Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr.

Luis Tisné Brousse 2017; Vol 12 (1): 25-30 ISSN 0718-3127

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Técnicas obliterativas en el tratamiento

quirúrgico del prolapso genital femenino.
Revisión de la literatura
Valentina De Petris V1, Domingo Laiz R2, Francisco Castro L3.

Resumen

El prolapso genital está presente en alrededor del 50% de las mujeres a nivel mundial. Tiene una
alta repercusión en la paciente ya que afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, alte-
ra su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. se estima que se realizan 200.000 cirugías para
prolapso genital cada año. El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se estima que 11%-19% de
las mujeres a la edad de 80-85 años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos pélvicos o in-
continencia urinaria, cirugías que en globo alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%. En cuanto
a su etiopatogenia, se han descrito diversos factores asociados: multiparidad: se asocia a un mayor
número de partos, parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías defectuosas y desgarros vagino-
perineales; atrofia genital posmenopáusica, por deprivación estrogénica. Aumento de presión Intra-
abdominal: constipación, tos crónica, obesidad; factores constitucionales de los medios de fijación
del útero: probablemente, como factor de riesgo más importante, incluso en mujeres nulíparas. El
prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente progresivo, no existe evidencia de que su corrección
en estados asintomáticos sea de utilidad, y además una intervención quirúrgica en pacientes en que
no comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos innecesarios.
Palabras clave: Prolapso genital, técnica operatoria, resultados.

Summary

Genital prolapse is present in about 50% of women worldwide. It has a high impact on the patient
since it significantly affects the quality of life of the woman, alters her body perception and sexual
life. In the US an estimated 200,000 surgeries are performed for genital prolapse each year. The
risk of prolapse is greater at an older age. It is estimated that 11-19% of women aged 80-85 years
will undergo surgery for pelvic organ prolapse or urinary incontinence, balloon surgeries achieve a

1
Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico Ginecólogo-Obstetra. Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Médico Ginecólogo-Obstetra. Jefe Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Orien-
te Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia: valentinadepetris@ug.uchile.cl
Recibido el 10 de marzo, 2017. Aceptado el 5 de abril, 2017.

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rate of recurrence of up to 30%. Regarding its etiopathogeny, several associated factors have been
described: Multiparity, it is associated to a greater number of deliveries, instrumental delivery, fe-
tal macrosomia, defective episiotomies and vaginal-perineal tears. Postmenopausal genital atrophy
due to estrogen deprivation. Intraabdominal pressure increase: constipation, chronic cough, obesity.
Constitutional factors of the means of fixation of the uterus: probably as a major risk factor, even
in nulliparous women. Pelvic organ prolapse is not necessarily progressive, there is no evidence that
its correction in asymptomatic states is useful, and in addition, surgical intervention in patients in
which it does not compromise the quality of life would subject them to unnecessary risks.
Key words: Genital prolapse, operative technique, results.

Introducción en reposo y luego solicitando a la paciente que efectúe

una maniobra de Valsalva sostenida. De Lancey des-
El prolapso genital está presente en alrededor del 50% cribió los 3 niveles ligamentosos del piso pélvico3,4, sin
de las mujeres a nivel mundial, con distinto grado de embargo, en la actualidad existen diversos sistemas de
severidad. Tiene una alta repercusión en la paciente clasificación del prolapso que logran establecer en deta-
no solo por la disfunción anatómica, sino que además lle la localización de los defectos y su magnitud. Se han
afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, descrito muchos sistemas para establecer los grados del
altera su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. prolapso. Tradicionalmente, para clasificar la gravedad
se estima que se realizan 200.000 cirugías para prolapso del prolapso se han utilizado clasificaciones muy impre-
genital cada año1,2. cisas, y difícilmente reproducibles entre clínicos.
El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se Actualmente, el sistema aprobado por la Internatio-
estima que 11%-19% de las mujeres a la edad de 80-85 nal Continence Society es el sistema POP-Q, que utiliza
años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos puntos anatómicos específicos de estructuras genitales,
pélvicos o incontinencia urinaria, cirugías que en globo identificando nueve localizaciones en la vagina y la vulva
alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%1, 2. medidas en centímetros en relación a la posición del
En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito diver- himen, y se distribuyen en una gradilla de nueve espa-
sos factores asociados: cios para contar con una expresión gráfica estandarizada
• Multiparidad: Se asocia a un mayor número de (Figura 1). Con la tecnología disponible hoy, es posible
partos, con especial aumento de riesgo en caso de reproducir en modelos 2D y 3D el defecto anatómico
parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías expresado por este sistema de coordenadas y actualmente
defectuosas y desgarros vagino-perineales. es el sistema que utilizan la mayoría de las publicaciones
• Atrofia genital posmenopáusica, por deprivación para describir los resultados de sus investigaciones, ade-
estrogénica. más de permitir un control clínico más preciso de los
• Aumento de presión intraabdominal: Constipación, resultados posoperatorios. Las ventajas más importantes
tos crónica, obesidad. frente a otros sistemas de clasificación son que cuantifica
• Factores constitucionales de los medios de fijación el prolapso con el esfuerzo siempre en relación a un pun-
del útero: Probablemente, este es el factor de riesgo to de referencia constante (el himen), su capacidad de
más importante, ya que se han visto casos severos valorar el prolapso a lo largo de toda la longitud vaginal y
de prolapso en mujeres que no cumplen el perfil de establecer con alta precisión el nivel del defecto (anterior,
riesgo anteriormente descrito, incluso en mujeres posterior, apical) y su severidad.
nulíparas. El sistema de clasificación de Baden-Walker es el
El prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente segundo más utilizado. Describe el grado de prolapso de
progresivo, no existe evidencia de que su corrección cada zona de forma individual observado en la explora-
en estados asintomáticos sea de utilidad, y además ción mientras la paciente realiza esfuerzo (prolapso an-
una intervención quirúrgica en pacientes en que no terior, posterior o apical). Se clasifica en 5 grados según
comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos la distancia respecto del himen que alcanza el órgano o
innecesarios. pared que se moviliza3,4:
• Grado 0: Sin prolapso.
• Grado 1: La parte más distal del prolapso está a más
Clasificación del prolapso de órganos pélvicos de 1 cm por encima del himen.
• Grado 2: La parte más distal del prolapso está entre
El prolapso de órganos pélvicos se diagnostica clínica- 1 cm por encima y 1 cm por debajo del anillo del
mente mediante el examen físico ginecológico, primero himen.

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Figura 1. Sistema de clasificación del prolapso de órganos pélvicos “POP-Q”.

• Grado 3: La parte más distal del prolapso está entre Tratamiento del prolapso genital4
1 y 2 cm por debajo del anillo del himen.
• Grado 4: La parte más distal del prolapso está a más El tratamiento del prolapso sintomático es primaria-
de 2 cm por debajo del anillo himeneal. mente quirúrgico. Existen alternativas de manejo con-
servador, como lo son la kinesioterapia del piso pelviano
El principal problema de este sistema es su falta de y el uso de pesarios, pero no representan una solución
precisión y reproducibilidad, siendo inferior al POP-Q5. definitiva al problema y se estima que hasta 40% de las
Por último, existe también una nomenclatura según usuarias de pesario lo abandona en plazo de 2 años, prin-
la estructura prolapsada4: cipalmente porque requiere control frecuente y tiende a
• Cistocele: Prolapso de la pared anterior vaginal, en producir abundante flujo genital.
relación a la vejiga. Se produce un cistocele central Los requisitos para el tratamiento quirúrgico del
si el defecto se produce en la fascia pubocervical, prolapso son:
con pérdida de la rugosidad vaginal. Al contrario, – Que sea sintomático
se produce un cistocele lateral, con o sin uretrocele – Falla o rechazo a tratamiento conservador
asociado (descenso uretral), si el defecto se debe – Paridad cumplida: Condición necesaria ya que
a una separación entre la fascia pubocervical y los futuras gestaciones pueden acentuar o recidivar el
ligamentos pubouretrales, con preservación de la ru- prolapso.
gosidad vaginal. En general el cistocele se debe a un
defecto distal y proximal de la pared, mientras que el En cuanto a las técnicas quirúrgicas, se pueden clasi-
uretrocele es solo distal. ficar en 2 grupos1,2:
• Histerocele: Prolapso del útero y cérvix, debido a • Cirugía reconstructiva: Corrige el prolapso, resta-
pérdida del soporte cardinal y uterosacro. bleciendo la anatomía con los tejidos de la paciente,
• Rectocele: Prolapso de la pared posterior vaginal con fijación a estructuras autólogas o con material
cercana al borde himeneal, con herniación del protésico. Existen técnicas por vía vaginal y abdomi-
recto por defecto de la fascia rectovaginal tanto nal.
a nivel distal como proximal de la pared vaginal • Cirugía obliterativa: Corrige el prolapso mediante
posterior. la eliminación y/o el cierre total o parcial de la
• Enterocele: Prolapso de la pared posterior vaginal en vagina. Puede o no realizarse en forma concomi-
su porción superior, se hernian las asas de intestino tante una histerectomía, pero no existe un beneficio
delgado. Se produce por disrupción de los ligamen- demostrado. Se realizan en forma exclusiva por vía
tos cardinales y/o uterosacros, involucrando un vaginal.
defecto apical o posterior alto, con o sin prolapso de Requisitos para la realización de cirugía obliterante:
cúpula vaginal o cérvix asociado. • Prolapso genital grado III o IV sintomático.

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• Pacientes sin deseo de vida sexual. 3. Incontinencia de orina o empeoramiento (10%-

• Pacientes con alto riesgo quirúrgico*. 30%).
• Pacientes de edad avanzada*. 4. Sangrado vaginal tardío (1,8%).
• Ecotomografía transvaginal y Papanicolaou nor-
males. Se solicita biopsia endometrial únicamen- 2. Colpocleisis de Labhardt
te en caso de sangrado uterino anormal y caso a
caso en engrosamientos endometriales asintomá- Técnica descrita por Alfred Labhardt en 19239. Puede
ticos. realizarse en pacientes con o sin útero y/o cérvix. Tiene
*Actualmente, la edad y el riesgo quirúrgico de la pa- baja tasa de recidiva y de incontinencia urinaria posope-
ciente son un requisito relativo, ya que para muchas ratoria, además de una curva de aprendizaje de la técnica
pacientes representa una opción cómoda y segura, es- más breve en comparación a la técnica de Le Fort. Esta
pecialmente en pacientes con prolapsos recidivados con técnica produce una oclusión vaginal con fusión de las
fracasos a cirugías reconstructivas previas. paredes laterales y el introito vaginal mediante una inci-
sión romboidal inicial y forma una imagen de estrella u
Las principales ventajas de las técnicas obliterativas hoja de Canadá sobre la mucosa vaginal.
son que constan de un tiempo quirúrgico breve, con
bajo riesgo de morbilidad perioperatoria, un riesgo muy 3. Colpectomia + colpocleisis7
bajo de recurrencia del prolapso (2%-5%) y bajas tasas
de arrepentimiento (<10%); las principales desventajas Esta técnica quirúrgica se aplica en casos de prolapso
de estas técnicas son que impide definitivamente la acti- de cúpula vaginal, es decir, exclusivamente en pacientes
vidad sexual vaginal, impide la evaluación vía vaginal del previamente sometidas a una histerectomía total (inde-
cérvix y útero, y algunas técnicas se asocian a aparición pendiente de la causa de la histerectomía). Se diseca toda
de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo hasta en la mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente y
30% de las posoperadas6-8. se suturan jaretas en bolsa de tabaco en forma circunfe-
rencial para invertir el prolapso (Figura 3). Al igual que
en la técnica anterior, se asocia una perineoplastía para
Técnicas obliterativas disponibles reducir el introito.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas obliterativas para 4. Panhisterocolpectomía

el tratamiento del prolapso genital. Con motivos de esta
revisión, se describen 4 de las principales técnicas más Técnica descrita por Edebohls en 190110. Consiste en un
ampliamente utilizadas: mismo tiempo quirúrgico en realizar una histerectomía
vaginal y la extirpación completa de la mucosa vaginal,
1. Colpocleisis parcial de Le Fort con obliteración vaginal. La técnica habitualmente aso-
cia perineoplastía, con o sin miorrafia de los músculos
Técnica quirúrgica descrita en 1877 por Le Fort8 (modi- elevadores del ano. Dado que realiza una colpectomía
ficación de la técnica de Neugebauer de 1867). Conserva total, se extrae el útero para evitar el riesgo de piometra,
el cuello y cuerpo uterino, de existir éste, dejando túneles complicación que, aunque infrecuente, puede producir-
de epitelio a ambos lados de la vagina, para permitir se en caso de sangrado uterino con la vagina cerrada y
visualizar flujo genital o sangrado en caso de producirse resulta muy dolorosa7.
(Figura 2). Se realiza además una perineoplastía para Aunque en términos del acto quirúrgico esta técnica
achicar el introito y evitar la recidiva del prolapso. Se constituye mayor tiempo operatorio, complejidad qui-
han reportado tasas de entre 8% y 30% de incontinencia rúrgica y pérdidas hemáticas, hay estudios reportados
urinaria de esfuerzo de novo poscirugía, probablemente con hasta 70 pacientes de edad avanzada y comorbili-
“oculta” por el prolapso genital y agravada por la tracción dades médicas importantes con resultados favorables11.
hacia posterior de la uretra. Sin embargo, la realización
concomitante de un procedimiento profiláctico es de
utilidad discutible. Conclusión
Las principales complicaciones quirúrgicas descritas
con esta técnica son6-8: Existen múltiples técnicas obliterativas en el tratamiento
• Complicaciones tempranas: Hematoma, infección. del prolapso genital femenino. En nuestro medio, la más
• Complicaciones tardías: utilizada es la colpocleisis parcial de Le Fort. Según la
1. Persistencia de síntomas (15%). literatura internacional, estas técnicas son efectivas en la
2. Recidiva del prolapso (2%-5%). corrección definitiva del prolapso, con bajas tasa de reci-

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Figura 2. Esquematización de le técnica quirúrgica de la colpocleisis parcial de Le Fort.

1) Se disecan 2 rectángulos de mucosa vaginal, uno anterior y uno posterior, exponiendo la fascia vesicovaginal y rectovaginal sub-
yacentes respectivamente. Se deja un espacio lateral de 2 cm cubierto con mucosa a cada lado para permitir túneles de drenaje
epitelizados.
2) Se instalan 3-4 puntos de suturas absorbibles sagitalmente desde la fascia vesicovaginal hacia la fascia rectovaginal para aproxi-
mar las porciones mediales de los rectángulos a modo de invaginar las fascias.
3) El cierre se continúa creando canales laterales suturando la fascias hasta el límite del borde epitelial a cada lado, hasta la invagi-
nación total del prolapso.
4) Por último, se realiza el afrontamiento de los bordes de mucosa vaginal anterior y posterior.

En: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editors. (2008) Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 6th edition. Philadelphia:
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Figura 3. Esquematización de le técnica quirúrgica de la

colpectomía + colpocleisis.
A. Se divide la mucosa vaginal completa por sobre el
prolapso en 4 partes.
B. El epitelio vaginal se diseca y retira completamente
de la fascia subyacente.
C. Se instalan 3-4 puntos de suturas absorbibles cir-
cularmente desde el extremo distal del prolapso,
invaginando la fascia a modo de “bolsa de tabaco”,
aproximándose al introito hasta la invaginación
completa del prolapso.
D. Se realizan colporrafia posterior, plicatura del eleva-
dor y perineorrafia según sea necesario y se cierra la
vagina.
En: Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse.
Obstet Gynecol 2013.

diva, elevada satisfacción y mejoría de la calidad de vida lapso según las preferencias de la paciente y constituyen
posterior a la cirugía, cercanas al 90%, con bajas tasas de una alternativa razonable en pacientes de edad avanzada
arrepentimiento12,13. Pueden realizarse como alternativa y con múltiples comorbilidades ya que, generalmente,
quirúrgica primaria o en tratamiento de recidiva de pro- requieren menor tiempo y dificultad quirúrgica.

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