CAPÍTULO

4
Constantes vitales
y valoración del dolor

L as constantes vitales son la temperatura, el pulso, la frecuencia

respiratoria y la presión arterial. Se consideran los indicadores
basales del estado de salud del paciente.
Pulso
El pulso arterial se produce cuando la contracción del ventrículo
cardíaco empuja una onda de presión de sangre a través del sistema
Actualmente, la valoración del dolor es considerada la quinta cons­ arterial.
tante vital. El dolor es un síntoma subjetivo desagradable presente en
muchas afecciones y lesiones. La experiencia de dolor, sus caracterís­ Frecuencia respiratoria
ticas y su intensidad son exclusivas de cada persona. La Joint Commi­
Los músculos principales de la respiración son el diafragma y los mús­
ssion (2013) requiere documentar la valoración del dolor en todos los
culos intercostales. El diafragma es el músculo dominante. Cuando se
pacientes de todos los centros asistenciales. La misma se repite con
contrae, se desplaza hacia abajo durante la inspiración para aumentar
objeto de evaluar también la respuesta al tratamiento e identificar la
el espacio intratorácico. Los músculos intercostales externos aumen­
presencia de dolor nuevo o recurrente.
tan el diámetro anteroposterior del tórax durante la inspiración, y
los intercostales internos disminuyen el diámetro lateral durante la
espiración. El aire es arrastrado hacia los pulmones durante la ins­
Sinopsis de exploración física piración y expulsado durante la espiración debido a la fuerza elástica
retráctil y a la de la contracción muscular.
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para
llevar a cabo una valoración de las constantes vitales y del dolor. Estos
procedimientos se explican detalladamente en este capítulo. Presión arterial
• Temperatura (pág. 52) La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de
• Pulso (pág. 53) una arteria cuando los ventrículos cardíacos se contraen y se relajan.
• Frecuencia respiratoria (pág. 53) La presión sistólica, la fuerza que se ejerce cuando los ventrículos se
• Presión arterial (págs. 53-56) contraen, es consecuencia principalmente del gasto cardíaco, de la
• Escalas de autoevaluación del dolor (págs. 56-57)
volemia y de la distensibilidad de las arterias. La presión diastólica
• Valoración de las conductas de dolor (págs. 56-57)
es la fuerza ejercida por la resistencia vascular periférica cuando el
• Escalas de dolor para niños (págs. 59-60)
corazón se está llenando o está relajado. La presión arterial es máxima
durante la sístole y desciende hasta su punto más bajo durante la
diástole. La presión de pulso es la diferencia entre las presiones sis­
tólica y diastólica.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Dolor
Temperatura El dolor es una sensación y una experiencia emocional desagradable
El hipotálamo regula la temperatura corporal. Cuando los mi­ que se asocia a un daño tisular real o potencial. El dolor agudo es
croorganismos invaden el cuerpo se liberan pirógenos endógenos de corta duración y su inicio es súbito en relación con una lesión,
que viajan hasta esa zona del cerebro. Entonces se desencadena cirugía o enfermedad aguda. La inflamación favorece el mante­
la fiebre (o pirexia) como consecuencia de la producción de pros­ nimiento de la respuesta algésica. El dolor persistente (crónico)
taglandinas. El cuerpo genera calor a través de los escalofríos, o dura varios meses o más y a menudo se mantiene mediante un
la contracción y la relajación rápidas de los músculos esqueléticos, proceso fisiopatológico (p. ej., enfermedad articular, inflamación
y la vasoconstricción, que reduce la pérdida de calor a través de la crónica, cefalea o cáncer). El dolor neuropático es un dolor de
piel. El enfriamiento del cuerpo se produce mediante vasodilatación, larga duración asociado a daño o disfunción del sistema nervioso
que aumenta la pérdida de calor a través de la piel y de la evapora­ central o periférico (p. ej., por una amputación o un síndrome de
ción de la transpiración. dolor regional complejo).

50 © 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 51

CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-1  Transmisión de los impulsos dolorosos desde los receptores del dolor hasta el sistema nervioso
central. Los nocirreceptores transmiten los impulsos dolorosos a través de las fibras A-d y C, desde la periferia hasta
el asta dorsal de la médula espinal.

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que se Lactantes

activan para transmitir los impulsos de dolor desde el lugar de Los lactantes son más sensibles a la hipotermia que los adultos, ya
la lesión. Los mediadores bioquímicos, como la bradicinina, las que su superficie corporal es grande en relación con su peso, su piel
prostaglandinas, la serotonina, la histamina y la sustancia P, trans­ es más fina y su capacidad para afrontar el estrés por frío es limitada.
miten los impulsos de dolor desde las terminaciones nerviosas Asimismo, su pulso y su frecuencia respiratoria son mayores que en los
siguiendo las vías nerviosas. Los impulsos dolorosos viajan desde adultos y disminuyen con la edad. Por el contrario, su presión arterial
el lugar de la lesión hacia el asta dorsal de la médula espinal a través es menor que en los adultos y aumenta a medida que el niño crece.
de los tractos espinales ascendentes hacia el tálamo y la corteza Los sistemas nerviosos central y periférico están perfectamente
cerebral. Dos tipos de fibras nerviosas especializadas son las res­ desarrollados en los recién nacidos y pueden percibir el dolor. La
ponsables de transmitir los impulsos dolorosos (nocicepción). capacidad de procesar esta sensación se desarrolla al comienzo de
El dolor agudo y bien delimitado es transmitido con rapidez a la vida fetal, pero la inmadurez de los sistemas neurológicos explica
través de las fibras A-d mielinizadas y grandes, y el dolor sordo, algunas diferencias en su transmisión y procesamiento. La mayoría
urente, difuso y crónico, por las fibras C polimodales amielínicas de los impulsos dolorosos se transmiten siguiendo las fibras C lentas
y pequeñas (fig. 4-1). amielínicas, ya que la mielinización de las fibras A-d continúa después
Hay un doble control de la transmisión del dolor en las vías del parto. La distancia de transmisión al cerebro es corta. Los lactantes
nerviosas espinales. La señal de dolor puede cambiar una vez que son menos capaces de modificar los impulsos dolorosos porque en
los impulsos dolorosos alcanzan el asta dorsal de la médula espinal, el nacimiento aún no se han desarrollado las vías descendentes desde el
en presencia de los demás estímulos procedentes del cerebro o de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cerebro hasta el asta dorsal de la médula espinal (Kennedy et al., 2008).

la periferia. Sustancias como las endorfinas (opioides exógenos), la
serotonina y la noradrenalina pueden modificar o inhibir la percep­
ción del dolor. La transmisión del impulso doloroso puede reducirse Mujeres gestantes
cuando otros impulsos no dolorosos (p. ej., hielo, masaje) compiten La presión arterial disminuye habitualmente a partir de aproximada­
para transmitir sensaciones siguiendo las mismas vías espinales hacia mente la semana 8 de la gestación de forma gradual hasta que alcanza
el cerebro. su punto más bajo hacia la mitad del embarazo. La presión diastólica
La respuesta al dolor es individual, ya que se trata de un fenómeno aumenta gradualmente a término hasta los valores previos a la ges­
fisiológico, conductual y emocional. Las personas tienen umbrales tación (Gabbe, 2012).
diferentes para percibir y tolerar el dolor. Las emociones, la base Durante la gestación, algunas mujeres experimentan dolor debido
cultural, la privación del sueño, la experiencia previa de dolor y la a diversos procesos fisiológicos:
edad son algunos de los factores que afectan a la percepción e inter­ • El dolor de espalda puede estar relacionado con ligamentos laxos,
pretación del dolor. aumento de peso, hiperlordosis e inclinación anterior de la pelvis.
 52 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

• Los calambres o la sensación de presión pueden ser signos de parto • Síntomas asociados: náuseas, fatiga, cambio de conducta, alte­
prematuro o de contracciones de Braxton Hicks (contracciones ración del sueño, molestias causadas por el dolor
uterinas esporádicas que empiezan alrededor de las 6 semanas de • ¿Cuál cree el paciente que es la causa de su dolor?
gestación). • Efecto del dolor sobre las actividades de la vida diaria: limitación
CONSTANTES VITALES

• La presión ejercida por el útero grávido puede causar dolor epigástrico. de la actividad, interrupción del sueño, necesidad de incremen­
• El dolor del ligamento redondo puede deberse al estiramiento de tar el descanso, alteración del apetito
los ligamentos por el aumento de tamaño del útero. • Efecto del dolor sobre la mente: cambios de humor o en las rela­
• Puede registrarse presión sobre la vejiga por el peso del útero, de ciones sociales, falta de concentración, solo puede pensar en el
tamaño aumentado. dolor; irritabilidad
Durante el parto, el dolor guarda relación con la dilatación del cue­ • Medidas de control del dolor: distracción, relajación, hielo, calor,
llo del útero, el estiramiento del segmento uterino inferior y la presión masajes, estimulación eléctrica, acupuntura
sobre estructuras adyacentes. Durante el parto, el dolor adicional tiene • Fármacos: opioides, ansiolíticos, AINE, medicamentos sin
su causa en la presión de la cabeza del feto contra el suelo de la pelvis, prescripción
la vagina y el perineo.

Adultos mayores Antecedentes personales y sociales

No se ha demostrado que los adultos mayores tengan una percepción • Experiencias previas de dolor y sus efectos; estrategias típicas de
disminuida del dolor. De hecho, muchos de ellos presentan enferme­ afrontamiento para el control del dolor
dades crónicas asociadas a dolor, como artritis u osteoporosis que • Preocupación familiar y creencias culturales sobre el dolor: se
pueden producir fracturas y neuropatía diabética. En ocasiones, los espera o se tolera en determinadas situaciones
adultos mayores no comunican el dolor que padecen por distintas • Actitud en relación con el uso de opioides, ansiolíticos y otros
razones (Bruckenthal, 2007): fármacos para el control del dolor; miedo a la adicción
• Piensan que es un componente normal del envejecimiento. • Uso actual o pasado de sustancias ilegales
• No quieren causar molestias.
• La comunicación del dolor puede conducir a costosas pruebas o a Niños
la hospitalización. • Palabra(s) que utiliza el niño para referirse al dolor, como «ay»,
• Se muestran inseguros ante la posibilidad de tomar fármacos para «pupa» o «duele»
el dolor. • ¿Qué le dices a mamá o a papá cuando te haces daño? ¿Qué quieres
que hagan cuanto te duele algo?
• ¿Qué tipo de cosas le causaron dolor en el pasado? ¿Qué hizo que
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES se sintiera mejor?
RELACIONADOS • Conductas de dolor (expresiones faciales, muecas, postura de
protección) que los padres identifican en el lactante o niño
Para cada uno de los trastornos tratados en esta sección se señalan
las cuestiones específicas que deben incluirse en los antecedentes de Mujeres gestantes
la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas sobre tales cues­
• Molestias asociadas al aumento del tamaño del feto, descripción
tiones ayudan a valorar el trastorno del paciente y proporcionan pistas
de las mismas, localización y momento de presentación.
para orientar la exploración física.
• Investigue todos los problemas médicos y las limitaciones físicas
conocidos para identificar el origen de un dolor agudo o persistente.
Problema actual
Adultos mayores
• Fiebre
• Inicio: fecha de inicio, duración, naturaleza cíclica y variabilidad; • Investigue detenidamente todos los trastornos médicos conocidos
se relaciona con la lesión o con la exposición a una enfermedad y las limitaciones físicas para identificar las fuentes potenciales de
• Síntomas asociados: sudoración, escalofríos, irritabilidad, náu­ dolor agudo o persistente.
seas, vómitos y cansancio • Palabra que utiliza el adulto mayor para referirse al dolor, como
• Medicamentos: paracetamol o fármacos antiinflamatorios no «dolorido», «molestia» o «malestar». Utilice esta palabra sis­
esteroideos (AINE) temáticamente durante la valoración del dolor.
• Dolor • Si el adulto mayor presenta déficit cognitivo, pida a un familiar
• Inicio: fecha de inicio, repentino o gradual, momento del día, que describa los signos de expresión del dolor del paciente.
duración, factores precipitantes, variación, ritmo (constante o
intermitente) EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
• Calidad: pulsátil, fulgurante, incisivo, agudo, espasmódico, mor­
diente, caliente o urente, persistente, intenso, dolor a la presión, Temperatura
taladrante, agotador, enfermizo, que produce temor, duro o brutal La valoración de la temperatura corporal es a menudo un indicio
• Intensidad: oscila entre ligero e intenso, dentro de una escala importante de la gravedad de la dolencia del paciente. La tempera­
del dolor que va de 1 a 10 o de poco dolor al mayor jamás tura se mide habitualmente por vía oral, rectal, axilar, timpánica y en
experimentado la frente. El intervalo normal varía entre 36,2 a 37,7 °C, con una media
• Localización: identifique todas las localizaciones. ¿Puede el de 37 °C (McCance, 2011). La temperatura corporal normal oscila
paciente señalarlo con un dedo? ¿Se mueve o irradia? a lo largo de las 24 h y en respuesta a la actividad.
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 53

CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-2  Localización de los lugares para palpar el pulso.

Pulso respiratoria y cardíaca es de 1:4, aproximadamente. Las frecuencias res­

El pulso se palpa mejor sobre una arteria cercana a la superficie cor­ piratorias varían entre el sueño y la vigilia. La frecuencia normal de las
poral que se encuentre sobre un hueso, como la carótida, la braquial, respiraciones (respiraciones por minuto) depende de varios factores,
la radial, la femoral, la poplítea, la dorsal del pie y la tibial posterior como son la edad del sujeto y la cantidad de actividad. La taquipnea
(fig. 4-2). El pulso radial es el más utilizado para evaluar la frecuencia es una frecuencia respiratoria más rápida de lo normal, y la bradip­
cardíaca. Con las yemas de los dedos índice y medio, palpe el pulso nea, una más lenta. Véase la página 260, en el capítulo 13, para una
radial sobre la superficie flexora de la muñeca, lateralmente. Si tiene evaluación más detallada de los patrones respiratorios.
dificultades para encontrar el pulso, varíe la presión y recorra dete­
nidamente la zona (v. fig. 15-8, C, pág. 339). Cuente las pulsaciones Presión arterial
durante 60 s (o durante 30 s, y multiplique por 2). La presión arterial se mide habitualmente en el brazo cuando el pa­
El pulso medio en reposo en adultos es de 70 latidos por minuto ciente está sentado. La obtenida en decúbito supino tiende a ser más
y varía entre 60 y 100 latidos por minuto. Los deportistas en buena baja que la registrada en sedestación. Los estándares de las lecturas
forma o las personas que toman b-bloqueantes pueden tener un pulso de presión arterial se basan en las tomadas en el brazo derecho de
en reposo de 50 a 60 latidos por minuto. En los adultos, la taquicardia sujetos en sedestación.
se define como más de 100 latidos por minuto, y la bradicardia, como Desnude el brazo y ponga un manguito del tamaño apropiado
menos de 60 latidos por minuto. en la parte alta del brazo (cuadro 4-1). Centre la vejiga desinflada
Determine la estabilidad del ritmo cardíaco: debe ser regular. Si se sobre la arteria braquial, inmediatamente medial al tendón del bíceps,
detecta un ritmo irregular, cuente las pulsaciones durante un total de dejando el borde inferior de la misma 2 o 3 cm por encima del pliegue
60 s. Véase el capítulo 14 para más información sobre la evaluación del antecubital. Asegúrese de que el manguito está ajustado y seguro,
ritmo cardíaco. Mientras cuente la frecuencia cardíaca, anote también ya que la lectura de la presión diastólica será imprecisa si está flojo.
el perfil (forma de onda) y amplitud (fuerza) de cada pulsación. Véase el Flexione el brazo del paciente a la altura de su corazón y apóyelo
capítulo 15 para un comentario más detallado de la evaluación del cómodamente en la mesa, una almohada o su mano.
pulso arterial. Compruebe primero que la presión sistólica es palpable, para
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

evitar confundirse por la aparición de la brecha auscultatoria cuando

Frecuencia respiratoria use el estetoscopio. Ponga los dedos de una mano sobre la arteria
Valore la frecuencia respiratoria (número de respiraciones por mi­ braquial o radial y palpe el pulso. Infle con rapidez el manguito
nuto) inspeccionando la elevación y el descenso del tórax. Cuente el con la perilla hasta 20-30 mmHg por encima del punto en que ya
número de respiraciones (inspiración y espiración) que tienen lugar en no perciba el pulso periférico. Desinfle el manguito lentamente,
1 min, o cuente el número de respiraciones durante 30 s y multiplique a una velocidad de 2-3 mmHg por segundo, hasta que advierta
por 2. Evite decir al paciente que está contando las respiraciones, para nuevamente al menos dos latidos de pulso. Este punto representa
que este no varíe la frecuencia o el patrón de la respiración. Para ello, la presión sistólica palpable. Desinfle de inmediato el manguito por
una buena forma es contar las respiraciones inmediatamente después completo (fig. 4-4, A).
de contar las pulsaciones, mientras aún está palpando la arteria radial. Espere durante 30 s, y después ponga la campana del estetoscopio
En el adulto en reposo, la frecuencia respiratoria esperada es de sobre la arteria braquial. Infle el manguito hasta que la presión esté 20
12 a 20 respiraciones por minuto. La relación entre las frecuencias o 30 mmHg por encima de la presión sistólica palpable (fig. 4-4, B).
 54 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

Cuadro 4-1 Selección del tamaño correcto del manguito

Con el fin de poder ajustarlos a los brazos de los pacientes, pueden utilizarse • La longitud de la vejiga debe ser el doble que su anchura,
manguitos de varios tamaños (fig. 4-3). El tamaño correcto garantiza que se o aproximadamente el 80% de la circunferencia de la extremidad.
CONSTANTES VITALES

ejercerá una presión homogénea alrededor de la arteria, lo que permitirá La vejiga no debe rodear la extremidad por completo.
una medición más precisa. La presión arterial se subestimará si el manguito • Si el paciente tiene un brazo grueso, intente encontrar un manguito
es demasiado grande, y la lectura será artificialmente alta si es demasiado del tamaño apropiado. Si no dispone de un manguito suficientemente
pequeño. El tamaño del manguito se valora por la longitud y la anchura de la grande, utilice el mismo en el antebrazo y ausculte la arteria radial.
vejiga, no del material que la cubre. • Si el paciente adulto es muy delgado, es posible que tenga que usar
• Para los adultos, la anchura debe ser de entre un tercio y la mitad de un manguito pediátrico. Registre el tamaño del manguito utilizado
la circunferencia del brazo. y el lugar de auscultación.

FIGURA 4-3  Seleccione el tamaño correcto del manguito de presión arterial. A. Manguitos para adultos grandes,
adultos y niños. B. Manguitos para lactantes (arriba) y recién nacidos que se utilizan con monitores electrónicos de
constantes vitales (abajo). (A, tomado de Thompson y Wilson, 1996.)

FIGURA 4-4  Medición de la presión arterial. A. Compruebe la presión sistólica por palpación. B. Use la campana
del estetoscopio para auscultar la presión arterial.

La campana es más eficiente que el diafragma para transmitir el sonido de presión sistólica (ruidos de Korotkov, fase 2). El período de
de tono bajo que produce la turbulencia de la sangre dentro de la silencio es la brecha auscultatoria. Tenga en cuenta que este es­
arteria (ruidos de Korotkov). Desinfle el manguito lentamente, 2-3 pacio podría hacerle subestimar la presión sistólica o sobrestimar
mmHg por segundo y escuche los sonidos siguientes (fig. 4-5): la diastólica. La brecha auscultatoria se amplía en la hipertensión
• Dos latidos consecutivos indican la lectura de la presión sistólica, sistólica en los adultos mayores, debido a la pérdida de flexibi­
y el comienzo de los ruidos de Korotkov, la fase 1. lidad arterial. También se amplía por el descenso de la presión
• En ocasiones se oirán los ruidos de Korotkov, que desaparecerán diastólica en presencia de insuficiencia aórtica crónica grave. La
y volverán a aparecer 10-15 mmHg por debajo de la lectura brecha auscultatoria se estrecha en caso de un pulso paradójico
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 55

CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-5  Fases de los ruidos de Korotkov, incluido un ejemplo de brecha auscultatoria.

Tabla 4-1 Categorías de presión arterial en adultos Cuadro 4-2 Pautas para tomar la presión arterial
Diastólica • Mantenga el esfigmomanómetro de mercurio en posición vertical
Categoría Sistólica (mmHg) (mmHg) y haga todas las lecturas a la altura de los ojos, a no más
Normal Menor de 120 Y Menor de 80 de 1 m de distancia.
• Coloque el dial del esfigmomanómetro aneroide directamente
Prehipertensión 120-139 O 80-89
de frente, a no más de 1 m de distancia. Es necesario calibrar
Presión arterial alta periódicamente al manómetro aneroide.
Estadio 1 140-159 O 90-99 • El inflado lento o repetido del manguito puede provocar congestión
venosa y lecturas imprecisas. Espere al menos 15 s entre
Estadio 2 160 o mayor O 100 o mayor las lecturas, con el manguito desinflado por completo.
Tomado de National Institutes of Health, 2004. • Los esfigmomanómetros electrónicos con dispositivo Doppler u
oscilométrico detectan las vibraciones, las convierten en impulsos
eléctricos y transmiten la información a una lectura digital.
Estos dispositivos son más sensibles que el estetoscopio al primer
debido al taponamiento cardíaco o a otras dolencias cardíacas ruido de Korotkov. La lectura sistólica obtenida con el dispositivo
constrictivas. electrónico es algo mayor que la obtenida mediante auscultación.
• Anote el momento en que los sonidos crepitantes iniciales (ruidos Ambas técnicas no son intercambiables. Si la lectura electrónica
de Korotkov, fase 3) desaparecen (ruidos de Korotkov, fase 4). El y la impresión clínica no son compatibles, obtenga una medición
ruido apagado es el primer ruido diastólico y se considera la mejor manual para validar la primera.
• Cuando tenga que registrar las mediciones de presión arterial a lo
aproximación a la presión diastólica directa. Indica la desaparición
largo del tiempo, utilice siempre la misma posición y el mismo brazo.
de los ruidos de Korotkov. • La precisión de la lectura de presión arterial puede reducirse
• Asimismo, anote el momento en que los ruidos desaparecen (rui­ en algunas afecciones, incluso cuando la técnica sea impecable:
dos de Korotkov, fase 5). Este es el segundo ruido diastólico. Ya • Arritmias cardíacas. Si la irregularidad de la frecuencia cardíaca
puede desinflar el manguito por completo. es mantenida, obtenga la media de varias lecturas de presión
Las dos lecturas de presión arterial registradas son el primer ruido, arterial y deje constancia del problema.
sistólico, y el segundo, diastólico (p. ej., 110/68). La presión sistólica • Insuficiencia aórtica. Si el sonido de la insuficiencia aórtica no
debe ser menor de 120 mmHg, y la diastólica (segunda lectura), desaparece, la obtención de la presión diastólica resultará
menor de 80 mmHg. La diferencia entre las presiones sistólica y dias­ más difícil.
tólica es la presión de pulso. Esta debe variar entre 30 y 40 mmHg e • Congestión venosa. Si el flujo venoso es lento como consecuencia
de alguna patología o por inflar reiteradamente el manguito,
incluso puede llegar hasta los 50 mmHg. Algunos estudios indican
la presión sistólica se oirá más baja de lo que es en realidad
que la presión de pulso puede ser un factor predictivo de enfermedad
y la presión diastólica será mayor.
cardíaca más importante que las presiones sistólicas o diastólicas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Sustitución valvular. Si se oyen ruidos en toda la lectura

solas. al desinflar el manguito hasta cero, escuche atentamente cuando
En el Seventh Report of the Joint National Committee on Pre­ los ruidos se apagan por primera vez (fase 4 de Korotkov)
vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood para determinar la presión diastólica. Las válvulas modernas
­Pressure ( JNC 7) (National Institutes of Health, 2004) se ofrece no causan esta discrepancia.
una clasificación de la presión arterial en los adultos (tabla 4-1).
Dado que esta constante vital es lábil y responde a una amplia variedad
de estímulos físicos, emocionales y farmacológicos (p. ej., cafeína), la utilizará la medida más alta. Mida la presión arterial en ambos
presión arterial alta, o hipertensión, se diagnostica habitualmente brazos al menos una vez al año y cuando el paciente esté hospita­
a partir de varias mediciones obtenidas a lo largo del tiempo. lizado (cuadro 4-2).
Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas pueden variar En la mayor parte de los casos de hipertensión en adultos no
entre ambos brazos hasta en 5-10 mmHg. Registre los datos de puede detectarse una causa de la misma y se define como hipertensión
ambas mediciones. Para definir la presión arterial del paciente se esencial. La presión arterial elevada puede ser el único signo clínico
 56 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

significativo y las personas afectadas a menudo están asintomáticas. su dolor. Aquí se presentan solo algunas de ellas (figs. 4-6 a 4-9). La
Es necesario vigilar estrictamente la presión arterial cuando el paciente puntuación del dolor de un paciente no es comparable a la de otro
refiere hemorragias nasales (epistaxis) o cefaleas matutinas recurrentes para una lesión o dolencia equivalentes. Como estándar para compa­
que desaparecen a lo largo del día. raciones futuras después de administrar el tratamiento analgésico
CONSTANTES VITALES

Si la lectura de presión diastólica en el brazo es superior a se utilizará la valoración del propio paciente. A menudo resulta útil
90 mmHg, o si sospecha una coartación aórtica, mida la presión que el centro o los profesionales sanitarios seleccionen algunas es­
arterial en las piernas. Para ello, coloque al paciente en decúbito prono calas analgésicas para su aplicación habitual. La interpretación de las
(si está en decúbito supino, flexione las piernas lo mínimo posible). puntuaciones de dolor de los pacientes será más homogénea si todos
Centre la vejiga del manguito para muslo sobre la arteria poplítea y los médicos utilizan el mismo grupo de escalas de valoración del dolor.
ajústelo en el tercio distal del fémur. Ausculte la presión arterial sobre Presente al paciente la escala de valoración del dolor, explique su
la arteria poplítea. También puede ser útil realizar la medición con objetivo y describa el significado de los números o de las figuras que se
Doppler. Lo normal es que la presión arterial sea mayor en la pierna utilizan (v. Información clínica, «Selección de una escala de valoración del
que en el brazo y será inferior en caso de que exista coartación o dolor»). Pregunte al paciente los términos que utiliza habitualmente para
estenosis aórtica. definir distintos tipos de dolor (p. ej., «molestia», «urente», «punzante»,
Si el paciente está tomando medicamentos antihipertensivos, tiene «penetrante» o «sordo»). Deje que el paciente practique con la escala de
depleción de volumen o refiere desvanecimientos o mareos posturales, valoración del dolor para evaluar un episodio de dolor anterior (p. ej., una
mida la presión arterial en el brazo en los 3 min siguientes a que el cefalea o una lesión específica) antes de valorar el nivel actual de dolor.
paciente se ponga de pie. Compare esta lectura con la obtenida en Recuerde que el paciente puede tener dolor en varias localizaciones y
sedestación. Cuando el paciente cambia de posición desde la sedes­ que la puntuación puede variar en función de donde se encuentre. La
tación a la bipedestación, la presión sistólica se modifica poco o nada puntuación del dolor también puede variar con el movimiento, la tos, la
y la presión diastólica se incrementa ligeramente. Si hay hipotensión respiración profunda u otros movimientos o actividades. El dibujo de un
ortostática (postural), cabe esperar un descenso significativo de la cuerpo puede ayudar a los pacientes a identificar localizaciones de dolor.
presión sistólica (mayor de 20 mmHg) y un descenso de 10 mmHg Anote la puntuación de dolor en cada una de ellas.
de la presión diastólica (National Institutes of Health, 2004). En
ocasiones, también aumenta la frecuencia cardíaca. La pérdida de
Información clínica
sangre pequeña (p. ej., para donación de sangre), el uso de algunos
fármacos, la enfermedad del sistema nervioso autónomo o un encama­ Selección de una escala de valoración del dolor
miento prolongado pueden contribuir a la hipotensión ortostática. La Cuando pueda utilizarse más de una escala de valoración del dolor, pida
al paciente que seleccione una de ellas y utilice siempre la misma para
variación de la presión arterial con el cambio postural puede ser muy
evaluar y dejar constancia del dolor de ese paciente durante todo el epi-
importante en pacientes con hemorragia digestiva activa. sodio de dolor, de manera que las comparaciones entre las valoraciones
del dolor puedan interpretarse de forma precisa.
Valoración del dolor
Cuando el motivo de preocupación es el dolor, la localización y los
síntomas relacionados pueden ayudar al diagnóstico del trastorno del Valoración de las conductas de dolor
paciente. Si el dolor guarda relación con una enfermedad diagnos­
ticada (p. ej., traumatismo, cirugía, enfermedad de células falciformes, Durante la exploración del paciente, esté atento a las conductas de
cáncer o artritis), es necesario valorar el tipo y la intensidad del mismo este que indican la presencia de dolor agudo, como las siguientes:
para lograr su control (v. Información clínica, «La quinta constante • Conducta de vigilancia y de protección, colocación de las manos
vital»). Recuerde que puede existir más de una causa de dolor. sobre el área dolorosa, alteración de la postura, renuencia del
paciente a que se le mueva
• Expresión facial de dolor: ojos sin brillo, aspecto abatido, frente
Información clínica fruncida, ojos fuertemente cerrados o abiertos, movimientos rígi­
La quinta constante vital dos o esporádicos, muecas u otras expresiones distorsionadas y
A menudo el dolor es referido como la quinta constante vital, por su relación aspecto triste o asustado
con el daño tisular, el efecto fisiopatológico del dolor sobre los sistemas • Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, el paciente hablador se
orgánicos y la respuesta emocional del paciente, que puede exacerbar la torna silencioso
percepción dolorosa. • Movimientos corporales como balanceo de cabeza, pasos sin rum­
bo o frotamiento; imposibilidad de mantener las manos quietas
• Cambios en las constantes vitales: presión arterial, pulso, y frecuencia
Escalas de clasificación del dolor y profundidad respiratorias, con inicio agudo del dolor. Las variacio­
nes de las constantes vitales son menos habituales cuando el dolor es
por autoevaluación persistente o cuando el paciente se ha adaptado al dolor agudo
Dada la naturaleza subjetiva del dolor, su valoración a menudo se basa • Palidez y diaforesis
en los antecedentes y en las respuestas a diversas herramientas que • Dilatación pupilar
contemplan la intensidad y la calidad del dolor. La referencia subjetiva • Boca seca
del mismo es el indicador más fiable, y se debe creer en él aunque se • Disminución del intervalo de atención, confusión, irritabilidad
observen conductas que aparentemente no se correspondan. Pida al Los adultos con déficit cognitivo que no sean capaces de utilizar
paciente que exponga la presencia, la intensidad y el tipo de molestia. una escala de autoevaluación del dolor han de ser valorados, en este
Se han desarrollado varias escalas de valoración del dolor que los sentido, de la manera descrita a propósito de los adultos mayores con
pacientes puntúan para informar de la intensidad y de la calidad de deficiencia cognitiva (v. más adelante).
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 57

FIGURA 4-6  Escala descriptiva de intensidad del dolor.

CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-7  Escala numérica de intensidad del dolor.

FIGURA 4-8  Escala visual analógica. Se utiliza una línea de 10 cm con palabras de calificación («Sin dolor» y «El peor
dolor») en cada extremo. Pida al paciente que marque sobre la línea el grado de dolor que siente. A continuación, utilice
una regla en centímetros para obtener una valoración numérica que pueda emplearse en futuras comparaciones.

FIGURA 4-9  El dolorímetro. Se trata de un método de medición multidimensional del dolor que permite cuantificar
su intensidad y su calidad, al tiempo que ofrece la oportunidad de localizarlo. Es el primer instrumento de mano que
responde a los estándares de la Joint Commission. (Por cortesía del Fannie Gaston-Johansson, School of Nursing,
Johns Hopkins University, Baltimore.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se dispone de diversos patrones clásicos de dolor que proporcionan Recién nacidos y lactantes
valiosas pistas sobre enfermedades subyacentes, como los siguientes:
El pulso de un recién nacido se palpa con facilidad y llega hasta los
• El dolor de tejidos blandos y óseos puede ser profundo, a la pal­
200 latidos por minuto. Esta cifra disminuye con relativa rapidez y
pación y constante.
puede ser cercana a 120 a las pocas horas de vida. El pulso del recién
• El dolor intenso, pulsátil y constante puede asociarse a la presión
ejercida por un tumor sobre una cavidad. nacido es más variable que en los lactantes mayores con actividades
• El dolor urente, a modo de descarga, puede indicar daño de tejido como la alimentación, el sueño o caminar. La variación es máxima en
nervioso. el momento del parto y aún más en los prematuros. La taquicardia
• El puño cerrado con fuerza sobre el pecho, diaforesis y gesto de mantenida del recién nacido puede ser la primera indicación de in­
dolor compone la imagen clásica de un infarto de miocardio. En fección o el indicio de una anomalía subyacente del ritmo cardíaco,
este sentido, incluso un dolor leve requiere atención inmediata. como la taquicardia auricular paroxística. Véase el capítulo 14 para
• Los calambres espasmódicos pueden definir el dolor visceral o cólico. más información.
 58 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

Cuente las respiraciones durante 1 min. La frecuencia de los recién

nacidos varía entre 40 y 60 respiraciones por minuto, pero puede llegar
Promoción de la salud
incluso hasta las 80 respiraciones. La frecuencia de respiraciones es ¡Considere usar suero glucosado!
más rápida en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por Una forma de conseguir que el paciente esté bien consiste en liberarlo de
CONSTANTES VITALES

vía vaginal. la perspectiva del dolor. Esto es cierto tanto para los recién nacidos como
La presión arterial de los lactantes se determina mediante un para las personas de cualquier edad. Los lactantes nos hacen saber con el
esfigmomanómetro electrónico con Doppler u otra técnica oscilomé­ llanto que la punción venosa les duele. El dolor de recién nacidos de hasta
trica. La presión sistólica varía entre 60 y 96 mmHg, y la presión 1 mes disminuye cuando, durante el procedimiento, se administran 2 ml de
solución glucosada al 24% por vía oral. Los lactantes de hasta 12 meses
diastólica, entre 30 y 62 mmHg. El incremento mantenido de la
de edad notan alivio del dolor de las vacunaciones (Harrison et al., 2010).
presión arterial casi siempre es significativo (v. Información clínica,
Parece que, cuando está en contacto con la mucosa bucal, la solución
«Presión arterial en lactantes»). La hipertensión del recién nacido glucosada activa el sistema opioide endógeno (Taddio et al., 2008).
puede ser consecuencia de diversas afecciones, como trombosis des­ Asimismo, existen varios anestésicos locales (p. ej., aerosoles re-
pués de utilizar un catéter umbilical, coartación aórtica, problemas frigerantes, crema de lidocaína o parches de analgésicos) para reducir el
renales (p. ej., estenosis de la arteria renal, enfermedad quística o dolor que perciben niños y adultos durante los procedimientos.
hidronefrosis), hiperplasia suprarrenal congénita o una enfermedad
del sistema nervioso central.

Niños
La frecuencia cardíaca de los niños es más variable que la de los adul­
Información clínica
tos y reacciona con variaciones más amplias durante el ejercicio, la
Presión arterial en lactantes fiebre o el estrés. Puede aumentar entre 10 y 14 latidos por minuto
Un lactante muy enfermo puede mantener una «presión arterial normal» por cada elevación de la temperatura del niño, en grados Celsius
y simultáneamente desarrollar con rapidez inestabilidad hemodinámica.
(Thompson, 2009). Los intervalos esperados de frecuencia cardíaca
Compruebe el relleno capilar, que habitualmente es menor de 2 s (v. pág.
345), pero puede ser de hasta 6 o 7 s (lo que indica una perfusión muy
disminuyen gradualmente con la edad del niño:
mala), incluso cuando la presión arterial parece ser normal. La lección:
se necesitan ambas mediciones para evaluar detenida y correctamente Frecuencia cardíaca
al lactante. Edad (latidos por minuto)
Recién nacido De 120 a 170
1 año De 80 a 160
3 años De 80 a 120
Valoración del dolor
6 años De 75 a 115
Se han desarrollado escalas de conducta con dolor válidas y fiables
para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes. Para desarrollar 10 años De 70 a 110
estas escalas se han combinado mediciones y conductas fisiológicas. La 17 años De 60 a 100
puntuación de la conducta con dolor permite identificar la presencia
de dolor y puede usarse para evaluar el tratamiento analgésico (Pasero A continuación se presenta el intervalo habitual de frecuencias
y McCaffery, 2011). Estas escalas no están diseñadas para medir la respiratorias en niños de diferentes edades. La frecuencia disminuye
intensidad del dolor. con la edad, con una variación mayor en los primeros 2 años de vida
• El Premature Infant Pain Profile (PIPP) se usa para evaluar y sin diferencias significativas entre sexos. Si se mantiene en un nivel
el dolor de un procedimiento en recién nacidos pretérmino mayor o menor que el esperado, será necesaria una valoración más
y a término tras 28 a 40 semanas de gestación. Mide los sig­ detallada (v. capítulo 13).
nos fisiológicos (frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno),
Edad Respiraciones por minuto
conductas de dolor (protrusión del entrecejo, ojos apretados
y pliegue nasolabial), edad gestacional y estado conductual Recién nacido De 30 a 80
(Stephens, 2010). 1 año De 20 a 40
• La Neonatal Infant Pain Scale se usa para evaluar el dolor de 3 años De 20 a 30
un procedimiento en lactantes pretérmino y a término de hasta 6 años De 16 a 22
6 semanas de edad. Se observan y puntúan la expresión facial del
10 años De 16 a 20
lactante, el llanto, el patrón respiratorio, los movimientos
de brazos y piernas, y el estado de vigilia (Twycross et al., 17 años De 12 a 20
2009).
• La escala CRIES (Crying, Requires oxygen to keep saturation above Seleccione el manguito del tamaño correcto para obtener una
95, Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness, «llanto, lectura precisa de la presión arterial (cuadro 4-3). Los niños empiezan
necesidad de oxígeno para mantener la saturación por encima a colaborar en el procedimiento a los 2 o 3 años de edad. Deje que el
de 95, aumento de las constantes vitales, expresión e insomnio») niño explore el esfigmomanómetro. Explíquele que el manguito es un
se utiliza para evaluar el dolor de un procedimiento o cirugía en balón que oprime el brazo y que después deja de apretar poco a poco.
recién nacidos y lactantes. Se puntúa la conducta del lactante Dele tiempo para que juegue con el equipo y apriete la perilla, para
(llanto, expresión e insomnio), así como los signos fisiológicos (sa­ que mejore su colaboración. Use la fase 5 de Korotkov (desaparición
turación de oxígeno, frecuencia cardíaca y presión arterial) de ruidos) como lectura diastólica, salvo que los ruidos se oigan hasta
(Twycross et al., 2009). llegar a cero o a niveles muy bajos. En ese caso, use los ruidos de fase 4
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 59

de hipertensión tiene una causa identificable, principalmente una

Cuadro 4-3 Selección del manguito de presión
enfermedad renal (Viera y Neutze, 2010).
arterial para un niño
La elección del manguito adecuado para medir la presión arterial en un niño

CONSTANTES VITALES
no solo se realiza según la edad del paciente. Los niños, incluso los de la Información clínica
misma edad, tienen complexiones muy diferentes y las dimensiones de los Obesidad en niños y adolescentes
manguitos de presión arterial también varían en función del fabricante. Los casos de hipertensión primaria o esencial en la infancia son cada vez
Aplique las normas siguientes para seleccionar el manguito del tamaño más frecuentes como consecuencia del incremento del número de niños y
adecuado para obtener la lectura más precisa de la presión arterial: adolescentes obesos. Se ha demostrado que un tercio de los niños obesos
• La anchura del manguito debe cubrir aproximadamente el 70% con un índice de masa corporal mayor del percentil 90 tienen hipertensión
de la distancia entre el acromion y el olecranon (punta del codo). (Kavey et al., 2010).
• La longitud de la vejiga debe ser del 80 al 100% de la circunferencia
de la parte proximal del brazo, y su anchura, al menos, del 40% de
la circunferencia del brazo a la mitad de la distancia entre
el acromion y el olecranon.
Valoración del dolor
Tomado de Brady et al., 2008.
Algunos niños de apenas 3 años de edad tienen ya aptitudes adecuadas
de comunicación para la autoevaluación de su percepción del dolor.
Valore la capacidad del niño para utilizar la escala de autoevaluación,
de Korotkov (apagado) como lectura diastólica (National High Blood determinando si el mismo comprende los conceptos de más alto/
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure más bajo y más/menos. Brinde al niño la oportunidad de practicar
in Children and Adolescents, 2004). utilizando una determinada escala de dolor para describir un episodio
Los valores de referencia de la presión arterial de niños se pro­ doloroso vivido en el pasado (p. ej., un pinchazo en un dedo, un dolor
porcionan por sexo, edad y percentiles de estatura. Compare la de oídos o una rodilla despellejada).
lectura con los valores de referencia de la presión arterial normal Entre las escalas válidas y fiables para la autoevaluación del dolor
(menor del percentil 90), prehipertensión (percentiles 90 a 95) e en niños pequeños se encuentran la Wong/Baker Faces Rating Scale
hipertensión (más del percentil 95). Después de medir la estatura (fig. 4-10) y la Oucher Scale (fig. 4-11). Es necesario dar instrucciones
del niño, determine su percentil de estatura usando las curvas de claras al niño sobre la cantidad de dolor a la que equivale cada cara,
estatura o peso (v. apéndice A). Seleccione a continuación la tabla comenzando por la que aparece sin dolor/daño y terminando por
correspondiente para el sexo, la edad y el percentil de estatura para la última cara, que equivale al mayor dolor/daño jamás sentido. El
determinar si la lectura de la presión arterial sistólica y diastólica es niño debe elegir la cara que más coincida con la cantidad de dolor
menor, igual o superior a los valores correspondientes a los percen­ experimentado. No se debe comparar la expresión facial del niño
tiles 90 o 95 (v. apéndice B). Los valores de presión arterial sistólica con ninguna de las que aparecen en la escala para evaluar su dolor.
y diastólica del niño deben ser menores del percentil 90 para su Para evaluar el dolor de niños algo mayores y adolescentes se pueden
percentil de edad y estatura (v. Información clínica, «Obesidad en utilizar estas escalas o las propuestas para los adultos.
niños y adolescentes»). En niños que no hablan, puede utilizarse la FLACC Behavioral
No establezca el diagnóstico de hipertensión basándose en una Pain Assessment Scale (fig. 4-12). FLACC es el acrónimo correspon­
lectura. Obtenga al menos tres lecturas durante varias visitas. Si la diente a las cinco categorías de valoración en inglés: face («cara»),
presión sistólica está elevada, pero no lo está la diastólica, la ansiedad legs («piernas»), activity («actividad»), cry («llanto») y consolability
puede ser la causa. Tómese su tiempo para tranquilizar al niño y redu­ («consolabilidad»). Esta escala es la que más suele utilizarse para
cir su ansiedad. Si la presión arterial se encuentra entre los percentiles valorar el dolor agudo asociado a cirugía en niños de entre 2 meses
90 y 95, repita la medición más adelante durante esa misma visita y y 7 años de edad.
obtenga el promedio de las lecturas sistólica y diastólica. Si la presión La FLACC también puede usarse en combinación con una es­
es mayor que el percentil 95, haga que el niño vuelva pronto a consulta cala numérica de valoración del dolor para desarrollar una escala de
para obtener más mediciones. La mayoría de los niños diagnosticados conducta con dolor adaptada para niños con discapacidad intelectual.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 4-10  Wong/Baker Faces Rating Scale. Explique al paciente que cada cara corresponde a una persona que
está contenta porque no tiene dolor (daño) o triste porque siente poco dolor o mucho dolor. La cara 0 corresponde a
una persona que está muy contenta porque no le duele nada. La correspondiente a la cara 1 siente un poco de dolor.
La de la cara 2, un poco más. La de la cara 3, más aún. La de la cara 4 tiene mucho dolor. A la persona de la cara
5 le duele más de lo que se puede imaginar, aunque no hace falta que esté llorando para mostrar que se siente tan
mal. Diga al paciente que elija la cara que mejor describe cómo se siente. Su uso está recomendado en pacientes
de 3 años de edad y mayores. (Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wong's essentials of pediatric nursing, ed 9,
St. Louis, 2013, Mosby. Utilizado con autorización. Copyright Mosby.)
 60 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

en el 6 al 29% de las mujeres nulíparas y hasta en el 4% de las multí­

paras, a menudo al final del embarazo. La cifra es mayor en mujeres
con gestación múltiple (Gabbe, 2012). La hipertensión (lectura de
presión arterial mayor o igual a 160 mmHg, sistólica, o 110 mmHg,
CONSTANTES VITALES

diastólica) es un signo de preeclampsia; véase el capítulo 15 para más

información.

Valoración del dolor

La mayoría de las mujeres tiene un dolor significativo durante el parto,
descrito a menudo como intenso, cólico, molesto, pulsátil, punzante,
fulgurante, pesado y agotador. La preparación para el parto no se
asocia a percepciones muy diferentes del dolor. El estado socioeconó­
mico y los problemas menstruales previos pueden ser un mejor factor
predictivo de la intensidad del dolor (Gabbe, 2012).

Adultos mayores 
Constantes vitales
La frecuencia cardíaca puede ser más lenta, debido al aumento del
tono vagal, o más rápida, con una variación amplia, que puede ir desde
algo más de 40 hasta más de 100 latidos por minuto.
La presión arterial aumenta a menudo debido a la rigidez de los
FIGURA 4-11  A. Versión de la Oucher Scale para niños de raza blanca. (A, vasos sanguíneos y al incremento de la resistencia vascular durante el
desarrollada y registrada en 1983 por Judith E. Beyer, PhD, RN [University of envejecimiento. La hipertensión en adultos mayores se define como
Missouri-Kansas City School of Nursing].) B. Versión de la Oucher Scale para una presión arterial mayor de 140/90 mmHg. Estudios recientes
niños de raza negra. (B, desarrollada y registrada en 1990 por Mary J. Denyes, sugieren que las personas que son normotensas a los 55 años de
PhD, RN [Wayne State University] y Antonia M. Villaruel, PhD, RN [University edad tienen un riesgo vital del 90% de desarrollar hipertensión
of Michigan]. Cornelia P. Porter, PhD, RN, y Charlotta Marshall, RN, MSN, con- (Aronow, 2009).
tribuyeron al desarrollo de dicha escala.) C. Versión de la Oucher Scale para
niños de origen hispano. (C, desarrollada y registrada en 1990 por Antonia M.
Villarruel, PhD, RN [University of Michigan] y Mary J. Denyes, PhD, RN [Wayne Valoración del dolor
State University].) Use escalas de valoración del dolor cumplimentadas por los adultos
mayores, pero asegúrese de que estos pueden oír y entender las ins­
trucciones para su uso. Repítalas si es necesario. Si el paciente tiene
problemas de visión, use una escala escrita en letras grandes y describa
Se pide a los padres que traten de recordar algún episodio doloroso verbalmente la escala de valoración del dolor que el paciente tiene
previo del niño, así como que piensen en los indicios claros de dolor que cumplimentar. Para ayudar al adulto mayor a centrarse e indicar
en relación con las categorías de la FLACC. Después, el progenitor dónde se localiza el dolor, toque o señale cada parte del cuerpo cuando
ha de puntuar de 1 a 10 el comportamiento dentro de cada categoría pregunte sobre sus dolores actuales (Ferris, 2008).
(Voepel-Lewis et al., 2005). Muchos pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado
pueden utilizar escalas de valoración del dolor más sencillas (p. ej.,
Mujeres gestantes 
escala de valoración numérica, escala de caras, escala de descrip­
Constantes vitales tores verbales y termómetro del dolor) para informar sobre su
La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente a lo largo de la ges­ dolor de forma fiable. Otros pueden describir su dolor cuando les
tación, hasta ser un 10-30% mayor a término. preguntan (Ware et al., 2006). Cuando el paciente no pueda cum­
Para identificar el inicio de la hipertensión durante el embarazo, plimentar una escala de valoración del dolor, observe su conducta
mida la presión arterial sistemáticamente en el brazo derecho en sedes­ de dolor cuando aparezca el problema que puede causar el dolor.
tación. Anote las fases 4 (atenuación) y 5 (desaparición de los ruidos) La lista de indicadores no verbales de dolor (fig. 4-13) proporciona
de Korotkov en cada visita (Gabbe, 2012). Desde el segundo hasta las normas para observar y puntuar las conductas de dolor, pero no
el tercer trimestre es frecuente observar un incremento gradual de la se calcula ninguna puntuación de intensidad del dolor. Una prueba
presión arterial. Aparece hipertensión gestacional (lectura de presión con analgésicos ayudará a confirmar que las conductas observadas
arterial mayor o igual a 140 mmHg, sistólica, o 90 mmHg, diastólica) se deben al dolor (Herr et al., 2006).
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 61

CONSTANTES VITALES
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 4-12  FLACC Behavioral Pain Assessment Scale para la valoración del dolor según el comportamiento
en niños que no hablan. (Tomado de Merkel et al., 1997.)
CONSTANTES VITALES 62 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

FIGURA 4-13  Lista de indicadores no verbales de dolor en movimiento y en reposo. (Tomado de Feldt, 2000.)

ANOMALÍAS 
HIPERTENSIÓN
La hipertensión es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo; a menudo es causa de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
renal e insuficiencia cardíaca congestiva
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Se define como una presión arterial de • La hipertensión esencial es asintomática • Varias lecturas confirmadas de una
140/90 mmHg o mayor sistemáticamente • En la hipertensión maligna (grave) puede haber presión arterial de 140/90 mmHg o mayor
• En el caso de la hipertensión esencial, su cefalea, visión borrosa, disnea o encefalopatía del percentil 95 en niños según sus
origen patológico no se comprende con detalle percentiles de edad, sexo y estatura
• En el caso de la hipertensión secundaria, las • Puede haber daño de órganos diana
causas posibles comprenden la enfermedad (edema de papila y signos de insuficiencia
renal, la estenosis de la arteria renal, el cardíaca) en la hipertensión de larga
aldosteronismo, los trastornos tiroideos, la evolución
coartación aórtica o el feocromocitoma

DOLOR NEUROPÁTICO
Forma de dolor crónico causado por una disfunción o lesión primaria del sistema nervioso central que persiste más allá de lo esperado después
de la curación
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Son causas potenciales la neuralgia • Sensación urente, fulgurante, punzante, de • Dolor confirmado en una escala de
postherpética, la neuropatía periférica diabética, opresión intensa o descarga autoevaluación del dolor para todas las
la neuralgia del trigémino o la radiculopatía • Las sensaciones dolorosas pueden empeorar regiones corporales dolorosas
• Los nervios periféricos dañados descargan por la noche • Distribución de las sensaciones dolorosas
repetidamente. Las neuronas del asta dorsal • Respuesta dolorosa exagerada a los estímulos (p. ej., en guante o calcetín, pierna)
están hiperexcitadas y transmiten un mayor dolorosos (hiperalgesia) • Respuesta dolorosa a un estímulo no
grado de dolor hacia el cerebro, lo que hace • Respuesta dolorosa frente a estímulos no doloroso (p. ej., toques suaves sobre la piel)
que el mismo sea mantenido típicamente dolorosos (alodinia) • La sensación de tacto ligero, pinchazo
• Trastornos del sueño o vibración y la propiocepción pueden
• Interferencia en las actividades de la vida estar disminuidas en el área afectada;
diaria, el trabajo o las actividades sociales entumecimiento, debilidad y pérdida de
reflejos tendinosos profundos en el área
afectada (Gilron et al., 2006)
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 63

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Síndrome en el que el dolor regional se extiende más allá de una lesión nerviosa periférica en una extremidad, con alteraciones motoras, sensitivas
y autónomas

CONSTANTES VITALES
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Sin relación entre la intensidad del traumatismo • Dolor quemante, fulgurante o espontáneo • Edema
original y la intensidad y causa de los síntomas • Sensibilidad exagerada a los cambios de frío o • Variaciones del flujo sanguíneo: color
• La causa es desconocida, pero el sistema sudoración anómalo de la piel, roja, caliente y
nervioso simpático colabora en el • El dolor aumenta o persiste después de una cianótica, con una diferencia de
mantenimiento de los síntomas ligera presión temperatura de hasta 1 °C entre la
• Alodinia extremidad afectada y la no afectada
• Puede haber entumecimiento • Posible aumento de la sudoración
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.