IAMCEST

Infarto Agudo de Miocardio
CON elevación del ST

(IAMCEST)
Padilla López Valeria
● Daño miocárdico
Infarto Agudo de ○ Elevación de troponinas
cardiacas >99
Miocardio ● Presencia de necrosis

○ CC compatible con isquemia
miocárdica
● Dolor torácico persistente

Síntomas → isquemia
Px IAMCEST
●
● Elevación de ST
○ Dos derivaciones contiguas
EPIDEMIOLOGÍA
● La enfermedad coronaria se desarrolla
en las mujeres una media de 7-10 años
más tarde que en los varones
○ 60a > hombres
● La enfermedad coronaria es la causa más
○ 75a < mujeres
frecuente de muerte
○ I,8 millones de muertes al año
● IAMCEST ↓ ; IAMSEST ↑
● Mortalidad del IAMCEST influida por
○ Edad avanzada
○ Clase Killip
○ Retraso de aplicación del tratamiento
○ Estrategia de tratamiento
○ Antecedentes de IAM
○ DM
○ Insuficiencia Renal
○ # arterias coronarias afectadas
○ FEVI
DIAGNÓSTICO INICIAL
La atención al IAMCEST, incluidos el

diagnóstico y el tratamiento, comienza
desde el momento del primer contacto
médico (PCM)
Este se basa en la presencia de síntomas (ej. dolor torácico persistente) y signos
(electrocardiograma de 12 derivaciones) que indiquen isquemia miocárdica.
● Antecedente de EAC
● Irradiación del dolor al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo
● Falta de aire
● Náuseas o vómitos
● Fatiga
● Palpitaciones
● Síncope
Para todo paciente con sospecha de IAMCEST:
● Monitorización electrocardiográfica para
detectar arritmias potencialmente mortales
○ → desfibrilación si es necesario
● Se debe obtener en el punto del PCM

● Interpretar lo antes posible un ECG
○ Diagnóstico precoz y su clasificación
En sospecha clínica de isquemia miocárdica y

elevación del segmento ST
● Iniciar el tratamiento de reperfusión lo antes
posible
La elevación del segmento ST puede indicar el
desarrollo de una oclusión coronaria aguda en los
siguientes casos, al menos 2 derivaciones contiguas
con una elevación del segmento:
● ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40

años
● ≥ 2 mm en los de 40 o más
● ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones
V2-V3
● ≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de
hipertrofia del VI o BRI)
IAM inferior
● Derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R)

● Depresión ST en V1 y V3 indica isquemia
miocárdica
Presentaciones electrocardiográficas
atípicas que son una indicación para ICP
(intervención coronaria percutánea)
primaria inmediata en pacientes con
síntomas compatibles con isquemia
miocárdica
TRATAMIENTO INICIAL DEL DOLOR, LA DISNEA Y LA
ANSIEDAD
El dolor se asocia con la activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga
de trabajo del corazón
● Analgésicos: opiáceos intravenosos con ajuste de dosis

○ Morfina: absorción lenta; retraso de la acción; disminución de los efectos de los
antiagregantes orales
● Suplemento de oxígeno → SaO2 <90%
● Benzodiacepina
PARADA CARDIACA
Muchas muertes ocurren precozmente tras la presentación del IAMCEST debido a FV.
● Equipo médico con acceso a desfibriladores

● Entrenados en soporte vital cardiaco
● Monitorización electrocardiográfica en el lugar del PCM → px con sospecha de IAM
● Programas de concienciación pública (SEM)
● ICP → px con parada cardiaca y elevación del segmento ST en el ECG
● Angiografía de urgencia (en 2 h) → los supervivientes
● Hipotermia terapéutica → px inconscientes tras reanimación de parada cardiaca
○ Objetivo mantener una temperatura constante entre 32-36 °C durante 24 h
Pacientes con síntomas
sugestivos de isquemia
LOGÍSTICA PRE-
HOSPITALARIA
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
● La ICP primaria es el tratamiento de reperfusión
preferido para los pacientes con IAMCEST en las
primeras 12 h tras el inicio de los síntomas
○ Los centros con un alto volumen de
procedimientos de ICP tienen menores
tasas de mortalidad
● SI la ICP primaria no es una opción inmediata, la
fibrinolisis se puede iniciar inmediatamente
○ Objetivo: inyectar el bolo de fibrinolíticos
en los primeros 10 min tras el diagnóstico
SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS: Tiempos máximos de espera
● El diagnóstico es el momento 0
● La decisión sobre la estrategia de
reperfusión para pacientes que se
presentan vía el SEM o en un centro sin
ICP se basa en el tiempo estimado
desde el diagnóstico de IAMCEST y la
reperfusión mediante ICP
● Los objetivos de tiempo desde el
diagnóstico representan el retraso
máximo para realizar intervenciones
específicas
● ICP de rescate
○ Fracaso de la fibrinolisis
○ inestabilidad hemodinámica o
eléctrica
○ Empeoramiento de isquemia o
dolor torácico persistente
ICP Y TRATAMIENTO COADYUVANTE
Aspectos sobre el procedimiento de las intervenciones coronarias
percutáneas primarias: Vía de acceso
● Vía de acceso radial como el acceso estándar en pacientes con SCA sometidos a ICP
primaria por operadores con experiencia en esta técnica
Se asocia a
● Menores riesgos de hemorragia en el lugar de la punción, de complicaciones vasculares

y de necesidad de transfusión
● Se asocia con una reducción de la tasa de mortalidad
Aspectos sobre el procedimiento de las
intervenciones coronarias percutáneas
primarias: Implante de stents en intervenciones
percutáneas primarias
● Técnica de elección en las ICP primarias
● Menor riesgo de reinfarto y revascularización del vaso
diana
● Stents metálicos farmacoactivos (SMFA) reducen el
riesgo de repetición de la revascularización del vaso
diana
Farmacoterapia periprocedimiento: Inhibición plaquetaria
Los pacientes que se someten a una ICP primaria deben recibir tratamiento antiagregante
plaquetario doble (TAPD), una combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y un inhibidor del
P2Y12, y un anticoagulante parenteral.
● AAS: Vía oral o iv. Dosis de 150-300mg.

● Inhibidores de P2Y12
● Prasugrel (dosis de carga de 60 mg y 10 mg de mantenimiento 1 vez al día por vía oral).

CI: pacientes con antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio
● Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg por vía oral y 90 mg de mantenimiento 2 veces al

día). Puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento
● Cangrelor: Reversible y potente. Pacientes sometidos a ICP por angina estable o SCA.
○ Redujo las complicaciones isquémicas periprocedimiento a costa de un aumento
del riesgo hemorrágico
○ Se puede considerar en el momento de la ICP para pacientes que no hayan recibido
pretratamiento con inhibidores del P2Y12 o que no puedan ingerir fármacos por vía
oral
Farmacoterapia periprocedimiento: Anticoagulación
Las opciones de anticoagulación para la ICP primaria incluyen heparina no fraccionada (HNF),
enoxaparina y bivalirudina.
HNF Vs. Enoxaparina = Considerar la administración de enoxaparina a px con IAMCEST
● La enoxaparina i.v. fue superior a la HNF en la reducción de la variable primaria de
valoración, las variables isquémicas, la mortalidad y las hemorragias mayores
Bivalirudina Vs. HNF
● La bivalirudina se asoció con tasas más bajas de mortalidad total y cardiovascular,
menos hemorragias y más trombosis definitivas del stent
○ A dosis completas tras la ICP se asocia con el menor riesgo de complicaciones
isquémicas y hemorrágicas
○ Recomendada para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina
FIBRINÓLISIS Y ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA INVASIVA
Beneficios e indicaciones de la fibrinolisis
La fibrinolisis es recomendada en las primeras 12 h del inicio de los síntomas cuando la ICP
primaria no se pueda realizar en los primeros 120 min desde el diagnóstico de IAMCEST
● Previene 30 muertes prematuras por cada 1.000 pacientes tratados en las primeras 6 h
tras el inicio de los síntomas
● En caso de que haya contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico, es importante
sopesar el efecto potencial de la fibrinolisis para salvar la vida del paciente frente a sus
efectos secundarios potencialmente mortales
Fibrinólisis prehospitalaria
La fibrinolisis es recomendada en las primeras 12 h del inicio de los síntomas cuando la ICP
primaria no se pueda realizar en los primeros 120 min desde el diagnóstico de IAMCEST
● Redujo la mortalidad temprana en un 17% comparada con la fibrinolisis en el hospital

● Si el personal médico o paramédico puede analizar el ECG en el lugar del PCM o
transmitir el ECG al hospital para su interpretación, está recomendado iniciar el
tratamiento fibrinolítico en el contexto prehospitalario
Coronariografía e intervencionismo coronario percutáneo primario
después de la fibrinolisis
Después de darle tratamiento fibrinolítico, se debe trasladar al paciente a un centro con
capacidad de ICP. En caso de que la fibrinolisis fracasara, están indicadas la angiografía
urgente y la ICP de rescate.
● Angiografía precoz sistemáticamente tras la trombolisis con ulterior ICP (si es necesaria)
reduce las tasas de reinfarto e isquemia recurrente
○ Indicado en pacientes con isquemia grave espontánea o inducida, disfunción del VI
o con un test de isquemia ambulatorio positivo
Riesgos de la fibrinólisis
Se asocia con un exceso de riesgo de accidentes cerebrovasculares atribuibles en gran
medida a hemorragias cerebrales que ocurren durante el primer día de tratamiento
Predictores de hemorragia intracraneal:
● Edad avanzada
● Bajo peso corporal
● Sexo femenino
● Enfermedad cerebrovascular previa
● Hipertensión sistólica y diastólica
FIBRINÓLISIS Y
ESTRATEGIA
FARMACOLÓGICA INVASIVA
Contraindicaciones
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
Se debe considerar la CABG urgente para pacientes
con
● ARI permeable pero con una anatomía no apta

para ICP
● Pacientes con una importante área de

miocardio en peligro o en shock cardiogénico
● Pacientes con complicaciones mecánicas

relacionadas con el IAM que requieren
revascularización coronaria
TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
Y AL ALTA
Después del tratamiento de reperfusión, se recomienda ingresar en la UC/UCIC o una unidad
equivalente que pueda ofrecer monitorización continua y atención especializada
● La monitorización electrocardiográfica de las arritmias y de las desviaciones del

segmento ST debe prolongarse, como mínimo, 24 h desde el inicio de los síntomas
● Se puede prolongar si:
○ Inestabilidad hemodinámica
○ Arritmias importantes
○ FEVI < 40%
○ Reperfusión fallida
○ Estenosis coronarias críticas en vasos importantes
○ Complicaciones relacionadas con la ICP
EVALUACIÓN DEL RIESGO A LARGO PLAZO
ECOCARDIOGRAFÍA
El tamaño de infarto y oclusión microvascular
● Evaluar función ventricular, son predictores de mortalidad y falla cardiaca
complicaciones mecánicas y excluir
trombos en VI
● Estudios de imagen para detectar
isquemia residual / viabilidad miocárdica
Niveles de marcadores de riesgo

metabólicos
● Colesterol, triglicéridos, glucosa, función

renal
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Intervenciones en el estilo de vida y control de los factores de riesgo
● Abandono del tabaco (es protrombótico)
● Dieta, alcohol y control de peso
● Rehabilitación cardiaca basada en ejercicio
● Reanudación de las actividades
● Control óptimo de la presión arterial
● Adherencia al tratamiento
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología. (2017). Guía ESC
2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología, 70(12),
1082-1082.

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Infarto Agudo de Miocardio

CON elevación del ST

Miocardio ● Presencia de necrosis

● Dolor torácico persistente

La atención al IAMCEST, incluidos el

● Se debe obtener en el punto del PCM

En sospecha clínica de isquemia miocárdica y

● ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40

● Derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R)

● Analgésicos: opiáceos intravenosos con ajuste de dosis

● Equipo médico con acceso a desﬁbriladores

● Menores riesgos de hemorragia en el lugar de la punción, de complicaciones vasculares

● AAS: Vía oral o iv. Dosis de 150-300mg.

● Prasugrel (dosis de carga de 60 mg y 10 mg de mantenimiento 1 vez al día por vía oral).

● Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg por vía oral y 90 mg de mantenimiento 2 veces al

● Redujo la mortalidad temprana en un 17% comparada con la ﬁbrinolisis en el hospital

Predictores de hemorragia intracraneal:

● ARI permeable pero con una anatomía no apta

● Pacientes con una importante área de

● Pacientes con complicaciones mecánicas

● La monitorización electrocardiográﬁca de las arritmias y de las desviaciones del

Niveles de marcadores de riesgo

● Colesterol, triglicéridos, glucosa, función

● Dieta, alcohol y control de peso

● Rehabilitación cardiaca basada en ejercicio

● Reanudación de las actividades

● Control óptimo de la presión arterial

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