SECCIÓN 4.

LENTES REFRACTIVAS VS DIFRACTIVAS

CAPÍTULO 29
Combinación de LIOs refractivas y difractivas:
Mix and Match
Ángel López Castro

INTRODUCCIÓN Rochelle, Francia) y M-Flex (Rayner Intraocular Lens

O Ltd., East Sussex, Reino Unido) y varios modelos de
El leer es una actividad tan necesaria en la vida lentes difractivas: ReSTOR (Alcon Laboratories, Inc.,
cotidiana que perder esta capacidad conlleva una Fortworth, Texas), Tecnis multifocal Zm 001 (Advan-
importante reducción en la calidad de vida y es con ced Medical Optics, Inc., Santa Ana, California), Acri.
frecuencia lo que motiva a un paciente a someterse Lisa (Acri.Tec, Henningsdorf, Alemania).
a una intervención quirúrgica sobre el cristalino. De todas estas modalidades de corrección de la
La cirugía de catarata o de cristalino transparen- visión en todas las distancias la que más difusión tie-
te, con colocación de una lente intraocular (LIO) ne actualmente es el implante de las lentes multifo-
monofocal, puede conseguir la recuperación en la cales, tanto refractivas como difractivas.
visión de lejos, pero no la visión de cerca sin correc-
ción óptica. Las personas mayores que ya presentan
una reducción en su visión próxima aceptan bien la
dependencia de una gafa para cerca tras la interven-
ción, pero no suele ser así en personas jóvenes o en
pacientes miopes que preoperatoriamente tienen
buena capacidad visual de cerca sin gafas y encuen-
tran la pérdida de la visión próxima algo frustrante e
incapacitante. La cirugía de la catarata está cada vez
más en al terreno de la cirugía refractiva y los pa-
cientes esperan unos resultados casi perfectos. Lentes multifocales difractivas.
En la cirugía del cristalino (motivada por catara-
ta o por indicación refractiva), se pueden utilizar di-
ferentes métodos y lentes para obtener una buena
agudeza visual próxima y lejana: Lentes monofoca-
les calculadas para conseguir monovisión para lejos
con un ojo y para cerca con el otro ojo, Lentes aco-
modativas (CrystaLens, 1CU Human Optics,
Synchrony Lens), y Lentes multifocales
a) Con la monovisión, el ojo dominante está en-
focado para lejos y el no dominante para cerca o vi-
sión intermedia. El problema es que no todos los pa-
cientes se adaptan a la monovisión (aunque se adap- Lentes multifocales refractivas.
tan mejor los que ya la tenían) ya que existe una
pérdida de percepción de profundidad. DEFINICIÓN DE «MIX AND MATCH»
b) Con las lentes acomodativas, el grado de aco-
modación efectiva es muy variable y la tasa de opa- Cada uno de los diseños ópticos de las lentes
cificación capsular posterior es alta. multifocales (difractivas y refractivas) tiene puntos
c) Las lentes multifocales pueden clasificarse se- fuertes y débiles, y la combinación de los dos dise-
gún su diseño óptico en refractivas y difractivas. Exis- ños consigue más ventajas que si se utiliza el mismo
ten varios modelos de lentes refractivas: ReZoom (Ad- tipo de lente para los dos ojos.
vanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, California), El concepto «mix and match» (mezclar y acertar)
MF4 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania), Ioltech (La ha sido el nombre acuñado para hablar del implan-
250 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

te asimétrico de lentes multifocales de distinto dise- Conceptos de refracción y difracción

ño óptico, es decir, colocar en un ojo una lente con
diseño óptico difractivo y en el otro una lente con Refracción
diseño óptico refractivo, para así potenciar las ven-
tajas de cada una y minimizar sus limitaciones. Es el cambio de la dirección de la luz cuando
pasa a través de dos medios de diferente índice de
refracción y densidad.
EL PRINCIPIO BÁSICO DE LA MULTIFOCALIDAD Las lentes refractivas utilizan el principio de la
refracción (cambio en la dirección de la luz) para
Las gafas o el cristalino joven permiten la llama- crear un punto de enfoque.
da visión alternante, en la que sólo el objeto sobre
el que se fija la atención está en foco y toda la luz
es dirigida a ese foco. En esta visión alternante la
sensibilidad al contraste es alta. El cerebro seleccio-
na la imagen que quiere ver, pero al existir sólo una
en foco, esta visión requiere menos procesamiento
neurosensorial.
La multifocalidad se basa en la yuxtaposición de
dos o más imágenes correctamente enfocadas en la
retina, una para cerca y otra para lejos, creando la lla-
mada visión simultánea. Se llama primera imagen a
aquella sobre la que se presta la atención, es nítida y Las hay de dos tipos: Monofocales y Multifocales.
está enfocada en la retina. La segunda imagen es la Las lentes Monofocales Refractivas utilizan el
que no interesa, está borrosa y desenfocada. La corte- principio refractivo para crear un punto de enfoque
za cerebral anula la imagen borrosa, por lo que es ne- único. Nos dan una visión nítida sólo a una distan-
cesaria una adaptación cerebral, la neuroadaptación. cia, haciéndose necesarias las gafas para tener una
Sabemos que el uso de las lentes intraoculares buena visión en otras distancias.
multifocales mejora la visión de cerca manteniendo Las lentes refractivas multifocales utilizan tam-
buena calidad en la visión de lejos, a la vez que au- bién el principio refractivo, pero están divididas por
menta la independencia de gafas (mucho mayor con escalones en diferentes zonas concéntricas de dife-
estas lentes que con las lentes monofocales estándar). rente poder dióptrico, para facilitar el enfoque en la
Pero esta multifocalidad tiene un precio. Una de distancia de lejos, intermedia y cerca.
las consecuencias de compartir la luz incidente para
dos focos es que hay menos luz incidente para cada
uno de ellos y por tanto implica algo de pérdida en
el contraste de la imagen. Sin embargo, el contraste
mejora cuando el implante de las lentes multifoca-
les es bilateral, ya que el cerebro usa datos de la
imagen de ambos ojos para hacer una suma de con-
traste de imagen.
Con las lentes multifocales además aparecen los
fenómenos disfotópsicos, halos y deslumbramien-
tos, que son básicamente la consecuencia de la otra
imagen borrosa, la segunda imagen.
Lo que el paciente debe decidir es si estas venta-
jas en la independencia de gafas y visión de cerca
compensan la reducción en sensibilidad al contras-
te y la aparición de las disfotopsias en condiciones
mesópicas así como las relativamente frecuentes ci-
rugías secundarias (lasik para corrección de ametro- Difracción
pías residuales, capsulotomía Yag en caso de opaci-
ficación capsular). La decisión final es de cada pa- Es la difusión o división de la luz al pasar por dis-
ciente y dependerá de su motivación pero continuidades. El efecto producido es la formación
basándose en unas expectativas reales y una buena de una onda de luz (igual que al tirar una piedra al
información, valorando sus necesidades, exigencias agua). Estas ondas pueden ser constructivas (crean
y las limitaciones de estas lentes. un punto focal) o destructivas (eliminan el punto).
CAPÍTULO 29. COMBINACIÓN DE LIOs REFRACTIVAS Y DIFRACTIVAS: MIX AND MATCH 251

Las lentes difractivas utilizan los escalones en el Respecto a las lentes multifocales refractivas:
área óptica para dividir la luz y formar ondas. Una — Consigue una mucho mejor visión de cerca
vez que la luz ha sido dividida en diferentes direc- con buena luz (la adición para cerca está en el cen-
ciones puede ser recogida para producir dos puntos tro de la lente).
focales. Respecto a otras lentes difractivas:
Debido a este principio físico existe una inevita- — Se alcanza una buena visión de lejos en con-
ble pérdida de una parte de la energía. diciones de baja iluminación (mesópicas) debido a su
menor dependencia del tamaño pupilar, además de
una menor producción de fenómenos disfotópsicos
por la noche respecto a otras lentes difractivas. El pre-
sentar un diseño difractivo desde el centro hasta el
mismo borde externo de la lente hace que sea menos
dependiente del tamaño pupilar en su balance visión
de cerca-lejos (las lentes multifocales con diseño di-
fractivo central-monofocal periférico son más depen-
dientes del tamaño pupilar para la visión lejos-cerca).
Esta mejor visión mesópica también está relacio-
nada con la superficie anterior prolata que compensa
la aberración esférica positiva de la córnea. Cualquier
lente con más de un foco se asocia con algún grado
de glare y halos porque una imagen está sobrepuesta
a la otra; si a esto se añade una aberración esférica
positiva de la córnea se produce una mayor confusión
en los focos y una pérdida aún mayor de la sensibili-
CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS ENTRE dad al contraste y por tanto de la calidad de visión.
LAS LENTES — Evita el cambio miópico en condiciones mesó-
picas: en las lentes no asféricas se produce un cam-
Lentes difractivas bio hacia la miopía (hasta 0,9 en algunos casos) cuan-
do la pupila se dilata de 4 a 6 mm. Con la lente Tec-
• Tecnis multifocal nis multifocal asférica no ocurre este cambio

La Lente Tecnis tiene un diseño difractivo desde el

centro hasta el borde, con los escalones en su cara pos-
terior y una cara anterior con diseño asférico. Presenta
un borde cuadrado tanto anterior como posterior.

Ventajas
La lente Tecnis multifocal es una lente asférica
que nos aporta las siguientes ventajas debido a su
diseño: Lente Tecnis. Distribución del MTF según el tamaño pupilar.
252 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

miópico, permitiendo una mejor visión nocturna para • ReSTOR

lejos.
— No bloquea la luz debido a su color: las len- La lente ReSTOR tiene un diseño óptico mixto:
tes amarillas además de bloquear la luz UV y viole- en su zona central es difractivo y apodizado y en su
ta, bloquean la luz azul. Una lente de +20 dioptrías zona periférica refractivo.
bloquea el 50% de la azul a 450 nm y el 25% a
480 nm. Teóricamente esto disminuye el riesgo de fo-
totoxicidad agudo de la retina de la luz UV y azul
pero también la sensibilidad visual de los bastones.
Los estudios psicofísicos demuestran que filtrando la
luz azul además de la violeta disminuye la sensibili-
dad de la visión escotópica, aunque clínicamente no
está definido si esto afecta o no a la visión nocturna.
Aunque tampoco está demostrado en la clínica,
es posible que la falta de luz azul pueda disminuir
la actividad de los fotorreceptores de melatonina de
las células ganglionares de la retina que están rela- Lente ReSTOR. Distribución de la energía según el tama-
cionados con el ciclo sueño-vigilia. ño pupilar.
— Se puede colocar en sulcus en caso de falta
de apoyo capsular al ser su diseño de tres piezas. Ventajas

Desventajas Respecto a las lentes multifocales refractivas:

— Se consigue una muy buena visión de cerca
Respecto a otras lentes multifocales difractivas: en condiciones fotópicas (con luz).
— La silicona es un material asociado a una ma- Respecto a las otras lentes difractivas:
yor tasa de endoftalmitis. — Posible mejor protección macular.
— Se puede romper durante el proceso de inser- — Muy buena manipulación e inserción intrao-
ción. Si la rotura la detecta el cirujano antes del des- cular
plegado total, es fácil extraer la lente, pero si la len- — Muy buen centrado.
te se ha desplegado totalmente se requiere partir la — Muy fácil de explantar.
lente dentro del ojo o ampliar la incisión para sacar-
la (las lentes más gruesas, por su mayor poder dióp- Desventajas
trico son más proclives a la fractura de su óptica du-
rante el desplegado). Respecto a otras lentes difractivas:
— Es difícil de explantar, en el caso que se deci- — Peor visión mesópica (baja iluminación), tan-
da por cualquier motivo. to de lejos como de cerca.
— Es menos compatible con la inyección de si- — Mayor dependencia del tamaño pupilar.
licona en cavidad vítrea. — El modelo actual no se puede implantar en
— Al tener sólo filtro ultravioleta puede no pro- sulcus.
porcionar suficiente protección macular. Respecto a las multifocales refractivas:
— En caso de realizar capsulotomía con láser yag — Las mismas que la lente Tecnis.
quedan las huellas de los impactos del láser en la lente.
Respecto a las lentes multifocales refractivas:
— Tienen peor visión intermedia. Lentes multifocales refractivas
— Tienen ligera peor visión de lejos, sobre todo
en situaciones de buena iluminación (fotópicas). • ReZoom
— Menor sensibilidad al contraste, ya que tienen
una pérdida de un 18% de la luz incidente a la retina. Las lentes refractivas son pupilo-dependientes.
— Más sensible en cuanto a calidad visual debi- Con una pupila pequeña, el 80% de la luz se di-
do a cualquier alteración óptica ocular (opacidad rige al foco de lejos y el 20% al de cerca, con una
capsular, graduación residual, alteración de superfi- pupila de 5 mm el 60% de la luz se dirige al foco de
cie ocular, etc.). lejos, el 30% al de cerca y el 10% al intermedio.
La lente multifocal difractiva es la lente que nos- En conjunto las diferentes zonas ópticas dirigen
otros elegimos cuando queremos una buena visión más luz al foco de lejos que al de cerca, indepen-
de cerca, que sea la lente de la lectura próxima, nor- diente del tamaño pupilar. La lente ReZoom es una
malmente en el ojo no dominante. lente con predominio para visión de lejos.
CAPÍTULO 29. COMBINACIÓN DE LIOs REFRACTIVAS Y DIFRACTIVAS: MIX AND MATCH 253

Lente ReZoom: distribución del foco según el tamaño pupilar.

Ventajas — Calidad y cantidad de lágrima: tiempo de rotu-

ra de la película lagrimal, menisco lagrimal, lágrima
Respecto a las lentes difractivas: grasa, filamentos de mucina. Tinción con fluoresceína.
— Excelente visión de lejos. Por su distribución — Transparencia corneal: leucomas, distrofias, etc.
óptica la visión de lejos nunca está comprometida: — Topografía de cara anterior y posterior de la
con buena iluminación y pupila pequeña la parte córnea y paquimetría, para descartar pacientes con
central de la lente se comporta para lejos como una córneas que no nos permitan cirugía con láser exci-
lente monofocal, y en situaciones mesópicas (de mer (ectasias, irregularidades…) si fuera necesario
poca luz), con mayor tamaño pupilar como ocurre en el ajuste refractivo postoperatorio.
en la conducción nocturna, sigue dominando el — Test de la dominacia ocular: Existen varios ti-
foco de lejos. pos de test, nosotros recomendamos uno de estos:
— Muy buena visión intermedia, tanto en con- a) Se prepara un cartón o papel con un agujero
diciones mesópicas como escotópicas. de unos 12 mm de diámetro y se le pide al paciente
— Aceptable visión en cerca en condiciones de que sujetándolo con ambas manos se lo lleve a la
poca luz. cara de una manera rápida, no pensada, para mirar
— Menores fenómenos disfotópsicos en condi- un optotipo grande y luminoso situado enfrente. El
ciones mesópicas. ojo por el que lo mire (sobre el que se coloca el agu-
— No hay pérdidas en la transmisión de la luz, jero) es el dominante.
por lo que tiene mejor tolerancia a graduaciones re-
siduales, opacidades capsulares, y a las alteraciones
maculares o de la superficie ocular.
La lente ReZoom es la lente de elección para
cuando queremos que prime la visión de lejos e in-
termedia. b) El otro test consiste en que, con la mano y el
brazo estirados, coloque un dedo extendido hacia
arriba enfrente de un objeto pequeño lejano con los
PRUEBAS PREOPERATORIAS dos ojos abiertos, al guiñar un ojo primero y luego
el otro, el ojo que estaba alineado con el objeto es
— Graduación y queratometría. el ojo dominante.
— Medición del tamaño pupilar en condiciones
mesópicas (2,5 candelas/m2) y fotópicas (85 cande-
las/m2), y del centrado pupilar.
— Exploración del cristalino: Facodonesis, su-
bluxación.
— Fondo de ojo: evaluación macular, DMAE,
atrofia miópica, retinopatía diabética, etc.
254 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

— Test de las 4 luces de Worth (valoración de la Siendo d la posición efectiva de la lente, ésta se
visión binocular). calcula teniendo en cuenta la siguiente fórmula:
— Contaje endotelial: para prevenir y/o advertir
edemas posquirúrgicos por descompensación endo- d = a0 + (a1 x ACD) + (a2 x L)
telial.
La ACD es la profundidad individual de la cáma-
ra anterior (desde la superficie corneal a cápsula an-
Biometría terior del cristalino) y L es la longitud axial (de su-
perficie corneal a superficie vítreo- retina).
Es de vital importancia una biometría exacta.
a0 es el equivalente al factor del cirujano o la
constante A.
Aparatos a1 está relacionada con la medida de ACD.
a2 está relacionada a la medida de la longitud
axial.

La fórmula de Haigis es muy exacta incluso en

longitudes axiales fuera de los rangos normales ade-
más de poder adaptarse al cirujano y a la lente. En
ojos muy miopes y para la lente tecnis conviene ha-
cer una media con el valor de la fórmula SRK-T.
El cirujano dispone de una página Web donde son
La longitud axial mal calculada es la causa de actualizadas periódicamente las constantes de cada
sorpresa refractiva en el 67% de casos. lente y pueden ser introducidas en el software del apa-
La biometría de aplanación, aunque es frecuen- rato (http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eu-
temente usada (el 95% de cirujanos la usan) tiene lib/const.htm). Esta página permite también el cálculo
una inexactitud de 100-150 µm. Por el contrario, la del poder de una lente con fórmula de Haigis optimi-
biometría óptica con IOL Master (Carl Zeiss-Medi- zada para los datos de un biómetro ultrasónico.
tec, Jena, Alemania) es mucho más exacta. El cálcu- Pueden incluso personalizarse las constantes para
lo de la lente no se ve influida ni por el explorador cada cirujano en dos modalidades, directamente en
ni por el paciente (fijación incorrecta); al no haber el IOL master o rellenando una hoja de cálculo y
contacto con el ojo del paciente no se afecta ni la mandándola a la dirección antes mencionada.
medida de cámara anterior ni la longitud axial; per- En el último modelo ha sido incorporada la fór-
mite una mejor fijación foveal y las constantes de las mula Haigis –L que permite ayudarnos en los pa-
lentes están optimizadas para unos valores de longi- cientes con cirugías previas de Lasik y PRK que no
tud axial y unas medidas de K universales. aportan datos fiables de su historial preoperatorio.
(Independientes del operador e iguales en cual-
quier lugar del mundo).
¿POR QUÉ MEZCLAR LENTES?, ¿POR QUÉ MIX
AND MATCH?
Fórmulas
Cuando comenzamos, con gran ilusión, con los
¿Qué las hace diferentes? implantes bilaterales de lentes multifocales difracti-
LA SRK-T, Hoffer Q y Holladay son fórmulas con vas, fuimos conociendo las limitaciones de las mis-
dos variables, la refracción corneal central y la longitud mas. Una de las quejas más sorprendentes fue que
axial, pero no consideran la profundidad de la cámara los pacientes aseguraban que si bien su visión cer-
anterior para estimar la posición efectiva de la lente. cana era correcta con luz, no tenían buena visión
Se fundamentan en la hipótesis de que la longi- intermedia (50, 60 cm). Esta fue una de las razones
tud axial y la cámara anterior aumentan a la vez. por la que empezamos a implantar una lente refrac-
Holladay y Gills argumentan que esto no siempre tiva ReZoom en el ojo dominante, para mejorar la
cierto ya que los ojos de < de 20 mm tiene un cris- visión intermedia, y una lente difractiva en el ojo no
talino grande pero una cámara de anatomía normal, dominante. Enseguida pudimos comprobar que la
con lo que las fórmulas con 2 variables no son bue- combinación era más eficaz, ya que se mejora tam-
nas para un amplio rango de longitudes axiales. bién la visión de lejos sin comprometer la de cerca
La fórmula de Haigis utiliza tres constantes; a0, y se produce una sinergia entre ambas lentes en di-
a1, a2. ferentes condiciones de iluminación.
CAPÍTULO 29. COMBINACIÓN DE LIOs REFRACTIVAS Y DIFRACTIVAS: MIX AND MATCH 255

Nuestros propios resultados

Hicimos un estudio comparando agudezas visua-

les de cerca, intermedia y lejos en diferentes condi-
ciones de iluminación y con la mejor corrección de
lejos, entre dos grupos de pacientes de característi-
cas preoperatorias similares, uno con implantes bila-
terales de dos lentes difractivas , con los retoques de
láser necesarios para las refracciones residuales y el
otro con una lente difractiva Tecnis multifocal y una
lente refractiva multifocal ReZoom, sin corregir aún
la refracción residual con láser. Concluimos que:
La visión de cerca con buena iluminación (fotó-
pica) y de lejos con baja iluminación (mesópica) es
Las lentes multifocales son más bien lentes bifo- muy buena en ambos grupos sin diferencia significa-
cales, no consiguen una buena calidad de visión en tivas entre ambos.
todas las distancias porque dependiendo de las con- La visión de cerca intermedia mesópica, la inter-
diciones de iluminación se potencia un foco más media mesópica y fotópica y la de lejos fotópica fue
que el otro. Según qué lente, el paciente puede ver superior en el grupo mix and match.
peor de cerca si hay poca luz o de lejos si hay mu-
cha luz. Además, la adición central en cada lente es
diferente, en las difractivas de +4 (+3 en plano de
gafa) y en la lente refractiva ReZoom de +3,5 (+2,5
en plano de gafa), con lo que la distancia de lectura
correcta es diferente y complementaria entre ambas.
Mezclando lentes conseguimos una mayor efica-
cia en las propiedades ópticas conjuntas respecto a
cada una por separado.
Basado en los diferentes diseños de las zonas óp-
ticas de las lentes, en ojos con pupilas mayores de
5,0 mm en luz tenue la lente ReZoom puede conse-
guir mejores resultados que la lente Tecnis M, mien-
tras que en ojos con una pupila menor de 5,0 mm
en situaciones mesópicas, la lente Tecnis M puede
dar mejores resultados que la lente ReZoom. A pesar de estar pendientes de ajustes de refrac-
Por todo ello la visión obtenida se adapta mejor ción con láser, el grupo Mix and Match tiene mayor
a más pacientes y a más actividades de un paciente independencia del uso de gafas, ninguno tiene difi-
en concreto. cultades severas en la visión nocturna frente a un
Las lentes multifocales refractivas son más ade- 36% en el grupo de implante bilateral difractivo, y
cuadas para: precisan menos ajustes con láser que el grupo con
— Lectores ocasionales. implante bilateral difractivo.
— Usuarios de ordenador.
— Conductores diurnos.
— Deportistas y aficionados a actividades al aire
libre.
— Jugadores de cartas.
— Amas de casa: cocinar e ir de compras (ver
etiquetas y precios).
Las lentes difractivas son más apropiadas para:
— Grandes lectores.
— Conductores nocturnos y diurnos.
— Cinéfilos.
— Profesiones nocturnas (vigilantes de seguridad).
Las cualidades ópticas de ambas lentes combina-
das consiguen un mayor espectro de indicaciones ya
que se adaptan a más estilos de vida.
256 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

Aceptación de la mezcla de lentes, integración de gafas, mejor calidad de vida) y las desventajas y
de la visión posibles efectos secundarios, incluyendo halos, des-
lumbramiento y pérdida de sensibilidad al contraste.
La duda inicial que surgía era si el paciente tole- Nosotros debemos asegurarnos de haber com-
raría e integraría estas imágenes dispares. Empeza- prendido lo que quiere el paciente así como que
mos con implantes asimétricos de una lente difracti- éste ha entendido qué va a obtener y cuánto le va a
va en pacientes que ya tenían una lente monofocal costar conseguirlo.
en el otro ojo. Ante la buena tolerancia que mostra-
ban los pacientes y las experiencias de otros, deci-
dimos empezar con el MIX and MATCH, y hasta la ¿Qué debe saber el paciente antes de operarse,
fecha no hemos tenido ni una sola queja en lo refe- sobre el curso de su postoperatorio?
rente a la integración visual de ambos tipos de ima-
gen. El paciente tolera perfectamente la combina- — La visión postoperatoria para lejos es acepta-
ción de ambas lentes. blemente buena a los pocos días de la cirugía en am-
bos tipos de lentes, sobre todo con la lente ReZoom,
y con el tiempo sigue mejorando.
CONVERSACIONES CON EL PACIENTE, — La visión de cerca suele necesitar varias se-
ADVERTENCIAS, TIEMPOS DE ADQUISICIÓN DE manas para mejorar, sobre todo en el ojo de la len-
LA VISIÓN, EXPLICACIONES te ReZoom.
— La visión binocular de cerca continúa mejo-
El plantear la cirugía del cristalino con lentes rando hasta más allá de 2 meses.
multifocales en general y con el método MIX and — La visión cercana se consigue antes cuanto
MATCH en particular, requiere invertir mucho más más joven es el paciente.
tiempo con el paciente en consulta para, además de — Notará halos, deslumbramientos o desdobla-
la exploración, conocer su personalidad, su ocupa- miento de las imágenes, fundamentalmente en si-
ción, su estilo de vida (sus actividades diarias) , p. ej. tuaciones de luz tenue (mesópicas). Esto es parte de
si es vigilante de seguridad, si es cazador, sus priori- la multifocalidad y es la segunda imagen la respon-
dades visuales, si lee mucho o poco, si usa el orde- sable de este problema. Se debe tranquilizar al pa-
nador, si juega a las cartas, si conduce mucho de no- ciente advirtiéndole que los fenómenos disfotópsi-
che y en general, conocer cualquier requerimiento cos son más acentuados en las primeras semanas y
visual especial que tenga; en definitiva, saber sus puede dar algún problema en la conducción noctur-
necesidades y exigencias visuales. Debemos expli- na, para luego ir disminuyendo con el proceso de
carle qué va a conseguir, qué opciones existen: dos neuroadaptación, y que finalmente a muy pocos pa-
lentes monofocales, monovisión, dos multifocales cientes le queda desdoblamiento de imágenes (ima-
iguales, bien difractivas o refractivas (custom match) gen fantasma) o disfotopsias clínicamente significa-
o implantes asimétricos difractiva-monofocal y di- tivas pasados los 6 meses de la cirugía.
fractiva-refractiva. Es muy importante aclarar las ex- — La multifocalidad produce una leve pérdida
pectativas reales y qué va a notar en su postoperato- de sensibilidad al contraste (peor visión) en condi-
rio, para descartar los que no son buenos candida- ciones mesópicas, aunque existen estudios ya publi-
tos, evitar preocupaciones del paciente en el cados comparando la sensibilidad al contraste a los
postoperatorio, y no tener pacientes insatisfechos. 6 meses de la cirugía entre ojos con lentes monofo-
El paciente debe, antes de decidirse, familiarizar- cales y multifocales y no se encontraron diferencias
se con las opciones posibles. Podemos utilizar vide- significativas.
os y/o fotografías que simulan cómo se ve con estas — Puede tener problemas al principio con la
lentes y realizar cuestionarios de personalidad con multifocalidad (elegir de las dos imágenes la que in-
preguntas referidas a sus esperanzas con respecto a teresa en cada momento) pero estos van mejorando
estas lentes y su tolerancia a los síntomas actuales con la neuroadaptación, debido a que se requiere
de déficit visual. un aprendizaje visual, que puede durar hasta 6 me-
Antes de la cirugía se debe dar por escrito al pa- ses o incluso un año.
ciente las ventajas que obtendrá (menos dependencia — Inicialmente puede verse reducida la veloci-
dad de lectura pero ésta mejora con el tiempo y no
suele quedar disminuida de forma significativa.
— Va a notar diferencias en la visión entre los
dos ojos si se trata de un implante MIX and MATCH,
pero que esto está así planificado, y ese es el objeti-
vo, la complementariedad.
CAPÍTULO 29. COMBINACIÓN DE LIOs REFRACTIVAS Y DIFRACTIVAS: MIX AND MATCH 257

— Es posible que necesite una nueva interven- edema macular quístico subclínico o un engrosa-
ción posterior con láser Excímer en el caso de que miento macular no detectable en la biomicroscopía.
quede graduación residual clínicamente significativa. — Este tipo de paciente requiere más visitas
— Si tiene un astigmatismo alto preoperatorio postoperatorias y las consultas suelen consumir más
corneal deberá usar gafas con esta corrección hasta tiempo.
que sea intervenido con láser (normalmente 2 meses — Pueden ser necesarios muchos actos médicos
después de la cirugía del cristalino). y quirúrgicos: un día de cirugía por cada ojo, unas
— Puede existir la posibilidad, como solución a gafas temporales con el astigmatismo, un tratamien-
sus problemas de tolerancia, del explante de las lentes. to con láser excimer, quizás una capsulotomía. Todo
debe estar claro en los presupuestos que se le den al
paciente.
¿Qué debe saber el médico antes de hacer — La calidad visual del paciente no se puede
la indicación de una lente multifocal? medir en la consulta con los optotipos clásicos, que
están bien iluminados, con buena luz ambiental y
— No se debe ofrecer a un paciente que no tie- en miosis. Debemos tener en mente que aunque un
ne interés en dejar de usar gafas. paciente vea 1,0 en estas condiciones, puede que-
— No se debe ofrecer a un paciente poco dis- jarse de halos, deslumbramiento e imagen desdo-
puesto a aceptar halos. blada en visión nocturna, que si van unidos a una
— No se debe ofrecer a un paciente con perso- baja sensibilidad al contraste, llevan a una visión
nalidad tipo A. funcionalmente pobre y con dificultades por ejem-
— Nos llevará más tiempo la consulta por la ne- plo para la conducción nocturna.
cesidad de hablar más con los pacientes. Los test de sensibilidad al contraste (Sinewave
— Hay que tener previsto una posible explanta- contrast sensitivity test, ETDRS, Pelli-Robson o Re-
ción. gan) en diferentes condiciones de iluminación am-
— Hay que tener la posibilidad de realizar ciru- biental, con y sin deslumbramiento, se ajustan más
gía refractiva de las ametropías residuales: el médi- a las diferentes situaciones de visión real del pacien-
co debe tener disponibilidad de láser excimer, y el te. Son muy útiles para simular la situación en la
paciente debe tener requisitos corneales para reali- vida real.
zárselo. A los 2 meses se puede corregir cualquier — Como en todos los procedimientos refracti-
defecto refractivo residual con láser. Se tolera muy vos, las visitas deben se frecuentes en los pacientes
mal cualquier ametropía postoperatoria mayor a 0.5 descontentos y animar al paciente, explicándole
dioptrías esféricas o 0,75 de cilindro, sobre todo en que es muy habitual que los resultados vayan mejo-
el ojo de la lente difractiva. rando en unas semanas.
— Se debe tener disponible un Láser Yag, ya que — Esto no es la solución universal de la presbicia.
ante la más mínima opacidad capsular que haga que
disminuya la AV, sobre todo en el ojo en el que está
implantada la lente difractiva, se debe realizar una ¿Cuándo Mix and Match?: selección del paciente
capsulotomía siempre y cuando haya pasado un
tiempo prudente tras la intervención. La selección de pacientes es de trascendental im-
— No se debe ofrecer nunca la liberación total portancia en este tipo de implantes y la razón más
de gafas, sino una mayor independencia de ellas. importante de los éxitos o fracasos. Se debe prestar
Esto se debe dejar claro porque el paciente puede especial atención a la entrevista previa con el pa-
interpretar el necesitar gafas para actividades muy ciente, conociendo su personalidad y hábitos.
concretas, como un fracaso de la cirugía. Una premisa fundamental es que el paciente
— Debemos tener una planificación predefinida debe desear y manifestar su deseo de independen-
del MIX and MATCH (no depende de la opinión ini- cia del uso de gafas de cerca y lejos. Si nos transmi-
cial del paciente del primer ojo operado, ya que tan- te que no le importa usar gafas, es mejor colocar
to la visión de cerca como la de lejos mejora con el lentes monofocales.
paso del tiempo y se producen efectos sumatorios Respecto a su estilo de vida, aficiones y profesión:
de las lentes). La aptitud dependerá de las necesidades que ten-
— Se debe implantar en el ojo dominante la ga de visión de cerca (no es un buen candidato un
lente refractiva y en el ojo no dominante la lente di- relojero o joyero) y de lejos (Ej.: tiro de precisión), y
fractiva. según las condiciones de iluminación en las que
— Se debe tener disponible OCT (Carl –Zeiss desarrolle estas actividades (no son buenos candida-
Meditec, Jena, Alemania) ante la posibilidad de que tos los conductores profesionales, taxistas, camione-
un paciente presente mala visión y sea debido a un ros, pilotos, controladores aéreos).
258 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

Los pacientes con altas exigencias de visión (o descartar ambliopía. En caso de ambliopía y de gran
exageradas expectativas) manifestadas preoperato- interés por la visión de cerca sin corrección (muy
riamente, son malos candidatos. frecuente en grandes miopes) se recurrirá al uso de
Los miopes bajos o emétropes présbitas, sobre un implante bilateral de dos lentes difractivas.
todo si es una cirugía de cristalino transparente, son 4. Ojo seco. Un paciente con mala calidad de
muy malos candidatos (pueden notar la pérdida de lágrima tendría, sobre todo en el ojo con la lente di-
sensibilidad al contraste de lejos respecto a antes fractiva, mala calidad de visión.
con su corrección). 5. Cualquier alteración de la transparencia o re-
Cuanta mayor es la motivación del paciente, en gularidad corneal: leucomas o enfermedades ecta-
especial los pacientes con altas miopías o hiperme- siantes (queratocono, degeneración marginal pelú-
tropías con gran dependencia de las gafas o que no cida).
toleran las lentes de contacto, mayores son las pro- 6. Si el tamaño pupilar es anormalmente pequeño
babilidades de éxito. en situaciones de baja iluminación (<de 4-4,5 mm.) o
El mejor candidato es el hipermétrope présbita y excesivamente grande con luz (>6 mm.).
el segundo mejor candidato es el paciente con alta Lo normal es que el tamaño pupilar disminuya
o media miopía que además es présbita. con la edad. Si un paciente tiene una pupila en con-
Como premisa obligatoria debemos realizar este diciones mesópicas de menos de 4,5, el ojo con la
tipo de implantes sólo en casos de ojos sanos. lente refractiva puede no ayudar a ver bien en la dis-
Son mejores candidatos los pacientes que tengan tancia cercana e intermedia y el ojo de la lente di-
astigmatismo preoperatorio bajo, aunque esto no es fractiva puede tener muchos halos y deslumbra-
criterio de exclusión si se puede realizar cirugía re- mientos. Por el contrario, si la pupila se dilata mu-
fractiva corneal. cho cuando hay poca luz (más de 7 mm) en el ojo
Son mejores candidatos los pacientes adaptables, de la lente refractiva pueden aparecer demasiadas
tolerantes y conformistas, no son buenos candidatos disfotopsias, y el ojo con la lente difractiva puede te-
los pacientes con personalidad tipo A (obsesivos, exi- ner peor visión de cerca.
gentes, perfeccionistas, auto-observadores). 7. Descartar este tipo de implantes en pupilas
Deben implantarse en ojos con cálculos biomé- excéntricas.
tricos para lente emetropizante cercano al rango de 8. Glaucoma. La neuropatía glaucomatosa alte-
potencias disponibles en este tipo de lentes, Tecnis ra todo el proceso de percepción visual y neuroa-
de +5 a +34, ReSTOR de +10 a +30, y ReZoom de daptación. En estos pacientes están desaconsejadas
+6 a +30. especialmente las lentes difractivas.
9. Pseudoexfoliación. En el postoperatorio pre-
coz o tardío se puede descentrar la lente.
Criterios de exclusión B) Por estilos de vida y profesión:
— Que demanden altos requerimientos visuales.
A) Por patología ocular: no deben implantarse — Pacientes que necesitan niveles altos de sensi-
lentes multifocales a pacientes con cualquier altera- bilidad al contraste (pilotos, fotógrafos) sobre todo en
ción ocular. situaciones de poca luz (conductores profesionales).
1. Patología macular: edema macular de cual- — Altas expectativas en su visión postoperatoria.
quier tipo o con posibilidad de desarrollarlo, (Ej.: — Que están contentos con sus gafas de leer.
diabéticos), degeneración macular senil, maculopa- — Cuidado en mayores de 70 años porque su
tía miópica, pucker, etc. adaptación cerebral es impredecible.
2. Alteración de la motilidad ocular: tropía, foria C) Por Personalidad:
o dificultad en la convergencia, fijación excéntrica, — Alteración mental o psiquiátrica de cualquier
o alteración en la fusión de cualquier causa. tipo.
3. Ambliopía moderada - profunda. Debido a la — Pacientes que nunca están satisfechos con
pérdida de sensibilidad al contraste que ya padecen sus gafas progresivas.
y a la dificultad que tendrían para la visión de cerca — Accidentes cerebrovasculares.
al ser este ojo no dominante el receptor de la lente — Dislexia.
difractiva y el encargado de la lectura, la lectura se D) Por refracción preoperatoria muy alejada del
intentará con el ojo de la lente refractiva ReZoom. rango de potencias de lentes disponibles para ese ojo.
La visión potencial del ojo no dominante debe E) Complicaciones quirúrgicas:
ser de al menos 0,9 si se trata de una cirugía de cris- Exclusión relativa:
talino transparente, y en el caso de que sean pacien- — Desgarro capsular (puede aún ponerse la len-
tes con catarata, debemos intentar conseguir infor- te en sulcus, si es la lente Tecnis o ReZoom, pero no
mación sobre su visión previa a la catarata, para la lente ReSTOR). Cuidado en los miopes porque el
CAPÍTULO 29. COMBINACIÓN DE LIOs REFRACTIVAS Y DIFRACTIVAS: MIX AND MATCH 259

sulcus puede ser más grande de lo normal y aumen- Cirugía refractiva previa
tar la incidencia de luxación de la lente.
— Pacientes que tengan condiciones de mayor No pensamos que suponga una contraindicación
riesgo de opacidad de cápsula posterior o que no al Mix and Match sobre todo si disponemos de una
pueda extraerse una placa de fibrosis de cápsula córnea que aún permite cirugía ablativa con láser
posterior en la cirugía. excimer en caso de un error en el cálculo de la len-
Exclusión absoluta: te. Lo mismo ocurre en el caso de queratomía radial
— No debe dejarse una lente que no quede cen- previa, donde lo esperable es poder ajustar la gra-
trada por cualquier causa, háptico doblado, o desin- duación con láser.
serción zonular no corregible. El cálculo de la lente intraocular tras cirugía cor-
— No debe dejarse una lente astillada o fractu- neal previa con láser excimer no supone actualmen-
rada. te un gran inconveniente, con las fórmulas de Hai-
gis –L, método de la doble K, Best fórmula, etc. si no
se conocen los datos preoperatorios y con el méto-
Cirugías de cristalino transparente: do de la historia clínica si se conocen.
consideraciones especiales

Actualmente yo no recomiendo Mix and Match Técnica quirúrgica

en pacientes emétropes con cristalino transparente
con la sola intención de no usar gafa de cerca. La técnica recomendada es la facoemulsificación
En pacientes con ametropías previas interesados o Aqualase, en función de la dureza del núcleo, con
en cirugía refractiva, se deben explicar los riesgos de anestesia tópica, incisión en córnea clara (arcada)
la cirugía intraocular, comparándola al lasik y que de 2,75 mm de ancho y de localización en el eje
finalmente puede requerir intervención con láser Ex- más curvo del astigmatismo corneal, que debe ir
címer. acompañada de incisiones relajantes en caso de as-
Nuestras indicaciones en cirugías de cristalino tigmatismos mayores de 0,75 D.
transparente en cuanto a refracción preoperatoria y La capsulorrexis se recomienda que sea algo me-
edad son: nor al tamaño de la óptica para evitar descentra-
— Más de 4 de hipermetropía de equivalente es- mientos con la contracción capsular.
férico en mayores de 45 años. Se recomienda separar la cirugía entre ambos
— Más de 8 de miopía en equivalente esférico ojos al menos una semana.
en mayores de 45 años. Dejar muy limpia la cápsula posterior (pulido
— Más de 6 dioptrías de miopía en equivalente metódico) sobre todo en el ojo de la lente difractiva.
esférico, con más de 50 años. Algunos cirujanos recomiendan la colocación
sistemática de un anillo de tensión capsular, con el
doble fin de mantener un mejor centrado a largo pla-
Casos especiales zo así como facilitar un posible explante de la lente
si hiciera falta. Estos anillos pueden aumentar la in-
Catarata infantil cidencia de opacidad capsular posterior por la pérdi-
da del beneficio del borde cuadrado de la lente.
Nuestra experiencia (aunque corta) ha sido muy
positiva en pacientes con catatara congénita o corti-
sónica, siempre que se cumplan las premisas gene- AJUSTES POSTOPERATORIOS
rales indicadas. El gran beneficio obtenido para un DE LA REFRACCIÓN
paciente tan joven de no usar gafas de cerca con la
buenísima neuroadaptación que presentan, hace Láser excimer
que lo recomendemos en el momento actual.
Si dos imágenes superpuestas están además des-
enfocadas empeora mucho el funcionamiento de la
Catarata traumática multifocalidad y la calidad visual. Por esto, y porque
estamos ofreciendo una mayor independencia de
Igualmente nos parece indicado siempre que se gafas, si no se ha conseguido un resultado próximo
den las condiciones de transparencia y regularidad a la emetropía (esfera menor a 0,5 d o cilindro me-
corneal así como una buena situación de la zónula nor a 0,75 d) tenemos que estar preparados para ha-
y del saco capsular, que permitan un buen centrado cer una corrección con Láser Excímer, bien PRK o
y estabilidad de las lentes. Lasik.
260 LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES, MULTIFOCALES Y ACOMODATIVAS EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO

La lente ReZoom tolera mejor algo de miopía Cuándo explantar

que de hipermetropía, y en general, como todas las
lentes refractivas, es más tolerante a la ametropía re- Si el paciente, tras un tiempo prudente tras la ciru-
sidual que las tan sensibles lentes difractivas, sobre gía, que puede ser de hasta un año, y una vez descar-
todo en la visión de lejos. tadas otras causas de disminución de la visión, sigue
Esta intervención se debe realizar cuando el re- quejándose de su visión, por halos, desdoblamiento
sultado refractivo sea estable, situación que suele lo- de imágenes, deslumbramientos o incomodidad de
grarse en general a los dos meses. cualquier clase, se procederá al explante.
Recomendamos realizar tratamientos convencio- No suele ser motivo de explante ligeros descen-
nales, ya que las mediciones del aberrómetro, por la tramientos. Según un estudio de Kazuno (17) se con-
propia multifocalidad de la lente, son imprecisas. cluye que en las lentes multifocales los descentra-
Debemos considerar la posibilidad de una PRK mientos de hasta 1 mm no afectan demasiado a la
dado que esta técnica, comparada con el Lasik, pre- calidad de la imagen retiniana.
serva más la calidad de la superficie ocular. Se debe determinar la lente que causa las mayo-
res molestias, si es la lente difractiva (es lo más fre-
cuente) y existe buena tolerancia a la multifocal re-
Con piggyback fractiva, se debe plantear con el paciente el inter-
cambio por una lente refractiva para no perder la
En caso de error refractivo no corregible con lá- visión intermedia y algo de la de cerca. Si es la len-
ser se debe considerar la colocación de un lente en te refractiva la más molesta se hará un intercambio
piggyback para cuyo cálculo nos ayudaremos de la por una monofocal, primero un ojo, se valorará la si-
fórmula de Holladay para este tipo de implante. tuación, y si hace falta luego el otro ojo.
Las lentes más recomendables son la Staar IQ
5010, que aunque se fabrica en pasos de una diop-
tría, es muy delgada y tiene una longitud total de CONCLUSIONES
13,5 mm y una óptica de 6,3 mm que la hace muy
adecuada para piggyback, además de no producir Las nuevas lentes multifocales son un procedi-
opacidades interlenticulares. Si nos interesa más la miento quirúrgico en expansión para el tratamiento
precisión en el cálculo biométrico, utilizaremos la de la presbicia. Nosotros hemos pasado de utilizar-
lente Claryflex que se fabrica en pasos de 0,5 diop- las en un 2% del total de lentes implantadas hace 3
trías. años, a un 15%-20% en el momento actual. La de-
cisión de indicar estas lentes requiere una cuidado-
sa selección de los pacientes con un exhaustivo exa-
Test para la valoración de la situación men oftalmológico, desechando los casos dudosos.
postoperatoria A pesar de todo, algunos pacientes no toleran bien
la multifocalidad, pero no podemos saber a priori a
El estado visual real del postoperatorio se debe quién le pasará.
hacer, además de con las clásicas medidas de agu- No debemos confundir la acomodación natural,
deza visual con y sin corrección con optotipos, un con «los arreglos para ver de cerca» que nos ofrece la
test de sensibilidad al contraste en condiciones me- multifocalidad. La Multifocalidad no es «barra libre»,
sópicas y fotópicas con y sin deslumbramiento. hay una inevitable pérdida de luz que se traduce en
Se debe estar atento al más mínimo deterioro en una disminución de la sensibilidad al contraste.
la transparencia de la cápsula posterior. Comparando el Mix and Match con el implante
de dos lentes multifocales difractivas, consideramos
que la primera es una mejor opción para la mayoría
Trucos para la mejora de la visión postoperatoria de los pacientes, ya que les permite una mejor visión
a todas la distancias, con menos fenómenos difotóp-
— Gafas de sol polarizadas. sicos, mejor visión en diferentes condiciones de ilu-
— Lentes con la cubierta anterior antirreflejo. minación y una mayor independencia de gafas.
— El colirio Alphagan puede no ayudar a quitar
las disfotopsias en las lentes difractivas ya que, al ce-
rrar más la pupila, la parte central de la lente, que es BIBLIOGRAFÍA
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