1

Clase cirugía general 1v (preguntas más significativas en el MIR últimos años: tumores)

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS Y PROFILAXIS

Fiebre postoperatoria

Atelectasia generada por la intubación: Rx de tórax

Prevención: eliminar dolor para que respire bien e incentivadores respiratorios

Profilaxis antibiótica en cirugía

Lo ideal es que se haga en el periodo de la inducción anestésica, antes de la herida quirúrgica

Por definición la profilaxis en cirugía no debe durar más de 24 horas

 2

Infección de herida quirúrgica

Infección de herida quirúrgica típica, debida a gérmenes de la piel (s.aureus)

Esperable pasados 3 días de la cirugía

Si la herida esta roja caliente… el diagnóstico es clínico. Fiebre + síntomas locales (>3 días)

El tratamiento es drenaje

Los antibióticos no se emplean de forma sistemática, se emplean si hay celulitis, sepsis…

Infección de herida quirúrgica muy precoz: Fascitis necrotizante (Estreptococo A) o Gangrena gaseosa (Clostridium)

Fiebre precoz + síntomas locales

Tto: desbridamiento y antibióticos. Generalmente se deja abierta para su cierre por segunda infección

La primera complicación que debemos sospechar ante una fiebre precoz es la respiratoria
A partir del tercer día debemos sospechar posible infección de herida quirúrgica
Pasados los 5 primeros días -7 días tras intervención quirúrgica abdominal nos debe poner en alerta de absceso intraabdominal

Absceso intraabdominal

Fiebre a partir de 5-7 días

Colecciones infectadas. El origen de esa colección es un vertido o por dehiscencias anastomoticas, se pueden producir en cirugías resectivas o reconstructivas

Ante la sospecha hacer TAC de contraste iv. Buscar colecciones. Las colecciones redondeadas de líquido fistulizado que en su interior tienen aire, procedente del
neumoperitoneo generado por la apertura de un asa intestinal que queda coleccionado dentro del absceso. El contraste capta en la periferia.

Se suelen localizar en la pelvis o infra diafragmáticas

Absceso abdominal- fistula anastomotica: 7º-8º día (fiebre en picos)

Si el paciente está estable: drenaje del absceso por control radiológico guiado por TAC y antibioterapia Si el absceso es
secundario a una fistula: reposo digestivo + nutrición parenteral (si la fistula es baja) o nutrición enteral (si la fistula es alta)
 3

QUEMADURAS

Niños se refiere a < de 4 años

1º grado: afecta a epidermis y se manifiesta con eritema. Escaldaduras, quemaduras solares.

2º grado superficial: afecta a dermis papilar: eritema, flictenas y dolor

2º grado profundo: afecta a dermis reticular: escara blanco rosada, zonas de hipoalgesia alternando con dolorosas, curan en aprox 3 semanas (cicatriz
hipertrófica).

Tratamiento conservador evitando la sobreinfección

El signo del pelo (quedarte con el pelo del paciente en la mano) diferencia 2º grado superficial de 2º grado profundo

3º grado:

4º grado: escara blanco-negra (necrosis)

Quemaduras con criterios de gravedad (implican el traslado a un centro hospitalario)

 Quemaduras de 2º y 3º grado,> 10% de SCQ, edad <10 o >50 años
 Quemaduras de 2º y 3º grado, >20% SCQ, de otras edades
 Quemaduras graves localizadas en cara, manos ,pies, genitales, periné, articulaciones
 Quemaduras de 3º grado en más del 5% en cualquier grupo de edad
 Lesión pulmonar por inhalación de humos y /o sustancias tóxicas
 Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo las producidas por rayos
 Quemaduras químicas graves
 Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos (diabetes…)
 Quemaduras en pacientes politraumatizados
 Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o rehabilitación
 NO CONTABILIZAN 1º GRADO
 4

Prioridades en un gran quemado: valoración primaria

- Vía aérea permeable: síndrome inhalatorio e intoxicación por humo (A)
- Quemaduras circunferenciales en el tórax (B)

Síndrome inhalatorio

Sospechar si quemaduras faciales, esputo carbonaceo… fibrobroncoscopia: descartar edema

Se puede producir muerte precoz por: cierre de vía aérea, intoxicación por CO (carboxihemoglobina) y cianuro (ácido láctico)

Intoxicación por cianuro

Acidosis láctica

Antídoto: hidroxicobalamina (70 mg/kg) Bolos de 5 mg

Empleo de profilaxis antibiótica

No de forma sistemática, solo en aquellos con alto riesgo de infección por tejido muerto:

- Quemaduras por inhalación

- Quemaduras por alto voltaje
- Quemaduras profundas que requieren cirugía

Quemadura circunferencial tórax y miembros

- Hacer escarotomias urgentes para permitir la expansión torácica (toráx)e impedir síndrome compartimental de los miembros

Ojo: escarotomia es corte (hacemos en quemaduras circunferenciales) escarectomia es extirpar (en quemaduras 3º 4º grado)
 5

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Muy frecuente en las personas mayores. Se ha incrementado en personas jóvenes

Divertículos: profusión sacular de la pared colonica en la zona de penetración de vasa recta colonica. Tienen mucosa y serosa pero no tienen capa muscular:
PSEUDODIVERTICULOS

Incidencia: aumenta con la edad. 80% en > 85 años. Incremento en <50 años (1 de cada 5)

Etiología: factores implicados:

- Dieta pobre en fibra

- Dieta con grasas y carne roja sin fibra
- Actividad física baja, obesidad

ASINTOMATICOS: DIVERTICULOSIS

Síntomas leves- dolor localizado Fosa Iliaca Izquierda (colon irritable): fibra, rifaxamina, mesalazina, probioticos. En general no se tratan.

Complicación de los divertículos: el 10-25% diverticulitis aguda (divertículos múltiples del sigma tienden a inflamacion), el 5-10%
sangrado (divertículo único de colon derecho)

Lado izquierdo: diverticulitis aguda

Lado derecho: sangrado

Diverticulitis aguda: “apendicitis izquierda (sigma)”

 Se obstruye en su base por fecalito- Microperforacion- cuadro inflamatorio local: no enema opaco ni colonoscopia en fase aguda!
 Dolor en fosa iliaca izquierda
 Fiebre +/- síntomas urinarios, efecto masa, rebote como signo de inflamación peritoneal
 Leucocitosis, aumento PCR (predictivo de complicadas)
 No rectorragia, si aparece pensar más en una colitis isquémica.
 Hacer TAC con contraste iv
6
 7

Paciente estable, peritonitis localizada, poco tiempo de evolucion, purulenta, poco riesgo quirurgico: reseccion + anastomosis

Paciente inestable, peritonitis difusa, fecaloidea, paciente de alto riesgo qx: Hartmann

Colonoscopia selectiva: la hacemos si sintomas de alarma.: anemia, perdida de peso; para descartar complicaciones (fistula colovesical, estenosis)

La causa mas frecuente de fistula colovesical es un episodio previo de diverticulitis aguda

Hay mas riesgo de diverticulitis de repeticion en mujeres, edad joven, tabaquismo, obesidad y antecedente de DA complicada
 8

Hemorragia diverticular
Producido por diverticulos unicos y derechos normalmente

Si la hemorragia es leve la colonoscopia es terapeutica

En casos graves se realiza arteriografia que trate de embolizar el vaso, en caso de fracaso cirugia urgente

Si hay mas de 2 episodios de sangrados graves, se realiza cirugia electiva(resección de colon derecho, generalmente)

CIRUGIA DE LA EII
Colitis ulcerosa: afecta al colon. Patrón inflamatorio que afecta a la mucosa. La cirugía en la CU es Curativa.

Enfermedad de Crohn: puede afectar a intestino delgado, grueso… incluso a todo el tubo digestivo. Patrón inflamatorio con carácter transmural, puede tener
distintos patrones: patrón obstructivo, fistulizante…La cirugía debe de ser CROHNservadora. Tiene mayor necesidad de cirugía: riesgo de intestino corto.

Cuando está indicada: El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de fracaso terapéutico del tratamiento médico, o se producen complicaciones (aguda o
cáncer)

 Tratamiento quirúrgico EII de carácter urgente (20%): complicaciones agudas (perforación, sangrado…)
 Tratamiento quirúrgico EII programado o electivo (80%): fracaso terapéutico o imposibilidad por efectos adversos o aparición de cáncer

Cirugia urgente de CU: Colectomía total + ileostomía terminal

 Colitis toxica o fulminante (>6 deposiciones/días, fiebre, anemia, taquicardia…)

 Perforación-sangrado
 Megacolon toxico sin respuesta (+ dilatación colonica ). Clínica del megacolon toxico: estado grave, dolor abdominal, fiebre, taquicardia, leucocitosis,
sensibilidad abdominal, diarrea sanguinolenta, distensión abdominal, timpanismo, falta de emisión de heces
 Tratamiento médico (inicial): corticoides, sueros, antibióticos. Monitorizar (Rx de abdomen para ver que disminuye el colon de
callibre, analítica, exploración física para ver si se produce irritación peritoneal ue me haga sospechar perforación) Tras 24 horas
mejoría: mantener. Si tras 24 h no hay mejoría opto por la cirugía urgente.
 Si Fracaso (50%) (empeoramiento, no mejoría, irritación peritoneal): cirugía. Beneficio de una cirugía precoz (2-40% de
mortalidad). PACIENTE GRAVE-CIRUGÍA CORTA. Se realiza una cirugía en un paciente grave por lo que es una cirugía que
se intenta que sea corta. Se realiza colectomia total con ileostomía terminal. El íleon se saca a piel en forma de ileostomía
terminal temporal. Mantiene el recto (evita la morbilidad asociada a la disección pélvica), permite su recuperación, precisa una
nueva cirugía electiva en un 2º tiempo (protectomía y cerrar el estoma)

Cirugia programada de CU (electiva): panproctocolectomia restauradora con reservorio ileoanal e ileostomía de protección temporal

 Resistencia al tratamiento médico. Obstrucción o estenosis

 Carcinoma colorrectal o displasia.
 El 1% de los CCR son en pacientes con colitis ulcerosa.
 Mayor riesgo: mayor duración de la enfermedad (>10 años) y a mayor afectación (mayor riesgo en pancolitis que en colitis segmentaria)
 Manifestaciones extraintestinales resistentes al tratamiento (no espondilitis ni colangitis)
 Tiene efectos secundarios (no crecimiento en niños)
 PACIENTE ESTABLE: CIRUGIA CURATIVA: panproctocolectomia (reseccion de ileon a recto, se elimina todo el colon hasta el recto incluidos, se
elimina colon y recto y se unen ileon y ano, anastomosis ileoanal directa: urgencia defecatoria, por eso se hace el reservorio) restauradora con
reservorio ileoanal e ileostomía de protección temporal (derivamos el contenido intestinal al estoma de protección temporal, porque la anastomosis
ileoanal tiene alto riesgo de dehiscencia, con la ileostomía evitamos el paso por la anastomosis). Precisa una nueva cirugía electiva para el cierre de la
ileostomía.

Cirugía de la enfermedad de Crohn: resección intestinal limitada a borde macroscópicamente sano

 La enfermedad de Crohn tiene una afectación transmural que puede dar lugar a distintos patrones: inflamatorio, estenosante, fistulizante, perianal
 Tienen mayor necesidad de cirugía (ileocecal): riesgo de intestino corto
 La cirugía NO ES CURATIVA, es Crohnservadora
 El tratamiento de la enfermedad de Crohn es médico. El tratamiento quirúrgico se hace de forma urgente si surgen complicaciones de urgencia, o de
forma electiva ante fracaso de tto medico o la aparición de cáncer.
Se realiza resección intestinal limitada a borde macroscópicamente sano +/- anastomosis en función de la situación del paciente
 9

 Patron estenosante: ESTENOSIS: genera cuadros de obstrucción intestinal (vómitos, distensión…) el origen de la estenosis es una inflamación, muchas
veces al desinflamar desaparece. 1º tratamiento médico. 2º SI no remite, tratamiento quirúrgico (estricturoplastias vs reseccion). Tratamiento quirúrgico
en caso de 2 brotes al año. Las estricturoplasticas abren la estrechez y la cierran en sentido contrario, para aumentar el calibre del asa, el objetivo es
evitar resecciones.
 Enfermedad de Crohn PERIANAL: erosiones superficiales anales, repliegues cutáneos, fisura, absceso, fistula o estenosis anal. Suelen ser lesiones
poco sintomáticas a pesar del llamativo aspecto, de localización atípica y múltiples
 FISTULA de Crohn
 suelen ser bajas y simples (especialmente en Crohn de localización ileocolica). Tienen poca capacidad de generar incontinencia
 Las complejas son más frecuentes en Crohn de colon (proctitis). Muchas probabilidades de generar incontinencia
 La base del tratamiento de la fistula de Crohn es que deben ser tratadas medicamente.
 Tratamiento médico: Antibiótico + Inmunosupresores si asocian proctitis

 Cirugía de abscesos y colocación de drenajes

 Si imposibilidad terapéutica: estomas o amputación abdominoperineal

CANCER COLORRECTAL
Algunos datos de alarma:

Sangrado por via rectal, Mayor de 50 años, Pérdida de peso, anemia

Lo PRIMERO que ser realiza en paciente que tiene rectorragia es exploración física: tacto rectal

Diagnostico

No confundir con cribado, que se realiza en asintomáticos con Sangre Oculta en Heces

Sospecha: anemia, rectorragia, pérdida de peso, >50 años…

 10

Se realiza:

 Historia y exploración física (tacto rectal)

 Colonoscopia COMPLETA (para descartar tumores sincronicos) + biopsia. Colonoscopia virtual, enema opaco
 Marcador: CEA. No es diagnostico pero es necesario sacarlo en el estudio inicial para luego ver evolución tras la extirpación del tumor

Estudio de extensión

Ver cómo crece a nivel local y ver si hay diseminación sistémica

 TAC toraco-abdominal (permite estudio de extensión locorregional y a distancia)

 En cáncer de recto extraperitoneal(recto inferior y medio) para el estudio de extensión se realiza Ecografía endorrectal (solo obligatoria en tumores T1-
T2, cuando se va a extirpar fundamentalmente por vía anal) y RMN pelvis es obligatoria (margen circunferencial )

Cáncer de recto

Cancer de colon y recto intraperitoneal o superior

 El tratamiento de cáncer de colon resecable es la colectomia. De entrada se extirpan todos salvo excepciones como que tengan metástasis irresecables
 Objetivo del tratamiento: resección del colon y todo el territorio ganglionar, con ligadura del origen de los vasos.

Hemicolectomia derecha: ligadura de ramas mesentérica superior

Hemicolectomia izquierda: corresponde a arteria mesentérica inferior

 Posteriormente algunos recibirán tratamiento adyuvante(tras cx)

- Disminuye el riesgo de muerte por metástasis
- Estadio I (T1-T2): seguimiento sin quimioterapia
- Estadio II (T3): quimioterapia si factores de mal pronostico
 Invasión linfovascular y perineural
 Márgenes +, diferenciación pobre, anomalías cromosómicas en el tumor
 Inicio complicado: obstrucción o perforación
 Cifras preoperatorias de CEA > 5 ng/ml
- Estadio III (T4, N+): quimioterapia (aumenta la supervivencia)

Quimioterapia: combinaciones de medicamentos: 1ª línea de tratamiento

 FOLFOX: 5-FU, leucovorín y oxaliplatino

 CapeOX o XELOX: capecitabina y oxaliplatino
 5- FU y leucovorín

Terapias biológicas: en combinación con los anteriores en metástasis o como segunda línea si no hay respuesta:
 11

 Bevacizumab: contra factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Kras mutado
 Cetuximab: contra el receptor del factor de crecimiento epidermico (EGFR). Kras nativo

Cáncer de recto inferior y medio, extraperitoneal

No tiene serosa. Mesorecto: pronostico

La distancia al margen circunferencial del tumor y los ganglios + son pronósticos

Para estadificarlo empleamos la RMN pelvica +/- ecografía

Tumores que invaden el mesorrecto o que rompen el margen circunferencial tienen altas probabilidades de que aunque los extirpemos haya recidivas locales.

Tratamiento de cancer de recto extraperitoneal

 T1N0 (mucosa-submucosa): resección local via endoanal/ TEM (microcirugía endoscópica transanal)
- Antes eco endorrectal y RMN pelvica
- Los benignos: adenomas y los carcinomas T1 N0
- T2 en ancianos alto riesgo? Completar con RT-QT

 T2N0 (muscular propia sin rebasarla): resección radical via abdominal

- 6-12 cm: RAB (resección anterior baja) o EMRT (escisión mesorrectal total)
RAB (EMRT): Resección Anterior Baja o Escision Mesorrectal Total: reseca todo el mesorrecto, preservando la fascia propia del
mesorrecto, que delimita el margen circunferencial o margen radial (factor pronostico más importante en la recidiva local)
La escisión mesorrectal total junto con resección anterior de recto en tratamiento del cancer de recto medio- bajo pretende disminuir el
numero de recurrencias locales

- <6 cm: RAB o EMRT. APP: margen sano insuficiente o infiltración del esfínter anal. En tumores muy distales que están afectando
esfínteres anales la técnica es la Amputacion Abdomino Peritoneal Total, eliminamos todo el ano. Tendran una colostomía terminal
definitiva
 12

 T3-T4 o N+: quimioradioterapia neoadyuvante + cirugía radical vía abdominal

-Neoadyuvancia:

Cancer de colon hereditorio

Poliposis Adenomatosa Familiar

- Cirugía profiláctica pólipos > 1 cm (pubertad- 25 años). La indicación quirúrgica está determinada por la aparición de adenomas, en cuanto
aparezcan hacemos cirugía, se suele esperar en la pubertad para hacerla
- Para evitar el riesgo: proctocolectomia total con anastomosis ileoanal (+ reservorio)
- Alternativa aceptable si no afectación rectal/ atenuadas: colectomía total con anastomosis ileorrectal y seguimiento rectal. Evitamos
secuelas de problema sexual

Síndrome de Lynch: no pólipos

- Cirugía cuando desarrollan tumores

- En jóvenes: colectomia total (la prob de que desarrollen otro tumor es alta)
- En mayores: colectomía segmentaria

METASTASIS HEPATICAS DE CANCER COLORRECTAL

Metástasis
Hepáticas

Un marcador tumoral tiene valor pronostico si esta elevado al comienzo, y también tiene valor en el seguimiento, cualquier elevación que surja durante el
seguimiento nos tiene que hacer sospechar recidiva o metástasis

Indicaciones de cirugía de metástasis hepática colorrectal:

- Siempre que sea realizable y curativa

- Enfermedad primaria controlada
- Resección tolerable (volumetría si dudas, podemos calcular cuánto volumen nos quedara sano): en sano VRH >25-35%; en hepatopatía/ o tto citotoxico
VRH > 40%
 13

 Metastasis resecables de entrada(de entrada volumen hepático residual suficiente):

-Cirugía
- Si mal pronóstico (grandes, CEA alto, bilaterales…): QT neoadyuvante
 Irresecables(no volumen hepático suficiente)
-Los intentamos rescatar:
1. Si volumen residual insuficiente, intentamos aumento de volumen residual:

Embolizacion portal
Radiofrecuencia
Quimioterapia de inducción : FOLFOX + acs monoclonales (investigar Kras):
Cetuximab para Kras nativo no mutado
Bevazicumab si Kras mutado

Cirugia secuencial
Combinación

-si no, tratamiento paliativo

La enfermedad oncológica contraindica el trasplante hepático

TRASTORNOS ISQUEMICOS INTESTINALES

Colitis isquémica: la más frecuente. Afectada la microvascularización colonica (vaso pequeño)

Isquemia Mesentérica Aguda/ Crónica: menos frecuente, mucho más grave. Afecta al territorio de la arteria mesentérica superior (vaso grande)

Colitis isquémica Isquemia Mesentérica aguda

Dolor moderado (salvo Dolor intenso (desproporcionado)
isquemia) Abdomen blando, depresible y sin signos de
irritación peritoneal
Rectorragia
Fiebre
Antecedentes personales: Antecedentes personales: riesgo trombótico
anciano o embolico (FA)
Diabetes
 14

Colitis isquémica
La más frecuente. Afectada la microvascularización colonica (vaso pequeño, vascularización distal)

A la mucosa colonica le falta aporte sanguineo

Hay zonas anatómicas en las que la vascularización es más precaria: el ángulo esplénico del colon, unión recto sigmoidea y colon derecho:

Paciente tipo: anciano con DM, HTA, diálisis, cirugía aortica

Clínica: dolor abdominal fosa iliaca izquierda (unión recto sigmoidea) + rectorragia +/- diarrea y fiebre. Leucocitosis, elevación PCR, +/- anemia

Diagnóstico: colonoscopia (si no hay irritación peritoneal).

Tratamiento

 Reposo dietético, sueroterapia, analgesia, antibioterapia +/- transfusión

 Cirugía si acidosis, necrosis o gangrena o irritación peritoneal

Anastomosis Estoma
BEG MEG
Estable Inestable
Bajo riesgo quirurgico Alto riesgo
(ASA)

Isquemia Mesentérica aguda

Menos frecuente, mucho más grave. Afecta al territorio de la arteria mesentérica superior (vaso grande)

En las fases iniciales la exploración es anodina, de ahí su gran dificultad diagnostica, discordancia entre lo que nos cuenta el paciente y la exploración. Debemos
tener un acto índice de sospecha

Ante mínima sospecha realizar un ANGIO-TC

Iniciar rápidamente maniobras de resucitación con el objetivo de intentar evitar progresión

Revascularización de elección por via endovascular

Si existen asas no viables resecar siendo lo más conservadores posibles

Si se deja evolucionar se produce infarto, la actuación cuanto más precoz mejor.

Dolor intenso (desproporcionado)

Abdomen blando, depresible y sin signos de irritación peritoneal
 15

Antecedentes personales: riesgo trombótico o embolico (FA)

Etiología

 Embolica: arritmia, FA o valvulopatía

 Isquemias Mesentericas No Oclusivas, por bajo gasto(fallo cardiaco/shock) o vasoespasmo: pacientes críticos
 Trombosis arterial (arterioesclerosis, Isquemia Mesenterica Cronica Previa, “miedo a comer”, pérdida de peso)
 Trombosis venosa: hipercoagulabilidad

La isquemia mesentérica es progresiva, al principio afecta a la mucosa (duele;) pero hasta que no se hace transmural no se traduce en signos clínicos

Ante sospecha de IMA (dolor desproporcionado + distensión + riesgo cardiovascular + leucocitos y lactato alto) realizamos ANGIO-TC

Tratamiento médico: Sonda NasoGastrica, sueros, analgesia, antibióticos en casos seleccionados. Anticoagulación salvo contraindicación, arteriografía
(diagnostica y terapeutica)

1º Revascularización preferible por via endovascular: embolectomía, trombectomia, tromboaspiracion, angioplastia con balón, colocación de stent, inyección de
fibrinoliticos o vasodilatadores. Si no se puede, revascularización quirurgica

2º Resección si signos de sufrimiento intestinal. Se trata de conservar lo máximo de intestino viable. Resección limitada “second look”: se interviene y a las 24h se
vuelve a reintervenir para ver progresión o estabilizacion

OBSTRUCCION INTESTINAL

Mecánica: causa orgánica

Funcional o Pseudoobstrucción (Intestino delgado-ileo paralitico, intestino grueso- síndrome de Ogilvie)

Obstrucción intestinal mecánica

Dolor abdominal + ausencia de deposiciones +nauseas-vómitos + distensión + timpanismo + ruidos hidroaereos (al principio peristaltismo de lucha) después
silencio

La prueba inicial que va a iniciar el diagnóstico es la RX de abdomen

 16

 Obstrucción intestino delgado: no se marca el marco cólico. Pilas de moneda

 Obstrucción intestino grueso: se ve el marco cólico

Exploraciones fundamentales que deben buscarse al valorar inicialmente a un paciente 50 años con obstrucción intestinal: búsqueda de hernias, existencia de
laparotomías previas y tacto rectal (búsqueda de masas)

Tratamiento
El tratamiento inicial de la obstrucción intestinal de cualquier causa es la reposición hidroelectrolítica y aspiración gástrica

Ileo biliar

Fistulización desde la vía biliar al intestino delgado, se produce una comunicación por la fistula de vesícula y intestino pasando aire del intestino a la vía biliar:
aerobilia. La fistula es secundaria a una colelitiasis. Se impacta la piedra en el intestino delgado: obstrucción de intestino delgado

Obstrucción intestino grueso

 17

1º descartamos sufrimiento intestinal

2º RX de abdomen a ver si hay signos de vólvulo

3º TC para buscar otras causas (la más frecuente cáncer de colon obstructivo)

Los vólvulos son torsiones de colon en torno a su eje mesentérico, imagen en grano de café y pico de pajaro.

Los vólvulos más frecuentes de sigma.

La colonoscopia es para devolvular

- Si el cáncer esta en colon derecho, habrá dilatación en intestino delgado

- Si el cáncer esta en colon izquierdo, habrá dilatación del colon anterior a el
 18

El cáncer de colon distal obstruido el stent es de elección

El cáncer de colon derecho si sangra produce anemias

El cancer de colon izquierdo si sangra produce rectorragias

COLELITIASIS: piedras en la vesicula

COLECISTITIS AGUDA (casi siempre litiasica): se impacta la piedra y se genera inflamación e infección de la vesicula

Hallazgos radiologicos colecistitis: litiasis o barro (la mayoria son litiasicas), doble pared (edema), liquido perivesicular
 19

Sindrome postcolecistectomia: después de la colecistectomía algunos pacientes mantienen esa sintomatología que les recuerda a los cólicos biliares previos

COLEDOCOLITIASIS: piedras en el colédoco

Ictericia obstructiva (hiperbilirrubinemia conjugada, marcada elevación de FA y GGT +/- alteración coagulacion) hacemos ECO y vemos litiasis vesicular: pensar
el coledocolitiasis

Tto: CPRE y posteriormente colecistectomía

COLANGITIS: fiebre + ictericia +dolor abdominal. Si empeora puede acabar en shock. La actitud de urgencia es antibioterapia

CANCER DE PANCREAS
Ictericia obstructiva: hiperbilirrubinemia conjugada, marcada elevación de fosfatasa alcalina +/- alteración de la coagulación: hacer ECO, la causa más frecuente es
la coledocolitiasis (colelitiasis de base). Si no se objetiva la colelitiasis con esta clínica tenemos que pensar en patología neoplásica: cancer de cabeza de páncreas
o ampuloma de la región periampular

En ausencia de litiasis nos hace pensar en cancer de páncreas o ampuloma de la región periampular

 Tumor más mortal

 Ictericia obstructiva, dolor , pérdida de peso
 Depresión
 Si hay dolor irradiado a espalda se debe a atrapamiento de los plexos nerviosos alrededor del tumor e implica enfermedad avanzada
 Signo de Courvoisier-Terrier: palpación de la vesicula biliar
 Diagnóstico: Eco, TAC toraco abdomino pelvica con contraste, RMN, CPRE, Ecoendoscopia, Ca19-9 para seguimiento
 20

Tratamiento cancer cabeza de pancreas resecables:

Duodenopancreactectomia cefalica
- Whipple (implica antrectomía)
- +preservación pilorica

Invasión del bazo no se considera criterio de irresecabilidad

 21

Se considera irresecable si hay afectación arterial o si hay afectación venosa contacto >50% o > 180º, o vaso trombosado

cuando la irresecabilidad es por motivos vasculares vamos a intentar rescate para que sean operables: el
paciente debe de tener buen estado general

Tumores quísticos de páncreas

 22

Mucinosas son mas Malignas

Cistoadenoma seroso: podemos optar por el seguimiento

Tumores mucinosos papilares intraductales: son tumores que pueden aparecer en el ducto principal, que pueden generar papilas o nódulos en relación con
el ducto pancreático, antecedente de pancreatitis idiopática (antes de diagnosticarlo el paciente tenia pancreatitis recurrente y no sabíamos porque, era por
esto) se consideran lesiones premalignas, pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias, se caracterizan por tener
epitelio productor de mucina. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es mayor de 3 cm.
 23

GIST
- Los tumores GIST son sarcomas tracto gastrointestinal (tumor estromal)
- Se originan a partir de las células intersticiales de Cajal del plexo mienterico intestinal por mutacion del gen c-kit siendo la localización gástrica la más
frecuente
- Células intersticiales de Cajal (están en el plexo mienterico) (sobreexpresión del Rc de tirosinquinasa)
- Es característico de estos tumores la mutación del gen c-kit que codifica un receptor tirosina-cinasa
- Aparecen dentro de la pared del tubo digestivo, pueden aparecer en cualquier parte ( que tenga esta capa de células intersticiales de Cajal)

- Tienen crecimiento intramural

 Endofitico: obstrucción, hemorragia digestiva
 Exofítico: pe rforación, hemoperitoneo
- Localización más frecuente: GASTRICO (60%)> intestinal (30%)>duodeno>recto, colon, apéndice, esófago…
- Edad: >50 años (raro en niños)
- Potencialmente malignos

Diagnostico
- TAC con contraste iv o RMN
- Endoscopia-ecoendoscopia + BIOPSIA (PAAF)
- Inmunohistoquimica:
Obligatorio: CD117 y CD34
DOG1 aparece en el 99% de los GIST
- Nº de mitosis por 50 campo: pronostico

Tratamiento
- No respuesta a QT convencional, se emplea ITK (inhibidores de tirosin kinasa)
- No linfadenectomía pues apenas diseminan por via linfática
- El pronóstico depende de : T (tamaño), M (Metastasis) y IM (Mitosis por campo)

Tumores GIST Resecables: sin metástasis y pequeños (<10 cm) (sin biopsia)

- No es necesaria la biopsia, porque puede condicionar rotura y diseminación

- Cirugía con márgenes + órganos adheridos (sin rotura); son candidatos a hacer resecciones atípicas
- Sin linfadenectomía
- Adyuvancia en alto, medio riesgo o complicados: IMATINIB (3-5 años)
>5 cm, > 5 m/c dar imatinib
- No imatinib: pequeños (<5cm); IM bajo (<5mpc)

Tumores GIST irresecables, damos neoadyuvancia con imatinib para rescatarlos, (biopsia)

Consideramos irresecables si son de gran tamaño >10 cm para evitar rotura, o porque precisan cirugías grandes (Whipple, APP, gastrectomía total)

Tras diagnostico con biopsia damos imatinib

TAC-PET para objetivar respuesta y luego decidimos cirugía

Tumores GIST irresecables metastasicos

- Inhibidores de la Tirosin Kinasa paliativo

1ª Imatinib: mutacion KIT (80%), mutación PDGFRA (10%). Por lo que el 90% presentan mutaciones y se espera que respondan al imatinib
2ªSi progresa Suritinib, Regorafenib
- Antes de inhibidores de tirosin kinasa debemos hacer estudio mutacional: la mayoría tienen mutaciones para el gen KIT o PDGFRA. Hay un 10% que
no tienen esas mutaciones que presentan muy mala respuesta a imatinib y se empieza directamente con 2ª línea

ADENOCARCINOMA GASTRICO
Sospecha clínica: dispepsia (>55 años), dolor epigástrico, síndrome constitucional

Diagnostico endoscópico-gastroscopia : EDA y biopsia

- Intestinal (masa). Tienen cadherina y mantienen sus interconexiones, crecen en forma de masa
- Difuso (Linitis). No tienen cadherina y crecen como si fuera una mancha de aceite, generando una lesión difusa por toda la superficie gástrica
 24

Masa Linitis plástica

Estatificación: diseminación hemática, linfática y peritoneal

- Analítica completa. Marcadores CEA y Ca 19.9 (Ca 125, B-HCG)

- Ecoendoscopia: T y N. Punción ganglios y ascitis carcinomatosa
- TAC multidetector: M; adenopatías locorregionales y metástasis
- Otros:
Dudas (Mx hepaticas): PET-TC
Laparoscopia
Biomarcadores: HER2, IMS

Los tumores que no sobrepasan la submucosa, early cancer, tienen altísimas posibilidades de ser curados, porque apenas presentan diseminación

Una vez que invaden o sobrepasan la muscular el pronóstico empeora drasticamente

Diseminación es por 3 vías: Peritoneal (carcinomatosis), Hemática (hígado y pulmón), Linfática

La presencia de ganglios a distancia en cuello, axila, supraclaviculares, la presencia de carcinomatosis… implican enfermedad metastásica y por lo tanto candidato
solo a tratamiento paliativo.

Nódulo de la hermana Maria José: es frecuente que la carcinomatosis que ocurre en el epiplón mayor pueda salir a través del ombligo, signo muy característico de
cáncer gástrico diseminado
 25

REM: Reseccion endoscópica de la mucosa

si no hemos tenido reseccion optica con margen de seguridad suficiente añadiriamos radioterapia
 26

IMS: inestabilidad de microsatelites

CX DE LA ULCERA Y COMPLICACIONES DE LA GASTRECTOMIA

Tratamiento de la ulcera péptica; medico: IBP + antibióticos

Tratamiento quirúrgico:

- Electivo: fracaso de tratamiento médico (refractariedad, recidiva)

- Quirúrgico: complicaciones (sangrado, perforación)

Tratamiento quirúrgico de la Ulcera duodenal

1º Descartar gastrinoma

Disminuir el ácido:

-Vagotomía supraselectiva (manteniendo la intervención distal, se queman las terminaciones) (preferíble)

-Vagotomia troncular: disminuye acido pero también produce problema motor para el vaciado, siempre asociar piroloplastica

Tratamiento quirúrgico de la Ulcera gástrica

1º Descartar malignidad

Resección ulcerosa o Gastrectomía

 27

Complicaciones de la gastrectomía

Dumping

El dumping se debe a la destrucción del mecanismo antropilorico que hace que la comida pase directamente al yeyuno, sobre todo en las reconstrucciones Bilroth
II

Dumpin precoz: ante la caida brusca de un bolo hiperosmolar al yeyuno de golpe, produce una extravasacion de liquido desde el espacio vascular hacia el interior
del tubo digestivo: diarrea + hipotension al poco tiempo de haber tomado ese bolo salado. Debido a bolos hiperosmolares

Dumpin tardio: por ingesta de bolos hiperglucemicos, los azucares son rapidamente abddsorbidos generando un aumento brusco de la insulina, produciendo
hipoglucemia + sintomas vasomotores. Debido a bolos hiperglucemicos

Tratamiento del Sd Dumping:

1. Dietético: disminuir el volumen de la ingesta, aumentar el número de comidas, disminuir la ingesta de carbohidratos de fácil asimilación, evitar líquidos
durante la comida
2. Medico: Octreotide
3. Quirúrgico: si fracaso de tto conservador. Trasformar el Bilroth II en Y de Roux

CIRUGIA BARIATRICA
 28

La indicacion de cirugia bariatrica es: IMC >40 (obesidad morbida) o IMC > 35 + comorbilidades

Bypass: mixta, predomina componente restrictivo. El reservorio gástrico se anastomosa al yeyuno

- La hernia de Petersen es una complicación tardía del bypass que se produce al perder peso, especialmente con la perdida máxima de peso, que acontece
alrededor del primer año, dejando un espacio entre el meso del asa alimentaria y el mesocolon transverso, que puede causar una obstrucción intestinal.
Se producen hernias internas por el espacio que deja la grasa debido a la pérdida de peso, y pueden causar cuadros de obstrucc ión

Cruce duodenal: mixta, predomina la malabsorción. Indicado en personas superobesas que la restricción le va a ser más difícil de llevar. Anastomosis a nivel ileal,
el asa común donde se absorben los nutrientes es muy corto

CANCER DE ESOFAGO
Tumor benigno más frecuente del esófago: leiomioma
 29

Sospecha de cáncer de esófago: disfagia continua a solidos + síndrome constitucional

Cáncer de esófago epidermoide (escamoso)

- Es el más frecuente
- Se asocia a tabaco y alcohol, nivel socioeconómico bajo, acalasia, Sd de Plummer Vinson, causticos

Adenocarcinoma de esófago (glandular)

- Se está incrementando en los países desarrollados debido a la obesidad(reflujo- esófago de Barret)

Diagnostico
Endoscopia con biopsia (+ fundus)

Estatificación TNM
T,N mediastino: ECO-endoscopia (PAAF)

M: TAC toraco-abdominal

PET-TAC: para evaluar respuesta a la neoadyuvancia, dudas si existen pequeñas metástasis (M1a), recidivas

Todos los tumores de esofago por encima de la carina deben asociar a su estudio una broncoscopia para descartar la afectacion del arbol traqueobronquial. La
afectacion del arbol traqueo bronquial se considera T4b y por lo tanto irresecable

En canceres de mitad inferior de esofago y la union esofago-gastrica, l a laparascopia diagnóstica esta indicada y puede detectar carcinomatosis peritoneal y
metastasis hepatica
30
 31

ABDOMEN AGUDO
- Dolor abdominal de reciente aparición que se acompaña de signos de irritación peritoneal
- No siempre es indicación quirúrgica
- El uso de analgésicos puros (paracetamol, opioides) en abdomen agudo es útil en comodidad del paciente y no retrasa las decisiones terapéuticas, no
enmascaran la sintomatología de irritación peritoneal

Apendicitis aguda
Es el abdomen agudo que más frecuentemente requiere cirugía

En la apendicitis aguda, en mujeres en edad fértil con duda diagnostica a pesar de las exploraciones complementarias está indicado hacer una laparoscopia
exploradora para una mejor visualización de otras posibles patologías

Tras la perforación, comienza a aparecer distensión abdominal por ileo

En niños y pacientes ancianos la clínica es mucho mas inespecífica y tenemos que tener un alto índice de sospecha

 Dolor fosa iliaca derecha e irritación peritoneal

- Signo de Blumberg
- Signo de Rovsing
- Signo del psoas (en apendicitis retrocecales)
- Signo Obturador
 Anorexia total

 Vómitos posteriores al dolor

 32

La rx es inútil, puede ver el apendicolito, pero no es recomendable hacer una radiografia de entrada

En la apendicitis aguda el abordaje laparoscópico es de elección

Si durante una cirugía abierta por sospecha de apendicitis aguda (incisión de McBurney) encontramos un apéndice normal, debemos practicar un apendicetomía en
blanco, pues si tiene la cicatriz de la incisión de McBurney mucha gente pensara que se le ha extirpado el apéndice y puede llevar a errores.

Pileflebitis

- Tromboflebitis séptica de la vena porta. Origen infeccioso a nivel intestinal por diverticulitis o apendicitis, se genera un embolo que va por la vena
porta hasta el hígado y genera el absceso hepático (ictericia, fiebre)
- Más frecuente: por diverticulitis aguda
- Émbolos sépticos: abscesos hepáticos (10%)
- Tratamiento
Cirugía: foco
Antibióticos
 33

POLITRAUMATIZADO

- La revisión primaria (ABCDE ) trata de prevenir y tratar aquellas lesiones que te pueden matar de forma inmediata
- La revisión secundaria trata definitivamente las lesiones

A: VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL. Todo paciente que esta inconsciente tiene un compromiso vital de la vía aérea y hay que asegurársela. EN UN
PACIENTE INCOSCIENTE LA VIA AEREA ES PRIORITARIA. La columna cervical hay que protegerla inicialmente en todo politraumatizado. Si Glasgow <9:
intubación (es decir si Glasgow es 8 o menos, intubación)

B: VENTILACIÓN

Exploración: movimientos respiratorios, auscultación, coloración

Medidas auxiliares: saturimetro

Pruebas complementarias: RX de tórax y columna cervical (+ pelvis). La RX de rutina no va a permitir quitar el collarín de protección de la columna
cervical, el collarín debe mantenerse hasta que se descarte lesión de la columna cervical, el descarte total de la lesión de columna cervical: TAC (ligamentos).
Una RX normal no permite descartar lesión cervical. En paciente con síntomas (dolor, hormigueos) TAC cervical

Descartar: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, volet costal, herida abierta tórax, taponamiento cardiaco

- En caso de neumotórax a tensión y/o hemotorax masivo, drenarlos

- Tórax inestable: volet costal (acaba produciendo contusión pulmonar). Por fracturas costales múltiples. Respiración
paradójica: movimiento torácico asimétrico. Tratamiento: oxigenación, líquidos controlados, analgesia

- Herida abierta: neumotórax abierto “soplante”. Tratamiento inmediato: vendaje oclusivo en 3 puntos (válvula de escape
unidireccional) + tubo endotoracico alejado de la herida

- Taponamiento cardiaco
Sospecha clínica: herida en tórax
Hipotensión refractaria a reposición hídrica
Aumento de PVC, ingurgitación yugular
Disminución de tonos cardiacos y de complejos electro cardiográficos
Tratamiento inmediato: pericardiocentesis (ECO)

C: CIRCULACION

- Identificar causas y signos de SHOCK: 1º Palidez y taquicardia. En poli traumatizado el shock será hipovolémico mientras no se demuestre lo
contrario
- Reposición de la volemia: dos vías venosas periféricas cortas y de grueso calibre, analíticas, sondaje vesical (+/- digestivo)
 34

- Se mete 1 L de ringer lactato y se mira respuesta, se mide frecuencia cardiaca tensión y diuresis; si todo es normal no está en shock y se pasa a la
D
- Si esta taquicárdico, hipotenso o no tiene diuresis, descartar sangrados
Tórax: B
Abdomen: TAC (estable) vs eco Fast (inestable)
Huesos largos y pelvis: RX
Heridas sangrantes: taponar, torniquetes contraindicados

D: NEUROLOGICO

Exploración neurológica rápida: Glasgow y reactividad pupilar

Si Glasgow es <9: intubar

La C es prioritaria en un TCE:

- Ante un TCE grave: mantener una adecuada perfusión cerebral con adecuada volemia para disminuir las lesiones cerebrales secundarias
- Si estabilidad: restringir aporte de líquidos para no agravar un posible edema cerebral (TA media entre 90-100 mmHg)

E: EXPOSICION Y PREVENCION DE LA HIPOTERMIA

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma cerrado + paciente estable: TAC

Trauma cerrado + paciente inestable: ECO FAST/LPD, si – buscar otras causas de shock (Fx pelvis), si + laparotomía

Trauma abierto + arma de fuego: Laparotomía

Trauma abierto + arma blanca + paciente inestable: laparotomía

Trauma abierto + arma blanca+ paciente estable+ penetrante: laparotomía

Trauma abierto + arma blanca + paciente estable + dudas de si penetrante: TAC/LPD/ LAPAROSCOPIA/ VIGILANCIA