delgado subgingival, si existe.
Figura 4h. Procedimiento de adhesión: se retira la resina adhesiva sobrante con un aplicador nuevo, ya que una capa
gruesa de agente adhesivo radiotransparente dificulta la detección de caries secundarias en radiografías.
Figura 4i. Procedimiento de adhesión: fotopolimerización con LED de alta potencia.
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j k l

m n ñ

Figura 4j. Aplicación del composite: recubrimiento sistemático de la dentina y de los márgenes del esmalte delgado
subgingival.
Figura 4k. Aplicación del composite: fotopolimerización con LED de alta potencia.
Figura 4l. Cavidad antes de la impresión: se obtiene una geometría ideal aplicando un acabado con instrumentos de
diamante finos.
Figura 4m. Cavidad antes de la impresión: ambos márgenes subgingivales se reubican en la zona oclusal (véase fig. 4d).
Figuras 4n y 4ñ. Impresión de la cavidad.

compuesta provisional (por ejemplo, Fermit, Ivoclar Vi- mencionan diversos autores9,10,12,13, la aplicación de una
vadent) que posteriormente se fotopolimeriza sin ce- capa adhesiva de resina compuesta sobre la dentina in-
mentación (figs. 5f y 5g). mediatamente después de la preparación de la cavidad
aporta varios beneficios adicionales:
Discusión
• Un sellado perfecto de la cavidad. Los túbulos denti-
Uno de los objetivos de esta técnica, que se basa en el narios quedan sellados, evitándose la contaminación por
sellado inmediato de la dentina con una capa adhesiva bacterias y el movimiento del fluido dentinario. Ello me-
de resina compuesta que cubra toda la cavidad, inclui- jora la comodidad del paciente durante la fase provisional
dos los márgenes subgingivales, es dejar la cavidad con y en la visita para la cementación. Además, el sellado de
sólo dos sustratos antes de la cementación: el esmalte la cavidad permite el uso de restauraciones provisionales
desgastado y la resina compuesta (figs. 4n y 5e). Como sin cementación, que son más fáciles de aplicar y retirar.
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Figura 5a. Vista inicial de un primer

molar maxilar izquierdo con una res-
tauración de resina compuesta insufi-
ciente.

Figura 5b. Una cuña distal ayuda a

proteger la encía y el diente adyacen-
te durante la extracción de la restau-
ración.

a b

c d e

Figura 5c. Aislamiento con dique de

goma: existe esmalte en todos los
márgenes de la cavidad, pero es muy
delgado en la caja distal.

Figura 5d. Procedimiento de adhe-

sión: sellado inmediato de la dentina
y el esmalte delgado subgingival.

Figura 5e. Cavidad antes de la impre-

sión: la dentina queda protegida y el
margen subgingival distal se reubica
oclusivamente con una capa de com-
posite adhesivo.

Figuras 5f y 5g. Provisionalización: la

cavidad se aísla con un gel de glice-
rina cubriente antes de la aplicación f g
de una resina fotopolimerizable blan-
da sin cementación. Las cuñas inter-
proximales minimizan el sangrado y
el rebosamiento del material. A conti-
nuación, se polimeriza la resina blan-
da y se corrige la oclusión.

432 Quintessence (ed. esp.) Volumen 21, Número 7, 2008

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• Maduración óptima de la adhesión sobre la dentina. último, suponen un material adicional en la consulta odon-
La adhesión puede desarrollarse durante la fase provisio- tológica. Por otro lado, los composites microhíbridos de
nal sin que se vea amenazada por la contracción y la car- alto relleno son bastante difíciles de extender en una capa
ga oclusal que transfiere la restauración definitiva10,11. fina por su elevada viscosidad. De todos modos, este
• Encaje sin problemas de la pieza durante la cementa- problema se puede resolver mediante la aplicación de un
ción, ya que la resina adherente se polimeriza previamente material precalentado en la cavidad, que sólo debe ser
sobre la dentina antes de la impresión, y no al cementar. fotopolimerizado tras enfriarse a temperatura ambiente
• Disponibilidad de un sustrato dentinario óptimo. La para evitar un aumento de la tensión de contracción a
adhesión se establece sobre dentina recién cortada, no una temperatura mayor25.
contaminada por el cemento temporal13,14. Para recrear sistemáticamente la configuración de la ca-
• Separación entre la adhesión sobre la dentina (más vidad propuesta, es importante tener en cuenta los diferen-
hidrofílica) y el esmalte (más hidrofóbico). Durante la tes grosores del esmalte. Si éste es delgado y se encuentra
preparación de la cavidad, la dentina queda sellada in- en una posición complicada (por ejemplo en una zona
mediatamente, mientras que a los márgenes de esmalte subgingival), se presentan diversas dificultades, como el
se les aplica un segundo acabado. En la cementación se acabado de los márgenes sin tocar o exponer la dentina ni
realiza la adhesión sobre el esmalte, mientras que la lesionar la encía, la realización de la impresión y la colo-
dentina ya está sellada y protegida. cación del dique de goma durante la cementación.
En este caso, una vez aislada la cavidad, se realiza al
Una vez polimerizada la resina adhesiva, se aplica sis- mismo tiempo la adhesión a la dentina y al esmalte sub-
temáticamente una capa fina de resina compuesta sobre gingival delgado (figs. 4g y 5d). Para este fin se reco-
la dentina sellada. Independientemente de su composi- mienda un sistema de autograbado, ya que es más fácil
ción, esta capa protectora ayuda a elevar los márgenes de de manipular que uno de grabado total y garantiza una
la cavidad en zonas subgingivales (que abordaremos adhesión fiable sobre ambos tejidos26-28. De hecho, la
más adelante) y a eliminar las retenciones, con el consi- técnica de grabado y lavado a base de H2PO4 requiere el
guiente ahorro de estructura dental sana. Además de es- acondicionamiento por separado de la dentina y el es-
tas funciones estructurales, la capa de resina compuesta malte, a intervalos distintos. Es evidente que, en esta
mejora la protección de la dentina sellada frente a estí- situación particular, con un esmalte delgado y en una
mulos mecánicos y térmicos durante la fase provisional, ubicación desfavorable, es difícil acondicionarlo correc-
eliminando la sensibilidad. Así mismo, actúa como ba- tamente con H2PO4 sin sobregrabar la dentina contigua.
rrera física ante el tratamiento mecánico superficial duran- En cambio, con una imprimación autograbante se puede
te la cementación, preservando la integridad de la capa acondicionar eficazmente el esmalte y la dentina al mis-
fina de adhesión12. Por otro lado, se minimiza la posibi- mo tiempo y de un modo más sencillo para el técnico
lidad de exposición a fluidos bucales y la consiguiente dental. A continuación se recubren ambos tejidos con re-
absorción de agua por parte de la resina adhesiva15. Ade- sina compuesta, reubicando los márgenes cervicales en
más de las ventajas descritas, una «base» de resina com- una posición supragingival (fig. 4m).
puesta permite la elaboración de inlays y onlays más Dada la relación entre las restauraciones subgingiva-
delgados, lo que mejora la penetración de la luz a través les y la salud periodontal, los tejidos periodontales pue-
de la pieza, facilitando el uso de compuestos de cemen- den verse afectados por muchos factores yatrogénicos
tación de fotopolimerización16,17. que van más allá de la localización de los márgenes,
Diversos estudios han demostrado que el uso de una como la integridad marginal de la restauración, el con-
resina compuesta como base para las restauraciones in- torneado y el pulido de las superficies, el tipo de mate-
directas adheridas es una opción prometedora6,18-20. Sin rial y de estructura y también los factores de riesgo del
embargo, la elección entre composites microhíbridos, de paciente (edad, tabaquismo, mala higiene bucal, etc.).
microrrelleno o fluidos sigue suscitando controversia6,21,22. Aunque la correlación entre estos factores y el deterioro
Un composite microhíbrido de alto relleno puede ser la periodontal ya fue observada por Black en 191229, toda-
mejor opción desde varios puntos de vista, ya que los vía se ignora cómo interviene cada factor en la aparición
composites fluidos presentan una elevada tensión de con- y el avance de las patologías30,31. De todos modos, en las
tracción durante la polimerización y puede que no sean restauraciones con márgenes bien contorneados y aca-
lo bastante resistentes a la deformación bajo carga23. Ade- bados en pacientes con una higiene bucal excelente,
más, son difíciles de aplicar con precisión, y pueden de- Paolantonio et al31 no observaron cambios clínicos (acu-
jar un exceso de material en las cajas proximales24. Por mulación de placa supragingival, sangrado al sondeo y
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Tabla 2. Ventajas y consideraciones prácticas de la técnica modificada de cementación adhesiva descrita en este
artículo

Procedimiento Ventajas Consideraciones prácticas

Sellado adhesivo de la cavidad Sellado perfecto de la cavidad durante Comodidad del paciente; uso de
la provisionalización restauraciones provisionales sin
cementación
Intervalo óptimo para el Imposible sobregrabar la dentina
acondicionamiento de la dentina
Polimerización previa y maduración Fuerza adhesiva máxima posible
óptima de la adhesión sobre la dentina y encaje de la pieza sin problemas
Adhesión sobre dentina recién cortada Ausencia de contaminación por
cementos temporales
Separación entre la adhesión sobre Procedimientos de adhesión más
la dentina (más hidrofílica) simples y fiables
y el esmalte (más hidrofóbico)
Capa de resina compuesta Protección de la dentina Comodidad del paciente
Elevación de los márgenes Manipulación sencilla durante
subgingivales de la cavidad la impresión y la cementación
Eliminación de retenciones Conservación de la estructura
en la cavidad dental sana
Protección de la capa adhesiva híbrida Permite la abrasión por aire de la
superficie antes de la cementación
Inlay/onlay más delgado Facilita el uso de cemento de
composite fotopolimerizable

aumento de la profundidad de sondeo) en los tejidos pe- 3. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with
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survival. Br Dent J 1993;174:330-333.
Los autores desean mostrar su agradecimiento a los Dres. Brazzola Leo- 8. Carvalho RM, Santiago SL, Fernandes CAO, Suh BI, Pashley DH.
nard y François Curnier por su ayuda técnica en la preparación de las Effect of prism orientation on tensile strength of enamel. J Adhes
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