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    Historia Vital

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    HISTORIA VITAL

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    HISTORIA VITAL

    a) DATOS IDENTIFICATORIOS:

    Apellido y nombres:
    ………………………………………………………………..

    Fecha de nacimiento:……………………………………….Lugar:
    ……………..

    Domicilio:…………………………………………..Tel:……………….
    Celular:………………..

    Correo electrónico:
    …………………………………………………………......

    Escuela:…………………………………………………………………

    Año:……………………………….Sección:………………..Docente:
    ………………………

    Fecha:…..................

    b) ANTECEDENTES EVOLUTIVOS:

    Detalle características significativas del embarazo:


    ……………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………...

    Nacimiento: a término………Prematuro…….Parto
    Natural………..Cesárea……..

    ¿Hubo alguna complicación al nacer?.............


    ¿Cuál?.....................................................................

    1
    ........................................................................................................
    ........................................................................................................

    Peso al nacer:………………………………

    Lactancia y alimentación: ¿Hubo lactancia natural?...........


    ¿Cuánto tiempo?..................................¿Cómo fue el
    destete?......................................................................................

    ¿Rechaza alimentos?..................................¿Es alérgico a algún


    alimento?

    ¿Usó chupete?................¿Cuánto tiempo?..............................¿Se


    chupaba los dedos?.......................

    Sueño: ¿duerme bien?................. ¿En que horario suele


    dormirse?................

    ¿Duerme con algún objeto? ¿cuál?.......................................................

    ¿Comparte la habitación con alguna persona?............¿Con


    quién?
    ……………………………………………………………………………

    ¿Comparte la cama con alguna otra persona?..........¿Con

    quién?.............................................................................................

    ¿Se pasa a la cama de los


    padres?...........................................................................................

    ¿Qué actitud toman los


    padres?...........................................................................................

    Dentición:
    ¿A qué edad le salió el primero
    diente?..................................................................

    2
    Salud:

    Enfermedades más significativas que tuvo:…………………………


    ……………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………

    Enfermedades que padece actualmente:


    …………………………………………………………….
    ¿Toma alguna medicación?..................¿Cuál?..............................
    ¿Tiene certificado de discapacidad?..................¿Qué diagnóstico
    Indica el mismo?.............................................................................

    ¿Tuvo convulsiones?..................................¿Estuvo intoxicado?....

    ¿Fue operado?................¿Qué tipo de cirugía?.............................


    Fecha:………..

    ¿Tiene antecedentes neurológicos?...............................................


    ¿Cuáles?.........................................................................................

    ¿Presenta secuelas de algún problema de salud?.........................


    ¿Cuáles?.........................................................................................

    ¿Tiene alguna dificultad visual?...........


    ¿Cuál?.............................................................................................

    ¿Tiene alguna dificultad auditiva?.......................


    ¿Cuál?.............................................................................................

    ¿Tiene alguna dificultad motriz?..........................


    ¿Cuál?.............................................................................................

    ¿A qué edad comenzó a caminar?.................................................

    Control de esfínteres: ¿a qué edad lo alcanzó?...........................

    ¿Manifiesta sentir miedos?............ ¿Cuáles?.................................

    ¿Es alérgico a algún medicamento?

    Higiene personal:

    3
    ¿Se baña solo?...............................Si responde negativamente,
    ¿quién lo baña?..............................................................................

    ¿Realiza algún otro hábito de higiene solo?...................................


    ¿Cuál?.............................

    Juegos:

    ¿Con quién
    juega?............................................................................................

    ¿Con qué elementos


    juega?.........................................................................................

    ¿Qué juegos
    prefiere?..........................................................................................

    ¿Qué programas prefiere?

    ¿Le interesa la lectura?.................¿De qué tipo?..........................

    ¿De qué manera y por quién son indicados los límites al niño?
    ………………………………………………………………………

    ¿Cuánto tiempo del día pasa frente a la


    computadora/celular/tablet?
    ………………………………………………………………………
    ¿Practica alguna actividad deportiva?..................
    ¿Cuál?................................

    ¿Cómo es en líneas generales su hijo?........................................


    ……………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………….

    4
    HISTORIA FAMILIAR:

    ¿Cómo está formado el grupo familiar? Indicar para c/u:


    Apellido y nombres/edad/estudios/ocupación/si tiene algún
    problema de salud/si convive o no con el niño.
    1)…………………………………………………………………
    2)…………………………………………………………………
    3)…………………………………………………………………
    4)…………………………………………………………………
    5)…………………………………………………………………
    6)…………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………

    ¿Existe alguna otra persona con la cual el niño tenga, o tuvo


    algún vínculo significativo?..........¿Quién es?..........................

    ¿Quién es el referente familiar del niño ante la escuela?


    ……………………………………………………………………..
    ¿Existe alguna situación familiar de importancia, pasada o
    presente, que desee informar?..............................................
    …………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………….
    ¿Se encuentran afiliados a alguna obra social? ¿Cuál?
    …………………………………………………………………….
    Observaciones:
    ………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………
    ………………………

    Apellido y nombre del padre, madre o tutor que completó el


    formulario:

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