UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

GESTIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO SERVICIOS SALUD

HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA
CÓDIGO AP-MBU-GAS-FO-15 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2018 PÁGINA 1 de 4

Autorizo de manera voluntaria, previa, explicita, informada e inequívoca a la Universidad Surcolombiana para tratar mis datos personales para los fines
relacionados con su Misión y en especial para acceder a servicios académicos, educativos en los términos de la Ley 1581 de 2012 y de la Sentencia C748 de 2011.
Consiento que el tratamiento de mis datos se encuentra reglado, pues se encuentra definido en las normas sobre las funciones de las Entidades de Educación
Superior. Los datos personales se encuentran protegidos bajo el principio de finalidad y circulación restringida
SI NO
Código: _________________

Fecha: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________ No. Cedula: ________________ Edad: ______

Género: M_______ F_______ Dominancia: DIESTRO_________ ZURDO__________ AMBIDIESTRO_____________

Es sedentario? si_____ no_____ Tiene diagnósticos previos de problemas osteomusculares? si______ no_____

Cuál?______________________________________________ tiempo de evolución_______________________________________________

Ha recibido tratamiento?________________________________________________________________________________________________

1. ANTECEDENTES MEDICOS (marque con una X los antecedentes positivos)

GENERALES SI NO SI NO
CARDIOVASCULARES: PULMONARES:
DIABETES: AUTOINMUNE:
NEUROLOGICAS: TOXICO ALERGICOS:
CONGENITAS: QUIRURGICOS:
GINECO-OBSTETRICOS G_/_/ P_/_/ C_/_/ A_/_/ OTRAS ENF:
MENOPAUSIA (Hormonas)
ESPECIFICAS SI NO SI NO
ARTRITIS REMATOIDEA: OSTEOARTRITIS:
ESGUINCES-LUXACIONES: ENF.MUSCULARES:
TENDINITIS-BURTISTIS: SIND. TUNEL DEL CARPO:
FRACTURAS: CERVICALGIA:
OTRAS ENF. ART. INFLAM: LUMBALGIA:
ENFERMEDADES DE COLUMNA: RADICULOPATIAS:
(Hernias, deslizamientos, escoliosis) (Neuropatías, atrapamientos, ciática)
TRAUMATICOS: OTROS:
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

2. OTROS FACTORES ASOCIADOS

Actividades Deportivas: Practica deporte SI _____ NO______ CUAL?:____________________________________________________

Frecuencia: Veces/semana ____________ Lesiones deportivas: ________________________________________________________
Realiza otra actividad extra laboral: SI _____ NO______ CUAL?:________________________________________________________
Hábitos de Vida: FUMA: SI ___ NO____ FRECUENCIA:_____________ ALCOHOL: SI ____ NO____ FRECUENCIA: ____________

3. EXPLORACION DEL DOLOR

Ha sentido dolor en alguna parte del cuerpo? SI ________ NO _______

Intensidad
Ubicación
Tipo Agudo ___ Crónico____ Continuo ___ Intermitente ___ Punzante ___ Quemante ___ Difuso ___ Irradiado____
Frecuencia

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Que lo aumenta
Que lo disminuye

4. EXAMEN FISICO
TALLA_______ PESO_______ IMC_______ PESO IDEAL ______

EXPLORACION POSTURAL

VISTA FRONTAL VISTA LATERAL VISTA POSTERIOR

Observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACION MUSCULAR Y MOVILIDAD ARTICULAR

LADO IZQUIERDO SEGMENTO CORPORAL LADO DERECHO

FUERZA RANGO DE RANGO DE FUERZA MUSCULAR
NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL CABEZA Y CUELLO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
FLEXION 60° - 90°
EXTENSION 60° - 90°
ROTACION 60° - 90°

FLEXION LATERAL 30° - 60°

TRONCO
FLEXION 90°
EXTENSION 30°

ROTACION 45° -75°

FLEXION LATERAL 30°
HOMBRO
FLEXION 180°

EXTENSION 50°
ABDUCCION 180°
ADUCCION 50°
ROTACION EXTERNA 90°

ROTACION INTERNA 90°

CODO
FLEXION 45°
EXTENSION 0°

SUPINACION 0°- 80° -90°

PRONACION 0° - 80° - 90°
MUÑECA
FLEXION 60° - 90°

EXTENSION 60° - 90°

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DESVIACION RADIAL 20° - 30°

DESVIACION CUBITAL 20° - 30°
MANO

EXTENSION 0° - 70° - 80°

FLEXION 0° - 80° - 90°
CADERA
FLEXION 90° - 120°

EXTENSION 30°
ABDUCCION 45°
ADUCCION 40°
ROTACION EXTERNA 60°

ROTACION INTERNA 30°

RODILLA
FLEXION 135°
EXTENSION 0°

TOBILLO
DORSIFLEXION 30°
PLATIFLEXION 55°
INVERSION 35°

EVERSION 20°

LONGITUDES MIEMBROS INFERIORES D: _____ cms I: _____ cms Diferencia: ________ cms

CONCEPTO:_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES: ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

“El examinado certifica que no omitió ningún dato relevante sobre sus antecedentes ocupacionales, personales y familiares que pudiesen influir
sobre su estado de salud, y que toda la información expresada en este documento es cierta”

________________________ _______________________
Firma Estudiante Fisioterapeuta

HOJA DE EVOLUCION

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