Caso Clínico

Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos

Marlis Täger F., Johanne Jahnsen K., Marisol Mediavilla R. y Roberto Burgos L.

Universidad Austral de Chile, Ocular bartonellosis: Report of three clinical cases

Valdivia
Facultad de Medicina
The characteristic clinical presentation of cat scratch disease is subacute regional lymphadenopathy;
Instituto de Pediatría (MTF, JJK)
Hospital Clínico Regional de nevertheless, 5-25% of Bartonella henselae infections may present an atypical or systemic form, with
Valdivia, Chile potential eye involvement. We describe three clinical cases of ocular bartonellosis in two adolescents and
Servicio de Pediatría (MMR, RBL) one young adult, who had close contact with cats; all of them presented persistent fever ranging from 15 to
Recibido: 21 de marzo de 2007 21 days, and two of them developed a sudden unilateral loss of visual acuity associated with optic neuritis.
Aceptado: 17 de diciembre de 2007 The other patient presented retinal choroiditis and unilateral retinal microgranulomas, with normal visual
Correspondencia a: acuity. Patients received macrolides as sole antimicrobial or in association with rifampin, and one patient was
Marlis Täger Frey additionally treated with systemic corticoids. The outcome was favorable in two patients; one patient
mtager@uach.cl
developed a permanent visual deficit. Ocular bartonellosis must be suspected in patients with close contact
to cats or with cat scratches whom develop persistent fever and sudden loss of visual acuity.
Key words: ocular bartonellosis, neuroretinitis, atypical cat scratch disease.
Palabras clave: bartonelosis ocular, neuroretinitis, EAG atípica.

Introducción sensación de cuerpo extraño, epífora y secreción

serosa, pudiendo existir discreto edema palpebral, aso-

L
a infección por Bartonella henselae es una de ciado a linfadenopatía preauricular, submandibular o
las zoonosis más frecuentes en la edad pediá- cervical del mismo lado. Debemos recordar que la con-
trica, con una amplia distribución mundial, cons- juntivitis granulomatosa unilateral puede observarse
tituyendo los gatos su reservorio natural1. En nuestro también en TBC, sífilis, linfogranuloma venéreo,
país la prevalencia de exposición a Bartonella henselae, sarcoidosis, tularemia e infecciones por Chlamydia
determinada mediante la detección de anticuerpos IgG trachomatis5-8.
específicos contra este agente, es de 13,3% en pobla- Otra forma menos frecuente de compromiso ocular
ción pediátrica y de 10,3% en sujetos con riesgo ocu- en la EAG corresponde a la neuroretinitis, que se pre-
pacional2. La prevalencia de anticuerpos encontrada senta con disminución súbita e indolora de la visión,
en gatos procedentes de tres regiones de Chile es de generalmente unilateral, especialmente en niños y adul-
75 a 95%3,4. Estos datos sugieren que la infección por tos jóvenes; B. henselae es el agente causal más fre-
B. henselae es endémica en nuestro país. cuente de esta manifestación clínica5,7-9, denominada
En humanos, la infección por B. henselae se mani- neuroretinitis estrellada idiopática, descrita en 1916
fiesta típicamente como una linfadenopatía regional por Theodor Leber10. Se caracteriza por edema del
subaguda en relación al sitio de inoculación cutánea, disco óptico y exudados lipídicos maculares dispues-
una a tres semanas después del arañazo o mordedura tos en estrella. Pueden observarse también exudados
por un gato infectado y se denomina enfermedad por subretinianos y retinocoroiditis y algunos pacientes
arañazo de gato (EAG). Sin embargo, 5 a 25% de los pueden no tener el típico aspecto estrellado. Esta ma-
pacientes desarrollan formas atípicas o sistémicas de nifestación puede ocurrir en forma aislada o ser parte
la enfermedad, incluso en ausencia de linfadenopatía del cuadro típico de EAG. Por lo general, es de evolu-
periférica, siendo el órgano extra-linfático más frecuen- ción autolimitada en el paciente inmunocompetente,
temente comprometido el ojo5. con recuperación total de la visión al cabo de 3 meses,
Las manifestaciones oculares son variadas; el sín- aunque raramente puede complicarse con oclusión
drome oculoglandular de Parinaud la presentación clí- vascular retiniana que puede conducir a una pérdida
nica más habitual, se observa en aproximadamente 5 a permanente de la visión5. El diagnóstico diferencial de
10% de los pacientes con EAG. Se caracteriza por edema del disco óptico, asociado con estrella macular,
conjuntivitis granulomatosa unilateral con ojo rojo, incluye hipertensión maligna, diabetes mellitus,

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pseudotumor cerebral, sarcoidosis, sífilis, tuberculo- 10,8 mg/dl, respectivamente). Los exámenes de orina,
sis, toxoplasmosis, toxocariosis, leptospirosis y enfer- perfil bioquímico, radiografías de tórax y senos para-
medad de Lyme8. nasales fueron normales; los cultivos de sangre, orina
También se han descrito otras manifestaciones ocu- y reacciones de aglutinación tíficas, negativos. La
lares tales como retinocoroiditis focal, uveítis anterior, ecografía abdominal mostró esplenomegalia leve.
endoftalmitis y absceso orbitario secundario a osteo- Evolucionó con fiebre y cefalea durante 18 días, por
mielitis de la órbita5-10. lo que se amplió estudio como síndrome febril prolon-
Consideramos interesante presentar tres casos de gado. Sus antecedentes epidemiológicos revelaron
compromiso ocular asociado a infección por B. consumo de leche no pasteurizada y contacto/rasgu-
henselae, denominada también bartonelosis ocular ños por gatos. Las serologías para Brucella sp, B.
(BO)8, a modo de tener presente esta entidad dentro henselae, VEB, VIH y sífilis fueron negativas. El
del diagnóstico diferencial. mielograma reveló hiperplasia granulopoyética leve y
En nuestra serie, todos los pacientes tenían antece- eosinofilia medular discreta y el mielocultivo fue nega-
dentes de contacto/rasguño con gatos, manifestándo- tivo.
se la infección como un síndrome febril prolongado en Durante su hospitalización presentó disminución
todos ellos, con disminución de la agudeza visual en de la agudeza visual en el ojo izquierdo (OI), confirma-
dos. El diagnóstico se sospechó por la presentación da por evaluación oftalmológica. El fondo de ojo (F.O.)
clínica y/o hallazgos del examen oftalmológico, asocia- mostró aumento de tortuosidad vascular y edema del
do al antecedente epidemiológico y se confirmó me- disco óptico bilateral, concordante con neuritis óptica.
diante serología, con detección de anticuerpos IgG La evaluación neurológica incluyó estudio de LCR
anti-B. henselae por técnica de inmunofluorescencia con citoquímico, directo y cultivo, baciloscopias y
indirecta. Se consideró evidencia positiva de infec- cultivo de Koch, todos negativos. La TAC de encéfalo
ción, títulos de anticuerpos ≥ 1:256. Estos títulos de fue normal.
corte han sido establecidos para nuestra población de La evaluación reumatológica concluyó que falta-
acuerdo a estudios epidemiológicos recientes2. ban elementos clínicos y de laboratorio para plantear
una mesenquimopatía. Su madre tenía antecedentes
Caso 1. Adolescente femenina con 11 años de edad, de síndrome antifosfolípido, con historia de abortos y
de procedencia urbana. Presentó cefalea frontal du- trombosis mesentérica a los 40 años.
rante un mes, de frecuencia diaria e intensidad varia- Los exámenes inmunológicos mostraron aumento
ble, asociada a anorexia y baja de peso de aproximada- de inmunoglobulinas séricas G y E, complemento y
mente 4 kg, con alzas térmicas intercurrentes que ce- ferritina normales; el FR, células de Lupus, ANA, ENA
dían con paracetamol. y los anticuerpos anticardiolipinas fueron negativos.
Cinco días previos a su ingreso al Hospital Clínico Por el antecedente de rasguños de gato con cicatri-
Regional de Valdivia (HCRV) presentó fiebre Tº 40°C ces evidentes al examen, a los siete días se repitió la
axilar, náuseas y vómitos alimentarios. Consultó en el serología para B. henselae que resultó positiva con
Servicio de Urgencia donde se diagnosticó amigdalitis títulos de 1:256, realizada en el laboratorio del HCRV,
aguda y se administró penicilina benzatina 1,2 millones por lo que se indicó tratamiento vía oral con claritro-
UI intramuscular. Cuatro días después consultó nue- micina 15 mg/kg/día más rifampicina 20 mg/kg/día, du-
vamente por persistir con fiebre y cefalea, siendo hos- rante 4 semanas.
pitalizada para estudio. La cefalea y la fiebre cedieron y recuperó la agudeza
Al examen físico se apreciaba en buenas condicio- visual. A los dos meses de evolución, su examen
nes generales pero enflaquecida, con IMC < p10. Esta- oftalmológico fue normal y la serología para B. henselae
ba hidratada, afebril, eupneica, pulso 80 x’, PA 100/60. demostró títulos de anticuerpos IgG en ascenso > 1:
En la piel de ambos antebrazos se observaban múlti- 512.
ples cicatrices lineales. La cicatriz BCG estaba presen-
te. No se palpaban adenopatías. Tenía la faringe Caso 2. Adolescente masculino de 13 años, proce-
eritematosa, su examen cardiopulmonar era normal y el dencia urbana, que consultó por cuadro de una sema-
abdomen tenía sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda, na de evolución, caracterizado por fiebre (hasta 40º C
sin signos de irritación peritoneal. Su examen neuro- axilar), decaimiento y vómitos. Al examen físico desta-
lógico era normal. caba dolor abdominal difuso, sin visceromegalia. El
El hemograma mostró Hto 32,7%, Hb 10,7 gr/dl, hemograma era normal, pero la VHS estaba elevada (72
leucocitos 7.980 x mm3 (8% baciliformes-64% segmen- mm/h), la PCR mostraba discreto aumento (3,3 mg/dl),
tados-20% linfocitos-8% monocitos) y plaquetas el perfil bioquímico era normal y el urocultivo negati-
199.000 x mm3, con VHS y PCR elevadas (106 mm/hr. y vo. Dentro de los antecedentes epidemiológicos des-

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tacaba el contacto permanente con gatos pequeños. Se inició tratamiento antimicrobiano vía oral con clari-
Evolucionó febril, realizándose el siguiente estudio tromicina 15 mg/kg/día más rifampicina 20 mg/kg/día,
tendiente a esclarecer su cuadro clínico: hemocultivos, completando 14 días.
pruebas de aglutinación tíficas, serología para VIH, El control oftalmológico un mes después demostró
Toxoplasma gondii y CMV, que resultó negativo. Las regresión completa de las lesiones oculares.
radiografías de tórax y senos paranasales fueron nor-
males, la ecografía abdominal mostró esplenomegalia Caso 3. Estudiante universitario, 21 años de edad,
leve. Otros exámenes: complemento, ferritina e inmuno- sexo masculino. Consultó por cuadro con 15 días de
globulinas séricas fueron normales, el factor reuma- evolución caracterizado por compromiso del estado
toideo fue negativo, al igual que las baciloscopias de general, inapetencia, fiebre vespertina (Tº axilar hasta
contenido gástrico y orina. 38,5 ºC), sudoración nocturna y tos irritativa. Por sos-
Por persistir con síndrome febril prolongado, con 21 pecha de neumonía atípica se indicó levofloxacina. Al
días de duración, sin foco clínico evidente, se solicitó segundo día de tratamiento presentó disminución sú-
estudio de F.O. que reveló retinocoroiditis y microgra- bita de la agudeza visual del OI. El examen oftalmológico
nulomas retinianos, en número de seis, en el ojo dere- confirmó déficit de la agudeza visual del 70% y el F.O.
cho (OD), sin defectos visuales. La TAC cerebral fue mostró una neuritis óptica del OI. Se realizó evaluación
normal. neurológica y TAC de encéfalo que resultaron norma-
Se planteó una BO, obteniéndose serología IgG les, indicándose pulsos de metilprednisolona intrave-
para B. henselae titulada > 1: 1.024, confirmatoria para noso por 7 días, sin respuesta favorable. Las serologías
el diagnóstico (efectuada en el laboratorio del HCRV). IgM para Mycoplasma pneumoniae y CMV fueron

Figura 1. Angiografía con

fluoresceína de ojo izquierdo
evidencia hiperfluorescencia
del disco óptico, edema pa-
pilar y estrella macular. Algu-
nas zonas retinianas hipo-
fluorescentes corresponden a
defectos de pantalla, secun-
dario a hemorragias.

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negativas, ELISA para VIH y PPD fueron también ne- Discusión

gativos. Completó 10 días de tratamiento antimicro-
biano, con mejoría del cuadro respiratorio pero con La disponibilidad de pruebas serológicas para EAG
déficit visual persistente. Derivado para estudio a Cen- ha permitido el diagnóstico de un creciente número de
tro Oftalmológico, se realizó angiografía ocular con casos de esta enfermedad, evidenciando el amplio es-
fluoresceína que reveló edema del disco óptico con pectro clínico de la infección por B. henselae que
estrella macular en OI (Figura 1), e indemnidad del OD comprende, entre otras, manifestaciones oculares.
(Figura 2). Con esta imagen compatible con neuritis Un reciente estudio en nuestro país3,4, cuantificó la
estrellada de Leber se obtuvo el antecedente magnitud de esta infección en gatos, documentando
epidemiológico de contacto permanente y rasguños un importante reservorio felino de B. henselae en Chi-
por gato. La serología IgG para B. henselae fue positi- le, con presencia de anticuerpos IgG anti-B. henselae
va con títulos > 1: 256, realizada en el Laboratorio de en 85,6% de los animales investigados, y de bacteriemia,
Infectología del Centro de Investigaciones Médicas documentada por hemocultivos, en 41,7% de ellos.
de la Pontificia Universidad Católica, confirmando el Estos felinos cursan con bacteriemias asintomáticas y
diagnóstico de BO. El tratamiento indicado por oftal- el hábito de lamerse mantiene la bacteria en su pelaje,
mólogo fue azitromicina 500 mg/día por una vez y saliva y garras. Ésta es transmitida a la persona a
luego 250 mg/día durante cuatro días, evolucionando través de un rasguño o mordedura. La infección ocular
con déficit visual permanente. es también posible por inoculación conjuntival direc-

Figura 2. Angiografía con

fluoresceína de ojo derecho:
normal.

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ta, a través de la manipulación con manos contamina- está del todo dilucidada. Aunque se ha encontrado
das luego de tener contacto estrecho con un gato ADN bacteriano en la retina de pacientes con SIDA,
infectado5. no se conoce bien si en sujetos inmunocompetentes
En nuestro estudio, el diagnóstico se fundamentó las especies de Bartonella causan infección intraocular
en las manifestaciones clínicas, antecedentes epide- directa o el compromiso ocular representa una reac-
miológicos, la exclusión de otros agentes infecciosos ción inmunológica secundaria14.
y la confirmación con serología IgG para B. henselae La evolución de la BO es generalmente autolimitada,
≥ 1:256. con excelente pronóstico y recuperación completa al
En esta serie, ninguno de los pacientes presentó cabo de tres meses; sin embargo, en el caso de la
linfadenopatía periférica, todos evolucionaron con sín- neuroretinitis, puede complicarse por oclusión vascular
drome febril prolongado, el cual constituye una mani- retinal causando pérdida visual permanente, como le
festación sistémica frecuente de la enfermedad11,12 y ocurrió a uno de nuestros pacientes5,14.
sugiere que el compromiso ocular posiblemente ocu- En relación con el tratamiento antimicrobiano, es
rrió producto de una infección sistémica más que a necesario considerar que B. henselae es un microorga-
consecuencia de una infección local por inoculación nismo intracelular que ocupa diferentes nichos en el
directa al ojo. ser humano, entre ellos eritrocitos y células endote-
Dos de los tres pacientes presentaron, durante el liales, y no existe un efecto claramente bactericida de
curso del síndrome febril, una disminución súbita de la los diferentes antibacterianos utilizados, encontrán-
agudeza visual. Los tres casos tenían antecedentes dose discrepancias entre la sensibilidad in-vitro e in-
epidemiológicos de contacto con gatos y uno de ellos vivo. Por ello, se recomienda utilizar combinación de
presentaba cicatrices lineales por rasguños en sus dos antimicrobianos en los casos de infecciones sisté-
antebrazos, lo cual apoyó la sospecha diagnóstica micas graves, que tengan ambos acción intracelular,
frente a los hallazgos de la fondoscopia y que fue para asegurar la erradicación bacteriana, tales como
posteriormente confirmada por serología. eritromicina, claritromicina, azitromicina, doxiciclina,
En el primer caso, la serología fue inicialmente nega- cotrimoxazol, ciprofloxacina, gentamicina y rifampi-
tiva, con seroconversión y ascenso de los títulos a lo cina5,16. Para niños no existe una recomendación explí-
largo del tiempo, lo cual está descrito en la literatura cita de tratamiento en EAG con compromiso ocular,
científica y ocurre por diferencias individuales en el debido a la falta de estudios controlados; no está
patrón de respuesta serológica; algunos pacientes pro- recomendada la administración de doxiciclina bajo los
ducen altos niveles de anticuerpos IgG e IgM, otros 8 años de edad. En adultos inmunocompetentes con
producen sólo IgM sin conversión de IgG, y otros EAG complicada y compromiso grave de órganos, en-
generan bajos niveles de ambas13. tre ellas neuroretinitis16,17, se recomienda tratar con
Estudios de cinética de anticuerpos anti- B. henselae doxiciclina (100 mg cada 12 hrs oral o endovenoso)
muestran que los títulos de IgG disminuyen lentamen- más rifampicina (300 mg cada 12 hrs oral), durante 4 a
te tras la infección, permaneciendo positivos por más 6 semanas. Reed y cols17, confirman que este esquema
de dos años en la mayoría de los pacientes. Por esto, acorta el curso de la neuroretinitis y permite una recu-
para confirmar el diagnóstico de infección aguda algu- peración más rápida de la visión. Otros autores seña-
nos autores recomiendan utilizar IgM o IgG titulada2,13. lan beneficio clínico con doxiciclina o macrólidos, pu-
En pacientes que tienen manifestaciones clínicas su- diendo o no asociar rifampicina.
gerentes y serología inicial negativa o con títulos ba- Hasta el momento, no hay evidencia suficiente que
jos, es aconsejable repetir el examen y realizar una avale el uso de corticosteroides en esta patología, y
curva serológica, considerando ascenso significativo sólo está descrito su uso en casos de neuritis óptica
un aumento de al menos cuatro diluciones en un perio- unilateral grave o si es bilateral18,22.
do de dos a cuatro semanas, o utilizar otras técnicas El diagnóstico de esta entidad clínica se basa en los
diagnósticas de mayor sensibilidad como la RPC en antecedentes epidemiológicos, clínicos, y hallazgos
muestras de tejidos y/o fluidos (ej. humor acuoso), de la fondoscopia, serología y/o RPC. La TAC y la RM,
que permite además diferenciar especies de Bartonella como medios de apoyo imagenológico, no tendrían un
y está actualmente disponible en nuestro medio2,13-15. papel relevante en el diagnóstico5.
El aislado por cultivo en sangre o tejidos es laborioso, Finalmente sugerimos sospechar BO especialmente
ya que B. henselae es una bacteria fastidiosa que re- en niños o adultos jóvenes que tengan contacto estre-
quiere incubación en medios enriquecidos para su óp- cho y/o rasguños por gatos y que cursen con síndro-
timo desarrollo y es de lento crecimiento (9 a 40 días)5. me febril prolongado y/o disminución súbita de la
La patogénesis del compromiso ocular en BO no agudeza visual unilateral.

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Resumen días de duración, asociado a pérdida súbita de la agu-

deza visual unilateral en dos casos, cuya fondoscopia
La enfermedad por arañazo de gato se manifiesta reveló neuritis óptica. El otro paciente presentó retino-
típicamente como una linfadenopatía regional sub- coroiditis y microgranulomas retinianos, con agudeza
aguda; sin embargo, 5 a 25% de los pacientes infecta- visual conservada. Todos recibieron tratamiento anti-
dos por Bartonella henselae desarrollan formas microbiano con macrólidos solos o asociados a rifam-
atípicas o sistémicas de la enfermedad, pudiendo evo- picina y uno recibió además corticosteroides sisté-
lucionar con compromiso ocular. Consideramos de in- micos. La evolución fue satisfactoria en dos, quedan-
terés describir las características clínicas, tratamiento do un paciente con déficit visual permanente. Reco-
y evolución de tres pacientes con bartonelosis ocular, mendamos sospechar bartonelosis ocular en pacien-
dos adolescentes y un adulto joven, que tenían ante- tes con antecedentes de contacto y/o rasguños por
cedentes de contacto y/o rasguño por gatos. Todos gatos, que cursan con un síndrome febril prolongado
cursaron con síndrome febril prolongado, con 15 a 21 y/o disminución súbita de la agudeza visual.

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