HISTORIA CLINICA

- Nombre: P.Z.M.
- Edad: 89 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católica
- Idioma: Español
- Estado Civil: Viudo
- Ocupación actual: Ninguna
- Grado de instrucción: Secundaria Completa
- Domicilio actual: Urb Nuevo Perú L2- Paucarpata.
- Fecha de nacimiento: 12/09/1929
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Lugar de procedencia: Arequipa
- Fecha de ingreso: 13/03/19
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 19/03/2019
- Hora de elaboración de HC: 10:30 pm
- Elaborado por: Luna Maldonado Yamil Pavel

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 5 años

 Signos y síntomas principales: Polaquiuria, disuria, nicturia, urgencia miccional.
Retención urinaria.
 Forma de inicio: Incidioso
 Curso: progresivo

Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que desde hace 5 años presenta dolor al orinar (disuria) además de
urgencia miccional, orinaba en ese entonces 3 o 4 veces por noche ( nicturia) y un total
de 7 a 8 veces por día ( polaquiuria) ha tolerado estos síntomas los últimos 4 años
pero últimamente ha estado haciendo retención urinaria, motivo por el cual viene al
HRHD le colocan sonda y se le indica tratamiento médico con la subsecuente mejoría.
El paciente ingresa a hospitalización para el tratamiento quirúrgico.,

Funciones biológicas:
 Apetito: normal
 Sed: aumentada
 Sueño: interrumpido, se levanta para orinar dos veces en la noche.
 Orinas: 4 veces por día, en regular cantidad, de características normales
 Heces: 1 vez al día de consistencia sólida, color marrón.
III.-ANTECEDENTES

1.-Generales

Alimentación: 3 veces al día a predominio de proteínas y carbohidratos. Uso de

condimentos de forma regular
Deporte y ejercicio: no realiza actividad física
Hábitos nocivos
Fumar: Fumaba 2 cajetillas diario hasta hace unos 10 años.
Consumo de café: Niega
Consumo de mates: Consume mates
Consumo de alcohol: No consume hace 20 años.

3.- Patológicos

 Enfermedades: Niega diabetes mellitus, hipertensión, TBC, asma y alguna otra

enfermedad.
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual: Tamsulosina 0,4 mg c/ 12 horas
 Accidentes: Niega
 Cirugías: Apendicectomía ( hace 10 años) Colecistectomía ( hace 20 años) . .
 Hospitalizaciones: No recuerda
 Exposiciones a agentes dañinos: Niega

Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana. No
cría animales. Independiente económicamente.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en BEG, BEH, BEN, en decúbito dorsal derecho pasivo, sin vía EV, con
sonda permeable. Colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 16/min
PA: 110/70 mm.Hg
Temperatura: 37 °C
Peso: 65 kg.
Talla: 1.60 m
 IMC: 25.7
SatO2: 92% (FiO2 0.21)

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad disminuidos acordes con la edad, signo de
pliegue (-), tejido celular subcutáneo en moderada cantidad a predominio abdominal,

Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar

menor a 2 segundos.
Cabello: Negro, largo, en regular estado de conservación e higiene de distribución
irregular.

3. CABEZA: Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan

tumoraciones, ni exostosis.

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular algo disminuido acorde a la edad, conjuntivas
palpebrales algo pálidas, escleras no ictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas,
agudeza visual conservada

5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfacción conservada

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, en buen estado de
higiene. Conducto Auditivo Externo permeable. Audición conservada.

7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados húmedos, encías rosadas, mucosas orales rosadas y
húmedas, lengua rosada, central, móvil, papilada, úvula central y móvil, piezas
dentarias incompletas en mal estado de conservación e higiene. Apertura bucal no
dolorosa. No se evidencian tumoraciones intraorales, ni en el piso de la boca.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-). No se objetivan
adenopatías.

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien en ambos campos
pulmonares
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No se
auscultan ruidos agregados

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral, con cicatriz
paramediana en hipogastrio, cicatriz en flan
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a la
palpación profunda en hipocondrio derecho. Hígado no palpable. Vesícula no palpable
Murphy (-), Mc Burney (-), Rowsing(-).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia normal.

13. UROGENITAL:
Vello púbico ensortijado en regular cantidad, de distribución romboidal de acuerdo a la
edad y sexo.
Pene de forma cilíndrica, con prepucio retraible, no edematoso, de aprox 10 cm de
largo en flacidez, glande y surco balanoprepucial en regular estado de higiene con
escaso esmegma, el meato uretral sano, un poco doloroso a la movilización, portador
de sonda vesical permeable.
Escroto: Piel escrotal hiperpigmentada, no se evidencian lesiones ni edemas, ambos
escrotos son simétricos y no dolorosos a la palpación.
Testículo: Forma y tamaño conservados, no hay evidencia de tumoraciones ni
deformaciones, no hay otras lesiones. Testículos no dolorosos, se palpan ambos
testículos de consistencia normal, se palpan ambos conductos deferentes.
Epidídimo: No doloroso, no tumoraciones, liso y son nódulos.
Cordón espermático: Cordones lisos y delgados.

14. RECTAL: Al tacto rectal se palpa la próstata aumentada de tamaño, de

consistencia blanda, de aparición y evolución larga, indolora, tibia con bordes definidos
y sin signos flobósicos..

15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:

Extremidades íntegras sin deformaciones-.
Columna: Curvaturas fisiológicas conservadas,
 16. LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.

17. NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15 Paciente consciente, lúcido, orientada en espacio tiempo y persona,
reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Síndrome prostático a D/C HBP
 Sobrepeso

COMENTARIO: El paciente presenta síntomas obstructivos de la vía urinaria tales

como la retención urinaria, también síntomas irritativos como disuria, nicturia y
polaquiuria, todo eso sumado a una próstata crecida más factores de riesgo como
el tabaquismo y el sobrepeso aumentan nuestra sospecha de HBP como
diagnóstico de base, el sobrepeso según la OMS es cuando un IMC es mayor de
24.9 por tanto el paciente tiene sobrepeso.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 PSA total y PSA libre

 Ecografía prostática
 Sedimento urinario
 Examen de orina
 Flujometria
 Volumen residual post miccional.

COMENTARIO: Lo más importante para el diagnóstico definitivo es el valor del PSA

más la ecografía más la clínica caracterizada por un síndrome prostático y un tacto
rectal compatible (1). El sedimento urinario y el examen de orina nos permiten valorar
las complicaciones de la HBP, la flujometría y el volumen residual post miccional
ayudan al diagnóstico en caso de dudas pero no son necesarios.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Hiperplasia Benigna de Próstata (S42.0)

 Sobrepeso (E66)

COMENTARIO: La ecografía concluye una HBP grado IV y los valores del PSA han
sido variables (entre 7 y 10). Se aplicó el score IPSS obteniéndose un puntaje de 20
correspondiente a una sintomatología moderada. El paciente queda con ese diagnóstico y
se propone un RTU bipolar.
PLAN TERAPÉUTICO

RESECCIÓN TRANSURETRAL BIPOLAR

MEDIDAS GENERALES

 Paciente se hospitaliza con vía EV

 NPO

 Deambulación e higiene personal.

 Colocación de una sonda Foley N 16.

 Control de funciones vitales
 Control de diuresis y balance hídrico

EXAMENES PREOPERATORIOS

 Riesgo quirúrgico cardiovascular

 Riesgo quirúrgico anestesiológico.

 Hemograma.

 Hemoglobina y hematocrito.

 TPT, TPP, INR

 TGO, TGP. Bilirrubinas

 Bioquímica sanguínea (Glucosa, electrolitos)

 Sedimento urinario.

MEDICACIÓN PREOPERATORIA

 Dextrosa 5% 1000 cc
 Hipersodio 1 amp 30 gotas x minuto
 Kalium 1 amp
 Ranitidina 50 mg c/ 8 horas EV
 Metamizol 2 gr c/ 8 horas EV
 Cefazolina 1gr c/ 8 horas EV
 Tramadol 50 mg condicional al dolor
 Nebulización con fenoterol 5cc/5 gotas 2 puff 15 min
 COMENTARIO: El paciente tiene un RQCV II/IV por la edad y un ASA II/VI , todos sus
demás exámenes son normales Hb 16 Glucosa 109 Creatinina 0.6 por tanto esta apta
para operarse .

TRATAMIENTO QURÚRGICO

La resección transuretral de próstata (RTUP).- Continúa siendo el tratamiento de

referencia en aquellos adenomas de próstata cuyo volumen permita resecarlos en
aproximadamente una hora. Una de las últimas innovaciones técnicas encaminadas a
disminuir la morbilidad de la RTUP es el bisturí bipolar, instrumento que no necesita placa
de bisturí, realiza corte y hemostasia al mismo tiempo, y utiliza suero fisiológico como
líquido de irrigación (2).

El asa de este tipo de bisturí es similar a las habitualmente utilizadas en la RTUP

convencional y se diferencia en que el mismo terminal lleva incluidos el electrodo emisor
(asa) y receptor de la corriente, separados ambos por una sección de material de alta
resistencia y baja conductancia. Este bisturí necesita que uno de los polos o electrodos
esté en contacto con el tejido que se desea resecar (2).

En la actualidad existen tres equipos que utilizan energía bipolar para la RTU: Gyrus
Plasma-kinetic (PK), Vista Coblation system (ACMI) y SurgMaster (Olympus) (2).

COMPLICACIONES

SIN TRATAMIENTO

Retención aguda de orina: dificultad para orinar a lo largo de horas que finalmente lleva
a una imposibilidad completa para vaciar la vejiga. Produce dolor importante por encima
del pubis, que requiere atención urgente para colocar una sonda vesical. El médico de
urgencias decidirá si hay que realizar alguna modificación en la medicación habitual, y
cuándo retirar la sonda. También valorará la necesidad o no de ingreso en función de si
hay infección urinaria asociada o insuficiencia renal (3).

Retención crónica de orina: se trata de una retención incompleta, indolora, y que puede
pasar desapercibida y solo apreciarse al realizar una ecografía, o un análisis en el que se
encuentra insuficiencia renal. El retencionismo urinario crónico puede estar compensado y
no dar síntomas, o puede producir incontinencia urinaria por rebosamiento u otros
síntomas por complicaciones como infecciones de orina, piedras en la vejiga, o
insuficiencia renal. Casi siempre es necesario colocar una sonda vesical. Solo en algunos
casos sin excesivo volumen de residuo postmiccional (orina residual tras una micción,
medible con ecografía urológica), con pocos síntomas molestos y sin otras
complicaciones, puede ser controlado por el urólogo sin necesidad de colocar la sonda
(3).

Cálculos en la vejiga: ocurre normalmente en casos de retención crónica de orina por

hiperplasia benigna de próstata. Pero también puede suceder en otras patologías como la
diabetes o la vejiga neurógena (esclerosis múltiple, lesiones medulares, etc.).Las piedras
pueden no producir ningún síntoma, o bien producir síntomas irritativos (dolor, escozor al
orinar, aumento de la frecuencia y urgencia miccional) o hematuria (3).

Divertículos en la Vejiga: Pueden ser únicos o múltiples y de tamaño variable (incluso

más grandes que la propia vejiga). Un divertículo es un como un saco en la pared de la
vejiga, que al no tener pared muscular puede no vaciarse bien y retener la orina. Si son
pequeños pueden ser asintomáticos, pero los grandes pueden acumular restos celulares
o piedras, pueden malignizar, o pueden provocar infecciones de orina (3).

Las infecciones urinarias: Son una de las complicaciones más frecuentes de la HBP. A
veces aparecen en pacientes con obstrucción prostática benigna no diagnosticada y
nunca tratada, siendo el primer síntoma que lleva a iniciar un tratamiento médico o
quirúrgico. Las infecciones las provocan enterobacterias (bacterias intestinales) como
Escherichia coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis or
Pseudomona aeruginosa (3).

Insuficiencia renal : El fracaso de la función renal puede ocurrir lentamente en la HBP

evolucionada y no tratada (insuficiencia renal crónica), o puede aparecer bruscamente
acompañando a una retención aguda de orina (insuficiencia renal aguda) (1,3)

Hematuria: La próstata y los vasos sanguíneos de alrededor pueden congestionarse y

romperse, produciendo hematuria (sangre en la orina). Si la orina es rosada, normalmente
es indicativo de una pequeña pérdida de sangre que se puede autolimitar sin hacer nada.
Pero si el sangrado es importante, se pueden formar coágulos que obstruyen el vaciado
de la vejiga, pudiendo incluso provocar una retención urinaria. En esteos casos se
requiere sondaje en urgencias con un catéter especial que permite el lavado de la vejiga.
(3)

POSTOPERATORIAS

INMEDIATAS

Sangrado.- El sangrado postoperatorio puede ser provocado, por la manipulación de la

sonda vesical por el mismo paciente, inquieto que lesiona el lecho al rozarlo o
traumatizarlo (4).

Perforación de vejiga urinaria.- La perforación de la vejiga urinaria, ocurre con una

incidencia del 1% en esta intervención, En general, la perforación se produce durante
resecciones técnicamente difíciles, provocada por la misma asa metálica o por el extremo
del resectoscopio (4).

Bacteriemia La próstata a menudo alberga una serie de bacterias que pueden dar lugar a
una posible bacteriemia postoperatoria. Además, una sonda vesical previa facilita la
colonización bacteriana de la mucosa (4)

MEDIATAS

Síndrome post RTU.- En el estudio cooperativo de la AUA, el síndrome de resección

transuretral (RTU) se observó en el 2% de los pacientes. Este síndrome se caracteriza por
una alteración de la conciencia, nauseas, vómitos, hipertensión, bradicardia ya
alteraciones visuales (4)

TARDÍAS

Incontinencia de orina: La probabilidad promedio de presentar incontinencia de orina de

esfuerzo luego de una RTUP es del 2.2% (4)

Estenosis de cuello vesical y estenosis uretral: El riego de desarrollar una estenosis

de uretra es del 3.8% y de estenosis del cuello vesicales de 4, 7% respectivamente.(4)

Eyaculación Retrograda: La eyaculación retrograda resulta de la sección 1 resección

del cuello vesical durante la RTUP y se reporta en el 65.4%.(4

BIBLIOGRAFÍA

1. Miguel Prósper Sierra, Lorena Catalá Mortelano, Luis Monedero Alonso, Jose
Santamaría Meseguer. Hiperplasia benigna de Próstata. Guía de Actualización
clínica en AP. Año 2016. Disponible en:
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap020prostata.pdf

2. Abascal Junquera J.Mª, Cecchini Rosell L., Salvador Lacambra C., Martos Calvo
R., Celma Domenech A., Morote Robles J. Servicio de Urología. Hospital
Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona. Resección transuretral de próstata
bipolar vs monopolar: análisis peroperatorio de los resultados Actas Urológicas
Españolas. Año 2006. Disponible en : http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0210-48062006000700003

3. Burgués Juan P. Complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata. Men’s app.

Año 2017. Disponible en: https://www.mens-app.es/complicaciones-hiperplasia-
benigna-de-prostata/

4. Llontop Chumique Javier E. Ludeña Salazar Roger E. Complicaciones

postoperatorias de la Hiperplasia Benigna de Próstata. Hospital Luis Heysen.
Universidad Pedro Ruíz Gallo Año 2014. Disponible en:
http://repositorio.unprg.edu.pe/bitstream/handle/UNPRG/560/BC-TES-4656.pdf?
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