R E V I S T A E L E C T R O N I C A C I E N T I F I C A Y A C A D E M I C A D E C L I N I C A A L E M A N A

Artículo de revisión
Endometriosis superficial y profunda:
¿diferentes enfermedades?
Dr. Ignacio Miranda-Mendoza
Dr. Patricio Donoso
Dr. César Sandoval
Departamento Ginecología y Obstetricia
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: doctorignaciomiranda@gmail.com

La endometriosis es un desorden ginecológico crónico ovarios, ligamentos útero sacros, tabique rectovaginal,
común, estrógeno dependiente, que afecta desde y de manera menos frecuente al pericardio, pleura
un 10% a 30% de la población femenina en edad y cúpula diafragmática (3). Cuando la invasión de las
reproductiva, asociándose a infertilidad y dolor pélvico células endometriales en el peritoneo y/o tabique recto-
crónico (1,2,3,4). Se define como la presencia de glándulas vaginal es mayor a 5 mm, se denomina endometriosis
endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina profunda. Esta forma de endometriosis es más severa
y fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en y se identifica por una lesión histopatológica clásica,
1860 (5). La prevalencia de la endometriosis difiere de caracterizada por nódulos fibromusculares que
acuerdo a la sintomatología. En aquellas pacientes encierran al tejido endometrial ectópico, lo cual está
asintomáticas que se realizan una esterilización asociado a una gran inflamación y fibrosis, lo que
tubaria, se ha encontrado una prevalencia de 1 a un genera un gran trastorno anatómico pelviano debido
7% (6, 7,8, 9). Por otra parte, en aquellas mujeres con a las múltiples adherencias firmes entre los órganos
infertilidad asociada a dolor pelviano, esta prevalencia de la pelvis como el recto, vagina, ovarios, trompas,
aumenta al 50% (10,11). útero y el colon sigmoide cuyo resultado es una masa
compacta, también llamada pelvis congelada (ver
Su distribución involucra principalmente a la región Figuras 1, 2 y 3) (1, 12,13).
pélvica y sus órganos como el peritoneo pélvico,

Figura 1. Endometriosis superficial Figura 2. Endometriosis Profunda Figura 3. Endometriosis Profunda

Fuente: www.endometriosistherapy.com Fuente: Miranda-Mendoza, www.websurg.com Fuente: Miranda-Mendoza, www.websurg.com

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Existen casos severos de endometriosis profunda dado el enfrentamiento oncológico que tendrá esta
que generan un desafío para los clínicos de distintas paciente, en la cual se tratará quirúrgicamente una
especialidades médicas. Por ejemplo, es común que patología benigna con criterios oncológicos pudiendo
estas pacientes consulten en la urgencia general por afectar los órganos reproductivos de la mujer (17).
cuadros de intenso dolor abdominal agudo, y que sean
evaluadas en ginecología, sólo si en la tomografía axial Figura 4. Endometriosis Ureteral con hidronefrosis severa
computada (TAC) abdominal y pélvica se encuentra
el hallazgo concomitante de un quiste ovárico
endometriósico.

Así mismo, es habitual que muchas de estas pacien-

tes se encuentren en estudio de una colopatía fun-
cional, ya que presentan dolor en la defecación (dis-
queccia), distensión abdominal y constipación. El
examen imagenológico de estas pacientes, como el
TAC de abdomen y pelvis y ecografía abdominal es
normal, y sólo el examen ginecológico dirigido, per- Fuente: Miranda-Mendoza, www.websurg.com
mitirá aproximarse al diagnóstico. La colonoscopía
también tiene un resultado normal ya que el nódulo Otros casos severos, pero poco frecuentes, que se po-
endometriósico recto vaginal sólo será visible si éste drían nombrar son el compromiso de nervios pélvicos
infiltra la mucosa del colon. Lamentablemente esto como el nervio ciático, que puede confundir al clínico
sucede con escasa frecuencia, ya que en la endome- generando sintomatología asociada al territorio de
triosis profunda infiltra habitualmente la pared mus- inervación (lumbociática). También el neumotórax ca-
cular de los órganos (uréter, vejiga, colon) pero sólo tamenial, en donde la paciente sufre de esta alteración
en el 10% de los casos se compromete la mucosa(14), cada vez que tiene su menstruación dado a los implan-
por lo que los exámenes como colonoscopía, cistos- tes pleurales endometriósicos.
copía y ureteroscopía nos servirán sólo cuando hay
rectorragia o hematuria.
Fisiopatología de la endometriosis
Los casos de compromiso ureteral son bastante La patogénesis y la fisiopatología de esta enfermedad
complejos. El nódulo endometriósico recto vaginal no se encuentran bien establecidas y son varias las
compromete el ligamento útero sacro, con la consi- teorías que han tratado de explicar los mecanismos
guiente obstrucción ureteral a nivel del canal ureté- del desarrollo de ella. Las tres teorías más aceptadas
rico (cruce la arteria uterina). Esto genera una hidro- actualmente son la implantación del tejido endometrial
nefrosis e insuficiencia post renal por obstrucción. secundaria a la menstruación retrógrada, la metaplasia
En estos casos, el nódulo endometriósico tiene un celómica y la teoría de la inducción. Una gran parte de
crecimiento muy lento y los síntomas habituales de las endometriosis profundas se explicarían con la teoría
uropatía obstructiva (cólico renal) pasan desaperci- de la menstruación retrógrada de Sampson descrita
bidos para el clínico y la paciente, ya que son encu- en 1927 (18, 19, 20, 21, 22), ya que se ha establecido que las
biertos por los síntomas intensos de dolor pélvico mujeres con endometriosis profunda tienen mayor
como dismenorrea severa, dispareunia y disqueccia. cantidad de menstruación retrógrada, y la ubicación
Esto puede llevar a generar la pérdida completa del habitual del nódulo endometriósico es en el tabique
parénquima renal (15,16) (Figura 4). recto vaginal, justo donde se localiza finalmente
el flujo menstrual retrógrado (3, 4, 22, 23). Parte de esta
Existen casos poco frecuentes, donde la endometriosis teoría se ha logrado demostrar en animales, a través
profunda puede debutar con ascitis severa generando de la obstrucción experimental del flujo menstrual en
un gran problema en el diagnóstico y tratamiento, papiones o también llamados babuinos, que son un

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género de primates de la familia de Cercopithecidae. local que permitiría la proliferación y sobrevida de

Al ligar el cervix uterino de las hembras de estos estos implantes (3, 32,33,34).
monos, se genera una obstrucción al flujo menstrual
externo aumentando el flujo menstrual retrógrado con Por otra parte, el trastorno de infertilidad en estas
la consiguiente inducción de endometriosis (24). Este pacientes, se generaría por los efectos tóxicos sobre los
mismo efecto se ha logrado asimilar en las mujeres gametos y embriones provocados por la inflamación
adolescentes con amenorrea y obstrucción del flujo crónica, la alteración de las trompas y anatomía de la
menstrual secundario a una malformación mulleriana pelvis y el endometrio eutópico que sería resistente a la
(malformación del aparato genital femenino). Estas acción de la progesterona, secundario a la disminución
pacientes presentan una obstrucción al flujo menstrual de receptores de progesterona, generando un
externo secundario a una malformación, como por ambiente hostil para la implantación embrionaria (4, 31).
ejemplo, la ausencia del cervix o un septum vaginal, con
lo cual la cavidad endometrial no tiene salida externa Como se dijo anteriormente, esta incapacidad
y por consiguiente, se genera un flujo menstrual del sistema inmune de remover los implantes
retrógrado aumentado a través de las trompas uterinas endometriósicos en algunas mujeres tendría una
y un hematometra (sangre en la cavidad endometrial similitud con los pasos de invasión y sobrevida de
del útero) que producen cuadros de dismenorrea los tumores cancerígenos, pero sin las propiedades
severa e inducción de la endometriosis(25). malignas del cáncer. Numerosos tumores epiteliales
se caracterizan por una reacción desmoplástica,
Por otra parte, se ha visto que existe un alto porcentaje que consiste en activar el estroma, a través de
de mujeres normales con menstruación retrógrada células como fibroblastos y miofibroblastos, que
y que no presentan esta patología, por lo que se han producirían colágeno y componentes de la matriz
hecho investigaciones planteando que sería necesario extracelular (MEC), debido al estímulo generado por
una coexistencia de alteraciones para producir esta las células tumorales, mediante factores difusibles,
enfermedad que incluyen el defecto anatómico cérvico de la MEC y/o contactos directos de célula a célula.
uterino que aumenta la menstruación retrógrada, Las interacciones entre las células tumorales y los
las alteraciones en el sistema inmune que afectan la fibroblastos residentes potenciarían el crecimiento
remoción del tejido endometrial ectópico y la expresión del tumor, estimularían la angiogénesis e inducirían
anómala de moléculas a nivel del endometrio eutópico el cambio de fibroblastos a miofibroblastos, los
de las pacientes con endometriosis (3, 26, 27, 28, 29,30). cuáles son células fundamentales para el proceso
de cicatrización, formación del tejido granulatorio
Implantes endometriósicos y fibrosis. Estos procesos lo hacen en base a la
Un tema interesante de investigación ha sido el producción del TGF-β1, citoquina esencial en la
explicar cómo el endometrio eutópico se adhiere a síntesis de la α-actina en las células fibroblásticas del
las células mesoteliales del peritoneo pélvico. Este músculo liso, para la estimulación de la producción
proceso, que posee ciertas similitudes con los procesos del colágeno tipo I (35, 36). Esta misma reacción
oncológicos de implantación, estaría compuesto por desmoplástica se produciría en la endometriosis
diferentes etapas, tales como: adhesión, invasión, profunda, y generaría las severas lesiones nodulares
angiogénesis, proliferación y sobrevida (3, 31). Existe fibrosas en el tabique recto vaginal, caracterizadas
bastante evidencia respecto a la activación de los histopatológicamente por una gran cantidad de
macrófagos peritoneales con un aumento importante células musculares lisas y tejido fibroso rodeando las
de producción de citoquinas proinflamatorias en el islas o cadenas de glándulas o estroma endometrial,
líquido peritoneal de mujeres con endometriosis, y la formación de tejido de granulación adyacente,
como las interleuquinas -1β (IL-1β), interleuquina -8 neo angiogénesis, neurogénesis, con la consiguiente
(IL-8), interluquina -6 (IL-6), factor de necrosis tumoral adhesión de los órganos en la pelvis (ovarios, trompas,
α (TNFα), y factor de crecimiento transformante beta recto) generando la severa distorsión anatómica y la
uno (TGF-β1), generando un ambiente proinflamatorio clásica “pelvis congelada” (36, 37, 38,39).

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A nivel molecular, se han descrito múltiples anomalías troversión uterina forzada y un compromiso del ta-
en los procesos de invasión, proliferación, sobrevida, bique recto vaginal (3,4, 23, 40). (Figura 5).
angiogénesis y neurogénesis de estos implantes en-
dometriósicos. Éstos secretarían estradiol (E2), Pros- Figura 5. Nódulo endometriósico recto vaginal
taglandinas (PGE2), agentes que atraen macrófagos
(proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1), enzi-
mas para la remodelación del tejido (MMP) e inhibido-
res tisulares de MMPs (TIMPs), péptidos neurotróficos,
como el factor de crecimiento nervioso (NGF) y sustan-
cias proangiogénicas como el factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF) e IL-8 (3, 31, 39).

Diagnóstico de la endometriosis
Los criterios de diagnóstico para la endometriosis se
sospechan a través de la clínica de la paciente con
la sintomatología dolorosa de dismenorrea (dolor
durante la menstruación), dispareunia (dolor durante
la actividad sexual), disqueccia (dolor durante la
defecación), e infertilidad, pero su confirmación Hoy en día los exámenes más sensibles y específicos
es mediante la cirugía a través de una laparotomía son la resonancia nuclear magnética pélvica con gel
(cirugía abierta) o laparoscopía, con la observación vaginal y la ecografía transvaginal realizada por un
directa de la lesión y su posterior resección con análisis experto. Estos exámenes permitirán no sólo evaluar el
histopatológico (3,4). tamaño del nódulo endometriósico, sino también ver la
extensión de la enfermedad (si está fuera de la pelvis),
La endometriosis superficial se caracteriza por im- evaluar el compromiso urétero - vesical, y la infiltración
plantes superficiales en el peritoneo y ovario que en de la pared rectal del nódulo endometriósico (41, 42,).
su mayoría son poco sintomáticos. La endometrio-
sis profunda, en cambio, es una enfermedad seve- Tratamiento
ra con gran distorsión de la anatomía pélvica, con El tratamiento de la endometriosis consiste en el
adherencias firmes y nódulos fibrosos, que generan alivio de la sintomatología dolorosa de las pacientes
un cuadro de sintomatología dolorosa severa, según y el mejoramiento de su fertilidad. Para esto, existen
sea su ubicación e infiltración tales como, dismeno- variados tratamientos. En primer lugar, los tratamientos
rrea, dispareunia, disqueccia catamenial (dolor en la médicos hormonales que históricamente han sido sobre
defecación durante la menstruación), disuria, dolor la base de anticonceptivos, esteroides, progestágenos,
pélvico crónico y rectorragia catamenial (sangrado y agonistas de la hormona liberadora de gonado
rectal durante la menstruación). El examen físico tropinas (GnRH), así como también andrógenos y
ginecológico nos ayudará mucho para realizar el anti-inflamatorios no esteroidales. Estos disminuyen
diagnóstico. En la especuloscopía, en ocasiones se el dolor, el tamaño de las lesiones, pero no está claro
puede observar una rugosidad y retracción de la que mejoren la fertilidad (31, 43, 44, 45, 46, 47). Segundo, los
mucosa vaginal retrocervical indicando la presencia tratamientos de reproducción asistida que pueden ser
del nódulo. A veces, es posible incluso verlo com- de baja y alta complejidad. La fecundación in-vitro es
pletamente como se muestra en la Figura 5. El tacto un pilar del tratamiento en la endometriosis. Puede
vaginal, permitirá confirmar el diagnóstico encon- permitir la congelación de ovocitos previo a la cirugía,
trando una masa compacta irregular, de consisten- previniendo la disminución de la reserva ovárica en las
cia gomosa, muy sensible al examen que mide ge- pacientes con endometriosis ovárica. Es el tratamiento
neralmente 5 a 30 mm. Este nódulo habitualmente de elección en pacientes con infertilidad, pero sin
tiene adheridos ambos anexos, generando una re- síntomas intensos de dolor (47,48).

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Tercero, la cirugía laparoscópica permite el diagnóstico 8. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis
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y su fertilidad. Se ha mostrado un aumento de su cutive coeliotomies: incidente and management. Am J
prevalencia en la población (47,49) motivo por el cual, Obstet and Gynecol 1977; 129:245-250.
hoy en día se realizan múltiples estudios para mejorar
su diagnóstico y tratamiento. Existen estudios aislados 12. Donnez J, Nisolle M, Smoes P, et al. Peritoneal en-
de series clínicas y escasa literatura a nivel nacional dometriosis and “endometriotic” nodules of the recto-
respecto a esta patología. Creemos importante vaginal Septum are two different entities. Fertil Steril
actualizar los conocimientos de esta enfermedad, no 1996; 66:362-8.
sólo para los especialistas en ginecología, sino que
también para el resto de las especialidades médicas, 13. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ova-
para sospecharla y tratarla a tiempo. raian endometriosis, and adenomyotic nodules of the
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