doi: 10.

35366/105524

Artículo especial
Anemia grave e incompatibilidad
sanguínea. Protocolo de actuación
en situaciones de urgencia
Serious anemia and sanguinea incompatibility.
Medical management in emergency situations
Escamilla-González Javier,* Ríos-Ayala Martín Armando,‡ 
Garza-De la Maza Arturo,‡ Monares-Zepeda Enrique§

Palabras clave:
Anemia grave, RESUMEN ABSTRACT
incompatibilidad,
hemoderivados. El soporte transfusional urgente representa una práctica Urgent transfunctional support represents a common practice
cada vez más común en áreas críticas, por lo tanto, el in critical care, therefore, the approach to study blood
Keywords: abordaje de estudio de la compatibilidad sanguínea y las compatibility and therapeutic options in case of incompatibility
Severe anemia, opciones terapéuticas en caso de incompatibilidad deben must be well identified by non-hematologist doctors to be
incompatibility, blood ser bien identificadas por los médicos no hematólogos para able to choose in serious situations The best strategy that
products. poder elegir en situaciones graves la mejor estrategia que represents the lowest risk. We review the protocol of care
represente el menor riesgo. Hacemos una revisión del pro- step by step in cases of incompatibility and we focus on the
tocolo de atención paso a paso en casos de incompatibilidad therapeutic options that have proven to be safe in the care
* Médico residente de y nos enfocamos en las opciones terapéuticas que han of critical patients, especially in emergency clinical situations,
Medicina de Urgencias, demostrado ser seguras en la atención de pacientes críticos, since no protocol of so far is described action that regulates
Instituto Mexicano sobre todo en situaciones clínicas de urgencia, pues no está the transfucional support in these clinical scenarios.
del Seguro Social, descrito hasta el momento ningún protocolo de actuación que
Ciudad de México.
‡ Médico residente regule el soporte transfusional en estos escenarios clínicos.
de Medicina Crítica,
Hospital San Ángel
Inn Universidad,
Ciudad de México.
§ Especialista en
«Hombre de 38 años de edad previamente latidos por minuto, 25 respiraciones por minuto
Medicina Critica y Jefe sano, sometido dos meses previos a y la temperatura de 36 grados centígrados. El
de Terapia Intensiva apendicetomía de urgencia por apendicitis índice de choque fue de 1.7. En el ultrasonido
del Hospital San Ángel
Inn Universidad,
complicada, requiriendo en el periodo abdominal enfocado (ecografía FAST) se
Ciudad de México. postquirúrgico inmediato la administración de identifica líquido libre abdominal y los estudios
Correspondencia:
dos concentrados eritrocitarios compatibles y de laboratorio muestran anemia grave. En
Enrique Monares- tipificados para hemotipo O rh positivo. Es traído sospecha de hemoperitoneo se decide realizar
Zepeda al departamento de urgencias tras presentar laparotomía exploratoria de urgencia. Previo al
E-mail: enrique_
monares@hotmail.com
múltiples lesiones contusas y trauma abdominal procedimiento se inicia manejo con cristaloides
cerrado durante un accidente automovilístico. y apoyo vasopresor y se solicita a Banco de
Recibido: 30/03/2022
Aceptado: 10/05/2022
www.medigraphic.org.mx
En la evaluación inicial refiere dolor intenso en
hipocondrio derecho y lumbar del mismo lado,
Sangre cuatro concentrados eritrocitarios para
hemotipo O rh positivo. Tras realizar múltiples
la tensión arterial determinada al ingreso fue pruebas se reporta incompatibilidad para
de 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 136 todos los hemoderivados disponibles».

Citar como: Escamilla-González J, Ríos-Ayala MA, Garza-De la Maza A, Monares-Zepeda E. Anemia grave e incompatibilidad
sanguínea. Protocolo de actuación en situaciones de urgencia. Rev Mex Patol Clin Med Lab. 2021; 68 (4): 195-201. https://dx.doi.
org/10.35366/105524

Rev Mex Patol Clin Med Lab. 2021; 68 (4): 195-201 www.medigraphic.com/patologiaclinica
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INTRODUCCIÓN tibilidad. Basados en diversos estudios se han identificado

las siguientes situaciones clínicas como las de mayor riesgo
a necesidad de transfundir sangre o sus derivados en para el desarrollo de incompatibilidad y, por lo tanto, se
L distintos escenarios clínicos de urgencia representa
siempre un alto riesgo de sensibilización y reacciones ad-
consideran factores de riesgo:5-11

versas. En la práctica clínica diaria es cada vez más común 1. Antecedentes de múltiples trasfusiones: un historial
enfrentarnos a situaciones clínicas similares a la descrita, de transfusiones recientes o múltiples aumenta la
donde la toma de decisiones debe ser inmediata, por ello, posibilidad de una reacción de transfusión hemolítica
no sólo es necesario para el médico hematólogo conocer tardía mediada por aloanticuerpos eritrocíticos.
el protocolo de atención en casos de incompatibilidad 2. Medicamentos: un historial de múltiples medicamen-
sanguínea, sobre todo cuando el soporte transfusional tos como metildopa, procainamida y fludarabina, su-
representa una urgencia vital para el paciente grave. giere que el paciente puede tener anemia hemolítica
autoinmune inducida por medicamentos.
ENFOQUE INICIAL EN EL PACIENTE 3. Enfermedades linfoproliferativas, particularmente
CON INCOMPATIBILIDAD leucemia linfocítica crónica.
4. Enfermedades autoinmunes, particularmente lupus
Un objetivo esencial en la medicina transfusional es que eritematoso sistémico.
la sangre y sus derivados sean administrados con la ma- 5. Trastorno de inmunodeficiencia (particularmente
yor seguridad al receptor; para ello, es esencial realizar infección por VIH) sugiere anemia hemolítica auto-
pruebas de compatibilidad en cada momento en el que inmune secundaria.
se decide iniciar el soporte transfusional.1 Estas pruebas 6. Antecedentes gestacionales.
son un conjunto de exámenes realizados al donante y 7. Historial de dificultades para encontrar sangre para
al receptor con el objetivo de evaluar la compatibilidad los miembros de la familia sugiere la presencia de un
entre los eritrocitos del donante y el plasma del receptor, aloanticuerpo contra un antígeno de alta frecuencia.
y así elegir la opción más segura y con menor riesgo de
reacción hemolítica inmunomediada.2 Existe incompa- En caso de identificar uno o más factores de riesgo,
tibilidad sanguínea cuando un anticuerpo plasmático debemos recurrir a otras estrategias de soporte inmediato
detectado en el receptor reacciona contra todos los mientras se obtiene sangre o hemoderivados de menor
antígenos de los glóbulos rojos disponibles en Banco de riesgo inmunológico y deben efectuarse las pruebas
Sangre.3 A pesar de la tendencia actual para mantener una completas de incompatibilidad con determinación de
postura restrictiva en la terapia transfusional, hay una alta aloanticuerpos y autoanticuerpos para poder tomar
frecuencia de anticuerpos plasmáticos que condicionan decisiones.12,13
incompatibilidad a grupo ABO y RhD o a cualquiera de Paso 2. Tipificación del grupo ABO y RhD: el
los antígenos eritrocitarios poco frecuentes,4 por lo tanto, siguiente paso en la evaluación consiste en tipificar el
nos enfocamos en la identificación de factores de ries- grupo ABO y RhD del receptor. La determinación del
go, detección de anticuerpos y la elección correcta del grupo ABO es la prueba más importante, pues es la
soporte transfusional, sobre todo dirigido a situaciones base fundamental para determinar la compatibilidad
clínicas de urgencia que requieren la toma de decisiones sanguínea. 14 Los individuos tipo O carecen de los
inmediata, pues el retraso en la terapéutica compromete antígenos A y B y producen anticuerpos contra A y B,
gravemente la vida del paciente. por lo tanto, sólo pueden recibir glóbulos rojos tipo O
debido a la presencia de anti-A y anti-B en el plasma. Sin
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA MÉDICOS embargo, se consideran donantes de sangre universales
NO HEMATÓLOGOS: PASOS PARA REGULAR porque sus glóbulos rojos carecen de los antígenos A y
EL SOPORTE TRANSFUSIONAL www.medigraphic.org.mx B. Los individuos tipo AB tienen antígenos A y B y no
producen anticuerpos contra A o B, por lo que pueden
Paso 1. Identificar factores de riesgo: antes de realizar recibir glóbulos rojos de cualquier tipo ABO (es decir,
alguna prueba de laboratorio (pruebas de compatibilidad) «receptor universal»). Los individuos tipo A carecen de
es una prioridad para el clínico identificar situaciones que antígenos B y producen anticuerpos contra B. Pueden
condicionen un mayor riesgo de sensibilización, por lo recibir glóbulos rojos tipo O o A. Los individuos tipo B
cual el historial médico del paciente es muy importante y carecen de antígenos A y producen anticuerpos contra
puede proporcionar pistas sobre la causa de la incompa- A. Pueden recibir eritrocitos tipo O o B.15 La tipificación

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del grupo RhD es la siguiente prueba más importante por transfusión o en el caso de una mujer embarazada
realizada para la compatibilidad sanguínea. Un pa- con un feto RhD positivo.16 Para evitar una reacción a la
ciente con RhD positivo expresa el antígeno RhD y no transfusión, la sangre donada debe ser compatible con
producen anticuerpos contra RhD, por lo cual pueden la del paciente que recibe la transfusión. Más específica-
recibir glóbulos rojos RhD positivos o RhD negativos. Los mente, los glóbulos rojos donados deben carecer de los
pacientes con RhD negativo no expresan antígenos RhD mismos antígenos ABO y RhD que los eritrocitos del pa-
y son fácilmente productores de anticuerpos anti-RhD ciente. Por ejemplo, un paciente con grupo sanguíneo A

Requerimiento transfusional urgente

1
Identificar factores de riesgo

2
Tipificar grupo ABO y RhD
del donante y receptor

3
Pruebas cruzadas / Rastreo de anticuerpos
en el suero del receptor

Pruebas cruzadas (-)

Pruebas cruzadas (+) Transfundir basado en
compatibilidad ABO y Rh

Prueba del autocontrol

Autoanticuerpo (+)
Aloanticuerpos (+)
Transfusión reciente
Identificar aloanticuerpo
COOMBS positivo sin actividad hemolítica

Transfundir sangre de donante con

Transfundir el paquete menos incompatible 5
www.medigraphic.org.mx antígeno negativo para los aloanticuerpos

6
Vigilar reacciones inmunológicas
y no inmunológicas

Figura 1: Algoritmo de actuación en casos de incompatibilidad.

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puede recibir sangre de un donante con grupo sanguíneo 1. Aloanticuerpos debido a transfusiones previas o em-
A (que carece del antígeno B) o grupo sanguíneo O (que barazo.
carece de todos los antígenos del grupo sanguíneo ABO). 2. Autoanticuerpos que reaccionan con antígenos eritro-
Sin embargo, no pueden recibir sangre de un donante cíticos y que son comunes en la anemia hemolítica
con grupo sanguíneo B o AB. Si no se puede determinar autoinmune y algunas formas de anemia hemolítica
el grupo ABO de un paciente y el soporte transfusional inmune inducida por fármacos.
representa una urgencia vital se puede recurrir a sangre 3. Dificultad para determinar el tipo de ABO del paciente
del grupo O negativo para la transfusión o incluso en (es decir, discrepancias de ABO).
casos de hemorragia masiva con incompatibilidad puede
autorizarse por un médico certificado administrar pa- Identificar los aloanticuerpos: los aloanticuerpos
quetes incompatibles de cualquier grupo ABO poniendo contra los antígenos eritrocíticos pueden ser producidos
siempre en la balanza el riesgo de morbimortalidad y por pacientes que han estado expuestos a eritrocitos
conociendo las posibles complicaciones que deben ser extraños por transfusión o embarazo. Se encuentra una
vigiladas estrechamente.17 dificultad particular en el suministro de sangre compa-
Paso 3. Pruebas cruzadas y rastreo de anticuerpos: tible cuando tales pacientes forman aloanticuerpos múl-
una prueba de compatibilidad cruzada con el plasma tiples o un anticuerpo contra un antígeno eritrocitario
del paciente y los glóbulos rojos del donante se realiza de alta frecuencia. Cuando se detectan aloanticuerpos
con la finalidad de determinar si el plasma del paciente comunes y siempre que la prueba de detección de
es compatible con los glóbulos rojos del donante. Las anticuerpos sea positiva, el Banco de Sangre realizará
unidades de glóbulos rojos transfundidas no necesitan estudios para identificar la especificidad del anticuerpo
ser antigénicamente idénticas a los glóbulos rojos del o anticuerpos infractores. Los aloanticuerpos más comu-
receptor, pero sí deben carecer de antígenos que provo- nes detectados son: anti-E, anti-Le (a), anti-K, anti-D y
quen hemólisis por los aloanticuerpos y/o complemento anti-Le (b).21 Sólo los anticuerpos que son capaces de
del receptor.18 La comparación cruzada se realiza en causar una reacción de transfusión hemolítica se consi-
unidades de glóbulos rojos potencialmente compatibles deran clínicamente significativos. Afortunadamente, no
que se han seleccionado en función del tipo de sangre todos los aloanticuerpos son clínicamente importantes.
del receptor y la detección de anticuerpos. Las pruebas La siguiente es una lista de los aloanticuerpos comunes
de detección de anticuerpos implican la mezcla del y su importancia clínica.22
plasma del paciente con dos o tres muestras reactivas de
glóbulos rojos en los que están representados todos los 1. Los anticuerpos que siempre se consideran clínica-
antígenos de glóbulos rojos clínicamente importantes. mente significativos incluyen: ABO (A, B), Rh (D, C,
Si se obtienen resultados negativos, el paciente puede c, E, e), Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), Kell (K , k),
transfundirse de manera segura con sangre compatible del SsU (S, s, U) y luterano (Lub).
grupo ABO y Rh, ya que el paciente no tiene anticuer- 2. Los anticuerpos que rara vez o nunca se consideran
pos contra glóbulos rojos clínicamente significativos. Por clínicamente significativos incluyen: Lewis (Lea, Leb),
otro lado, si se encuentra una prueba positiva con una MN, Lutheran (Lua), P1, Xga, Cartwright (Yta), Bg, York
o más de las células de detección, se indica una prueba (Yka), Chido/Rodgers (Cha/Rga), Sda y HTLA (título
de identificación de anticuerpos irregulares para evaluar alto y baja avidez).
la clase de anticuerpo circulante. Esto implica probar el
plasma del paciente contra un panel de 10 o más glóbulos Identificar los autoanticuerpos: Hay tres tipos de
rojos fenotipados. Esta prueba generalmente resulta en la autoanticuerpos que pueden ser responsables de cau-
identificación del anticuerpo en el plasma del paciente y sar pruebas cruzadas incompatibles: autoanticuerpos
entonces se puede seleccionar la sangre compatible que reactivos calientes (generalmente IgG), autoanticuerpos
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carece de los antígenos correspondientes.19 A veces, el
plasma del paciente reacciona con todos los glóbulos
reactivos fríos (generalmente IgM) y autoanticuerpos
inducidos por fármacos.23 Es importante destacar que
rojos del panel (panaglutinación), lo que da como resul- a ningún paciente con autoanticuerpos se le debe
tado incompatibilidades cruzadas con toda la sangre del negar una transfusión que salve la vida, debido a las
donante disponible, lo que complica la identificación de dificultades para encontrar sangre compatible para la
anticuerpos y la selección de sangre compatible.20 Existen transfusión, ya que es probable que dichos pacientes
tres situaciones clínicas principales que pueden dificultar toleren sangre serológicamente incompatible sin com-
el suministro de sangre compatible con pruebas cruzadas: plicaciones significativas.10

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Paso 4. Elección del soporte transfusional: es situaciones clínicas los glóbulos rojos del paciente
muy importante saber cuál es la causa de la incompa- están recubiertos in vivo con autoanticuerpos, es
tibilidad sanguínea, pero en situaciones urgentes con necesario utilizar técnicas como el método de áci-
pacientes inestables no es la prioridad. Si no es posible do EDTA-glicina o cloroquina son para disociar el
tener acceso a hemoderivados de forma inmediata y autoanticuerpo de los glóbulos rojos del paciente
la necesidad de iniciar el soporte transfusional es vital antes de realizar el fenotipado. Si no se conoce
para el paciente, se puede recurrir a las siguientes op- el fenotipo extendido de eritrocitos del paciente,
ciones terapéuticas: se pueden transfundir eritrocitos parcialmente
fenotípicamente combinados para Rh y Kell para
1. Unidades eritrocitarias de grupo O negativos: están reducir el riesgo de aloinmunización y reacciones
indicados sobre todo en aquellos pacientes en los de transfusión hemolíticas y/o serológicas retarda-
que no es posible determinar el grupo o hay dis- das. Las pruebas de genotipado generalmente están
crepancia ABO. Son siempre la primera opción a disponibles en laboratorios y Bancos de Sangre de
elegir cuando el soporte transfusional es vital para alta especialidad y se pueden realizar en pacientes
el paciente. que han recibido transfusiones recientes. El genoti-
2. La «unidad menos incompatible»: en esta situación po proporciona un perfil de antígeno eritrocitario
clínica se realiza la prueba de compatibilidad a varias extendido para seleccionar unidades de eritrocitos
unidades (en promedio 10 a 20) y se seleccionan los antigénicos negativos para transfusión.18
componentes sanguíneos más compatibles, es decir, 5. Unidades leucorreducidas: las unidades leucorredu-
entre todas las unidades de compatibilidad cruzada, cidas están indicadas para evitar reacciones febriles
se seleccionan las unidades con las reacciones po- no hemolíticas, así como problemas de sensibilización
sitivas más débiles. Este enfoque es especialmente (aloinmunización HLA), refractariedad plaquetaria,
útil en la situación en la que el paciente necesita enfermedad injerto-huésped, distrés respiratorio y en
urgentemente una transfusión de sangre, no hay caso de infección por citomegalovirus (CMV), sobre
disponibilidad de unidades grupo O negativo y no todo en pacientes politransfundidos, inmunocompro-
hay tiempo disponible para esperar un examen de metidos y oncológicos.
laboratorio completo.24
3. Lavado eritrocitario: la respuesta biológica modifi- Paso 5. Vigilar complicaciones: durante la ad-
cable como lo son las citocinas, quimioatrayentes ministración de unidades eritrocitarias compatibles
y proteínas plasmáticas pueden ser potencialmente e incompatibles, deben siempre vigilarse reacciones
reducidas por este procedimiento, la principal in- inmunomediadas y no inmunomediadas, inmediatas y
dicación es la prevención de reacciones de hiper- tardías. Se denominan reacciones adversas a la transfu-
sensibilidad severas o recurrentes transfusionales. sión a los efectos indeseables que pueden presentarse
Loh YS y su grupo compararon en 26 pacientes en el paciente durante o después de la administración
pediátricos el esquema de transfusión sanguínea de algún hemoderivado. A pesar de todos los avances
mitad no lavada y mitad lavada; en este estudio se científicos que hay en cuanto al procesamiento de
demostró que los pacientes con lavado eritrocitario la sangre, transfundirla conlleva una serie de riesgos,
disminuyeron de 10 a 20% el volumen eritrocitario, los mismos que deben ser debidamente considerados
pero se redujo efectivamente la intensidad de la antes de prescribir dicho procedimiento terapéutico.
respuesta inmunológica.25 Los síntomas de una reacción transfusional en un pa-
4. Unidades fenotipadas: realizar el fenotipo o geno- ciente consciente pueden ser muy variados y a veces
tipo de los glóbulos rojos del paciente no es una inespecíficos, ente ellos: escalofríos, fiebre, sudoración,
opción en urgencias vitales, pero si para continuar vómitos, dolor lumbar, prurito, rubor, cianosis, taquicar-
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el soporte transfusional seguro. Si se conoce el fe-
notipo extendido de los eritrocitos del paciente, la
dia, taquipnea, diátesis hemorrágica e incluso choque.
En un paciente bajo ventilación mecánica, inconsciente
transfusión se puede lograr de manera segura al pro- o sedado, los signos prácticamente se reducen a hipo-
porcionar eritrocitos con fenotipo compatible.17,26 tensión y diátesis hemorrágica. Desde un punto de vista
En la mayoría de los casos, esta información no está práctico, las reacciones adversas son clasificadas: 1) de
disponible de manera inmediata para el Banco de acuerdo al momento en que se presentan: inmediatas
Sangre. Si se busca el fenotipado, esto debe hacerse (durante o en las horas siguientes) o tardías (al cabo
antes de la transfusión inicial. Dado que en algunas de días o hasta meses); 2) de acuerdo a su gravedad:

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