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    ANAMNESIS INFANTIL

    I. DATOS DE FILIACIÓN:
    Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………..…..
    Edad:………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
    Fecha de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………….………………
    Lugar de Nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………….…….
    Orden cronológico:………………………………………………………………………………………………………………………
    Dirección y teléfono:……………………………………………………………………………………………………………………
    Nivel socioeconómico: ……………………………………………………………………………………………………………….
    Examinador:……………………………………………………………………………………………………………………………..…
    Fecha de la sesión:……………………………………………………………………………………………………………………...

    II. OBSERVACIONES GENERALES:


    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………............................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    .

    III. DATOS FAMILIARES:


     Nombre del padre:………………………………………………………………………………………………………………….
    Edad: ………………...... Grado de instrucción: ……………………………………………………………………….……
    Ocupación: ………………………………………………………………………………………………................................
    Relación padre-hijo:……………………………………………………………………………………………………………..…
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
     Nombre de la madre:……………………………………………………………………………………………………………...
    Edad: ………………...... Grado de instrucción: ………………………………………………………………………….…
    Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………………....
    Relación madre-hijo:………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
     Nombre de hermanos:…………………………………………………………………………………………………………….
    Edades: ………………......... Grados de instrucción: ………………..………………………………………………….
    Relación fraternal:………………………………………………………………………………………………………………..…
    …………………………………………………………………………………………………….……………………………………...…
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………....

    IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:


    IV.1 Antecedentes prenatales:
     ¿Fue el niño…….. Planificado deseado ?
     ¿Tuvo enfermedades durante la gestación? Sí No
    ¿Cuáles?................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................
     ¿Tuvo accidentes durante la gestación? Sí No
    ¿Cuáles?................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................
     ¿Tuvo amenaza de aborto? Sí No mes..............................................
     ¿Cómo fue su estado nutricional durante el embarazo?.....................................................
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
     ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo? .....................................................
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    IV.2 Antecedentes postnatales y del recién nacido:


     ¿Cómo fue el parto? Normal cesárea otros …….
    ……………………………….
    Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
     ¿Cuál fue el peso y talla ?
     ¿Hubo complicaciones durante el parto? SÍ No
    ¿Cuáles?................................................................................................................................
    ......................................................................................

     Cuándo nació su bebé ¿se lo enseñaron? Sí No


     ¿De qué color lo vio? Morado (cianosis) ……………………………………………………………
    amarillo (ictericia) …………………………………… rosado (normal)
     ¿Lloro inmediatamente nació? SÍ No
     ¿Tuvo dificultades el bebé para lactar? SÍ No
    Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
     ¿Duerme bien o se despierta al menor ruido (capacidad de habituación) ?
    ………………………………………………………………………………………………...........................................
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….....

     ¿Cómo calma al recien nacido cuando llora frecuentemente?

    ………………………………………………………………………………………………...........................................
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….....

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